החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

2010יולי

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הרשומה הרפואיתהרשומה הרפואית

ואמינה העומדת רשומה רפואית מפורטת, מדוייקת חשוב כלי היא ומשפטיות קליניות מידה באמות

בניהול סיכונים:קבלת • טיפולי, רצף איכותית: לרפואה מוקדם תנאי

החלטות לאחר הפעלת שיקול דעת, אבחנה מבדלתבסיס לתקשורת עם המטופל•במקרה • הרפואי הצוות על הגנה לשם חיונית

שמוגשת תביעה משפטית

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

מדוע יש בעיות תיעוד

רודנותם של "הענינים הדחופים"•

צוות • אנשי בקרב בעיקר טכנולוגי, קושי רפואי שאינם מיומנים במחשבים.

תיעוד מפליל- איך עושים את זה?•

להקשבה • התיעוד בין קשב בחלוקת קושי לנבדק

חוסר מודעות לחשיבות התיעוד•

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הבסיס המשפטי

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

או כלל דרך לקבוע, רשאי הבריאות שר לגבי או או מרפאות חולים לסוגים של בתי סוגי חולים שבהם, יומנים ורשומות אחרות, שקיומם וניהולם חובה על מנהל בית חולים על או מרפאה מנהל על או רופאיו, על או

רופאו.

19401940פקודת בריאות העם, פקודת בריאות העם, : ניהול יומנים ורשומות: ניהול יומנים ורשומות2929סעיף סעיף

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

או 20 האישפוז לאחר שנה הטיפול האחרון; ואם אין בתיק

- מחלה סיכום או 25גליון 7 החולה, פטירת לאחר שנים

הכל לפי המוקדם יותר.

שנה100

שנים7

( תיק רפואי של חולה בבית 1))למעט כללית חולים בית של חוץ במרפאת גליון למעט החולים(

סיכום מחלה

גליון סיכום מחלה או מכתב (2)סיכום לרופא המטפל

מסמכי חדר מיון(3)

1976התשל”ז-תקנות בריאות העם )שמירת רשומות(, תקופת שמירה - דוגמאות

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

: הגדרת רשומה1תקנה

–בתקנות אלהגבי על או נייר גבי על כתב כל - "רשומה" ציור, תו, חומר אחר, כל תרשים, דיאגרמה, וכיוצא תקליט סרט תצלום, צילום, תיק, באלה שנעשו עקב קבלת אדם לבית חולים, הטיפול בו ושחרורו ממנו,לרבות שחרור עקב בבית שנעשו אחרים ומסמכים פטירה, לבית אדם קבלת לשם שנעשו או חולים

חולים, כמפורט בטור א' של התוספת.

תקנות בריאות העם )שמירת רשומות( התשל"ז -1976

רשומות רפואיות

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

19961996חוק זכויות החולה, התשנ”ו-חוק זכויות החולה, התשנ”ו-: חובת ניהול רשומה רפואית: חובת ניהול רשומה רפואית1717סעיף סעיף

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

1996 התשנ”ו-חוק זכויות החולה,: חובת ניהול רשומה רפואית17סעיף

הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר:

זהות המטופל•

זהות המטפל•

הטיפול הרפואי שניתן•

עבר רפואי•

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

1996 התשנ”ו-חוק זכויות החולה,: חובת ניהול רשומה רפואית17סעיף

אבחון מצב רפואי נוכחי•

הוראות טיפול•

מהרשומה • חלק אינה אישית תרשומת הרפואית

)א(17ס’

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

19961996חוק זכויות החולה, התשנ”ו-חוק זכויות החולה, התשנ”ו-: חובת ניהול רשומה רפואית: חובת ניהול רשומה רפואית1717סעיף סעיף

המוסד, )ב( מנהל - רפואי ובמוסד המטפל, של והעדכני השוטף לניהול אחראים לכל בהתאם ולשמירתה הרפואית הרשומה

דין.

בידי )ג( לשמירה רפואית רשומה נמסרה או המטפל ידי על הדבר יתועד המטופל,

המוסד הרפואי.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

19961996חוק זכויות החולה, התשנ”ו-חוק זכויות החולה, התשנ”ו-: זכות המטופל למידע רפואי: זכות המטופל למידע רפואי1818סעיף סעיף

מהמוסד )א( או מהמטפל לקבל זכאי מטופל הרפואית, מהרשומה רפואי מידע הרפואי

לרבות העתקה, המתייחסת אליו.

