КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ТБ/ВИЧ · в 1996 году на...

Информационный центр Отдел по борьбе с инфекционными заболеваниями ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Авеню Аппиа, 20СН 1211 Женева, 27ШвейцарияФакс: +41 22 791 42 85e-mail: [email protected]: http://www.who.int/infectious-disease-news

CDS Information Resource CentreWORLD HEALTH ORGANIZATION

20, avenue AppiaCH-1211 Geneva 27SwitzerlandFax: +41 22 791 42 85e-mail: [email protected]: http://www.who.int/infectious-disease-news

WHO/TB/96.200 ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТБ/ВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ

РУКОВОДСТВО

ТБ

/ВИ

ЧКЛ

ИН

ИЧЕ

СКО

Е РУ

КОВО

ДСТВ

О

ТБ/ВИЧКЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

Авторы:

ANTHONY HARRIES

Медицинский колледж,Университет Малави

Блентайр, Малави

Глобальная программа борьбы с туберкулезом

Всемирная организация здравоохранения

Женева, Швейцария

DERMOT MAHER




с участием:

MARIO RAVIGLIONE, PIERRE CHAULET, PAUL NUNN, FABIO LUELMO


и ERIC VAN PRAAG

Комитет по борьбе c ВИЧ/СПИД и ЗППП



и с предисловием СЭРА ДЖОНА КРОФТОНА

Почетного профессора по респираторным инфекциям и туберкулезу

Эдинбургский университет, Шотландия

WHO/TB/96.200

Распространение: ОБЩЕЕ

Оригинал: АНГЛИЙСКИЙ

Всемирная организация здравоохранения1997

© Всемирная организация здравоохранения (1997)

Этот документ не является официальной публикацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), но все праваостаются за организацией. Тем не менее этот документ можно

свободно рецензировать, реферировать, тиражироватьи переводить как по частям, так и полностью, но не для продажи или каких-либо коммерческих целей. Его также можно, получив

предварительное разрешение ВОЗ, тиражировать целиком для некоммерческого использования с целью информации

или обучения.

Для получения разрешения на перевод книги полностью и для любого использования в коммерческих целях направляйте

запросы в Глобальную программу борьбы с туберкулезом Всемирнойорганизации здравоохранения (Global Tuberculosis Programme,

World Health Organization, Geneva, Switzerland), которая будет радапредоставить информацию о последних изменениях в текстеруководства, планах подготовки новых и повторных изданий, а также об адаптированных изданиях для отдельных регионов

и ранее выполненных переводах.

За все высказанные мнения ответственность несут сами авторы.

Предисловие к данному изданию

Это руководство предназначено для врачей-фтизиатров и врачейдругих специальностей, встречающихся в своей работе

с проблемой туберкулеза и ВИЧ.Первое издание этого руководства было опубликовано ВОЗ

в 1996 году на английском языке – «TB/HIV: A Clinical Manual».

Авторы и соавторы выражают признательность за полезные комментарии и предложения

доктору Kevin De Cock и доктору Robert Colebunders,которые рецензировали рукопись руководства.

Дизайнер: Jotto Associati s.a.s. – Италия

Русская версия руководства напечатана издательством «Права человека»по заказу Всемирной организации здравоохранения

Москва, 2002

ISBN 5-7712-0258-4

3

СО

ДЕ

РЖ

АН

ИЕСодержание

Предисловие сэра Джона Крофтона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Словарь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Глава 1. Общая информация о туберкулезе . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.1. Туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.1.1. Основные сведения о туберкулезе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191.1.2. Патогенез туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Глава 2. Диагностика туберкулеза у взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.1. Туберкулез легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.1.1. Диагностические аспекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.1.2. Клинические признаки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.1.3. Диагностическая бактериоскопия мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262.1.4. Дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292.1.5. Значение рентгенологического исследования легких . . . . . . . . . . . . 302.1.6. Рентгенологическая характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.1.7. Дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.2. Внелегочный туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.2.1. Диагностические аспекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.2.2. Туберкулез периферических лимфатических узлов . . . . . . . . . . . . . . 332.2.3. Милиарный туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.2.4. Туберкулез серозных оболочек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.2.5. Туберкулезный менингит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.2.6. Другие формы внелегочного туберкулеза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422.2.7. Дополнительная информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Глава 3. Диагностика туберкулеза у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.1. Чем туберкулез у детей отличается от туберкулеза у взрослых? . . . 453.2. Подходы к диагностике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463.3. Использование системы баллов в диагностике . . . . . . . . . . . . . . . . . 473.4. «Пробное лечение» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.5. Туберкулиновые тесты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493.6. Тактика ведения ребенка, имевшего контакт с взрослым

заразным больным туберкулезом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КО

Е

РУ

КО

ВО

ДС

ТВ

О

4

Глава 4. Стандартные характеристики случая туберкулеза и лечебные категории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.1. Стандартные характеристики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.1.1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.1.2. Вопросы и ответы о характеристике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.1.3. Определение случая на основании локализации

и результатов бактериоскопии мокроты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554.1.4. Характеристика случая с учетом проводившегося

ранее лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.2. Стандартные схемы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Глава 5. Лечение больных туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5.2. Механизм действия противотуберкулезных препаратов . . . . . . . . . . 60

5.3. Схемы противотуберкулезной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.3.1. Впервые выявленные случаи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.3.2. Повторное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.3.3. Стандартные шифры для обозначения схем лечения . . . . . . . . . . . . . 625.3.4. Рекомендуемые схемы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.3.5. Применение стрептомицина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.4. Схемы лечения: вопросы и ответы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.5. Использование противотуберкулезных препаратов в особых ситуациях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5.6. Лечение кортикостероидами: вопросы и ответы . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5.7. Мониторинг больных в процессе лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.7.1. Бактериальный мониторинг в процессе лечения . . . . . . . . . . . . . . . . 685.7.2. Определение исхода лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Глава 6. Побочное действие противотуберкулезных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.2. Профилактика побочных реакций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.3. Где лечить побочные реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

5

СО

ДЕ

РЖ

АН

ИЕ6.4. Когда нужно прекратить лечение противотуберкулезными

препаратами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

6.5. Побочные реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

6.6. Лечение побочных реакций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

6.7. Лечение кожного зуда и кожной сыпи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

6.8. Десенсибилизация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

6.9. Лечение гепатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Глава 7. Основы эффективной борьбы с ТБ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7.1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7.2. Компоненты концепции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777.2.1. Глобальные цели . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787.2.2. Стратегия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787.2.3. Задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787.2.4. Комплекс мероприятий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797.2.5. Ключевые элементы национальных программ борьбы

с туберкулезом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797.2.6. Показатели прогресса в борьбе с туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . 807.2.7. Когортный анализ: вопросы и ответы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

7.3. Лечение под непосредственным контролем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Глава 8. Основная информация о ВИЧ-инфекции и СПИДе . . . . 83

8.1. Вирус иммунодефицита человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838.1.1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838.1.2. Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838.1.3. Пути передачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838.1.4. Профилактика передачи ВИЧ в медицинских учреждениях . . . . . . . . 848.1.5. Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858.1.6. Естественная эволюция ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

8.2. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) . . . . . . . . . . . . . 878.2.1. Рекомендованное ВОЗ определение случая для целей

эпиднадзора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КО

Е

РУ

КО

ВО

ДС

ТВ

О

6

Глава 9. ВИЧ-инфекция и туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

9.1. Основная информация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919.1.1. Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919.1.2. ВИЧ-инфекция и риск развития туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919.1.3. Последствия сочетанной инфицированности ВИЧ и МБТ . . . . . . . . . 919.1.4. Влияние ВИЧ-инфекции на борьбу с туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . 929.1.5. Влияние ТБ на ВИЧ-инфекцию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

9.2. Характеристика туберкулеза при ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . 929.2.1. Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929.2.2. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных . . . . . . . . . . . . . . . 95

9.3. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979.3.1. Влияние ВИЧ-инфекции на диагностику туберкулеза у детей . . . . . 979.3.2. Дифференциальная диагностика ТБ легких

у ВИЧ-инфицированных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979.3.3. Контактные дети с возможной ВИЧ-инфекцией . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

9.4. Результаты противотуберкулезной терапииу ВИЧ-инфицированных больных ТБ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

9.4.1. Побочные реакции на противотуберкулезные препаратыу ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Глава 10. Диагностика ВИЧ у больных туберкулезом . . . . . . . . 101

10.1. Клиническое распознавание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

10.2. Тестирование на ВИЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10210.2.1. Методы тестирования на ВИЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10210.2.2. Цели определения антител к ВИЧ у больных туберкулезом . . . . . . . 10310.2.3. Стратегия тестирования на антитела к ВИЧ

у больных туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10310.2.4. Диагностика ВИЧ среди больных туберкулезом

из групп высокого риска ВИЧ-инфицирования . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

10.3. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Глава 11. Диагностика ВИЧ у детей, больных туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

11.1. Клиническое распознавание ВИЧ-инфекции у детей . . . . . . . . . . . . 109

7

СО

ДЕ

РЖ

АН

ИЕ11.2. Тестирование на ВИЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

11.3. Консультирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Глава 12. Лечение ВИЧ-ассоциированных заболеванийу больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией . . . . . . . . 113

12.1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

12.2. Заболевания, передающиеся половым путем . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11312.2.1. Синдромный подход к лечению ЗППП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11312.2.2. Схемы лечения наиболее распространенных ЗППП . . . . . . . . . . . . . 114

12.3. Поражения кожи и слизистых оболочек полости рта . . . . . . . . . . . . 116

12.4. Поражения желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11812.4.1. Дисфагия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11812.4.2. Диарея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

12.5. Поражения дыхательной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

12.6. Неврологические поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12212.6.1. Острые нарушения сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12212.6.2. Изменения поведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12212.6.3. Стойкие головные боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12312.6.4. Затруднения при ходьбе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12412.6.5. Нарушение зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12512.6.6. Чувство жжения в стопах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

12.7. Лихорадка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12612.7.1. Тактика лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12612.7.2. Генерализованные инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

12.8. Другие заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Глава 13. Координируемое лечение в различных учреждениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

13.1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

13.2. Выгоды от поддержки местных служб помощи больным ВИЧ/СПИДом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КО

Е

РУ

КО

ВО

ДС

ТВ

О

8

13.3. Интегрированная система лечения больных ВИЧ/СПИДом и туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

13.3.1. Направление в местные службы помощи больных туберкулезом с ВИЧ/СПИДом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

13.3.2. Консультирование по проблеме ВИЧ и центры добровольноготестирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

13.3.3. Лечение в общине . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13413.3.4. Лечение больных в первичных медицинских учреждениях. . . . . . . . 13413.3.5. Частный сектор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13413.3.6. Лечение больных на районном уровне . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13513.3.7. Лечение в специализированных отделениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Глава 14. Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

14.1. Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

14.2. Защита от контактов с МБТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13714.2.1. Контроль за окружающей средой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13714.2.2. Применение масок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13814.2.3. Санитарное просвещение больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13814.2.4. Больные с подозрением на туберкулез легких . . . . . . . . . . . . . . . . . 13814.2.5. Больные туберкулезом легких с бактериовыделением. . . . . . . . . . . 138

14.3. Значение вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза . . . . . . . . . . . 13914.3.1. Общие вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13914.3.2. Защита ВИЧ-инфицированных детей от туберкулеза

с помощью вакцины БЦЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13914.3.3. Безопасность вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей . . . . . . 13914.3.4. ВИЧ-инфекция и вакцина БЦЖ: рекомендации ВОЗ . . . . . . . . . . . . 139

14.4. Роль Расширенной программы иммунизации . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

14.5. Профилактическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14014.5.1. Целевые группы для профилактического лечения. . . . . . . . . . . . . . . 14014.5.2. Значение профилактического лечения изониазидом

у ВИЧ-инфицированных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

9

ПР

ЕД

ИС

ЛО

ВИ

ЕПредисловие

Врачи и другие медицинские работники в большинстве стран будуточень обеспокоены, когда в своей практике встретятся с большимчислом больных туберкулезом. Эта книга предназначена для практи-ческих врачей. Основное внимание в ней сосредоточено на клиниче-ских проблемах диагностики и лечения туберкулеза как у взрослых,так и у детей. В книге приведена полезная информация как для но-вичков в проблеме, так и для опытных клиницистов. Клиницистыобеспокоены распространяющейся эпидемией ВИЧ-инфекции и темвлиянием, которое она оказывает на масштабы поражения туберку-лезом не только в странах Африки, но также все в большей мере встранах Азии и Латинской Америки. В этой книге собрана современ-ная информация о туберкулезе и ВИЧ/СПИДе, а также о взаимосвяз-ях между этими болезнями. В ней также приведены данные о другихВИЧ-связанных заболеваниях, которые клиницист может обнару-жить у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Современные методы лечения туберкулеза, в том числе и у ВИЧ-ин-фицированных больных, являются высокоэффективными. Это нетолько имеет огромное положительное значение для самого боль-ного, но и ограничивает распространение туберкулеза как в семьях,так и в человеческой популяции в целом. Различные методы лече-ния помогают бороться с многими СПИД-ассоциированными забо-леваниями. В данной книге кратко рассмотрены эти методы лече-ния. Кроме того, здесь приведены основные сведения о психологи-ческой поддержке больных и о комплексном подходе к решениюпроблемы борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Я поздравляю с публикацией этой ценной книги Всемирную органи-зацию здравоохранения и авторов, которые смогли в такой четкойи лаконичной манере охарактеризовать проблемы туберкулеза иВИЧ-инфекции и пути их решения.

Сэр Джон КрофтонПочетный профессор по респираторным инфекциям и туберкулезу

Эдинбургский университет, Шотландия

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КО

Е

РУ

КО

ВО

ДС

ТВ

О

10

11

ВВ

ЕД

ЕН

ИЕВведение

Во многих странах, где туберкулез является частым заболеванием,существуют национальные программы борьбы с туберкулезом. Не-давно в нескольких странах Юго-Восточной Азии после анализа си-туации по туберкулезу национальные программы борьбы с туберку-лезом были пересмотрены. Появление и быстрое распространениеВИЧ-инфекции и связанного с ВИЧ туберкулеза (ТБ/ВИЧ) сделалонеобходимым дальнейшее развитие этих программ. Основные ме-роприятия по борьбе с ТБ в популяциях, где широко распростране-на ВИЧ-инфекция, не отличаются от обычных противотуберкулез-ных программ.Основными задачами программы борьбы с ТБ является снижениезаболеваемости, смертности и распространения туберкулеза, атакже предупреждение появления лекарственной устойчивости увозбудителя ТБ. Стратегия борьбы с туберкулезом, рекомендован-ная ВОЗ, предусматривает проведение 6–8-месячных курсов хи-миотерапии под непосредственным наблюдением по крайней мередля всех больных ТБ легких с бактериовыделением. Проведение та-ких курсов химиотерапии у больных ТБ – одно из наиболее эконо-мически эффективных медицинских мероприятий. Цель его – до-биться излечения у 85% пролеченных больных и выявления 70%случаев ТБ.

Медицинские работники в любом регионе могут использовать опытколлег в борьбе с ТБ/ВИЧ в странах Африки. Очевидно, что увеличе-ние числа случаев ТБ, связанных с ВИЧ-инфекцией, требует допол-нительных усилий со стороны национальных программ борьбы с ТБ.Рост числа больных с подозрением на ТБ налагает дополнительнуюответственность на лабораторные службы. Отмечается также увели-чение числа случаев внелегочного ТБ и ТБ легких без бактериовыде-ления, диагностика которых представляет особые трудности. Чащестали наблюдаться побочные реакции при лечении противотуберку-лезными препаратами. Отмечается также и более высокая заболе-ваемость и смертность, связанные с другими, излечимыми инфек-циями, которые входят в группу так называемых «ВИЧ-связанных ин-фекций». Становится выше и риск развития рецидивов ТБ.

