藥物中毒之藥事照顧經驗分享-4加護病房查房日誌

1

案例五

• 67歲男性，有心衰竭病史，長期使用ramipril 10

mg po qd，digoxin 0.125 mg po qd，因為呼吸

窘迫入院，digoxin 濃度是7.2 ng/ml (正常值0.8-2.0 ng/ml) ，伴隨有心跳過慢的症狀(每分鐘40-50下)

• 醫師詢問藥師▫ 本院是否有digoxin的解毒劑呢?

2

Digoxin (毛地黃)

3

因其強心作用，神經賀爾蒙和電生理的作用

可用於治療因收縮性不全的心衰竭和上心室心律快速

Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

治療區間(therapeutic index)狹窄

4

TI=LD50/ED50

LD50 為使50%使用者死亡所需劑量ED50 為使50%使用者產生療效所需劑量TI越高，該藥物越安全。反之，越危險。

Digoxin臨床上會有甚麼毒性呢?

• 噁心嘔吐，腹瀉，黃綠色視覺非特異性

• 房室阻斷(AV block)，心搏過緩(bradycardia)特異性

• 停藥，症狀治療，若危及生命可

用解毒劑Digibind處理

5

Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

解毒劑

• Digoxin-specific antibody▫ 毛地黃抗體 Fab fragment

• 適應症▫ 毛地黃中毒導致

可能致命之心血管毒性症狀：如ventricular arrhythmias 、progressive bradyarrhythmias 、 second or third degree AV block等；合併生命徵象不穩定者(unrefractoryhypotension)。

嚴重高血鉀(K+ ＞5.5 mmol/L)

潛在導致心跳停止之危險因素存在時，如成人服用超過10 mg之digoxin、兒童服用超過4 mg之digoxin、血液digoxin濃度在服用後6－8小時大於10 ng/ml。

6

Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp

劑型

• Digibind

▫ 可結合 0.5 mg digoxin/38 mg digoxin specific

Fab/vial

• Digitalis antidote BM

▫ 可結合1 mg digoxin//80 mg digoxin specific

Fab/vial

▫ 用法同Digibind，但所需瓶數減半

7

Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp

Digibind(可結合 0.5 mg digoxin/vial) 建議劑量• 中毒劑量未知或緊急狀況下▫ 急性中毒建議給 Digibind 10 vial，慢性中毒成人建議給 2－

6 vial （兒童1 vial） IV 30 min。而後依臨床反應決定是否繼續治療。

• 依服用藥量，決定劑量▫ 服用digoxin總量（mg） X 0.8÷0.5 mg=所需Digibind瓶數▫ 每服用25 顆含 0.25 mg之digoxin，所需劑量為Digibind 10

vial

• 慢性中毒時，可依穩定態之血液濃度，決定劑量▫ Serum digoxin level (ng/ml) X 體重(kg) ÷100＝所需Digibind支數

▫ 此法可能低估所需劑量；如反應不佳，可增加1/2劑量。

8

Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp

可是本院沒有此藥阿

9

Ref: http://www.pcc.vghtpe.gov.tw/antidote/p4new.asp

洗胃呢?

• 活性碳或cholestyramine洗胃可當做輔助治療

• 若剛大量服用digoxin 1-2小時內是有幫助的

• 要小心病人是否清醒或有插管

10

Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

小心電解質異常

• 常見高血鉀

• 和中毒嚴重度與死亡率有關

• 一旦給與Digoxin-specific antibody解毒劑後▫ 鉀離子就會降下來

▫ 給與降鉀的藥，反而可能出現低血鉀

• 若出現低血鉀▫ 要補充鉀離子，因為低血鉀會惡化digoxin中毒

11

Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

洗腎洗的出來嗎?

• 因為digoxin的分怖體積大，分子量大

• 所以洗腎洗不出來

12

Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

那怎麼辦?

• 若病人症狀穩定且腎功能正常

• 可監測病人心律並且六小時後監測濃度

• 若無繼續上升

• 則可持續觀察至恢復正常

• 臨床經驗: 在本院多數的digoxin中毒，皆停藥後，症狀治療並觀察心律，大部份病人約1星期digoxin濃度可恢復正常。

13

Ref: Michael L, MD Digitalis poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

案例六

• 68歲女性，因心律不整服用warfarin預防血栓，5

mg qd po，於門診追蹤時，INR皆控制在1.5(目標值 2-3) 。

• 本次因肺炎感染，入住加護病房，因持續服用warfarin 5 mg qd，一星期後監測發現INR上升至9.02。

• 藥師立即建議停藥，並且依文獻建議是否給與vitamin k1

14

INR: international normalized ratio

校正warfarin過度抗凝血反應

15

危險因子

• 藥物交互作用

• 其它共病症▫ 肝臟疾病

▫ 營養不良

▫ 維它命K缺乏

• 病人服用多少的劑量

• 病人順服性好嗎?

• 假性上升，檢查數據異常

16

治療建議INR 是否出血 建議

>治療目標to 5.0

否 降低warfarin劑量或停一個劑量，等INR回到治療區間後改用較低的劑量或INR僅短暫延長，不需降低劑量

5.0 to 9.0 否 停用warfarin一兩個劑量，等INR回到治療區間後改用較低的劑量或停一個劑量並給與1-2.5 mg口服維它命K1

> 9.0 否 停用warfarin並給與2.5-5 mg口服維它命K1，密切監測INR，視情況再給與K1，等INR回到治療區間後改用較低的劑量

任何 嚴重出血 停用warfarin並給與10 mg靜脈注射維它命K1，並依臨床情況給與冷凍血漿等

17

回到病人

• 給與病人vitamin K1靜脈注射(因本院只有針劑)

• 停用warfarin兩天後，INR回到2.3

• 再改用低劑量warfarin重新給藥

• 檢討:

▫ 病人順服性不好?

▫ 藥物交互作用 類固醇?

抗生素?

18

感恩聆聽有興趣的同仁可到我臉書粉絲頁

「加護病房查房日誌」

每天進步一點

或是email: ymkbaz60@gmail.com

19