霍勇 2011-11-28

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霍勇2011-11-28

中国急性心肌梗死规范化救治项目China STEMI-PCI Program

项目简介河南科技大学第一附属医院

李志娟


新闻2011年 11月 28日， “中国急性心肌梗死规范化救治项目”启动会在北京召开。卫生部医政司王羽司长、焦雅辉处长、中国健康教育中心毛群安主任、中国医师协会蔡忠军副会长出席了会议并致辞，北京大学第一医院的霍勇教授做了项目方案介绍。当天中央电视台新闻联播、新华网、人民网、中国心血管网等多家媒体报道了这条新闻。


新闻


内容项目背景1

研究目标2

研究内容3

实施方案4


项目背景ST 段抬高心肌梗死（ STEMI）病死率及并发症发生率高早期积极开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌再灌注是降低死亡率、改善预后的关键与溶栓治疗比较，直接 PCI可以更为有效地使梗死相关动脉早期、持续、充分地开放，从而进一步降低患者的死亡率无论选择溶栓治疗还是 PCI 治疗，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要的考虑因素


时间就是心肌，心肌就是生命Door–to–Balloon Time: NRMI - 3,4

N = 29,222P < 0.001

McNamara, et al. JACC. 2006;47:2180.Boersma, et al. Lancet .1996;348:771.

项目背景


指南•指南要求在发病 12 小时内行再灌注治疗

• 我国实际情况（北京）

（ Door-to-balloon ， D2B ）时间 <90 分钟（ Door-to-needle ， D2N ）时间 <30 分钟

D2N 时间为 83 分钟， D2B 时间为 132 分钟D2N <30 分钟 7% ， D2B <90 分钟 22%


2010 年 STEMI 介入治疗的注册数据• 只有 <10%的 STEMI患者接受了急诊介入治疗

每年至少 50万 AMI患者进行估算 64,693例 STEMI患者接受了 PCI治疗，占 PCI总人数的 28% 19,872例 STEMI患者接受了急诊 PCI治疗卫生部 2010 年介入治疗注册数据

STEMI

UAP

1%

Silent Ischemia

2%Suspected AP

7%NSTEMI

SAP69%

STEMI 择期 PCI

31%

STEMI 急诊 PCI19,872 例

64,693 例

项目背景


主要制约因素制约因素解决思路

• 区域性转运网络 • 院前急救系统• 院内绿色通道

• 费用限制 • 医保政策保证• 贫困病人救助• 推广 BMS 的使用

• 患者观念 • 患者教育

• 医生水平 • 医生培训• 规范化临床路径

知晓能力

技术能力

支付能力

实施能力

为什么 STEMI急诊 PCI<10% ？


“ 救急”“救贫”项目•提高 STEMI患者接受急诊 PCI治疗的例数-患者宣教•缩短 D2B时间，发挥急诊 PCI优势- 医生培训•推广 BMS应用，医疗企业赞助-政府干预•合理开展溶栓及 PCI的联合治疗•卫生经济学评估-降低费用


内容项目背景1

研究目标2

研究内容3

实施方案4


研究目标完善 STEMI 救治的医院前救治体系；建设 STEMI救治的医院内绿色通道；建立规范化的 STEMI 急诊介入治疗临床路径；推广规范化的冠心病二级预防等措施；形成区域性的 STEMI 急救网络。


研究目标增加急性 STEMI 患者直接介入治疗例数，降低死亡率，提高生活质量改善患者预后；推广 BMS在 STEMI 急诊介入治疗中的应用，并为部分经济困难的患者提供免费 BMS 治疗； D2B 时间缩短至 90 分钟以内；合理开展溶栓治疗， D2N 时间 30 分钟以内；合理开展溶栓及 PCI 联合早期再灌注治疗；评估项目的卫生经济学效益，为国家卫生政策的制定提供依据。

最终目标 :


内容项目背景1

研究目标2

研究内容3

实施方案4


项目组织管理


高润霖：中国工程院院士，中华医学会心血管病学分会前任主任委员；中国医学科学院阜外心血管病医院胡大一：中华医学会心血管病学分会主任委员；北京大学人民医院霍勇：中国医师协会心血管内科医师分会会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员；北京大学第一医院Spencer B. King, III ：美国心脏学会（ ACC ）前任主席；美国 Saint Joseph 医院医学事务执行总裁，心脏中心主任Sidney C. Smith ：世界心脏联盟（ WHF ）主席；北卡罗来纳州医科大学心血管及内科学中心主任Sameer Mehta ：美国急性心梗 LUMEN 项目负责人；迈阿密