Эта книга предназначена в основном для врачей и других медицин-ских работников, работающих в государственных или частных уч-реждениях здравоохранения (медицинских центрах или больницах)в странах с высокой распространенностью туберкулеза, где одно-временно возрастает актуальность проблемы двойных инфекцийТБ/ВИЧ.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КО

Е

РУ

КО

ВО

ДС

ТВ

О

12

Медицинские учреждения в разных местах различаются в значи-тельной степени. В данном руководстве мы исходим из предполо-жения, что в Вашем медицинском учреждении имеется небольшаялаборатория и кабинет для проведения рентгенологических иссле-дований. И даже если у Вас нет этих подразделений, мы надеемся,что данное руководство будет для Вас полезным. Медицинские ра-ботники, принимающие в настоящее время участие в борьбе с ТБ,должны знать, как диагностировать и лечить туберкулез и другиеВИЧ-связанные заболевания. Данное руководство поможет Вам вы-полнить эту задачу.

Это руководство составлено таким образом, что Вы сможете поль-зоваться им в больнице, в палате и дома. Объем такого руководстваограничен, поэтому в него невозможно включить всю информациюо ТБ и ВИЧ-инфекции в сочетании с ТБ, которая Вам может потре-боваться. Поэтому в конце каждой главы приведен рекомендуемыйсписок дополнительной литературы. В эти списки включены книги,обзоры и журнальные публикации.

Вы можете направлять любые свои замечания и предложения поданной книге в Глобальную программу борьбы с туберкулезом ВОЗ.Такие комментарии нам необходимы, чтобы сделать последующиеиздания руководства еще лучше. В списки дополнительной литера-туры включено большое количество публикаций ВОЗ, которые Выможете получить из Отдела издания и распространения(Department of Publications, Distribution and Sales, World HealthOrganisation, 1211 Geneva 27, Switzerland).

13

СЛ

ОВ

АР

ЬСловарь

В этом словаре даны объяснения сокращений и некоторых терми-нов, использованных в данной книге.

агранулоцитоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .отсутствие гранулоцитоваккуратность лечения . . . . . . . . . . . . . . . . .выполнение больным режима приема

лекарстванорексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .отсутствие аппетитаатипичные микобактерии . . . . . . . . . . . . . .нетуберкулезные микобактерии

бактериостатический . . . . . . . . . . . . . . . . .задерживающий рост бактерийбактерицидный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .убивающий бактерииТБ легких с бактериовыделением. . . . . . .ТБ легких с положительными результатами

бактериоскопического исследованиямокроты

больной ТБ/ВИЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ВИЧ-инфицированный больной ТБбубон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .увеличенный лимфатический узел

с нагноениемБЦЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .бациллы (бактерии) Кальметта-Герена

(вакцинный штамм)

ВИЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Вирус иммунодефицита человекаВИЧ-отрицательный . . . . . . . . . . . . . . . . . .при анализе крови антитела к ВИЧ

не выявленыВИЧ-положительный . . . . . . . . . . . . . . . . .анализ крови показал наличие антител к ВИЧВИЧ-статус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .является ли человек ВИЧ-положительным

или ВИЧ-отрицательнымв/м инъекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .внутримышечная инъекциявнелегочный туберкулез . . . . . . . . . . . . . .туберкулез за пределами легкихВОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Всемирная Организация Здравоохранения

гиббус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .изгиб позвоночника под острым углом из-за его поражения ТБ

гиперчувствительность . . . . . . . . . . . . . . .выраженная иммунологическая реакциядаже на небольшое количество лекарстваили другого антигена – например,туберкулина

дактилит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .воспаление пальцадесенсибилизация . . . . . . . . . . . . . . . . . . .способ преодоления гиперчувствительности

к лекарству у больного путем постепенноговозобновления лечения

дополнительное лечение . . . . . . . . . . . . . .в дополнение к основному лечениюдремлющий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .спящий или неактивныйзаболеваемость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .число новых случаев болезни в популяции

в течение определенного времени (обычно в течение года)

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КО

Е

РУ

КО

ВО

ДС

ТВ

О

14

ЗППП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Заболевания, передаваемые половымпутем

иммунодепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . .лекарства, которые угнетают иммунитет

индурация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .уплотнение – например, уплотнение кожи в месте введения туберкулина

казеоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .разрушение тканей туберкулезнымибактериями с образованием бело-желтоготворожистого некроза

КХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .курс химиотерапииклетки-CD4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .подгруппа T-лимфоцитов, имеющих

CD4-антигенко-инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .одновременная инфекция разными

возбудителями – например, Mycobacteriumtuberculosis и ВИЧ

консультирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .беседа «лицом к лицу», во время которойодин человек (консультант) помогаетдругому (больному/клиенту)принятьрешение и выполнить его

контакты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .люди, окружающие больного (нередко –члены семьи) и имеющие повышенный рискинфекции

КУМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .кислотоустойчивые микобактерии, к нимотносятся микобактерии туберкулеза

латентный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .имеющий место, но не очевидный (может стать заметным позже)

лечение на дому . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .оказание больному медицинской помощи не в больнице, а в домашних условиях

ложноотрицательный результат . . . . . . . .отрицательный результат исследования,когда результат должен быть положительным

ложноположительный результат . . . . . . . .положительный результат исследования,когда результат должен быть отрицательным

МБТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Микобактерии туберкулеза – возбудительтуберкулеза (Mycobacterium tuberculosis,Mycobacterium bovis и Mycobacteriumafricanum)

менингизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .наличие клинических признаков, наводящихна мысль о менингите – например, головнаяболь, ригидность шейных мышц,положительный симптом Кернига

МЛУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .множественная лекарственная устойчивостьМБТ (устойчивость к воздействиюрифампицина и изониазида, независимо отустойчивости к другим препаратам)

МСБТБЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Международный Союз по Борьбе с Туберкулезом и Болезнями Легких

15

СЛ

ОВ

АР

Ь

(International Union Against TB and LungDisease – IUATLD)

мутантные бактерии . . . . . . . . . . . . . . . . . .бактерии, у которых произошлигенетические изменения и которые сталиотличаться от остальной популяции

мутация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .процесс генетических изменений –например, в результате которого бактериистановятся устойчивыми к лекарствам

НПРО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .НеПРавительственная ОрганизацияНПТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Национальная Программа борьбы

с Туберкулезом (National TuberculosisProgramme – NTP)

НСПВП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .нестероидный противовоспалительныйпрепарат

оппортунистическая инфекция . . . . . . . . .инфекция, которая «используетвозможность» для развития заболевания при ослаблении иммунной системымакроорганизма

пассивное выявление больных . . . . . . . . .диагностика ТБ у больных, обращающихся в медицинские учреждения, с помощьюбактериоскопии мазков мокроты

патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .развитие болезнипатогенные бактерии . . . . . . . . . . . . . . . . .бактерии, которые обладают способностью

вызывать развитие заболеванияПГЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Персистирующая Генерализованная

Лимфаденопатияпервичная резистентность . . . . . . . . . . . .устойчивость к противотуберкулезным

препаратам у штамма M. tuberculosis,выделенного от больного, который никогдане получал эти препараты

перерыв в лечении . . . . . . . . . . . . . . . . . . .больной прервал лечение до завершенияполного курса специфической терапии

период окна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .интервал продолжительностью около 3 месяцев между моментом заражениячеловека ВИЧ и первым положительнымрезультатом исследования крови на ВИЧ-инфекцию

подозрение на ТБ легких . . . . . . . . . . . . . .наличие у больного симптомов, сходных с проявлениями ТБ (наиболее важныйпризнак – кашель >3 недель)

приобретенная резистентность . . . . . . . .резистентность M. tuberculosis кпротивотуберкулезным препаратам у больных ТБ, которые ранее уже получалиспецифическую терапию

профилактическое лечение . . . . . . . . . . . .лечение, направленное на предупреждениезаболевания, – например, приемизониазида в некоторых ситуациях дляпрофилактики ТБ

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

КЛ

ИН

ИЧ

ЕС

КО

Е

РУ

КО

ВО

ДС

ТВ

О

16

ПТП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ПротивоТуберкулезный Препарат

рецидив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .повторное развитие болезни после того, как больной был вылечен

сероконверсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .первый раз, когда исследование крови на ВИЧ-инфекцию дает положительныйрезультат – обычно через 3 месяца послезаражения

синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .группа симптомов или признаковсиндром Стивена-Джонсона . . . . . . . . . .характерная сыпь в определенной

локализации и воспаление слизистыхоболочек

СК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Саркома Капошискрофула . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .поражение лимфоузлов шеи при ТБСМЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Спинно-Мозговая ЖидкостьСОЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Средний Объем ЧастицыСПИД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Синдром Приобретенного ИммуноДефицитаспинальный блок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .нарушение циркуляции СМЖсхема лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .лечение одним или несколькими

препаратами в течение определенногопериода времени

ТБ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТуберкулезТБ/ВИЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .сочетанние ТБ и ВИЧ-инфекциитест на ВИЧ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .исследование крови на антитела к ВИЧтест на чувствительность . . . . . . . . . . . . . .определение чувствительности или

резистентности возбудителей ТБ к противотуберкулезным препаратам

T-лимфоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .лимфоциты, обеспечивающие клеточныйиммунитет

ТМП-СМЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТриМетоПрим-СульфаМетоксаЗолтромбоцитопения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .низкое содержание тромбоцитовтуберкулин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .белок, выделенный из МБТтуберкулема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .округлый очаг туберкулезного воспаления

диаметром 1 см и более

узловатая эритема . . . . . . . . . . . . . . . . . . .болезненные напряженные красные узлы на передних поверхностях голеней

фликтенулезный конъюнктивит . . . . . . . .раннее проявление первичнойтуберкулезной инфекции,характеризующееся конъюктивальнойинъекцией и появлением мелких узелков полимбу (место перехода роговицы в склеру)

флюоресцентный краситель . . . . . . . . . . .краситель, который обладает свойствомярко светиться в ультрафиолетовых лучах

ФПП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Функциональные Пробы Печени

хилус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .корень легкого

химиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .лечениe химическими препаратами;например «противотуберкулезнаяхимиотерапия» означает лечениепротивотуберкулезными препаратами

ЦМВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ЦитоМегалоВирусЦНС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Центральная Нервная Система

экссудат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .скапливающаяся в очаге пораженияжидкость с высоким содержанием белка и клетками воспаления

эмпирическое лечение . . . . . . . . . . . . . . .пробное лечение какого-либо заболевания без точного подтверждения диагноза

ЮНИСЕФ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Детский фонд ОрганизацииОбъединенных Наций – United NationsChildren’s Fund (UNICEF)

17

СЛ

ОВ

АР

Ь

Mycobacterium tuberculosisТуберкулез – это инфекционное заболевание, возбудителями которого яв-ляются микобактерии туберкулеза (МБТ) (Mycobacterium tuberculosis, ино-гда Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum). Эти микроорганизмыизвестны также как туберкулезные бактерии (так как они вызывают пораже-ния, которые называются «бугорками» – лат. tuberculum) или как кислотоус-тойчивые микобактерии (КУМ). При микроскопическом исследовании мок-роты, окрашенных специальными способами, возбудители туберкулеза вид-ны как палочковидные образования красного цвета. Это происходит потому,что они обладают кислотоустойчивостью (они сохраняют краситель даже по-сле промывания окрашенных препаратов кислотой или спиртом). Туберку-лезные микобактерии могут оставаться в тканях в неактивном состоянии,сохраняя жизнеспособность многие годы.

Передача инфекцииПередача осуществляется воздушно-капельным путем через инфицирован-ные капельки. Источником инфекции является кашляющий больной туберку-лезом легких; эту форму болезни также называют легочным ТБ. Обычно у та-ких больных в мокроте обнаруживают МБТ (см. главу 2). При кашле образу-ются мельчайшие капельки, в которых находятся возбудители ТБ. Во времяодного кашлевого толчка может образовываться до 3 тысяч таких заразныхкапелек. Заражение обычно происходит в помещениях, где капельки в тече-ние долгого времени могут оставаться в воздухе. При хорошей вентиляцииони удаляются из воздуха помещения. Микобактерии туберкулеза быстропогибают под действием прямых солнечных лучей, однако в темноте они со-храняют жизнеспособность в течение нескольких часов. Индивидуальныйриск заражения определяется двумя факторами – количеством инфекцион-ного материала в воздухе и продолжительностью вдыхания такого воздуха.

Риск инфекцииИндивидуальный риск заражения зависит от длительности контакта с возбу-дителем ТБ и восприимчивостью к инфекции. Поэтому риск заражения учувствительного к инфекции человека, имеющего длительные тесные кон-такты в помещении с бациллярным больным ТБ, весьма высок. Риск инфи-цирования от абациллярного больного ТБ легких низок, а от больного с вне-легочным ТБ – еще ниже.

Риск перехода инфицированности в заболеваниеПосле заражения МБТ человек остается инфицированным в течение многихлет, возможно – пожизненно. У подавляющего большинства (90%) людей,инфицированных МБТ, но не имеющих ВИЧ-инфекции, заболевание туберку-лезом не развивается. У этих здоровых инфицированных людей единствен-

19

ОБ

ЩА

Я

ИН

ФО

РМ

АЦ

ИЯ

О

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗЕГЛАВА 1

1 1

1 1 1

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез

Основные сведения о туберкулезе

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

20

ным проявлением инфекции может быть положительная туберкулиноваяпроба.

У инфицированных людей в любое время может развиться заболевание ту-беркулезом. Вероятность развития болезни наиболее высока вскоре послезаражения; со временем шансы заболеть постепенно снижаются. Различ-ные физические и эмоциональные перегрузки могут способствовать транс-формации инфекции в заболевание туберкулезом. Наиболее важным пато-генетическим фактором является ослабление иммунной защиты, особеннопри ВИЧ-инфекции. Туберкулез может поражать любые органы и ткани, ночаще всего страдают легкие.

Эволюция туберкулезного процесса при отсутствии леченияБез лечения в течение 5 лет погибают около 50% больных легочным ТБ, 25%поправятся (наступит спонтанное выздоровление благодаря сильной им-мунной системе), а у остальных 25% разовьется хронически текущий ТБ, онистанут источником заражения.

ЭпидемиологияОколо трети жителей нашей планеты инфицированы МБТ. В 1995 году ту-беркулезом заболели около 9 миллионов человек, а 3 миллиона умерли отТБ. В развивающихся странах с ТБ связано 25% летальных исходов, которыеможно бы было предотвратить. На долю развивающихся стран приходится95% случаев ТБ и 98% летальных исходов от ТБ. Три четверти (75%) случаевТБ в развивающихся странах приходится на наиболее трудоспособный воз-раст (15–50 лет).

Первичная инфекцияПервичная инфекция развивается после первого контакта с микобактерия-ми туберкулеза. Вдыхаемые с воздухом инфекционные капельки настолькомалы, что не задерживаются в бронхах на реснитчатом эпителии и оседаютв альвеолах легких. Размножение МБТ в легких приводит к развитию пнев-монического фокуса, при заживлении его формируется очаг Гона. По лим-фатическим путям МБТ попадают в лимфатические узлы средостения. Пнев-монический участок в легких и регионарный лимфаденит образуют первич-ный комплекс, откуда МБТ могут гематогенно распространяться по всемуорганизму больного. Иммунный ответ (гиперчувствительность замедленно-го типа и клеточный иммунитет) формируется через 4–6 недель после зара-жения. Последующие события определяются массивностью инфекции (ко-личеством МБТ) и состоянием иммунитета организма. В большинстве слу-чаев реакции иммунитета останавливают размножение возбудителей, одна-ко часть МБТ может существовать латентно. Единственным свидетельствомналичия туберкулезной инфекции являются положительные реакции на ту-беркулин. У некоторых людей слабый иммунный ответ не может предупре-дить размножение МБТ, вследствие чего через несколько месяцев развива-ется заболевание туберкулезом.