למטופל )ב( למסור רשאי המטפל בצוות חבר ובתיאום בלבד עיסוקו בתחום רפואי מידע

עם האחראי על הצוות.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

19961996 התשנ”ו- התשנ”ו-חוק זכויות החולה,חוק זכויות החולה,: זכות המטופל למידע רפואי: זכות המטופל למידע רפואי1818סעיף סעיף

רשאי )ג( )ב( ו- )א( קטנים סעיפים הוראות אף על רפואי מטפל להחליט שלא למסור למטופל מידע עלול המידע אם אליו, המתייחס חלקי או מלא לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של כי אין המטופל או לסכן את חייו; החליט המטפל למסור למטופל מידע כאמור בסעיף קטן זה, יודיע את ויצרף האתיקה לועדת החלטתו על מיד לאי נימוקיו ואת למטופל נמסר שלא המידע

מסירתו.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

19961996 התשנ”ו- התשנ”ו-חוק זכויות החולה,חוק זכויות החולה,: זכות המטופל למידע רפואי: זכות המטופל למידע רפואי1818סעיף סעיף

החלטת )ד( את לאשר רשאית האתיקה ועדת המטפל, לבטלה או לשנותה.

החלטתה, )ה( את האתיקה ועדת תיתן בטרם אדם או המטופל את לשמוע היא רשאית

אחר.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

19961996חוק זכויות החולה, התשנ”ו-חוק זכויות החולה, התשנ”ו-: עונשין: עונשין2828סעיף סעיף

בסעיף )ב( המפורטות החובות מן חובה המפר בסעיף 17 כאמור קנס - דינו ( 2)א()61,

התשל”ז- העונשין, לפי 1977לחוק עבירה ;הוכחת מחשבה טעונה אינה זה, קטן סעיף

פלילית או רשלנות.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הכלל:

"המוציא מחברו עליו הראיה"

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

11התפתחות התפתחות

העברת נטל ההוכחה של העובדות השנויות במחלוקת לנתבעים

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

רשומות רפואיותרשומות רפואיות

וזה רפואי רישום להיעשות שצריך "מקום לא נעשה, ולא ניתן הסבר מניח את הדעת בדבר ההוכחה נטל יועבר זה, למחדל שיכלו במחלוקת, השנויות העובדות הרופא כתפי אל הרישום, מתוך להתבהר השירותים ניתנו שבמסגרתו המוסד, או

הרפואיים."

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

כלל ה"נזק הראייתי"כלל ה"נזק הראייתי"

לא * וזה רפואי רישום להיות צריך שהיה מקום נעשה או לא נעשה באופן מלא אין המטופל יודע

את שעלה בגורלו, ולכן נגרם לו “נזק ראייתי”.

הפיצוי לנזק זה הוא הענקת “יתרון ראייתי” לתובע *שיכלו העובדות הוכחת נטל העברת ידי על או הנתבע כתפי אל הרישומים מתוך להתבהר

המוסד הרפואי שלא ערך את הרישום.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

22התפתחות התפתחות

העברת נטל השכנוע-"הדבר מדבר בעדו"

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

"הדבר מדבר בעדו" "הדבר מדבר בעדו" לפק' הנזיקין לפק' הנזיקין4141ס' ס'

הנסיבות * על לדעת יכולת אי או ידיעה אי שגרמו לנזק.

נכס בשליטת המזיק.*

שלא * המסקנה עם יותר מתיישב האירוע ננקטה זהירות סבירה.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

דוגמא-משמעות החסר הרישומי

בת • יוסף, ב- 16רונית שמאל בעין נותחה , בשל קטרקט.29.3.92

בסיום הניתוח רשם הרופא: "הניתוח עבר ללא •סיבוכים".

והגב' • בבצקת, הבחין החבישה הסרת לאחר יוסף התלוננה כי אינה רואה בעין המנותחת.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

(2משמעות החסר הרישומי )

טיפולים • עברה במהלכם כחודש, כעבור כשהיא החולים מבית שוחררה נוספים,

אינה רואה בעין שמאל.

