藥物中毒之臨床藥事照顧經驗 2

藥物中毒之藥事照顧經驗分享-2加護病房查房日誌

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案例二劉小姐

• 在路邊倒下，意識不清，由路人呼叫119送至急診，呈現意識不清及呼吸窘迫的情況。在急診緊急插管後，送至加護病房照護。

• 緊急插管時的用藥為lidocaine、midazolam、succinylcholine cholride。

• 病人轉入ICU後情況:嘴唇跟四肢發疳、FiO2:100% 、ABG:O2 sat 100% 、SpO2: 80% 。

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Saturation gap?

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正常的對比病人發紺的手

嘴唇發紺

巧克力咖啡色動脈血

醫師懷疑為變性血紅素血症檢驗MetHb: 33.8 % (正常是0-0.8)

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什麼是變性血紅素血症?

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和氧氣結合

X

Ref: Methemoglobinemia, http://illustratedmedicine.blogspot.com/2010_09_01_archive.html,

2011 updated

甲基血紅素的代謝路徑

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正常人<1%

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變性血紅素血症的機轉

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無法和氧結合

變性血紅素血症的原因

• 先天性▫ Cytochrome b5 reductase 缺陷、Hemoglobin M

disease

• 大部份為後天性▫ 發生率約0.7%

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Ref:1. Dyshemoglobinemias. In: Disorders of Hemoglobin: Genetics, Pathophysiology, and Clinical Management, Steinberg, M (ed.) 2nd Edition, 2009; p. 607.2. Drug Saf 1996 Jun;14(6):394-405.

我們較懷疑為lidocaine

那病人會怎樣?

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Ref: Crit Care Nurse. 2002;22: 50-55

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正常發紺

嘴唇發紺

巧克力咖啡色動脈血

那要怎麼治療呢?

• 若為後天性▫ 第一步：停用可疑藥物

無症狀或metHb < 20 % 不用治療

▫ 有症狀或metHb > 20% Methylene blue

▫ 其它治療： blood transfusion or exchange transfusion

Hyperbaric oxygen

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甲基藍(又稱甲烯藍)要怎麼用呢?

• 1 to 2 mg/kg IV over 5 mins

• 很快就有效▫ 1小時後再驗metHb，若高可以再給

▫ 通常打一劑就會有效，但有時因毒物吸收時間較久，可能有rebound methemoglobinemia

• 小心過量 (> 7mg/kg)▫ 呼吸困難及胸痛的情況

▫ 高劑量時，加重methemoglobinemia

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病人後來的情況

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80 8092

80 79

92

33.8

16.8 12.5

32.339.2

2.80102030405060708090

100

SpO2(%)

MetHb(%)

施打甲基藍施打甲基藍

案例學習

• Lidocaine可能會導致變性血紅素血症▫ 過去文獻較多為局部使用

▫ 但本案例是靜脈注射

• 臨床上若遇到病人有發紺的情況，且動脈血的PO2是正常的時候或是呈現巧克力咖啡色的血時▫ 就要懷疑有變性紅血球血症

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補充說明

• 那裡有甲基藍呢?

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全國解毒劑儲備網

但是，故事還沒有結束……

• 星期一在別院的醫師打電話來，有開立鋰鹽給病人，要趕快驗鋰鹽

• 小夜班接到醫師的電話

• 病人鋰鹽的濃度是 7 mEq/L

▫ 正常值: 0.8-1.2 mEq/L

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Lithium (鋰鹽)

• 用於治療雙極性情感疾患或抗憂鬱藥治療

• 治療區間狹窄

• 許多長期使用的病人，在治療期間都至少發生過一次中毒

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Ref: Jeanmarie P. MD Lithium poisoning. In: UpToDate, Jonathan G, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

鋰鹽中毒類型

• 平常沒吃，自殺一下子吃一整瓶急性

• 平常有吃，自殺一下子吃一整瓶急慢性

• 平常有吃，可能因為腎功能低下慢性

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急性與急慢性中毒

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病史詢問

• 鋰鹽是長效還是短效? 吃多少? 甚麼時候吃? 故意的嗎?

• 另外要注意病人是否脫水?

▫ 嘔吐，拉肚子，發燒或感染

• 是否並用會導致脫水或腎功能不全的藥品?

▫ 利尿劑，ACEI (angiotensin converting enzyme

inhibitors)，NSAIDs (nonsteroidal anti-

inflammatory drugs)

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臨床症狀

• 噁心，嘔吐，腹瀉腸胃道

• 心律不整，QTc延長或心跳過慢心臟

• 較慢發生，因要通過中樞神經

• 昏迷，癲癇，腦病變神經

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長期神經併發症

• 有些病人，就算洗腎後，仍有神經併發症

• 包括:

▫ 小腦失能

▫ 外錐體路徑症候群

▫ 腦幹失能

▫ 失智症

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慢性中毒

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臨床表徵

• 與急性中毒不同

• 長期使用可能導致腎臟損傷，多尿，口渴

• 危險因子▫ 脫水，尤其是天氣暖和的地方或並用藥品

NSAIDs 或ACE inhibitors

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其他表徵

• 慢慢發生，神經肌肉興奮，顫抖，癲癇

• 危險因子: > 50歲，慢性使用，腎功能不全神經

• 心律不整，QT延長，心律過慢心臟

• 腎因性尿崩症，過多的尿排除，體液缺乏，

小心高血鈉腎臟

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檢查數據

鋰鹽濃度

(0.8-1.2)全血球電解質

腎功能心電圖其他監測

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濃度和嚴重度不一定相關

治療處理

維持生命補充水分

洗胃洗腎

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幫助排除

活性碳無法預防吸收

洗腎

• 首選，因為鋰鹽低分子量，無白蛋白結合，分布體積小

• 濃度> 4 mEq/L，不論臨床上是否有症狀

• 濃度> 2.5 mEq/L且▫ 病人有明顯毒性症狀，包括: 癲癇，憂鬱等

▫ 病人腎功能不全，不易排出鋰鹽

▫ 病人有心衰竭，不能給大量水分

• 洗腎後六小時要再驗濃度▫ 監測是否反彈鋰鹽濃度上升

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回到病人

• 小夜班立即洗腎並且六小時後再監測濃度

• 但病人隔天卻兵敗如山倒，敗血性休克，急救無效

• 檢討:

▫ 其實病人入住加護病房已經2天，但得知鋰鹽中毒時間較慢，而且病人亦無中毒的症狀。

▫ 之後只要遇到服藥自殺的病人，都會問之前的醫院或用雲端藥歷查詢用藥。

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