1 1 2 Патогенез туберкулеза

21

ОБ

ЩА

Я

ИН

ФО

РМ

АЦ

ИЯ

О

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗЕИсходы первичной инфекции

Вторичный туберкулезВторичный туберкулез развивается после латентного периода, который мо-жет продолжаться несколько месяцев или лет после перенесенной первич-ной инфекции. Вторичный туберкулез может развиваться в результате реак-тивации старого туберкулезного очага или реинфекции.

Реактивация означает, что «дремавшие»МБТ, находившиеся в тканях в тече-ние многих месяцев или лет, начали размножаться. Это может произойти вкачестве ответной реакции на какой-то пусковой механизм – например, какответ на ослабление иммунной системы ВИЧ-инфекцией.

Реинфекция означает повторное заражение МБТ человека, который ранееуже перенес первичную инфекцию.

ПРИМЕЧАНИЕ

Клинические проявления инфекции отсутствуютКожные тесты с туберкулином положительные(обычный исход более чем в 90% случаев)

Реакции гиперчувствительностиНапример: узловатая эритема

фликтенулезный конъюнктивитревматизм Понсеполисерозит

Поражения легких, плевры и внутригрудных лим-фатических узловНапример: туберкулезная пневмония, осложнен-

ная ателектазом доли легкого из-засдавления бронха), или осложненнаяэкссудативным плевритом

Генерализованная форма первичного туберкулезаНапример: милиарный туберкулез

лимфаденопатия (обычно шейная)менингитперикардит

Первич-ный комплекс

Быстрое прогрессирование от первичной инфекции к туберкулезно-му поражению легких у детей наблюдается чаще, чем у взрослых.Увеличение лимфатических узлов и инфильтраты в легких могут бытьобнаружены с помощью рентгенологического исследования органовгрудной клетки.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

22

При вторичном туберкулезе обычно поражаются легкие, хотя процесс можетразвиваться в любом органе. Характерные признаки вторичного ТБ: пораже-ние легких, образование каверн; наличие МБТ в мокроте; поражение верх-них долей легких; обычно отсутствие увеличения внутригрудных лимфатиче-ских узлов.

Вторичный туберкулез

ТБ легких

Например, очагиверхнедолевые инфильтратыфиброз и цирроз легкихэндобронхит

Внелегочный ТБ

Часто Реже

Плеврит Эмпиема

Лимфаденопатия Поражение гениталий у мужчин(обычно шейная) (эпидидимит, орхит)

Поражение центральной Поражение гениталий у женщиннервной системы (придатки матки, эндометрит)(менингит, церебральный ТБ)

Перикардит Поражение почек(серозный, спаечный)

Поражение желудочно-кишечного Поражение надпочечниковтракта (илеоцекальная область, перитонит)

Поражение позвоночника, Поражение кожидругих костей и суставов (волчанка, туберкулиды)


Вторичный ТБ с поражением легких обычно развивается у взрослых;при этом в мокроте больных могут обнаруживаться микобактерии ту-беркулеза.

23

ОБ

ЩА

Я

ИН

ФО

РМ

АЦ

ИЯ

О

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗЕРЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Crofton J., Horne N., Miller F. Clinical Tuberculosis. The Macmillan PressLimited. 1992.

2. Davies P.D.O. Clinical Tuberculosis. Chapman and Hall Medical. 1994.

3. Dolin P.J., Raviglione M.C., Kochi A. Global tuberculosis incidence andmortality during 1990-2000. Bull. Wld Hlth Org., 1994, 72(2): 213-220.

4. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuberculosis GuideFor Low Income Countries. pmi Verlagsgruppe. 3rd edition. Frankfurt, 1994.

5. Raviglione M.C., Snider D., Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis.Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. J. Amer. Med. Ass., 1995, 273:220-226.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

24

25

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХ

Наибольшее значение в борьбе с ТБ имеет выявление и лечение заразныхбольных ТБ, т.е. бациллярных больных. Поэтому у всех больных с подозрени-ем на ТБ легких необходимо направлять мокроту для бактериоскопическогоисследования. Большинство людей с подозрением на ТБ являются амбула-торными больными, поэтому диагностика ТБ обычно осуществляется в ам-булаторных медицинских учреждениях. Лишь немногие люди с подозрениемна ТБ находятся в тяжелом состоянии, диагностика ТБ у них осуществляетсяв больнице.

Клиническое обследование и оценка имеющихся у больного симптомов по-могают выявить случаи, подозрительные на ТБ, среди обратившихся в ме-дицинские учреждения. В странах с высокой распространенностью ТБ наи-более эффективный способ обследования при подозрении на ТБ – бакте-риоскопическое исследование мокроты. Если исследование мокроты даетположительный результат, это означает, что данный человек болен ТБ лег-ких и является бактериовыделителем. В таком случае необходимо зарегис-трировать данного больного и начать лечение. В большинстве случаев про-водить рентгенологическое исследование органов грудной клетки нет не-обходимости.

В популяции с высокой распространенностью ТБ туберкулиновые кожныетесты не имеют существенного значения в диагностике ТБ у взрослых. Сампо себе этот тест не позволяет дифференцировать инфицированность МБТот заболевания ТБ. Результаты этого теста могут быть положительными уздорового человека вследствие давнего первичного инфицирования МБТ. Инаоборот, даже при наличии заболевания туберкулезом результаты туберку-линовых тестов могут быть отрицательными. Ложноотрицательные резуль-таты теста с туберкулином могут наблюдаться у больных с ВИЧ-инфекциейили при выраженной гипотрофии, а также при милиарном ТБ.

СимптомыДля диагностики ТБ легких наибольшее значение имеют следующие симп-томы:

кашель продолжительностью более 3 недель

выделение мокроты

потеря массы тела

ГЛАВА 2

2 1

2 1 1

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ

Туберкулез легких

Диагностические аспекты

2 1 2 Клинические признаки

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

26

Более чем у 90% больных ТБ легких вскоре после начала заболевания по-является кашель. Однако этот симптом не является специфичным для ТБлегких. Нередко кашель наблюдается у курильщиков и у больных с остры-ми инфекциями верхних или нижних дыхательных путей. Большинствобольных с острыми респираторными инфекциями выздоравливают в тече-ние 3 недель. Поэтому, если у больного кашель продолжается более 3 не-дель, нужно подумать о ТБ легких и направить мокроту на бактериоскопи-ческое исследование.

У больных ТБ легких могут быть и другие симптомы. Это такж называемыереспираторные симптомы: кровохарканье, боли в груди, одышка, а такжесимптомы туберкулезной интоксации: лихорадка, ночные поты, утомляе-мость, потеря аппетита.

Признаки болезни при ТБ легких являются неспецифическими. Они не по-могают дифференцировать ТБ легких от других заболеваний органовдыхания.

Сбор мокротыУ больного с подозрением на ТБ необходимо взять три образца мокроты длябактериоскопического исследования. Вероятность обнаружения возбудите-ля ТБ при исследовании трех образцов мокроты выше, чем при исследова-нии только двух или одного. Мокрота вырабатывается в дыхательных путяхпостоянно, поэтому вероятность выявления МБТ в мокроте, собранной раноутром, выше, чем в мокроте, собранной в течение дня. Могут возникнуть не-которые технические сложности при сборе трех утренних образцов мокротыу амбулаторного больного. Поэтому рекомендуется осуществить это следу-ющим образом:

1 день... образец 1... Больной собирает мокроту «на месте» под наблюде-нием сотрудника медицинского учреждения. Дайтебольному с собой один флакон для сбора мокротыдома на следующее утро.

2 день... образец 2... Больной приносит утреннюю мокроту.

образец 3... Больной собирает мокроту «на месте» под наблюде-нием сотрудника медицинского учреждения.

Если больной не может самостоятельно откашлять мокроту, медсестра илифизиотерапевт могут помочь ему «хорошо покашлять» и собрать мокроту.

2 1 3 Диагностическая бактериоскопия мокроты


У больных с подозрением на ТБ необходимо взять мокроту для бакте-риоскопического исследования.

27

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХБольной, находящийся на стационарном лечении, может собрать все три ут-

ренние порции мокроты под наблюдением сотрудника медицинского учреж-дения.

ТерминологияМикобактерии – это «кислото- и спиртоустойчивые микроорганизмы», кото-рые нередко сокращенно называют «кислотоустойчивыми микобактериями»(КУМ). В наружной стенке КУМ содержится восковидное вещество, поэтомуони сохраняют анилиновые красители (например, карболовый фуксин) дажепосле обесцвечивания препаратов кислотой или спиртом.

Окраска по Цилю-НильсенуЭтот простой метод окраски позволяет обнаруживать КУМ. Окраску по Ци-лю-Нильсену производят следующим образом.

• Приготовьте препарат мокроты на предметном стекле▼

• окрашивайте препарат карболовым фуксином в течение 3 минут▼

• подогрейте препарат на пламени, ополосните проточной водой иобесцветьте смесью спирта и кислоты в течение 3–5 секунд

▼• дополнительно докрасьте метиленовым синим в течение 30 секунд

▼• еще раз ополосните проточной водой

▼• исследуйте под микроскопом

(используйте объектив с масляной иммерсией (х100) и окуляр х6 или х8)Микобактерии туберкулеза видны как изогнутые палочки красного цветадлиной 2–4 мкм и шириной 0,2–0,5 мкм.

Окраска флюорохромомЭто – другой метод окраски для выявления КУМ. Для просмотра препаратовнеобходим люминесцентный микроскоп. В качестве флюорохрома исполь-зуют аурамин или аурамин с родамином. После обесцвечивания смесьюспирта и кислоты проводят дополнительное окрашивание метиленовым си-ним; КУМ флюоресцируют ярко-желтым цветом на темном фоне. Преиму-щество данного метода – возможность быстрого просмотра препаратов подмалым увеличением микроскопа. Образцы мокроты, которые при окраскефлюорохромом дали положительные результаты, необходимо исследоватьповторно, окрасив препараты по Цилю-Нильсену.

Оформление результатов исследования мокротыКоличество выделяемых КУМ коррелирует с тяжестью заболевания и реак-тивностью организма больного. Поэтому так важно определить количествоКУМ, обнаруженных в каждом препарате. Ниже в таблице приведены стан-дартные варианты результатов бактериоскопического исследования.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

28

ЧИСЛО КУМ В ПРЕПАРАТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

нет КУМ в 100 иммерсионных полях зрения 01–9 КУМ в 100 иммерсионных полях зрения Единичные КУМ10–99 КУМ в 100 иммерсионных полях зрения + (1+)1–10 КУМ в иммерсионном поле зрения ++ (2+)>10 КУМ в иммерсионном поле зрения +++ (3+)

Лабораторный работник должен исследовать все 3 образца мокроты от каж-дого больного с подозрением на ТБ. Лаборант должен записать результатыбактериоскопии каждого образца мокроты в лабораторный журнал и в бланкнаправления на исследование.

Чувствительность метода бактериоскопии мокротыМБТ можно обнаружить с помощью бактериоскопического метода, когда в 1мл мокроты их содержится не менее 10 тысяч.

Ложноположительные результаты бактериоскопии мокротыЛожноположительными называют положительные результаты исследованиямокроты у человека не больного ТБ легких. Такие результаты могут бытьполучены в следующих случаях: красная краска задерживается в царапинахна предметном стекле; случайный перенос КУМ с положительного препара-та на отрицательный; контаминация предметного стекла или образца мок-роты микобактериями из внешней среды; наличие в препарате различныхкислотоустойчивых частиц (например, частиц пищи, преципитатов, другихмикроорганизмов).

Ложноотрицательные результаты бактериоскопии мокротыЛожноотрицательными называют результаты исследования мокроты, когдаКУМ обнаружить не удалось, хотя в действительности человек болен ТБлегких с бактериовыделением. Такие результаты могут быть полученывследствие неправильного сбора, обработки мокроты или учета результа-тов, а также из-за других технических ошибок.


Если вопреки ожиданиям при бактериоскопии мокроты получены от-рицательные результаты (например, у больного с обнаруженнымипри рентгенологическом исследовании кавернами в верхней долелегкого), подумайте о возможных причинах ложноотрицательных ре-зультатов и повторите бактериоскопическое исследование мокроты.

29

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХПричины ложноотрицательных результатов

бактериоскопии мокроты

ПРИЧИНА ПРИМЕР

Сбор мокроты . . . . . . . . . . . .больной неправильно собрал мокроту;для сбора мокроты использован грязный флакон;слишком большой интервал времени междусбором и исследованием мокроты

Обработка мокроты . . . . . . .неправильный сбор мокроты;неправильная подготовка и окраска препарата

Учет результатов . . . . . . . . . .просмотр препарата «в ускоренном темпе»;недостаточно тщательное исследование препарата

Организационные ошибки . . .неправильная идентификация больного;неправильная маркировка препарата;ошибки в документации

Ниже в таблице приведены наиболее часто встречающиеся заболевания,которые следует дифференцировать с ТБ легких.

2 1 4 Дифференциальная диагностика


Если у больного с подозрением на ТБ трижды получены отрицатель-ные результаты бактериоскопии мокроты, подумайте о другом забо-левании. Обследуйте больного повторно для установления правиль-ного диагноза.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

30

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯПри положительных результатах бактериоскопии мокротыПри положительных результатах бактериоскопии мокроты проводить рент-генологическое исследование органов грудной клетки в большинстве случа-ев нет необходимости. В единичных случаях у бациллярных больных ТБ лег-ких следует выполнить рентгенологическое исследование показаниями длякоторого являются:

а) подозрение на развитие у больного каких-либо осложнений, требующихпроведения дополнительной терапии, – например, подозрение на пнев-моторакс (при перикардите или плеврите результаты бактериоскопии мо-кроты редко бывают положительными);

2 1 5 Значение рентгенологического исследования легких


Если у больного с затруднениями дыхания и длительным кровохарка-ньем результаты бактериоскопии мокроты отрицательны,обследуйте аускультативно больного с целью обнаружения характер-ного диастолического шума, который может быть обусловлен мит-ральным стенозом с сопутствующим отеком легких.

Заболевание Характерные признаки

Сердечная недостаточность

Левожелудочковая недостаточность

Бронхиальная астма

Хронические обструктив-ные болезни легких

Бронхоэктатическая болезнь

Рак бронхов

Другие инфекции – например:• бактериальная

пневмония• абсцесс легкого• пневмоцистная

пневмония

• симптомы сердечной недостаточности(одышка, ночные приступы удушья, кровохарканье, отеки, дискомфорт в эпигастральной области)

• признаки сердечной недостаточности

• приступы удушья, рассеянные сухие хрипына выдохе

• наличие факторов риска (курение), хронические симптомы, выраженная одышка, рассеянные хрипы

• большое количество гнойной мокроты

• наличие факторов риска (курение)

• положительный эффект лечения антибиотиками

• обнаружение абсцесса с уровнем жидкостипри рентгенологическом исследовании

• выраженная одышка

31

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХб) частое или интенсивное кровохарканье (для исключения бронхоэктатиче-

ской болезни или аспергиллёмы легкого);

в) положительный результат бактериоскопии мокроты получен только в од-ном из трех случаев (выявление патологических изменений на рентгено-граммах подтвердит диагноз ТБ легких).

При отрицательных результатах бактериоскопии мокротыЧерез 2 недели вновь исследуйте мокроту больного, который продолжаеткашлять, несмотря на проведенный курс лечения антибиотиками широкогоспектра действия, и у которого результаты трехкратного бактериоскопичес-кого исследования мокроты были отрицательными. Если, несмотря на отри-цательные результаты бактериоскопического исследования мокроты, Вывсе-таки подозреваете у больного ТБ, необходимо провести рентгенологи-ческое обследование.