הגשת תביעה.•

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

(3משמעות החסר הרישומי )

הרשומה הרפואית:שנעשו • הבדיקות אודות הממצאים ציון אי

לאחר הניתוח.העדר רישום בדבר בדיקות לחץ שנעשו.•העדר רישום בדבר ההסברים שניתנו אודות •

הניתוח.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

(4משמעות החסר הרישומי )

גרסת הרופא:לאחר • כאבים היו ולא נפיחות היתה לא

רושם. לא אני תקין, “כשהכל הניתוח. צריך לא ואני אצלי, נשאר זה סה”כ אני בעיות יש אם אלא לעצמי, להסביר

.”מסביר לעצמי

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

(5משמעות החסר הרישומי )

בית המשפט:

שגויה הרפואית לרשומה הנתבע של זו גישתו של האישיים לצרכיו לא הרשומה בתכלית. ולצרכיו. המטופל של היא הרשומה הרופא. הרשומה נועדה לאפשר לאחרים הנדרשים ליתן אשר את ובפירוט במדויק לדעת רפואי טיפול

.”התרחש ואת תגובותיו של החולה

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

(6משמעות החסר הרישומי )

הסכמה מדעת:

התובעת נצבע :טענת הניתוח כללים. הסברים ניתנו בצבעים ורודים. נאמר כי קטרקט זה דבר מאד פשוט.

הרופא הודגש טענת הניתוח. על בפרוטרוט הוסבר :סיבוך של זיהום.

המשפט כל בית הסביר. מה לזכור יכול אינו הנתבע :להתייחס מבלי להסביר שנהג מה הוא לומר בפיו שיש למקרה הזה. הנתבע עצמו טוען שהסיכון שהתממש היה להזהיר חובה עליו חלה שלא עד בנדירותו, קיצוני כה

מפניו כדי לקבל הסכמה מדעת.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

(7משמעות החסר הרישומי )

הרשלנות:

אי קיום מעקב אחר תת הלחץ בסמוך לניתוח ואי • שבועות לאחר הניתוח. 4רישום תת לחץ קרוב ל-

הלחץ • להעלאת לפעול עליו היה הניתוח, בגמר -הלחץ, תת שהתגלה לאחר גם עיני. חלפו התוך

ימים אחדים עד שהדבר טופל.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

(8משמעות החסר הרישומי )

:- השופט קלינגבית המשפט

שלא להוכיח הנטל הנתבע על לעיל, האמור "לאור משימה זו היתה ראויות, רשומות בהעדר התרשל.

בלתי אפשרית".

התביעה התקבלה.

ש"ח651,883סכום הפיצוי: רונית יוסף נ' פרופ' פרידמן 2481/98 ת.א.

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

שטרנברג נ' צ'צ'יק- החלת הכלל "הדבר מדבר בעדו"

"העדרם של רישומים רפואיים עשוי בנסיבות המתאימות •כי המסקנה, עבר אל הכף את המטה נסיבה להוות עשוי זה... רשלני מחדל סבירה. זהירות נקט לא הנתבע

כי הסברה את כשורה, לבסס מתנהל היה הכל אילו ".ואמצעי הזהירות היו ננקטים, היה האירוע מתועד

הסיבה • מהי להוכיח המערערת בידי היה שלא "אף נפגעה שהיא ההסתברות כי הוכח לתאונה, הממשית נפגעה מגורם כי מרשלנות רפואית עולה על ההסתברות

שאינו כרוך בקיומה של רשלנות כזו".8151/98ת.א

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

33התפתחות התפתחות

יצירת עילת תביעה נפרדת

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

אובדן רשומות רפואיות • כתב יד לא קריא• רישום חסר/לקוני• תוספות לרישום שלא על-פי הכללים• רישומים "מיותרים"• מתיחת ביקורת ברשומה על מטפלים אחרים• רישומים "מתגוננים"•

ליקויים נפוצים בתיעודליקויים נפוצים בתיעוד

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

אי תיעוד או תיעוד לקוי של תלונות המטופל•הקלינית • מבדלת/ההצדקה אבחנה רישום אי

לטיפול אי תיעוד הסברים והסכמה מדעת •העדר הנחיות ברורות בשחרור / להמשך מעקב •אי ציון תאריכים ושעות בהם ניתנו הטיפולים•אי תיעוד יעוץ / שיחות טלפוניות •

