І КОПІЯДодаток до Закону України ---------

"Про засади запобігання і протидії корупції"

від 7 квітня 2011 року № 3206-УІ

ДЕКЛАРАЦІЯпро майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру

за 20 ./.і/... рік

Розділ II. Відомості про доходит

А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

6 .

Перелік доходів Сума одержаного (нарахованого)

доходу

декларанта членів сім’ї

Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:заробітна плата, інші виплати та Винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)

3 6 4 0 Н

дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної ' практики, інструкторської та суддівської практики ізспорту

„

.

"(назва заійадуГустановй тошіо’Гв яких одержано (нараховано) -зазначені у цій позиції доходи)

8, ; авторська винагорода, інші доходи від ; реалізації майнових прав інтелектуальної і власності

9. І дивіденди, проценти

~1

10. І матеріальна допомога— г

11. і дарунки, призи, виграші12. і допомога по безробіттю13. і аліменти14. ! спадщина15. І страхові виплати, страхові відшкодування,

і викупні суми та пенсійні виплати, що| сплачені декларанту за договором | страхування, недержавного пенсійного І забезпечення та пенсійного вкладу

16. дохід від відчуження рухомого та хом о то майна

17. і дохід від провадження підприємницької та | незалежної професійної діяльності

18гідохід від відічуження цінних паперів тас . ІДНО з |

ОРИГІНАЛОМ і ЖШі:

і --

4—

Головний спеці:.піст відділу кадррц р об от ита де р жа в но ї служби |

' Головного т е р ит о р і а ль но г о управл іння юстиції

у Хе рсонськ ій област і

о копІХ

КОПІЯ

КОПІЯРо зділ V. В ід омості про вклади у банках, цінні папери та інші активи

А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких

1Іерелік Усього у тому числі за кордоном

45. Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:

46. вкладених у звітному році

47.■ Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч,: --ц

48. придбаних у звітному році."■/"

49. Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:

-— ■■ -—

50. внесених у звітному році*

—

Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї декларанта (гри)

Перелік Усього у тому числі за кордоном

51. Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах

-

52. Номінальна вартість цінних паперів — —

53. Розмір внесків до статутного ч-скдалегшго і капітал у товариств а, 3(д^{діфС)ТЕ0, організації

д ІАЛОГуГ/Головни. , ___

робот;, , . В 'ддту кадровоїГолові- , ■ ' 01 слУ*би

® Територ'яльного .правління юст иці ї

^Х ер со нс ь к ій Області

о ю -<<*&**!*• >О -9 р -------- Є ;./ ашдп1 V,,,‘г£/ „лпрОЗОІ \Г;Ж: йС>іК'ТЛ IV

!Є \» е

і КОПІЯ

Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей

У)__________ „ ІX ” 03 20 р.(ПІДПИС)

Примітка.1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті 1

г-------Нтілпунтстг%и-тіунк'гу 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними вЗ Оер&іому частини першої статті 11 Закону України "Про засади

: 0 р '^РІ^ІіД^ОІМ 1 >отиуДр|р£упціїм. При цьому особами, зазначеними в абзаці тзерішшу--чАсжийіу|періттрї( статті 11 цього Закону, відомості щодо витрат

І ОЛОВНИИ

р о б о тІ опг ?ь >)>'■: територіального \ у

УПрЗЗЛІННЯ ЮСТИЦІЇ У у Херсонськ ій област і

-не зазначаються.\ В6ЄЖАЗНОр\ 0О,У ЖВИ /■І; /

‘У-- Т Р