Ниже в таблице приведены типичные и нетипичные рентгенологическиепроявления ТБ (нетипичные проявления чаще обнаруживают у ВИЧ-инфици-рованных больных ТБ).

Типичные проявления Нетипичные проявления

Инфильтраты в верхней доле Интерстициальные инфильтраты

Двухсторонние инфильтраты (особенно в нижних долях)

Образование каверн Отсутствие каверн

Фиброз и склероз легких Отсутствие патологических изменений

Ниже в таблице приведен дифференциально-диагностический ряд заболе-ваний рентгенологические изменения которых сходны с ТБ легких.

2 1 6 Рентгенологическая характеристика

2 1 7 Дифференциальная диагностика


Не существует рентгенологических изменений, абсолютно патогно-моничных для ТБ легких.


У большинства больных (>90%) с кавернозным ТБ легких результатыбактериоскопии мокроты положительны. Если у больного рентгеноло-гически выявляются деструктивные изменения в легких, а результатыповторного бактериоскопического исследования мокроты отрица-тельны, то следует подумать не о ТБ легких, а о другом заболевании.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

32

Рентгенологические изменения Дифференциальный диагноз

Полостные образования . . . . . . . . . . . . . .инфекциинекоторые бактериальные пневмо-нииабсцесс легкогонекоторые грибковые инфекции

неинфекционные заболеваниярак бронховколлагенозыпрофессиональные заболеваниялегких

Односторонний инфильтрат . . . . . . . . . . .пневмониярак бронха

Двухсторонний инфильтрат . . . . . . . . . . .пневмонияколлагенозыпрофессиональное заболеваниелегкихсаркоидоз

Медиастинальная лимфаденопатия . . . .лимфомарак легкогосаркоидоз

Наиболее частые формы внелегочного ТБ: лимфаденопатия, плеврит, пери-кардит, милиарный ТБ, туберкулезный менингит. У таких больных обычноимеются признаки туберкулезной интоксации (лихорадка, ночные поты, по-теря массы тела и др.) и патологические изменения, соответственно лока-лизации процесса. Локальные патологические изменения одинаковы у де-тей и взрослых.

У многих больных с внелегочными формами ТБ имеется и ТБ легких.

Поставить диагноз внелегочного ТБ нередко бывает весьма затруднительно.Такой диагноз может быть предположительным, если Вы смогли исключитьдругие заболевания. Степень уверенности в этом диагнозе зависит от имею-щихся диагностических возможностей – например, от возможности провестирентгенологическое обследование или выполнить биопсию.

2 2 1 Диагностические аспекты


Если у больного имеется внелегочная форма ТБ, проверьте, нет ли унего также ТБ легких. Направьте мокроту на бактериоскопическое ис-следование, а если результат будет отрицательным, проведите рент-генологическое исследование органов грудной клетки.

2 2 ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

33

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХ

Чаще всего при ТБ в патологический процесс вовлекаются шейные лимфа-тические узлы. Обычно последовательность изменений в лимфатических уз-лах следующая:

Дифференциальную диагностику туберкулеза периферических лимфатичес-ких узлов необходимо проводить со следующими заболеваниями: персисти-рующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ), лимфома, саркома Капо-ши, метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, лекарственная реак-ция (например, на фенитоин).

Практические рекомендации по обследованию при лимфаденопатии

2 2 2 Туберкулез периферических лимфатических узлов

плотные, отдельно лежащие узлы

слившиеся узлы с флюкту-ацией

абсцессы, про-рыв гноя, хро-нические свищи

выздоровле-ние с образо-ванием рубцов

▼ ▼ ▼


У больных с тяжелыми иммунодефицитами туберкулез перифериче-ских лимфатических узлов может развиваться очень остро и напоми-нать острый гнойный лимфаденит.

СУБСТРАТ ТЕСТ РЕЗУЛЬТАТ ДИАГНОЗ

Если послеисследованияпунктата диагноз не установлен

Пунктатлимфоузла

Биоптатлимфоузла

микроскопия казеозныепунктата изменения ТБ

исследование препаратов на КУМ КУМ выявлены ТБ

цитологическое выявлены злока-исследование чественные клетки злокачественная

опухоль – например,саркома Капоши,лимфома, рак

посмотрите казеозныена срез изменения ТБ

исследуйте биоптаты на КУМ КУМ выявлены ТБ

направьте кусочек лимфоузла на культуральное Выделенаисследование культура МБТ ТБ

направьте кусочек лимфоузла гранулема и КУМ ТБв формалине на гистологическое злокачественные злокачественная исследование клетки опухоль

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

34

Диагноз туберкулезной лимфаденопатии можно поставить даже при отсут-ствии возможности провести гистологическое или культуральное исследо-вания. Эффективность бактериоскопического исследования аспирата излимфатического узла, пораженного туберкулезным процессом, составляет70%. Чувствительность диагностики повышается до 80%, если произвестирезекцию лимфоузла, внимательно осмотреть поверхность среза и иссле-довать биоптаты на КУМ.

Милиарный ТБ развивается в результате гематогенной диссеминации мико-бактерий ТБ. Эта форма может наблюдаться после недавно перенесеннойпервичной инфекции или быть следствием прорыва туберкулезного очага вкровяное русло.

Клинические признакиУ больного наблюдаются выраженные признаки токсемии и дыхательной не-достаточности. Может быть выявлена гепатоспленомегалия, а при осмотреглазного дна – хориоидальные бугорки.

ДиагностикаПри рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляютмножественные равномерно рассеянные мелкоочаговые тени. Слово «мили-арный» имеет синоним «просовидный» и означает величиной с просяноезерно. При исследовании крови может быть выявлена панцитопения. Ре-зультаты функциональных проб печени могут иметь отклонения от нормы.Иногда диагноз может быть подтвержден выделением микобактерий ТБ измокроты, спинно-мозговой жидкости или костного мозга.

Дифференциальный диагнозПри дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду следующиезаболевания: алиментарную дистрофию, бактериемию (включая брюшнойтиф), метастазы злокачественной опухоли и диссеминированную инфекцию,обусловленную нетуберкулезными микобактериями.

Воспалительный туберкулезный экссудат может обнаруживаться в любойполости, выстланной серозным эпителием, т.е. у больного ТБ может раз-виться туберкулезный плеврит, перикардит или перитонит.

ДиагностикаОбычно у больного имеются туберкулезная интоксикация и местные при-знаки. При бактериоскопическом исследовании КУМ в экссудатах обнару-живаются редко, так как продукция жидкости это результат воспалительнойреакции на туберкулезное поражение серозных оболочек. Попытки выделе-ния культур туберкулезных микобактерий также имеют небольшое практи-ческое значение, так как рост микобактерий ТБ будет получен только через4–6 недель. При подсчете формулы крови выявляют различные изменения;нередко отмечается увеличение числа лимфоцитов и моноцитов.

2 2 3 Милиарный туберкулез

2 2 4 Туберкулез серозных оболочек

35

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХСодержимое серозной полости представляет собой экссудат (содержание

белка превышает 30 г/л).

Туберкулез является нередкой причиной развития экссудативных процес-сов. Диагноз ТБ обычно предположительный (т.е. без микробиологическогоили гистологического подтверждения). Важно исключить другие возможныепричины появления экссудата.

Туберкулезный плевритКлиническая и рентгенологическая диагностика плеврита не вызывает за-труднений. У больного имеются типичные клинические признаки (боли в гру-ди, одышка; смещение трахеи и средостения в противоположную от выпотасторону; уменьшенная амплитуда дыхательных движений грудной клетки;притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне выпота).При рентгенологическом исследовании обнаруживают одностороннее одно-родное затемнение, нередко с вогнутым верхним краем. В сомнительныхслучаях наличие жидкости в плевральной полости можно подтвердить с по-мощью ультразвукового исследования.

При наличии выпота в плевральной полости следует всегда производитьплевральную пункцию. Получаемый при этом аспират обычно имеет соло-менно-желтый цвет. Содержание лейкоцитов, как правило, повышено (около1000–2500 клеток в 1 мм3), преимущественно за счет лимфоцитов. Иногдааспират окрашен кровью. Наличие гноя в аспирате указывает на развитиеэмпиемы (гнойного плеврита).

Полезным может быть гистологическое исследование материала, получен-ного при биопсии плевры с помощью иглы Абрамса. Так как туберкулезныеочаги поражения располагаются на плевре неравномерно, эффективность


Биохимическое исследование экссудата не имеет абсолютного диа-гностического значения. Просто оставьте аспират в сосуде на неко-торое время; если образуется сгусток, это – экссудат.


Следует с осторожностью интерпретировать результаты лаборатор-ного исследования содержания белка в любой аспирированной жид-кости. Если анализ проведен не сразу, в образце экссудата можетобразоваться сгусток. Поэтому в ответе из лаборатории может бытьошибочно указана низкая концентрация белка.


При высокой заболеваемости ТБ в популяции и отсутствии возмож-ности произвести пункцию и исследовать аспират, больного с одно-сторонним экссудативным плевритом необходимо лечить противоту-беркулезными препаратами.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

36

диагностики туберкулезного плеврита с помощью игловой биопсии состав-ляет около 75%. Получение нескольких биоптатов повышает чувствитель-ность исследования. Еще более надежной для диагностики туберкулезногоплеврита является открытая биопсия плевры, однако обычно в этом нет не-обходимости.

Дифференциальная диагностикаЭкссудативный плеврит туберкулезной этиологии необходимо дифферен-цировать от плеврита при злокачественных новообразованиях и плевритапри пневмонии, от эмболии легких и амебных абсцессов печени (при право-сторонней локализации патологического процесса).

Туберкулезная эмпиемаЭта патология обычно развивается, если туберкулезная каверна в легкихпрорывается в плевральную полость. Клинические признаки при этом такиеже, как и при плеврите, однако при аспирации получают густой гной желтогоили белого цвета. Если гной слишком густой и его нельзя получить с помо-щью шприца с иглой, используйте межреберный дренаж. Направьте образецгноя в лабораторию для исследования на МТБ, а также для окраски препара-та по Граму и посева на микрофлору. При наличии технических возможнос-тей, полезной для постановки диагноза может оказаться игловая биопсияплевры.

Дифференциальный диагноз следует проводить с бактериальной эмпиемой;у таких больных начало заболевания более острое, а интоксикация выраже-на в большей степени. Диагноз бактериальной эмпиемы может быть под-твержден микробиологически (выделение культуры возбудителя из гноя ибактериоскопия препаратов, окрашенных по Граму).

Если во время аускультации произвести толчок в грудную клетку больного,можно услышать звук всплеска. Появление такого звука указывает на разви-тие гнойного пневмоторакса (наличие гноя и воздуха в плевральной полос-ти). После рентгенологического подтверждения этого диагноза необходимоустановить дренаж «с водяным замком».

Туберкулезный перикардитДиагноз обычно ставят на основании жалоб больного, симптомов пораже-ния сердечно-сосудистой системы, а также результатов исследований (ЭКГ,рентгенологическое исследование органов грудной клетки и эхокардиогра-фия). Важно исключить уремию и саркому Капоши.

Проявления болезни (жалобы больного)• боли в груди

• одышка

• кашель


У больного с признаками плеврита всегда проверяйте наличие «пле-щущего» звука.

37

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХ• головокружение и слабость (низкий систолический объем)

• отеки на ногах

• боль в правом подреберье (растяжение капсулы печени)

• увеличение живота (асцит)

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы• тахикардия

• низкое кровяное давление

• парадоксальный пульс

• повышенное давление в яремной вене с небольшой амплитудой волн «a» и«v»

• непальпируемый верхушечный толчок

• приглушенные тоны сердца

• шум трения перикарда

• признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (например, ге-патомегалия, асцит, отеки)

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки• увеличенное «шаровидное» сердце

• чистые легочные поля

• плевральный выпот

ЭКГ• тахикардия

• изменения зубцов ST и T

• снижение вольтажа зубцов QRS

Эхокардиография• перикардиальный выпот

• спайки между висцеральным и париетальным листками перикарда

Ошибки в диагностике перикардитаКлиницисты вместо перикардита могут ошибочно поставить другие диа-гнозы:

• сердечная недостаточность

• гепатома или амебный абсцесс печени (увеличенная печень)

• двухсторонний плеврит


Клинические признаки могут быть выражены слабо. Тщательнообследуйте каждого больного с отеками и/или признаками асцита,помня о возможности развития перикардита.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

38

ПерикардиоцентезЭта манипуляция не представляет опасности только при соблюдении следу-ющих условий:

а) с помощью эхокардиографии подтверждено наличие значительного объе-ма жидкости в перикарде;

б) специалист, осуществляющий перикардиоцентез, имеет достаточныйопыт.

При наличии тампонады сердца осуществляют пункцию перикарда с лечеб-ными целями (так как может развиться острая сердечная недостаточность,угрожающая жизни больного).

Лечение кортикостероидными гормонами и противотуберкулезными препа-ратами, без перикардиоцентеза, обычно дает хорошие результаты и приво-дит к разрешению туберкулезного перикардита.

ИсходНесмотря на проводимое специфическое лечение, могут развиваться серь-езные осложнения – например, сдавливающий перикардит. В некоторыхслучаях правильное ведение больного с сердечной недостаточностьювследствие констриктивного синдрома может давать положительные ре-зультаты. Хирург при решении вопроса об оперативном вмешательстве дол-жен тщательно взвесить все «за» (возможный положительный эффект) и«против» (риск осложнений во время или после операции).

Дифференциальный диагнозСкопление жидкости в полости перикарда может наблюдаться не только приТБ, но и в других случаях.

Транссудаты . . .уремия, сердечная недостаточность, печеночная недоста-точность;

Экссудаты . . . . .злокачественные опухоли, бактериальный гнойный пери-кардит, воспалительные заболевания, гипотиреоз.

Туберкулезный асцитАсцит развивается в результате специфического поражения перитонеаль-ных оболочек. Инфекция может проникать в брюшную полость несколькимипутями:


При высокой распространенности ТБ в популяции наиболее вероят-ной причиной развития перикардита является ТБ. Для больного мо-жет быть более безопасно начать пробное лечение противотуберку-лезными препаратами, чем подвергнуться диагностическому пери-кардиоцентезу.

39

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХа) из пораженных ТБ мезентериальных лимфатических узлов;

б) из пораженного ТБ кишечника (у больных ТБ легких в результате заглаты-вания бациллярной мокроты могут развиваться туберкулезные язвы ки-шечника и свищи);

в) гематогенным путем.

Клинические признакиПомимо общих симптомов у больных появляются признаки асцита. При глу-бокой пальпации живота могут определяться увеличенные брыжеечные лим-фатические узлы. Сдавление просвета кишки увеличенными лимфоузламиможет приводить к развитию кишечной непроходимости. Могут образовы-ваться свищи, вскрывающиеся в мочевой пузырь или на поверхность тела.

ОбследованиеРентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующий ТБлегких. При асците всегда нужно выполнять диагностическую пункцию. По-лученная жидкость обычно соломенно-желтого цвета, но иногда бывает мут-ной или окрашенной кровью. Эта жидкость является экссудатом, в 1 мм3 со-держится более 300 лейкоцитов, преимущественно лимфоцитов. С помо-щью УЗИ выявляют изменения, характерные для ТБ, в том числе увеличен-ные брыжеечные или ретроперитонеальные лимфатические узлы.