ליקויים נפוצים בתיעודליקויים נפוצים בתיעוד

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הסיבות לטעויות בתרופות הקשורות לרשומה הרפואית

טעות במיקום הנקודה העשרונית•שימוש בראשי תיבות/קיצורים•רישום חלקי/מוטה של הוראות•כתב לא קריא•אי רישום אלרגיות ורגישויות•אי רישום מתן תרופה•

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הסיבות לטעויות בתרופות הקשורות לרשומה הרפואית

שמות עם צליל דומה) בטלפון( ובמינונים

:דומים

LOSEC LASIX

COUMADIN CONVERTIN

DAONIL DERALIN

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הרשומה הרפואית – "על רגל אחת"הרשומה הרפואית – "על רגל אחת"

כרוניות • מחלות אלרגיות, לתעד יש במקום המטופל שמקבל ותרופות

המתאים ברשומה. יש לתעד במפורט את תלונות המטופל.•יש לתעד את הבדיקה הגופנית במלואה.•אבחנה/אבחנה • לתעד יש

משוערת/אבחנה מבדלת ואת השיקולים המנחים בקביעתן.

( 1)

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הרשומה הרפואית – "על רגל אחת"הרשומה הרפואית – "על רגל אחת"

ביחס • למטופל שניתנו הסברים לתעד יש המוצע/לבדיקות הרפואי/לטיפול למצבו

הנדרשות. יש לתעד אזהרות שניתנו למטופל אשר יש •

)למשל, הרפואי מצבו על השלכה להן במשקל, ירידה עישון, הפסקת חשיבות

וכ"ו(.להמשך • למטופל שניתנו הנחיות לתעד יש

טיפול/מעקב.( 2)

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הרשומה הרפואית – "על רגל אחת"הרשומה הרפואית – "על רגל אחת"

במקרים • מעקב להמשך זימון לתעד יש מתאימים.

המטופל • עם טלפוניות שיחות לתעד יש הנוגעות לטיפול הרפואי.

או • חריגים", "אירועים לתעד יש במהלך שחלו צפויות, לא התפתחויות למטופל שנמסר והמידע הרפואי הטיפול התיעוד אליהם. ביחס משפחה לבני או

צריך להיות אובייקטיבי ועובדתי.

( 3)

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

הרשומה הרפואית – "על רגל אחת"הרשומה הרפואית – "על רגל אחת"

לא • אשר מטופל, של חוזרים זימונים לתעד יש זאת המחייבים )במקרים מעקב להמשך הגיע

מבחינה רפואית(.יש לתעד חוסר הענות של מטופל לטיפול רפואי.•או • אמת, בזמן הרפואי התיעוד את לבצע יש

סמוך ככל האפשר לאחר הטיפול או הבדיקה.ציון • יש לבצע תוך תיקונים או תוספות ברשומה

תאריך התיקון, הצורך בתיקון וסיבתו.יש להמנע מתוספות מיותרות לאחר אירוע חריג.•אחרים • מטפלים על דעה מהבעת להמנע יש

ברשומה הרפואית.

( 4)

החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

אפשרות • שאין ברור אלה, דברים אפשרות "למרות שאין ברור אלה, דברים "למרות דבר כל לרשום הרפואי הצוות על דבר להטיל כל לרשום הרפואי הצוות על להטיל

שנעשה במהלך הטיפול הרפואי.שנעשה במהלך הטיפול הרפואי.

נועדו למלא תפקיד • נועדו למלא תפקיד הרשומות הרפואיות לא הרשומות הרפואיות לא עתידית משפטית לתביעה הגנה כתב עתידית של משפטית לתביעה הגנה כתב של היא הרשומות מטרת להתרחש. היא שעשויה הרשומות מטרת להתרחש. שעשויה לאפשר לצוות הרפואי לטפל בחולה כהלכה לאפשר לצוות הרפואי לטפל בחולה כהלכה

באמצעות מעקב אחר מהלך הטיפול בו..."באמצעות מעקב אחר מהלך הטיפול בו..."

פלוני נ' קופ"ח כללית1083/00ת.א