Mercy ， Cedars 等医学中心介入专家Tan Huay Cheem ：新加坡国立医院心脏中心主任，临床介入中心主任，心脏检查实验室主任，临床试验室主任

专家指导委员会


比较效果研究（ CER ）研究设计真实世界中干预手段的实际效果、安全性及成本

效益比 BMS 与 DES 的比较不同再灌注治疗策略的比较


技术路线


区域救治网络建设技术路线实施内容目标

医院前救治体系 • 患者教育• 医师培训• 急救网络合理布局• ECG 远程传输

尽早转运患者至合适的医院

医院内绿色通道 • 建立胸痛中心• 患者直接送导管室• 导管室 24 小时开放

D2B 时间﹤ 90 分钟

急诊 PCI 治疗 • 介入准入与资质• 医师培训与认证介入治疗的诊疗规范

冠心病二级预防 • 规范化医师培训• 指南推广应用降低再发心血管事件

卫生经济学评估 • 费用 - 效益比国家卫生政策的制定


内容项目背景1

研究目标2

研究内容3

实施方案4


入选标准：发病 12 小时内的所有急性 STEMI ： 1.行早期再灌注治疗的， 2.未行早期再灌注治疗的。评估指标： 1.STEMI 患者接受直接 PCI、溶栓治疗等再灌注治疗的例数（比例）。 2.D2B、 D2N 时间。 3.BMS 应用比例。 4.MACE事件发生率。 5.卫生经济学评估。

实施方案


一、评估患者病情的流程第一步：首先评估患者病情的严重程度，识别致命性疾病。对危及生命的患者立即建立静脉通路和吸氧，稳定生命体征。第二步：根据症状、心电图和（或）心肌生化标志物的结果明确 STEMI的诊断。第三步：判断患者是否适宜再灌注治疗，并选择最佳的再灌注策略。

研究流程


急诊 PCI 流程


二、到达医院后的转运流程第一： STEMI 患者到达医院应当立即启动院内绿色通道，将患者尽早转运到导管室第二：要求 D2B 时间 <90 分钟。

研究流程


院内绿色通道流程

“ 胸痛中心”建设中国专家共识组 . 中国心血管病研究 . 2011; 9: 1.





院内绿色通道流程路径一：院外确诊的 STEMI患者，可电话通知介入医生启动导管室 , 直接将患者送导管室；路径二：院外确诊的 STEMI患者如不能直接送至导管室，应当在重症监护病房给予患者吸氧，开放静脉通道，进行心电及血压监测；待导管室团队到达后，尽快开始冠脉造影检查。




院内绿色通道流程路径三：未确诊的患者到达医院后，第一份心电图必须在 10 分钟之内完成并取血进行心肌损伤标记物的检查。确诊STEMI后立即开放静脉通道，进行吸氧监护，启动急诊 PCI 治疗程序。导管室团队应在 30 分钟之内到达医院。


三、急诊 PCI流程第一：绿色通道第二：急诊 PCI团队第三：有效的流程第四：抢救设施齐全的设备

研究流程


（ 1 ）术前抗栓用药无禁忌症者嚼服阿司匹林 300mg 和氯吡格雷600mg。

（ 2 ）血流动力学辅助尽可能稳定生命体征，强调尽可能早期应用 IABP。（ 3 ）穿刺途径选择最快的穿刺路径。（ 4 ）尽快确定罪犯血管先行对侧冠状动脉造影，梗死相关动脉可以直接使用指引导管行诊断性造影和介入治疗

急诊 PCI 要点


（ 5 ）血栓抽吸根据血栓负荷情况及病变特点选用血栓抽吸，加用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂等。（ 6 ）直接植入支架推荐 BMS 支架，选择合适尺寸，覆盖全部病变。推荐 DES 有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低、能耐受至少 1 年的双重抗血小板治疗的患者中应用。（ 7 ）预扩张及后扩张避免反复球囊预扩张及后扩张引起血栓和斑块碎屑脱落导致慢血流和无复流的发生。

急诊 PCI 要点


项目试点医院分布图

三级医院试点 12 个省市， 48 家医院转运模式探讨全国范围推广


项目试点医院河南科技大学第一附属医院是试点单位之一

具备急诊 PCI资质具有完善的急救系统拥有一支 24小时时刻待命的介入团队， 30分钟内可全部到位具有急诊 PCI绿色通道

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