ДиагностикаПредположительный диагноз основан на клинических признаках. Для поста-новки окончательного диагноза необходимо использовать биопсию, которуюмогут производить в некоторых больницах. «Слепая» биопсия, осуществляе-мая с помощью чрескожной пункции толстой иглой, малорезультативна и в тоже время нередко дает осложнения. При наличии опытного специалиста по-лезной для диагностики может быть лапароскопия под местной анестезией,которая позволяет обнаружить туберкулезные очаги поражения в брюшнойполости и произвести их биопсию. Лапаротомия позволяет подтвердить диа-гноз практически в каждом случае, однако является инвазивной процедуройи не может быть рекомендована для рутинного использования.

Дифференциальный диагнозПри дифференциальной диагностике туберкулезного асцита необходимоиметь в виду следующие заболевания:


У ослабленных больных с туберкулезным асцитом может отмечатьсяснижение концентрации альбумина в сыворотке крови. У таких боль-ных обычный для экссудата «порог» альбумина (30 г/л) может бытьниже. В этом случае для дифференцировки экссудата и транссудатанужно сравнить концентрацию альбумина в сыворотке крови и асци-тической жидкости: разница менее 11 г/л означает, что данная жид-кость является экссудатом.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

40

Транссудаты . . .сердечная недостаточность, почечная недостаточность,нефротический синдром, печеночная недостаточность,гипопротеинемия;

Экссудаты . . . . .злокачественные опухоли, другие инфекции, вызывающиеразвитие перитонита.

Возбудитель туберкулеза может проникать в мозговые оболочки гематоген-ным путем и при прорыве содержимого туберкулемы мозга в субарахнои-дальное пространство.

Клинические признакиНачало заболевания постепенное; по мере его прогрессирования отмечаютсятошнота, боли и нарушения сознания. При клиническом обследовании обна-руживается ригидность мышц шеи и положительный симптом Кернига. Пара-лич лицевого нерва является следствием скопления экссудата в основаниимозга, а в результате развития бугорков в кровеносных сосудах мозга появля-ются очаговые неврологические симптомы и судороги. Может также развить-ся обструктивная гидроцефалия. Вовлечение в патологический процесс обо-лочек спинного мозга приводит к параплегиям (спастическим или вялым).

ДиагностикаДиагноз обычно основан на данных клинического обследования и анализаспинно-мозговой жидкости (СМЖ). При клиническом подозрении на тубер-кулезный менингит следует произвести люмбальную пункцию, которая явля-ется безопасной процедурой.

При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением, мо-жет быть прозрачной или мутной. Количество лейкоцитов в СМЖ превышает500 клеток в 1 мм3, преимущественно за счет лимфоцитов (на ранней ста-дии туберкулезной инфекции могут доминировать полинуклеары). Обычносодержание белка в СМЖ повышено, а концентрация глюкозы снижена. Прибактериоскопическом исследовании СМЖ МБТ обнаруживают редко.

Эффективность микроскопии СМЖ может быть повышена несколькими спо-собами:


Люмбальная пункция может представлять определенную опасностьдля больных с очаговой неврологической симптоматикой (при нали-чии объемных поражений головного мозга), а также в тех случаях,когда при исследовании глазного дна обнаружен отек соска зритель-ного нерва (повышенное внутричерепное давление). В этом случаерекомендуется, если имеется соответствующая возможность, про-извести томографию головного мозга. Если такой возможности нет,будет безопаснее для больного начать специфическую терапию про-тивотуберкулезными препаратами, а не подвергать его риску ослож-нений люмбальной пункции.

2 2 5 Туберкулезный менингит

41

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХа) исследуйте осадок, полученный при центрифугировании 10 мл СМЖ;

б) проводите исследование осадка не ранее чем через 30 минут после взя-тия СМЖ;

в) исследуйте несколько образцов СМЖ, взятых с интервалами в несколькодней.

Дифференциальный диагнозНиже в таблице приведены дифференциально-диагностические признакитуберкулезного менингита на основе патологических изменений, обнаружи-ваемых в СМЖ.


Во всех случаях необходимо исключить криптококковый менингит,для чего исследуйте препарат СМЖ под микроскопом (необходимоиспользовать окраску тушью), а при возможности проведите культу-ральное микологическое исследование.

Изменения в СМЖ

Заболевание Количестволейкоцитов

Содержаниебелка

Результаты микроскопии

Туберкулез-ный менингит

Бактериаль-ный менингит

Вирусный менингит

Сифилис(острая стадия)

Опухоль(рак, лимфома)

Лептоспироз

Амебный менингит

Криптококко-вый менингит

УвеличеноЛ > ПМЯЛ

Увеличено







Повышено

Повышено

Повышено

Повышено

Повышено

Повышено

Повышено

Повышено

Снижена

Снижена

Нормальная(снижена припаротите илипростом гер-песе)

Нормальная

Снижена

Снижена

Снижена

Снижена

КУМ (редко)

Бактерии в преператах,окрашенных поГраму (редко)

При цитологичес-ком исследова-нии – злокачест-венные клетки

Лептоспиры

Амебы

Клетки грибовв препарате с тушью

* ПМЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты; Л – лимфоциты

Концентрацияглюкозы

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

42

Другие формы внелегочного ТБ встречаются реже. В таблице приведены наи-более частые клинические признаки и используемые диагностические тесты.

2 2 6 Другие формы внелегочного туберкулеза

Локализация процесса

Позвоночник

Кости

Периферические суставы

Желудочно-кишечныйтракт

Печень

Почки и мочевыводящиепути

Надпочечники

Верхние дыхательные пути

Женская половая система

Мужская половая система

Клинические признаки

Боли в спине

Абсцесс в широкой мышцеспиныБоли в поясницеСдавление спинного мозга

Хронический остеомиелит

Объемные образования в животеДиарейный синдром

Боли и объемное образо-вание в правом верхнемквадранте живота

Частое мочеиспусканиеДизурияГематурияБоли/отек промежности

Признаки недостаточностинадпочечников (гипотен-зия, снижение концентра-ции натрия в сывороткекрови, нормальное или по-вышенное содержание ка-лия, повышенный уровеньмочевины, снижение кон-центрации глюкозы)

Осиплость голосаБоли в ухеБоли при глотании

БесплодиеВоспалительные заболева-ния органов малого тазаВнематочная беремен-ность

Эпидидимит

Диагностика

Рентгенологическое исследованиеБиопсия тканей

Биопсия тканей

Рентгенологическое исследованиеБиопсия тканей

Рентгенологическое исследование с примене-нием рентгеноконтрастно-го вещества

УЗИ и биопсия

«Стерильная» пиурияПосев мочиВнутривенная пиелогра-фия

Рентгенологическое исследование (выявлениекальцинатов)УЗИ

Обычно развивается какосложнение ТБ легких

Исследование органов малого тазаРентгенологическое исследование репродук-тивной системыБиопсия тканей

Нередко признаки ТБ мо-чевыделительной системы

43

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ВЗ

РО

СЛ

ЫХ

ТБ позвоночника (туберкулезный спондилит)Эта форма ТБ имеет существенное значение. При несвоевременном распо-знании туберкулезного спондилита грудного и шейного отделов позвоночни-ка могут развиться серьезные осложнения – вплоть до параличей. Туберку-лезный процесс начинается в межпозвонковых дисках, распространяется попередним и продольным связкам, затем в патологический процесс вовлека-ются тела позвонков. В районах с высокой распространенностью ТБ в целяхдиагностики может быть рекомендовано рентгенологическое исследованиепозвоночника. Характерное изменение на рентгенограммах – деструкция пе-редних отделов верхних и нижних краев соседних позвонков и сужение меж-позвонковых щелей. Чаще всего поражаются нижняя часть грудного отдела, атакже поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника.

Дифференциальный диагноз проводят со злокачественными новообразова-ниями и пиогенной инфекцией позвоночника. При злокачественных опухоляхочаги поражения локализуются в отростках и телах позвонков, а межпозвон-ковые диски остаются интактными. При пиогенной инфекции патологическийпроцесс носит более острый характер и сильнее выражен болевой синдром.

ТБ желудочно-кишечного трактаТуберкулезное поражение илеоцекальной области проявляется общей инток-сацией, хронической диареей, частичной кишечной непроходимостью илиопухолевидным образованием в правой подвздошной ямке. Диагноз базиру-ется на результатах рентгенологического исследования кишечника с приме-нением рентгеноконтрастного вещества; если имеется возможность, можнопровести колоноскопию. При дифференциальной диагностике следует иметьв виду болезнь Крона (с илеоцекальной локализацией), рак слепой кишки,аппендикулярный абсцесс, лимфому, амебому и тубоовариальный абсцесс.

ТБ печениПечень может поражаться при милиарном ТБ. Распознавание туберкулезно-го процесса в печени представляет определенные трудности. Одиночныеили множественные туберкулезные абсцессы печени могут симулироватьамебный абсцесс печени. При очаговых туберкулезных поражениях печениможет быть ошибочно поставлен диагноз гепатоцеллюлярной карциномы.В таких случаях полезным может быть исследование с помощью ультразву-ка. Диагностическое значение имеет и биопсия печени, которую выполняютв некоторых больницах.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Toman K. Tuberculosis. Case finding and chemotherapy. Geneva: WHO, 1979.

2. Crofton J, Horne N and Miller F. Clinical Tuberculosis. The MacMillan PressLimited. 1992.

3. Davies PDO. Clinical Tuberculosis. Chapman and Hall Medical. 1994.

2 2 7 Дополнительная информация

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

44

45

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ДЕ

ТЕ

Й

Пути передачи возбудителя туберкулеза детямИсточником туберкулезной инфекции для ребенка обычно является взрос-лый бациллярный больной ТБ легких (чаще всего – член семьи).

Значение для здравоохраненияСлучаи ТБ у детей могут составлять от 5% до 15% от общего числа случаевТБ. Частота выявления ТБ в определенной популяции зависит от ряда фак-торов – количества больных ТБ, интенсивности передачи возбудителя и воз-растной структуры населения. У детей редко бывает бактериовыделениепри ТБ легких, поэтому они редко представляют опасность как источникиинфекции. Туберкулез у детей является следствием неудач в борьбе с ТБсреди взрослых, когда не достигается излечение заразных больных (т.е.больных ТБ легких с бактериовыделением).

Лечение детей имеет чрезвычайно большое значение! Излечение ТБ в дет-ском возрасте приведет к снижению заболеваемости ТБ и смертности отэтой инфекции, а также к повышению авторитета и репутации Национальнойпрограммы борьбы с ТБ.

Риск зараженияРиск инфицирования детей возбудителем ТБ зависит от интенсивности кон-такта с источником инфекции и от степени восприимчивости к инфекции.Помните о детях, матери которых больны ТБ легких с бактериовыделением.У таких детей риск заразиться ТБ очень высок: мать и ребенок находятся вочень тесном контакте, а иммунная защита ребенка очень слаба. Еще болеевосприимчивы к заражению туберкулезными микобактериями ВИЧ-инфици-рованные дети.

Риск прогрессирования инфекции и развитие заболеванияУ большинства ВИЧ-отрицательных детей заражение M. tuberculosis не при-водит к развитию заболевания туберкулезом. У таких практически здоровыхдетей никаких симптомов заболевания ТБ нет; единственным свидетельст-вом инфицирования является положительная туберкулиновая проба. Однакоу такого ребенка шансы развития заболевания наиболее высоки вскоре по-сле заражения, но со временем постепенно снижаются. Трансформациибессимптомной инфекции в заболевание ТБ способствуют различные физи-ческие и эмоциональные стрессы. Важным пусковым механизмом для раз-вития ТБ является ослабление реакций иммунитета, в частности – у ВИЧ-ин-фицированных, после других инфекций (прежде всего, корь и коклюш) и принарушении питания (гипотрофия).

ГЛАВА 3

3 1

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Чем туберкулез у детей отличается от туберкулеза у взрослых?


Хорошая программа борьбы с ТБ – лучший способ профилактики ТБу детей.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

46

ПатогенезКак правило, пути заражения и развитие процесса на ранней стадии первич-ной инфекции у детей и взрослых одинаковы. У детей обычно развиваетсяпервичный туберкулезный комплекс. У ребенка может иметь место бес-симптомная инфекция, микобактерии туберкулеза могут оставаться в«дремлющем» состоянии в течение многих лет. Туберкулезная инфекция мо-жет реактивироваться спустя многие годы и привести к развитию вторично-го ТБ, однако обычно это происходит тогда, когда ребенок уже становитсявзрослым. Возраст, в котором ребенок был инфицирован возбудителем ТБ,в существенной мере определяет дальнейшую эволюцию первичной инфек-ции. До периода полового созревания нередко происходит гематогеннаядиссеминация МБТ, что приводит к развитию диссеминированной (милиар-ной или внелегочной) формы ТБ. После наступления полового созреванияинфекция чаще всего поражает легкие.

Если Вы считаете, что постановка диагноза ТБ в детском возрасте представ-ляет определенные сложности, Вы не одиноки. У детей гипердиагностиро-вать ТБ очень просто. Поэтому тщательно оцените все имеющиеся призна-ки, прежде чем поставить окончательный диагноз. Обнаружение МБТ в мок-роте у детей чрезвычайно редко, так как дети мокроту обычно не выделяют.

Поэтому диагноз ТБ у детей почти всегда имеет предположительный харак-тер. Это означает, что в обычных условиях не имеется возможности для бак-териологического подтверждения диагноза ТБ. При диагностике ТБ у детейвозникает ситуация, аналогичная распознаванию ТБ легких без бактериовы-деления или внелегочного ТБ. Кроме того, дети в возрасте до 10 лет при ТБлегких редко откашливают мокроту – обычно они ее проглатывают. Исследо-вание содержимого желудка или материала, взятого с помощью носоглоточ-ного тампона, не имеет существенного значения, за исключением тех случа-ев, когда проводится посев такого материала для выделения культуры M.tuberculosis.

Симптомы болезни, связанные с локализацией специфического процесса,аналогичны у взрослых и детей (см. детальное описание в главе 2). Диагнозоснован на совпадении клинических проявлений и результатов обследова-ния больного. Могут оказаться полезными результаты туберкулиновых проб.В большинстве случаев дети с подозрением на ТБ лечились антибиотикамиширокого спектра действия, однако эта терапия была неэффективной. В не-которых больницах могут использовать дополнительные диагностическиеметоды, в том числе специальные виды рентгенологического исследования,биопсию с последующим гистологическим исследованием и бактериологи-ческий посев для выделения культуры M. tuberculosis.

3 2 Подходы к диагностике


У детей с выраженной гипотрофией тяжелая форма ТБ легких можетразвиться в любом возрасте.

47

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ДЕ

ТЕ

ЙВсегда помните о двух ключевых моментах при ТБ у детей:

1) обычно имеется возможность определить источник инфекции (взрослыйбольной);

2) отмечается задержка роста и снижение массы тела.

При отсутствии этих двух ключевых факторов диагноз ТБ маловероятен.

Применение системы баллов – один из способов улучшения диагностики ТБу детей. В основе этой системы лежит тщательный и систематический сборинформации, имеющей диагностическое значение. Система баллов помога-ет Вам точнее оценить имеющиеся клинические данные. Если сумма балловбольше некоторой «пороговой» величины, имеется высокая вероятность за-болевания ТБ.

Ниже в таблице представлена схема оценки в баллах (адаптировано из ра-боты J.Crofton et al., 1992), применение которой поможет поставить диагноздетского ТБ. При сумме баллов семь и более вероятность наличия у ребенказаболевания ТБ очень велика.

