שלום רב,

להלן טופס בקשה לקבלת מענק מקרן אריאל.מוזמנים להגיש את הבקשה עמותות העומדות בקריטריונים ותחומי הפעילות של הקרן בלבד!

אנא צרפו את המסמכים הדרושים ושלחו אותם אלינו בדואר, לכתובת: , תל אביב. 16, קומה 45בית ציון, שדרות רוטשילד

בקשות שיתקבלו ללא כל המסמכים הדרושים לא יבחנו על ידי הקרן. עיכוב בהגשת מסמכים והמידע הדרוש יגרום לעיכוב בהבאת הבקשה לדיון.

לאור בקשות התמיכה הרבות המוגשות לנו ושעומדות בדרישות ובתנאים שהוזכרו לעיל, אין באפשרותנו לסייע לכל ארגון. ההחלטה באם לתמוך בבקשה באחריות קרן אריאל בלבד.

אנו עומדים לרשותכם לכל שאלה או הבהרה,03-6309781הטלפון במשרדנו:

בהצלחה!קרן אריאל.

הגשת בקשה לקבלת מענק מקרן אריאל

שם העמותה

כתובת

טלפון

שם הפרויקט

שם איש קשר ותפקידו

שם ממלא הבקשה

. העמותה1

א. מטרות מוצהרות

ב. פעילות ועשייה

ג. שנת הקמה

ד. אוכלוסיית יעד

ה. תקציב (בש"ח)

. הפרוייקט2

א. שם הפרויקט

ב. תיאור כללי

ג. מטרות מוצהרות

ד. יעדים ומדדים

ה. אוכלוסיית יעד

ו. לכמה אנשים יסייע הפרויקט באופן ישיר?

באופן עקיף?

ז. האם פרויקט חדש? אם לא מתי החל לפעול?

. תקציב הפרוייקט (בש"ח)3

א. העלות הכוללת של הפרויקט

2012ב. בשנת

2013ג. בשנת

ד. תומכים ושותפים עיקריים לפרויקט

(קרנות; חברות; ממשלה)

ה. סה"כ הכנסות

ו. סה"כ הוצאות

ז. הסכום המבוקש מקרן אריאל?

. אישורים דרושים4

. מכתב המסביר את הצורך בתרומה, חתום על ידי מנהל העמותה.1. עותק של תעודת רישום העמותה.2) ממס הכנסה. 46. אישור מעודכן על הכרה בעמותה כמוסד ציבורי לצורך תרומות (סעיף 3. פרטי חשבון בנק מודפסים על דף עם לוגו העמותה. 4. אישור חתום על ידי עו"ד המעיד על האנשים המורשים לפעול ולחתום בשמה של העמותה. 5. תקציב מאושר של העמותה לשנה הנוכחית, חתום על ידי רואה חשבון.6. תקציב העמותה תכנון מול ביצוע, חתום על ידי רואה חשבון. 7 מקבלי המשכורות הגבוהות בעמותה.5. דו"ח מילולי של 8. דו"ח כספי שאושר בשנה הקודמת, כפי שנדרש מרשם העמותות. 9

הנני מאשר שכל הפרטים הכתובים במסמך נכונים,

______________ תאריך_________________ חתימה: ___________________שם מנכ"ל העמותה: