福建省新农合大病保险实施经验

2014年 8月 16日

一、基本情况2008 年起我省三明、莆田市探索开展重大

疾病补充补偿工作，按人均 3 ～ 5 元的标准筹措资金 。

2010 年，我省在三明、莆田市探索开展重大疾病补充补偿工作基础上，出台《福建省新农合重大疾病大额医疗费用补充补偿办法（暂行）》。

2011 年补偿比例进一步提高到 70 ％。2012 年将起付线降低到 1 ～ 1.5 万元，补

偿比例提高到 70% ～ 80% ，最高支付限额为 20 ～ 28 万元；

2013 年对大病补充补偿起付线进行调整，将当地农村居民上年人均纯收入作为大病补充补偿的起付线。

2013 年，全省 5 个设区市以市级统筹的形式开展了住院大病补充补偿，其中三明市委托商业保险公司经办大病补充补偿；

宁德市、平潭综合实验区以县为单位开展大病补充补偿；

漳州市、南平市分别通过政府招标采购方式由商业保险公司承办新农合大病商业补充医疗保险。

二、主要做法与成效（一）大病补充补偿 重大疾病住院补充补偿是指一个保障年度内参合

农民住院统筹基金实际补偿额达到最高支付限额的情况下，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用，大病补充补偿基金再按照 50% 比例予以补偿，最高支付限额 20 万元。

2011 年对于年度内累计政策范围内自付费用超过 2 万元的，补偿比例进一步提高到70 ％。

2012 年起付线降低到 1 ～ 1.5 万元，补偿比例提高到 70% ～ 80% ，最高支付限额为 20 ～ 28 万元

2013 年大病补充补偿起付线调整为当地农村居民上年人均纯收入。

大病补充补偿以设区市为统筹单位，设区市新农合管理中心统筹管理，县级新农合经办机构为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。

设区市财政部门设立市级大病补充补偿基金专户，基金从县级新农合统筹基金中提取，结余滚存下年度使用。

（二）大病保险1. 政府通过招标，委托保险公司承办。 漳州市：中国人保漳州分公司中标。 2013 年 4

月签定协议， 12 月正式开展赔付工作。

南平市：中国人寿南平分公司中标， 2013 年 10月签定协议，目前正在进行补偿计算。

2. 筹资标准、补偿封顶线漳州、南平两市均建立年度保险费动态调

整机制。2013 年漳州市大病保险保险筹资标准为 11

元 / 人，如出现政策性亏损，市新农合管理中心按每人每年不高于 6 元的标准给予补助；

南平市新农合大病保险筹资标准 17 元 /人，其中 2 元 / 人为风险基金， 15 元 / 人为投保的大病保险基金。

参合保险年度内最高补偿封顶线漳州 25万、南平 20 万元。

⒊ 大病保险保障范围及标准 保障范围：参合患者发生的住院医疗费用

经新农合基本保障补偿后，剩余个人负担的合规 ( 政策范围内）医疗费用。

起付线、补偿比例：起付线南平 8000 元、漳州 9000 元，补偿比例 60% 。

特定病种医疗费用补偿： 22 类重大疾病补偿比例提高到南平 70% 、漳州 80% 。

⒋服务费用南平市：保险公司可从大病保险年度总保

费中按 2.8% 提取服务管理费，但收取的服务管理费和承办服务费增量合计总体盈利率不超过保险费总额的 4% 。

保险公司可在年末完成支付业务后资金有结余的情况下，可按结余总额提取一定比例做为承办服务费增量（南平 9% ，漳州3% ）。南平市结余亏损在 3% 以内，由保险公司承担；亏损超过 3% ，由新农合基金和市政府共同承担。

（三）成效 • 2013 年全省大病补充补偿 4.04 万人，支出

3.19 亿元，基金使用率 85.2% • 2013 年度漳州市符合大病保险的病例 1.21

万例，需补偿金额约 8000 万元。自 11 月底大病理赔服务开展以来，截止 2014 年 4月底已补偿 10735 例，补偿金额 7076.19万元，人均补偿 6592 元。

2013 年福建省大病补充补偿情况

设区市 参加大病补充补偿人数 ( 万 )

补偿人数（人）

人均筹资标准( 元）

筹资总额 （万元）

补偿金额（万元）

基金使用率（ % ）

1 332.19 6690 25 8304.84 6957.48 83.8

2 31.66 1035 40 1266.50 1292.00 102.0

3 267.49 6046 20 5349.70 7411.37 138.5

4 204.56 1302 30 6136.74 1018.96 16.6

5 560.98 12385 16 9052.11 8689.08 96.0

6 222.28 6487 15 3334.25 3448.13 103.4

7 218.21 3588 18 3927.79 3130.00 79.7

全省 7 个市 1837.37 40432 20 37371.93 31947.02 85.2

备注：设区市 4 为半年补偿数据。

• 2013 年全省共有 14 人每人获得 20 万元的新农合补充补偿（或大病保险），加上原先获得的住院补偿，共有 13 人每人获得30 万元的新农合补偿，较大程度上减轻大病患者负担。

三、存在问题 ⒈保监部门不同意大病保险委托经办模式。 ⒉因起付线降低，大病保险（大病补充补

偿）基金压力大。 ⒊ 保险公司经办机构的医疗稽核人员无法到

位。 ⒋保险公司经办优势并不明显。

四、建议保监部门不得干预保险公司投标行为，允许多种方式经办、承办大病保险。

不能要求大病保险一定要交商业保险公司经办。

如大病保险由商业保险公司经办，则基本医保部分一并由商业保险公司经办。

大病保险保障的封顶线不能太高。

谢谢！