3 3 Использование системы баллов в диагностике


Попросите у матери ребенка с подозрением на ТБ карту развития ре-бенка. Проверьте, нет ли задержки роста или снижения массы тела.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

48

Таблица баллов для диагностики ТБ у детей

Число баллов при наличии признака

Симптомы 0 1 2 3 4

Длительностьзаболевания

(недели)

Состояние пи-тания (% отвозрастной

нормы массытела)

Наличие ТБ всемье

Туберкулино-вая проба

Гипотрофия

Лихорадка не-ясной природыи ночные поты

<2 2–4

>80

Нет

60–80

Да (со словчленовсемьи)

>4

<60

Да (доказа-но выявле-нием МБТ в мокроте)

Положи-тельный

Через 4 не-дели состо-

яние неулучшилось

Отсутст-вие эф-фекта отлечения

Лимфоузлыувеличены

Припух-лость сус-

тавов

«Опухоль» в животе

или асцит

Симтомысо стороныЦНС, пато-логическиеизменения

в СМЖ

Деформа-ция позво-

ночника

Общее количество баллов

Местные

Общие

49

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ДЕ

ТЕ

Й

Это очень сложная и противоречивая проблема. Некоторые врачи использо-вали пробное лечение противотуберкулезными препаратами в качестве ди-агностической процедуры. Идея этого метода состоит в том, что, если у ре-бенка при проведении терапии противотуберкулезными препаратами отме-чается благоприятный эффект, значит, этот ребенок болен ТБ. Однако притаком подходе к решению диагностической задачи возникает несколькопроблем:

а) некоторые противотуберкулезные препараты вызывают гибель и другихбактерий, поэтому благоприятный эффект от приема противотуберкулез-ных препаратов может наблюдаться и у детей с другими бактериальнымиинфекциями;

б) нередко «пробное лечение» проводится весьма неаккуратно, так как от-сутствует окончательная уверенность в его необходимости;

в) возникает соблазн начинать «пробное лечение» слишком рано, без полно-го и тщательного обследования больного, необходимого для постановкидиагноза.

Учитывая вышеперечисленное, лучше постараться принять окончательноерешение («да, ребенок болен ТБ» или «нет, у ребенка нет ТБ»), не прибегая кпробному лечению. Процесс выработки окончательного решения – активныйпроцесс. Он включает сопоставление и оценку всех клинических данных, атакже внимательный анализ имеющейся информации, но нередко требует иопределенного времени для наблюдения за больным.

Туберкулин представляет собой очищенный белок, выделенный из МБТ. Дляобозначения туберкулина используют сокращенное название PPD (англ.purified protein derivative – «очищенный белковый дериват»). После зараже-ния МБТ у человека развивается повышенная чувствительность к туберкули-ну. В месте внутрикожного введения туберкулина у инфицированного чело-века через 24–48 часов появляется папула – узелок. Для количественной ха-рактеристики интенсивности этой реакции измеряют диаметр папулы припомощи прозрачной миллиметровой линейки и регистрируют поперечныйотносительно оси руки размер папулы. Различные сопутствующие заболе-вания или состояния могут приводить к угнетению ответной реакции на ту-беркулин. Положительная реакция на туберкулин свидетельствует о разви-тии гиперчувствительности замедленного типа. Иными словами, поло-жительная проба на туберкулин свидетельствует, что у данного человекапроизошло заражение M. tuberculosis.

3 4 «Пробное лечение »

3 5 Туберкулиновые тесты


Результаты туберкулиновой пробы не говорят о наличии или отсутст-вии заболевания туберкулезом; они указывают только на наличиеили отсутствие туберкулезной инфекции в организме.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

50

Подробная характеристика туберкулина, а также технические детали поста-новки и учета туберкулиновых тестов не входят в задачу данной книги. По-лезная информация по данному вопросу может быть найдена в монографии«Clinical tuberculosis» (J.Crofton et al., 1992).

Значение отрицательного туберкулинового тестаРезультаты туберкулинового теста считаются отрицательными в случаях,когда диаметр папулы составляет менее 10 мм. Интерпретация результатовне зависит от того, был ли человек привит вакциной БЦЖ или нет. Отрица-тельные результаты туберкулинового теста не исключают возможность за-болевания туберкулезом у человека и не помогают принять решение об от-сутствии ТБ у данного пациента. Ниже в таблице перечислены заболеванияи состояния, которые могут приводить к угнетению туберкулиновой реакцииу больного с активной формой ТБ.

Заболевания, которые могут угнетать реакцию на туберкулиновую пробу

ВИЧ-инфекцияДистрофия (кахексия)Тяжелые бактериальные инфекции, в том числе и сам ТБВирусные инфекции – например, корь, ветряная оспа, инфекционный мононуклеозЗлокачественные новообразования (рак)Лечение иммунодепрессантами (например, кортикостероидными гормонами)

Значение положительного туберкулинового тестаИнтерпретация положительного результата туберкулинового теста зависитот того, был ли ребенок ранее иммунизирован вакциной БЦЖ или же он неполучил эту прививку. Это связано с тем, что после предшествующего введе-ния вакцины БЦЖ туберкулиновая проба может долго оставаться положи-тельной – по крайней мере в течение нескольких лет. Интенсивность поствак-цинальной туберкулиновой пробы обычно слабее (диаметр папулы менее10 мм), чем реакции на внедрение естественной инфекции МБТ. Поэтому удетей, которые не были привиты вакциной БЦЖ, результаты туберкулиновоготеста считают положительными при диаметре уплотнения не менее 10 мм, ау детей, иммунизированных вакциной БЦЖ, – если диаметр инфильтрата со-ставляет 15 мм и более. Положительные результаты туберкулинового теста –только один из аргументов в пользу диагноза ТБ. Чем меньше возраст ребен-ка и чем больше диаметр папулы в месте введения туберкулина (более 10–15мм), тем выше вероятность наличия ТБ у этого ребенка.

Детей, больных ТБ, могут приводить в медицинское учреждение только тог-да, когда они уже больны. Однако большинство национальных программборьбы с ТБ рекомендуют проводить активное обследование детей, имев-ших в семьях контакт с заразными больными ТБ. Чтобы такие мероприятияоказались эффективными, их необходимо проводить систематически.

3 6 Тактика ведения ребенка, имевшего контакт с заразным больным туберкулезом

51

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

А

У

ДЕ

ТЕ

ЙДалее приведена схема, показывающая тактику ведения детей, которыеимели в семьях контакты с заразными больными ТБ (например, с больнымиТБ легких, выделяющими МБТ).

Рассмотрим для примера случай с пятилетним ребенком, который живет водной семье с заразным больным ТБ легких. У этого контактного ребенкаочень высок риск заболевания ТБ, поскольку речь идет о ВИЧ-положитель-ном ребенке. В этом случае, результат туберкулиновой пробы не поможетустановить факт инфицированности МБТ этого ребенка. Поэтому Междуна-родный союз борьбы с ТБ и заболеваниями легких рекомендует проводитьпрофилактическое лечение изониазидом у всех детей, имевших семейныеконтакты с заразными больными ТБ легких.

Как выявить и вести ребенка, который имел контакты с взрослым заразным больным ТБ

Целевая группавзрослых заразных

больных ТБ

Определите всех детей, относящихся

к группе риска

Выберите детей для скрининга

Проведите обследование

Проанализируйте результаты

обследования

Предпримите соответствующие

действия

Взрослые заразные больные ТБ легких

Дети, имевшие контакты с этими больными в семьях

Все дети в возрасте до 5 летДети любого возраста с кашлем, продолжаю-

щимся более 3 недель

АнамнезОбследование (туберкулиновые пробы)

Рентгеноскопия грудной клетки

Заболевание ТБмаловероятно Возможно заболевание ТБ

Очень высокавероятность

заболевания ТБ

Проведите курспрофилактичес-

кого леченияизониазидом у всех детей

младше 5 лет

Проведите лечение другихвозможных заболеваний и

затем повторно оценитесостояние ребенка

Зарегистри-руйте этого ре-бенка как боль-ного ТБ и нач-ните специфи-ческое лечение

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

52


1. Miller F.J.W. Tuberculosis in children. New Delhi: Churchill-Livingstone, 1986.

2. Chaulet P and collaborators. Children in the Tropics. Childhood tuberculosis,still with us. International Children’s Centre, Paris. Paris, 1992.

3. Crofton J., Horne N., Miller F. Clinical Tuberculosis. The Macmillan PressLimited. 1992.

4. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuberculosis guidefor low income countries. pmi Verlagsgruppe. 3rd edition. Frankfurt, 1994.

5. Topley J.M., Maher D., Mbewe L.N. Transmission of tuberculosis to contacts ofsputum positive adults in Malawi. Arch. Dis. Child., 1996; 74: 140-143.

53

СТ

АН

ДА

РТ

НЫ

Е Х

АР

АК

ТЕ

РИ

СТ

ИК

И С

ЛУ

ЧА

Я Т

Б И

Л

ЕЧ

ЕБ

НЫ

Е К

АТ

ЕГ

ОР

ИИ

Постановка больному диагноза ТБ означает, что этот человек болен туберку-лезом. Однако необходимо дать характеристику данного заболевания.Очень важно сделать это до начала лечения больного. Мы используем стан-дартные характеристики ТБ. Это означает, что, когда мы говорим об опреде-ленной характеристике ТБ, все мы имеем в виду одно и то же.

Для чего необходима характеристика случая? Это сделано с двумя целями:

а) для определения схемы лечения;

б) для регистрации больных и отчетности (см. главу 7).

Почему характеристика случая определяет схему лечения больного? Этосделано по трем причинам:

a) для идентификации приоритетных случаев;

б) для наиболее рационального использования имеющихся средств (путемих расходования на приоритетные случаи);

в) для того, чтобы свести к минимуму возможные побочные реакции у боль-ных (благодаря использованию наиболее интенсивных схем лечения толь-ко в особых случаях).

На чем основывается характеристика случая? Она определяется четырьмяфакторами:

a) локализация ТБ;

б) результат бактериоскопического исследования мокроты;

в) факт проведения противотуберкулезного лечения ранее;

д) тяжесть заболевания ТБ.

ГЛАВА 4

4 1

4 1 1

СТАНДАРТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЛУЧАЯ ТУБЕРКУЛЕЗА И ЛЕЧЕБНЫЕ КАТЕГОРИИ

Стандартные характеристики

Введение


При постановке диагноза ТБ необходимо использовать стандартныехарактеристики заболевания.

4 1 2 Вопросы и ответы о характеристике

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

54

Далее в таблице приведены критерии, на основании которых дается харак-теристика случая, и обсуждается значение каждого из них.


Обязательно спросите впервые выявленного больного ТБ, не получалли он когда-либо ранее противотуберкулезную терапию.

Локализация ТБ

Результаты исследования мокроты на МТБ

Предыдущее лечение ТБ

Тяжесть заболевания ТБ

Некоторые авторы рекомендуют применять более интенсивные схемы лечения при некоторых локализациях патологического процесса (например,при внелегочном ТБ).

Необходимость первоочередной диагно-стики ТБ с бактериовыделением (поскольку именно эти больные являются источниками инфекции).

При хорошей работе НПТ не менее 50%от общего числа впервые выявленныхбольных ТБ должны составлять больные с бактериовыделением.

Использование для регистрации и отчет-ности (мониторинг бактериологическогоизлечения больного можно проводитьтолько у больных этой группы).

Если ранее леченный больной продолжа-ет выделять МБТ с мокротой, то высокриск наличия резистентных форм МБТ,поэтому лечение этих больных проводятпо другим схемам, используя более дли-тельные курсы.

Большинство авторов рекомендуют у больных ТБ легких без бактериовыделе-ния использовать более интенсивныесхемы лечения при обширных поражениях.

Критерии, используемые Их значениев характеристике случая

55

СТ

АН

ДА

РТ

НЫ

Е Х

АР

АК

ТЕ

РИ

СТ

ИК

И С

ЛУ

ЧА

Я Т

Б И

Л

ЕЧ

ЕБ

НЫ

Е К

АТ

ЕГ

ОР

ИИ

ТБ легких

Больные с бактериовыделением:не менее двух положительных анализов мокроты на КУМ ИЛИ

однократное выявление КУМ при бактериоскопии мокроты и рентгенологи-ческие изменения, характерные для активного туберкулезного процесса.

Больные без бактериовыделения:не менее двух (предпочтительнее –трех) отрицательных результатов бакте-риоскопии мокроты на КУМ И

рентгенологические изменения, характерные для активного туберкулез-ного процесса. Большинство таких больных уже получали лечение антиби-отиками широкого спектра действия, без существенного клиническогоэффекта.

Внелегочный ТБКлинические и/или гистологические признаки, характерные для активногоТБ.

Впервые выявленныйБольной ТБ, который никогда ранее не получал противотуберкулезные пре-параты или получал их не более одного месяца.

РецидивБольной ТБ, который

a) получал ранее лечение и считался излеченным И

б) у которого вновь выявлен ТБ с бактериовыделением.

Неудача леченияВпервые выявленный больной ТБ, у которого результаты бактериоскопиимокроты остаются положительными через 5 месяцев или более после нача-ла лечения.

4 1 3Характеристика случая на основании локализации ТБ и результатов бактериоскопии мокроты


Выделяют следующие внелегочные формы ТБ:туберкулезный плеврит (плевра не является частью легкого); ТБ вну-тригрудных лимфатических узлов (эти лимфоузлы находятся за пре-делами легких); милиарный ТБ (это генерализованная форма, не ог-раничивающаяся только легкими).

4 1 4 Характеристика случая с учетом проводившегося ранее лечения

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

56

Повторное лечениеВпервые выявленный больной ТБ, который

a) получал лечение не менее месяца И

б) прервал лечение более двух месяцев назад.

ПеререгистрацияБольной ТБ, который уже был зарегистрирован и получал лечение в одномрайоне и продолжает лечение в другом районе.

Другие случаиСлучай ТБ, который не укладывается ни в одну из ранее перечисленныхгрупп – например, больной с хронически текущим ТБ (больной ТБ, у которо-го результаты бактериоскопии мокроты остаются положительными послеполучения полного курса контролируемого лечения).

На основе приведенных характеристик каждый больной ТБ может быть отне-сен к одной из четырех лечебных категорий, которые приведены далее в по-рядке их актуальности. Первостепенное значение имеет лечение больных,относящихся к 1-й категории, а больные 4-й категории занимают в этом ря-ду последнее место. Ниже в таблице показано, какие больные относятсяк какой категории.

Лечебные категории Больные ТБ

Категория 1 . . . . . . . . . . . . . .впервые выявленные больные ТБ легких с бактериовыделениемвпервые выявленные больные с тяжелыми формами внелегочного ТБ

Категория 2 . . . . . . . . . . . . . .рецидивынеудачи леченияповторное лечение

Категория 3 . . . . . . . . . . . . . .Впервые выявленные больные ТБ без бактерио-выделения и ограниченным поражением паренхимы легкихбольные с внелегочным ТБ (более легкие формы)

Категория 4 . . . . . . . . . . . . . .больные с хронически текущим ТБ

Ниже в таблице приведен перечень тяжелых и более легких форм внелегоч-ного ТБ.

4 2 Стандартные схемы лечения

57

СТ

АН

ДА

РТ

НЫ

Е Х

АР

АК

ТЕ

РИ

СТ

ИК

И С

ЛУ

ЧА

Я Т

Б И

Л

ЕЧ

ЕБ

НЫ

Е К

АТ

ЕГ

ОР

ИИ

Дети

Обычно дети и подростки соответствуют 3-й категории. Случаи ТБ легких удетей почти всегда классифицируют как «ТБ без бактериовыделения» (хо-тя в действительности препараты мокроты просто не исследуют, так какдети ее редко откашливают). У молодых людей, инфицированных в подро-стковом возрасте, может развиться первичный ТБ. Обычно в таких случаяхобнаруживают плеврит или очаги в легких. В одном из наблюдений ТБ лег-ких развился у 25% нелеченных подростков с плевритом.


