心房颤动 2009 ：机制和消融的认识

姚 焰姚 焰

中国医学科学院 阜外心血管病医院中国医学科学院 阜外心血管病医院心律失常中心心律失常中心

房颤的导管消融简史： PVI

19961996 年法国的年法国的 JaisJais 等提出；等提出； 适于局灶性房早适于局灶性房早 ++ 短阵房速短阵房速 ++ 房颤者；房颤者； 肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离；肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离；

本世纪初期的主流术式；

肺静脉狭窄；

公认成功率约 30％；

该术式已被淘汰；

房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术

20002000 年意大利米兰年意大利米兰 PapponePappone提出；提出；

扩大肺静脉口消融范围；扩大肺静脉口消融范围；终点依然是肺静脉电隔离；终点依然是肺静脉电隔离；

目前主流的术式；

可发生致命的食管－左房瘘；

目前公认一次成功率约 50％；

房颤的导管消融史：碎裂电位消融

20042004 年美国年美国 NademaneeNademanee 提出；提出；不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位的部位；的部位；

迄今无人能够重复出相同结果；

沦为大隔离术的补充；

房颤的多子波理论

Moe & Abildskov Moe & Abildskov 于于 19591959 年提出年提出multiple multiple reentrant reentrant wavelets wavelets （多个（多个折返性子波）假设折返性子波）假设 ;;

Allessie Allessie 于 于 19851985 年以动物实验年以动物实验““证实证实““ ;;

房颤机制认识简史1914 Garry: “variant circular movement”

1959 Moe : multiple wavelets hypothesis

1985 Allessie: experimental study supported Moe’s

theory

1920 Lewis : single dominant rotor

2001 Jalife:mother rotor

1997 Jars & Haissagurre: focal origin/trigger Haissagurre: PVI

Pappone: circumferential PVINademanee: fractionated potential

1987 Cox: “Maze” procedureYao: Linear ablation

环肺静脉大隔离术环肺静脉大隔离术 (CPVI)(CPVI) 为目前房颤消融为目前房颤消融的主流术式的主流术式 , , 一次成功率约为一次成功率约为 50%50% 左右左右 ;;

与与 CPVICPVI 相关的左房房扑（相关的左房房扑（ LAFLLAFL ）发生率）发生率可达可达 31%31% ；；

肺静脉隔离线部分恢复传导一直被认为是导肺静脉隔离线部分恢复传导一直被认为是导致复发的根本原因；致复发的根本原因；

Gerstenfeld EP, Heart Rhythm 2007; 4: S65-72

Nilssion B, Am Heart J. 2006 152:537

顶部和峡部的传导对消融失败或复发究竟有何影响？

2424 例患者（男性例患者（男性 2020 例），平均年龄例），平均年龄56±756±7 （（ 40-7140-71 ）岁，均接受过）岁，均接受过 1-21-2 次环肺静次环肺静脉隔离术脉隔离术 ,, 距最后一次消融术至少距最后一次消融术至少 66 月仍然有月仍然有频繁阵发或持续性房颤频繁阵发或持续性房颤 // 房扑；房扑；

全部患者均进行左房非接触式激动标测；全部患者均进行左房非接触式激动标测； 根据标测结果进行心房线性消融，以房颤根据标测结果进行心房线性消融，以房颤 // 房房

扑被终止且不被诱发为一级终点；扑被终止且不被诱发为一级终点； 消融条件：消融条件：

8mm8mm 大头；大头； 功率上限 功率上限 60W60W ；； 温度上限 温度上限 5858ooCC

Yao Y ， Heart Rhythm 2007

Zheng LH ， Yao Y ， JCE 2008

患者基本资料 平均年龄平均年龄 56±756±7 （（ 40-7140-71 ）岁）岁 首次消融术前心律失常首次消融术前心律失常

持续性房颤持续性房颤 66 阵发性房颤阵发性房颤 1919

既往消融次数既往消融次数 11 次次 2020 22 次次 44

既往消融方式既往消融方式 内科内科 2121 外科外科 33 （开胸（开胸 22 例，胸腔镜例，胸腔镜 11

例）例） 隔离术后平均随访时间隔离术后平均随访时间 1818±14±14 （（ 6-456-45 ）月）月

本次消融前心律失常本次消融前心律失常 房颤（包括合并房速）房颤（包括合并房速） 9 9 例例 IIII 型房扑型房扑 15 15 例例

本次消融前本次消融前 LALA 内径内径 41±3 mm41±3 mm 器质性心脏病器质性心脏病

风心病风心病 22 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 11 冠心病冠心病 11

结 果

2424 例中，例中， 1313 例例 EPsEPs 记录到记录到房颤（其中房颤（其中 66 例合并例合并 IIII 型房型房扑，扑， 33 例合并例合并 II 型房型房扑），扑）， 1010 例只记录到例只记录到 IIII 型型房扑，房扑， 11 例为房速；例为房速；

诱发房颤诱发房颤 1313 例，左房例，左房 IIII 型型房扑房扑 2828 种；种；

在在 4141 例房颤和左房房扑中，例房颤和左房房扑中，由左房顶部传导参与的房颤由左房顶部传导参与的房颤和和 // 或房扑或房扑 1616 种，由种，由 LAA-LAA-LPVLPV 之间嵴部缝隙参与的为之间嵴部缝隙参与的为1818 种，由峡部缝隙参与的为种，由峡部缝隙参与的为77 种；种；

2424 例中例中 2020 例在线性消融术例在线性消融术中达到一级终点，中达到一级终点， 44 例达到例达到二级终点；二级终点；

经传导顶部

LAA-LPV经 嵴部传导经峡部传导

经胸腔镜外膜大环隔离术后复发

男，男， 6161 岁；岁；阵发房颤阵发房颤 44 年；年； 11 年前接受经胸腔镜外膜肺静脉大环隔离年前接受经胸腔镜外膜肺静脉大环隔离 ++左心耳切除术；左心耳切除术；

术后一年仍有阵发房颤频发；术后一年仍有阵发房颤频发；

经左房顶部缝隙的折返

于顶部缝隙处放电时激动顺序改变 ( 大头局部电位极小 )

于 RSPV 根部消融终止转为 II 型房扑然后终止

经 CS S1S1 300bpm刺激再次诱发房颤

经左心房顶部缝隙的折返

于顶部缝隙消融后， LAFL周长延长

于 RIPV-MVA 间消融终止了 LAFL

男 46 岁 2 次肺静脉大环隔离术后

房早

仅 LIPV 传导恢复

LIPV 被隔离

诱发出房颤

线性消融终止了房颤

之后多次诱发，反复 7 字线加固之后再次诱发

RAA 频率明显快于 LA

RAA 消融终止房颤

结 语由于缺乏机制研究的支持，房颤的导管消

融步入了迷茫和停滞期；碎裂电位消融术基本被否定；外膜与内膜环形隔离消融各有利弊，可以

互为补充；但是，大环隔离术后的真正远期效果仍然

有待时间来回答。