1. WHO. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Geneva,1993.

Тяжелые формы внелегочного ТБ Более легкие формы внелегочного ТБ

• менингит• милиарный ТБ• перикардит• перитонит• двухсторонний или обширный

плеврит• ТБ позвоночника• ТБ кишечника• ТБ мочеполовой системы

• лимфатических узлов• плеврит (односторонний)• костный (кроме ТБ позвоночника)• суставов• надпочечников

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

58

59

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Цели лечения противотуберкулезными препаратами• Вылечить больного ТБ

• Предупредить летальный исход от активного ТБ или его осложнений

• Предупредить рецидив ТБ

• Уменьшить распространение инфекции

Эффективное лечение противотуберкулезными препаратами =правильно проведенный курс химиотерапии Уже более ста лет известно, что возбудителем ТБ являются микобактериитуберкулеза M. tuberculosis. Эффективные противотуберкулезные препара-ты имеются в нашем распоряжении более 50 лет. Однако проблема борьбы стуберкулезом, стоящая перед медицинскими работниками всего мира, сей-час более актуальна, чем раньше. Почему? Проблема заключается не в от-сутствии эффективного противотуберкулезного лечения – правильно прове-денный курс химиотерапии позволяет решить задачи излечения большинст-ва больных активным ТБ. Проблема состоит в сложности решения организа-ционных вопросов: как добиться оптимального применения курсахимиотерапии. Ответ на этот вопрос может дать правильно функционирую-щая программа борьбы с ТБ. В главе 7 описаны организационные аспектыэффективной программы борьбы с ТБ.

Стандартные схемы лечения больных ТБСуществует множество различных схем лечения больных ТБ. Всемирная ор-ганизация здравоохранения (ВОЗ) и Международный союз борьбы с тубер-кулезом и болезнями легких (МСТБЛ) рекомендуют использовать стандарт-ные схемы лечения больных ТБ. Национальная программа борьбы с ТБ даетрекомендации по использованию конкретных схем противотуберкулезнойтерапии в Вашей стране. При правильном применении эти стандартные схе-мы лечения позволяют решить все перечисленные выше задачи противоту-беркулезной терапии. Эти схемы лечения вполне приемлемы. По мнениюэкспертов Всемирного банка, курс химиотерапии является одним из наибо-лее эффективных медицинских мероприятий.

Основные противотуберкулезные препаратыНиже в таблице перечислены основные противотуберкулезные препараты, атакже приведены сведения о механизме их действия, активности и рекомен-дуемых дозах.

ГЛАВА 5

5 1

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Введение


Правильно проведенное лечение противотуберкулезными препара-тами позволит решить эти задачи и предупредит появление резис-тентных штаммов M. tuberculosis.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

60

Прерывистое лечениеНе доказана эффективность этамбутола при лечении по прерывистой схеме(2 или 3 раза в неделю).

Представьте себе популяцию туберкулезных микобактерий в организмебольного ТБ. Эта популяция состоит из следующих групп :

а) метаболически активные, постоянно размножающиеся микобактерии вкавернах;

б) микобактерии внутри клеток – например, в макрофагах;

в) частично дремлющие (персистирующие) микобактерии, с изредка усили-вающимися метаболическими процессами;

г) дремлющие микобактерии, которые могут терять жизнеспособность и по-гибать.

Различные противотуберкулезные препараты обладают активностью противмикобактерий разных групп.

Основные противо-туберкулезные

препараты (сокращения)

Механизм действия

Актив-ность

Изониазид (И) Бактерицидный Высокая 5 10 15

Рифампицин (Р) Бактерицидный Высокая 10 10 10

Пиразинамид (П) Бактерицидный Низкая 25 35 50

Стрептомицин (С) Бактерицидный Низкая 15 15 15

Этамбутол (Э) Бактериостатический Низкая 15 (30) (45)

Рекомендуемые дозы

Ежеднев-ный

прием

Прерывистое лечение

3 раза в неделю 2 раза в неделю

Примечание. Состав и комбинации препаратов, имеющихся на фармацев-тическом рынке, могут варьировать, поэтому получите точную информацию,прежде чем назначать лечение.

5 2 Механизм действия противотуберкулезных препаратов


Длительность лечения противотуберкулезными препаратами велика,так как трудно уничтожить персистирующие микобактерии.

61

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Бактерицидные препаратыИзониазид вызывает гибель 90% МБТ уже в первые несколько дней лече-ния. Этот препарат наиболее активен против метаболически активных, по-стоянно размножающихся микобактерий.

Рифампицин может убивать частично дремлющие (персистирующие) ми-кобактерии, против которых изониазид не активен.

Пиразинамид может убивать микобактерии в кислой среде внутри клеток –например, в макрофагах.

Стерилизующее действиеПод стерилизующим действием понимают уничтожение микобактерий.Труднее всего убить персистирующие формы микобактерий. Цель их унич-тожения – предупреждение рецидива ТБ. Наиболее эффективным стерили-зующим препаратом является рифампицин. Пиразинамид также являетсяхорошим стерилизующим препаратом, так как он вызывает гибель микобак-терий, расположенных внутриклеточно.

Предупреждение лекарственной резистентностиПредставьте себе популяцию туберкулезных микобактерий, которые никогдараньше не «встречались» с противотуберкулезными препаратами. В этой по-пуляции будет находиться небольшое количество мутантных микроорганиз-мов с естественной резистентностью к лекарствам. В присутствии противоту-беркулезных препаратов эти устойчивые микроорганизмы будут размножать-ся и в дальнейшем заменят все чувствительные к лекарствам МБТ, если:

а) лечение будет проводиться неправильной комбинацией противотуберку-лезных препаратов;

б) не будут соблюдаться стандартные схемы противотуберкулезной терапии.

Изониазид и рифампицин являются наиболее эффективными препаратамив предупреждении резистентности к другим противотуберкулезным лекар-ствам. Менее эффективны стрептомицин и этамбутол.

Схемы лечения предусматривают две фазы противотуберкулезной тера-пии – начальную (интенсивную) фазу лечения и фазу продолжения лечения.

Начальная фаза (2 месяца)Во время начальной фазы происходит быстрая гибель микобактерий тубер-кулеза. Заразный больной перестает представлять опасность как источникинфекции в течение двух недель. Исчезают или ослабевают симптомы бо-лезни. У большинства бациллярных больных ТБ легких через 2 месяца МБТисчезают из мокроты. В начальной фазе терапии существенное значениеимеет проведение лечения под непосредственным контролем, которое поз-воляет гарантировать прием больным каждой дозы препаратов. Таким обра-

5 3 Схемы противотуберкулезной терапии

Впервые выявленные случаи5 3 1

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

62

зом удается предупредить выработку лекарственной устойчивости к рифам-пицину. Риск развития лекарственной резистентности выше именно на ран-них стадиях лечения противотуберкулезными препаратами, когда количест-во возбудителей в организме больного еще велико.

Фаза продолжения лечения (4–6 месяцев)В фазе продолжения лечения необходимо использовать меньшее количествопротивотуберкулезных препаратов, однако больной должен принимать их втечение долгого периода времени. Эти препараты удаляют из организмабольного оставшиеся микобактерии туберкулеза. Уничтожение персистирую-щих возбудителей предупреждает развитие рецидива после окончания курсатерапии. Лечение под непосредственным контролем является идеальнымподходом к терапии в случаях, когда больной в фазе продолжения лечения по-лучает рифампицин. Если из-за специфики местных условий невозможнопроводить лечение под непосредственным контролем, следует осуществлятьконтроль за ходом лечения с максимально возможной частотой – например,еженедельно. Риск развития лекарственной устойчивости в фазе продолже-ния лечения ниже, так как в это время количество микобактерий туберкулезав организме больного уменьшается.

В фазе продолжения лечения больному, который принимает препараты са-мостоятельно, обычно выдают запас лекарств на месяц, если противотубер-кулезная терапия осуществляется без рифампицина.

Начальная фаза терапии продолжается 3 месяца, если лечение проводят поднепосредственным контролем. Фаза продолжения лечения продолжается5 месяцев, при этом необходимо контролировать прием больным лекарств.

Для обозначения схем лечения используют стандартные шифры. Для каждогопротивотуберкулезного препарата используют сокращенные названия (см. вы-ше). Курс лечения включает две фазы. Цифра, стоящая в начале шифра, пока-зывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы(например, 3) обозначает, сколько раз в течение недели больной должен при-нимать этот препарат. Если после буквы нет маленькой цифры, это показывает,что больному необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтерна-тивный препарат (или препараты) обозначают буквой (или буквами) в скобках.

Примеры:2 СИРП / 6 ИЭ. Это обычная схема лечения.

Начальная фаза обозначена 2 СИРП. Продолжительность фазы – 2 меся-ца. Больной принимает препараты ежедневно (после букв нет маленькихцифр); лечение проводят стрептомицином (С), изониазидом (И), рифампи-цином (Р) и пиразинамидом (П).

Фаза продолжения лечения обозначена 6 ИЭ. Продолжительность этойфазы – 6 месяцев. Лечение проводят изониазидом (И) и этамбутолом (Э);препараты принимают ежедневно.

5 3 2 Повторное лечение

5 3 3 Стандартные шифры для обозначения схем лечения

63

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

2 СИРП / 4 И3Р3. В некоторых странах имеется достаточно средств, чтобы вовремя фазы продолжения лечения использовать рифампицин, как и в на-чальной фазе лечения.

Начальную фазу (2 СИРП) проводят так же, как и в первом примере.

Фаза продолжения лечения обозначена 4 И3Р3. Следовательно, продолжи-тельность этой фазы – 4 месяца, лечение проводят изониазидом (И) и ри-фампицином (Р); препараты принимают 3 раза в неделю (после букв естьмаленькая цифра 3).

Существует несколько возможных схем лечения больных ТБ. Рекомендуе-мая схема зависит от категории, к которой относится данный больной (см.главу 4). В таблице перечислены возможные альтернативные схемы лечениядля больных каждой категории. Для лечения больных используйте схемы,рекомендуемые в Вашей стране. Посмотрите методические рекомендацииНациональной программы борьбы с туберкулезом.

Альтернативные схемы лечения для больных каждой категории

5 3 4 Рекомендуемые схемы лечения

* Эти схемы при использовании стратегии, рекомендованной ВОЗ, применяются в мо-дифицированной программе борьбы с ТБ в Индии.

Примечание. Некоторые эсперты рекомендуют фазу продолжения лечения у боль-ных, относящихся к 1-й категории, увеличить до 7 месяцев с ежедневным приемомизониазида и рифампицина (7 ИР) при следующих формах ТБ: туберкулезный менин-гит, милиарный ТБ, ТБ позвоночника с неврологическими осложнениями.

Лечебная категория

Больные ТБАльтернативные схемы лечения больных ТБ

Начальная фазаФаза продолже-

ния лечения

1

2

3

4

Впервые выявленные больныеТБ легких с бактериовыделе-нием и тяжелые больные с внелегочным ТБ или с ТБлегких без бактериовыделения (с тяжелыми формами заболе-вания)

Больные ТБ легких с бактери-овыделением:рецидив;неудача лечения; лечение после перерыва

Больные ТБ легких с бактери-овыделением или с внелегоч-ным ТБ (с менее тяжелымиформами заболевания)

Хронические случаи (когдапосле повторного курса лече-ния под контролем бактерио-выделение сохраняется).

2 СИРП (ЭИРП)2 СИРП (ЭИРП)2 СИРП (ЭИРП)2 Э3И3Р3П3*

2 СИРПЭ / 1 ИРПЭ2 СИРПЭ / 1 ИРПЭ2 С3И3Р3П3Э3 /1 И3Р3П3Э3*

2 ИРП или 2 И3Р3П3



2 И3Р3П3*

6 ИЭ2 ИР / 4 И2 И3Р3 / 4 И4 И3Р3*

5 И3Р3Э3

5 ИРЭ5 И3Р3Э3*

6 ИЭ4 ИР4 И3Р3

4 И3Р3*

Не применяется(Направьте больного в специальныйцентр, если там имеются препаратывторого ряда)

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

64

Стрептомицин

• В странах с высокой распространенностью ТБ медицинские учреждениянередко переполнены больными ТБ. Чрезмерная нагрузка на медицинскийперсонал может привести к нарушениям правил стерилизации игл и шпри-цев, используемых для введения стрептомицина. В такой ситуации возни-кает риск нозокомиальной передачи больным ВИЧ и возбудителей другихболезней.

• У ВИЧ-инфицированных больных ТБ с гипотрофией инъекции стрептоми-цина очень болезненны.

• В настоящее время многие Национальные программы борьбы с ТБ реко-мендуют вместо стрептомицина использовать этамбутол.

Почему в начальной фазе лечения используют 4 препарата?

• В некоторых странах очень часто встречается начальная (первичная) рези-стентность возбудителя к противотуберкулезным препаратам.

• Лечение только тремя препаратами резко увеличивает риск появления ре-зистентных мутантов. Это наиболее вероятно у больных, в организме кото-рых находится большое количество микобактерий туберкулеза – напри-мер, у больных ТБ легких с распаром.

• Лечение четырьмя препаратами существенно снижает риск формирова-ния лекарственной резистентности, неудачи лечения или развития реци-дива.

Почему пиразинамид применяют только во время начальной фазылечения?

• Пиразинамид проявляет максимальный стерилизующий эффект в течениепервых двух месяцев. При более длительном использовании этого препа-рата он малоэффективен.

Можно ли фазу продолжения лечения проводить в течение 4 месяцев?

• Фаза продолжения лечения может проводиться всего 4 месяца только втех случаях, когда в течение всего курса противотуберкулезной терапиииспользуется рифампицин (например, 2 СИРЭ / 4 ИР). Это возможно бла-годаря тому, что оба препарата (изониазид и рифампицин) обладают вы-сокой бактерицидной активностью. Обычно же фаза продолжения лечениядлится 6 месяцев (например, 6 ИЭ), так как при этом используется толькоодин бактерицидный препарат – изониазид.

5 4 Схемы лечения: вопросы и ответы

5 3 5 Применение стрептомицина

65

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Почему не всегда возможно применять рифампицин в течение всегокурса лечения?

• Для многих стран рифампицин – слишком дорогой препарат, чтобы ис-пользовать такие схемы лечения.

Почему так важно предупредить резистентность к рифампицину?

• Рифампицин – самый активный противотуберкулезный препарат. Малове-роятно, что в ближайшем будущем появится новое лекарство для лечениябольных ТБ. Если резистентность к рифампицину распространится широ-ко, эффективное лечение больных ТБ станет невозможным.

Как удается предупредить резистентность к рифампицину?

• Приобретенная лекарственная резистентность развивается при непра-вильной организации борьбы с ТБ, отсутствии контроля за процессом ле-чения больных, нерациональном использовании лекарств клиницистами иприменении рифампицина не в комбинации с другими препаратами. Са-мый эффективный способ предупредить развитие резистентности к ри-фампицину – внедрить программу борьбы с ТБ, а также постоянно и по-всеместно использовать стратегию лечения, рекомендованную ВОЗ.Очень важно применять такие схемы лечения, которые исключают опас-ность монотерапии рифампицином. Этого можно добиться с помощью бо-лее широкого применения таблеток со стандартными комбинациями про-тивотуберкулезных препаратов, а также поставок лекарств в блистернойупаковке.

Как лечить больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью?

• Множественная лекарственная устойчивость МБТ развивается в тех случа-ях, когда лечение больных осуществляется неправильно. Появление МЛУсвидетельствует о плохой работе Национальной программы борьбы с ТБ.Во многих странах с высокой распространенностью ТБ противотуберку-лезные препараты второго ряда – например, этионамид, циклосерин, ка-намицин, капреомицин – чрезвычайно дороги и практически недоступны,поэтому больные ТБ с МЛУ нередко неизлечимы.

Что нужно делать в случаях полирезистентности возбудителя ТБ?

• Причина явления – неудовлетворительная работа НПТ. Для решения про-блемы необходимо найти время, специалистов и ресурсы, чтобы улучшитьработу НПТ. В некоторых странах для лечения больных ТБ с полирезис-тентностью могут быть созданы один или два специализированных цент-ра, имеющих высококвалифицированных сотрудников и обеспеченныхпротивотуберкулезными препаратами второго ряда.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

66

Беременность

• Применение стрептомицина во время беременности может привести кразвитию у ребенка стойкой потери слуха.

• Не применяйте стрептомицин во время беременности – используйтевместо него этамбутол.

Почечная недостаточность

• Можно без опасений применять рифампицин, изониазид и пиразинамид.

• Стрептомицин выводится почками. Экскреция этамбутола частично про-исходит через почки.

• Избегайте применения стрептомицина и этамбутола, если имеется воз-можность использовать другие препараты. Если же их применение неиз-бежно, давайте эти лекарства больному в меньшей дозировке и реже.

Заболевания печени

• Большинство противотуберкулезных препаратов могут вызывать повреж-дения печени. Больные ТБ, у которых имеется желтуха, должны получатьспецифическую терапию по следующей схеме: 2 СИЭ / 6 ИЭ.

• Не назначайте пиразинамид пациентам с заболеваниями печени.

Каковы показания для включения кортикостероидных гормонов в схе-му лечения больных ТБ?• Туберкулезный менингит (нарушение сознания, неврологические рас-

стройства или спинальный блок).

• Туберкулезный перикардит (серозный или спаечный).

• Туберкулезный плеврит (обширный, с выраженной симптоматикой).

• Нарушение функции надпочечников (ТБ надпочечников).

• Туберкулезный ларингит (с угрожающей жизни обтурацией дыхательныхпутей).

• Тяжелые реакции гиперчувствительности на противотуберкулезные пре-параты.

• ТБ мочевыводящей системы (для предупреждения стеноза мочеточников).

• Чрезмерное увеличение лимфатических узлов с синдромом сдавления.

5 5 Использование противотуберкулезных препаратов в особых ситуациях

5 6 Лечение кортикостероидами: вопросы и ответы

67

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Что такое адъювантное лечение стероидами?

Адъювантное лечение стероидами – это назначение кортикостероидныхгормонов в дополнение к лечению противотуберкулезными препаратами.Результаты проспективных контролируемых клинических испытаний под-твердили благоприятный эффект лечения кортикостероидами при туберку-лезном менингите, а также при туберкулезных плевритах и перикардитах.

Какие дозы преднизолона рекомендуется назначать?

Рифампицин является сильным индуктором печеночных ферментов, кото-рые участвуют в метаболизме кортикостероидных гормонов. Поэтому боль-ным ТБ дают половину дозы, обычно назначаемой больным. Ниже в таблицеприведены рекомендуемые дозы преднизолона.

Показания для назначения Схема лечения преднизолоном

Туберкулезный менингит . . . . . .По 60 мг в день в первые 4 недели с посте-пенным снижением дозы в течение не-скольких недель.

Туберкулезный перикардит . . . .По 60 мг в день в первые 4 недели,по 30 мг в день в течение 5–8-й недель,снижение дозы в течение нескольких не-дель.

Туберкулезный плеврит . . . . . . .По 40 мг в день в течение 2 недель.

Безопасно ли применение стероидов при ВИЧ-инфекции и СПИДе?

Кортикостероидные гормоны являются иммунодепрессантами. Поэтомувозникают опасения, что стероиды могут дополнительно угнетать иммуннуюсистему и увеличивать риск развития оппортунистических инфекций у ВИЧ-положительных больных ТБ. Однако, в конечном счете применение кортико-стероидных гормонов у больных с двойной (ТБ/ВИЧ) инфекцией при нали-чии соответствующих показаний может дать положительный эффект.

Бактериологический мониторинг осуществим только в отношении больныхТБ легких с бактериовыделением. Рутинный рентгенологический монито-ринг для оценки эффективности лечения не нужен и приводит лишь к беспо-лезной трате средств. У остальных больных об эффективности проводимойспецифической терапии можно судить на основании динамики клиническихпризнаков.

5 7 Мониторинг больных в процессе лечения

Время 8-месячная 6-месячная схемаисследования схема лечения лечения

В момент Анализ мокроты Анализ мокротыдиагностики ТБ на КУМ на КУМ

В конце начальной Анализ мокроты Анализ мокротыфазы на КУМ на КУМ

Во время фазы Анализ мокроты Анализ мокротыпродолжения лечения на КУМ (5-й месяц) на КУМ (5-й месяц)

По окончанию Анализ мокроты Анализ мокротылечения на КУМ (8-й месяц) на КУМ (6-й месяц)

Бактериоскопия мокроты в конце начальной фазы лечения

У большинства больных в конце начальной фазы лечения результаты бак-териоскопии мокроты становятся отрицательными. Если в конце этой фа-зы лечения результаты бактериоскопического исследования мокроты ос-таются положительными, продолжите лечение теми же четырьмя препара-тами в течение дополнительных 4 недель. Если Вы по прошествии этих 4недель исследуете мокроту повторно, маловероятно, что в ней будут обна-ружены КУМ. Переходите к фазе продолжения лечения (даже если последополнительных 4 недель результаты бактериоскопии останутся положи-тельными).

Бактериоскопия мокроты в фазе продолжения лечения

При использовании 8-месячной схемы лечения обнаружение КУМ в мокротечерез 5 месяцев после начала противотуберкулезной терапии (или в любоевремя позже этого срока) означает неудачу лечения. Аналогичным образомпри использовании 6-месячной схемы лечения обнаружение КУМ в мокротечерез 5 месяцев после начала противотуберкулезной терапии (или позже)также означает неудачу лечения. Наиболее частой причиной неудачи лече-ния является плохая работа программы борьбы с ТБ, не сумевшей обеспе-чить постоянный прием препаратов больным. В таком случае необходимоперевести больного во 2-ю категорию и начать терапию по схеме повторно-го лечения.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

68


Мониторинг результатов лечения у больных ТБ легких с бактерио-выделением имеет существенное значение для контроля за выздо-ровлением больного и за эффективностью работы программы борь-бы с ТБ (см. главу 7).

5 7 1 Бактериальный мониторинг в процессе лечения

69

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Бактериоскопия мокроты по окончанию лечения

При использовании 8-месячной схемы лечения негативация результатовбактериоскопического исследования мокроты через 5–7 или 8 месяцевпосле начала терапии означает бактериологическое выздоровление. При6-месячной схеме лечения такой же вывод можно сделать при отрицатель-ных результатах бактериоскопии мокроты через 5 или 6 месяцев после на-чала терапии.

В конце курса лечения районный координатор программы борьбы с ТБ дол-жен определить результаты специфической терапии по следующей схеме:


1. Dean P., Ebrahim G.J. The practical care of sick children. A manual for use insmall tropical hospitals. London: Macmillan, 1986.

2. Horne N.W. Modern drug treatment of tuberculosis. Chest, Heart and StrokeAssociation. 7th edition. London, 1990.

3. WHO guidelines on the management of drug-resistant tuberculosis.WHO/TB/96.210. Geneva, 1996.

4. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes.WHO/TB/97.220. Second edition. Geneva: WHO, 1997.

5 7 2 Определение исхода лечения

Прекращениебактериовы-деления

Лечение завершено

Неудача лечения

Больнойумер

Лечение после перерыва

Больной выбыл

Отрицательные результаты бактериоскопии мокроты у боль-ного в момент окончания курса лечения или за месяц до этого,а также во время хотя бы одного предыдущего исследования

Больной завершил полный курс лечения, однако исследоватьмокроту дважды до окончания терапии не удалось

Результаты бактериоскопии мокроты у больного оставалисьили вновь стали положительными после 5 и более месяцев ле-чения

Смерть больного наступила в результате любой причины вовремя проведения химиотерапии

Больной возобновил противотуберкулезную терапию послеперерыва на 2 и более месяцев

Больной продолжил курс лечения под наблюдением другогомедицинского учреждения и исход терапии неизвестен

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

70

71

ПО

БО

ЧН

ОЕ

Д

ЕЙ

СТ

ВИ

Е П

РО

ТИ

ВО

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

НЫ

Х П

РЕ

ПА

РА

ТО

В

Большинство больных успешно завершают лечение без развития у них ка-ких-либо побочных реакций на лекарственные препараты. Однако у некото-рых больных развиваются побочные реакции. Поэтому в процессе противо-туберкулезной терапии очень важно осуществлять клинический мониторингза состоянием больных. В то же время рутинный лабораторный контрольэтим больным не нужен.

Каким образом медицинские работники должны наблюдать за больными,чтобы выявить побочные реакции?

а) Необходимо рассказать больным о проявлениях наиболее частых побоч-ных реакций и проинструктировать о необходимости сообщить врачу опоявлении таких симптомов.

б) Необходимо целенаправленно спрашивать больных о таких симптомахпри каждой встрече, но не реже одного раза в месяц.

Медицинские работники должны всегда помнить об особых ситуациях, кото-рые влияют на выбор противотуберкулезных препаратов и их дозировку (см.главу 5).

Вполне реально предупредить развитие невралгий, связанных с приемомизониазида. Такие невралгии обычно проявляются чувством жжения в сто-пах и чаще наблюдаются у ВИЧ-положительных пациентов, а также у лиц,злоупотребляющих алкоголем, и у больных диабетом. Таким больным назна-чают профилактическое лечение пиридоксином по 10 мг ежедневно. В идеа-ле нужно стремиться к тому, чтобы все больные, принимающие изониазид,также получали пиридоксин (по 10 мг в сутки).

Побочные реакции Где лечить побочные реакции

Слабые – например, проявления В амбулаторном учреждениисо стороны желудочно-кишечного тракта или боли в суставах

Выраженные – например, желтуха Направьте в районную илиили обильная сыпь областную больницу

ГЛАВА 6 ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

6 1 Введение

6 2 Профилактика побочных реакций

6 3 Где лечить побочные реакции

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

72

Если у больного развились слабые побочные реакции, объясните ему ситуа-цию, назначьте симптоматическое лечение и настоятельно порекомендуйтепродолжить прием противотуберкулезных препаратов.

Если у больного появилась выраженная побочная реакция, сразу же прекра-тите прием препарата (препаратов), на который упало подозрение. Боль-ной, у которого развилось одно из перечисленных ниже осложнений, никог-да в дальнейшем не должен получать этот препарат:

Побочные реакции Препараты, вызвавшие эти реакции

Потеря слуха или чувства Стрептомицинравновесия

Нарушения зрения (снижение Этамбутолостроты зрения или нарушение цветоощущения)

Почечная недостаточность, шок Рифампицинили тромбоцитопения

6 4 Когда нужно прекратить лечение противотуберкулезными препаратами

6 5 Побочные реакции

Этамбутол

Стрептоми-цин

Пиразинамид

Рифампицин

Изониазид

• Боли в суставах• Гепатит

• Со стороны желудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота,рвота, боли в животе

• Гепатит• Снижение эффективности

пероральных контрацепти-вов

• Повреждение слухового ивестибулярного нервов(также у плода)

• Поражения почек

• Неврит зрительного нерваСыпь на коже, боли в суста-вах, невриты

Сыпь на коже

Симптомы со стороны желу-дочно-кишечного тракта,сыпь на коже, анемия (сиде-робластоз)

Острая почечная недостаточ-ность, шок, тромбоцитопе-ния, сыпь на коже, «гриппо-подобное заболевание» (прилечении по прерывистой схе-ме), псевдомембранозныйколит, псевдонадпочечнико-вый кризис

• Невриты• Гепатит

Судороги, пеллагра, болив суставах, агранулоцитоз,сыпь на коже

Препараты Частые побочные реакции Редкие побочные реакции

73

ПО

БО

ЧН

ОЕ

Д

ЕЙ

СТ

ВИ

Е П

РО

ТИ

ВО

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

НЫ

Х П

РЕ

ПА

РА

ТО

В

6 6 Лечение побочных реакций


Рифампицин снижает эффективность пероральных контрацептивов.Женщина может выбрать один из двух вариантов: посоветовавшисьс врачом, начать прием другого перорального контрацептива с уве-личенной дозой эстрогена (50 мкг) или перейти на другой вид кон-трацепции.

Побочные реакцииПрепараты, вызвавшие эти реакции

Лечение

Слабые реакции Продолжать лечение ТБ

Выраженные реакции Прекратить прием препарата

Анорексия, тошнота,боли в животе

Боли в суставах

Жжение в ногах

Оранжевая/красная моча


Пиразинамид

Изониазид


Принимать лекарства перед сном

Аспирин

Пиридоксин, 100 мг/сут

Успокоить больного

Кожный зуд, сыпь на коже

Потеря слуха (при отоскопии сернаяпробка отсутствует)

Головокружения(вертиго и нистагм)

Желтуха (других причиннет)

Рвота и нарушениесознания (подозрение на лекарственныйбезжелтушный гепатит)

Нарушения зрения

Генерализованнаяреакция, включая шок и геморрагическую сыпь




Большинство препаратов

Большинство препаратов

Этамбутол


Отказаться отстрептомицина, перейтина этамбутол

Прекратить приемстрептомицина, перейтина этамбутол

Прекратить лечениестрептомицином,перейти на этамбутол

Прекратить приемлекарств до тех пор, пока не исчезнет желтуха(см. ниже)

Прекратить приемлекарств. Срочносделать функциональныепробы печени

Прекратить приемэтамбутола

Прекратить приемрифампицина

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

74

Если у больного появился кожный зуд, исключите другие возможные причи-ны. Попробуйте назначить ему антигистаминные препараты, продолжайтепротивотуберкулезную терапию и тщательно наблюдайте за больным. В не-которых случаях зуд вскоре проходит. У части больных появляется сыпь накоже – в этом случае нужно прекратить лечение противотуберкулезнымипрепаратами и подождать, пока сыпь исчезнет.

Возобновление противотуберкулезной терапии после вынужденного пере-рыва представляет трудную задачу, если мы не знаем, каким из препаратовбыла обусловлена побочная реакция. Ниже в таблице перечислены стан-дартные подходы к постепенному возобновлению приема противотуберку-лезных препаратов после побочной реакции.

Возобновление противотуберкулезной терапии после побочной реакции

Лекарственные 1-й день 2-й день 3-й деньпрепараты

Изониазид Минимальная 50 мг 300 мг 300 мг

Рифампицин 75 мг 300 мг Полная доза

Пиразинамид 250 мг 1 г Полная доза

Этамбутол 100 мг 500 мг Полная доза

Стрептомицин Максимальная 125 мг 500 мг Полная доза

Если имеется возможность, во время возобновления лечения назначьте двапротивотуберкулезных препарата, которые больной ранее не получал. Такаясхема возобновления терапии используется для того, чтобы попытаться ус-тановить препарат, вызвавший развитие побочной реакции. Возобновляютлечение, начиная с препарата, который в наименьшей степени мог быть ви-новником побочной реакции – например, с изониазида. При этом на первыйприем дают уменьшенную дозу лекарства (если опять разовьется побочнаяреакция, она не будет такой сильной, как если бы больной получил полнуюдозу). Постепенно увеличивайте дозу препарата в течение трех дней. Затемповторите эту процедуру со вторым препаратом, затем – с третьим и т.д. Ре-акция, возникшая после возобновления приема какого-либо лекарства, сви-детельствует, что именно с этим препаратом было связано развитие побоч-ной реакции.

6 7 Лечение кожного зуда и кожной сыпи

Вероятность побочной реакции

Дозы лекарств

75

ПО

БО

ЧН

ОЕ

Д

ЕЙ

СТ

ВИ

Е П

РО

ТИ

ВО

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

НЫ

Х П

РЕ

ПА

РА

ТО

ВЕсли побочная реакция была обусловлена пиразинамидом, этамбутоломили стрептомицином, проводите дальнейшее лечение без этого препарата.По возможности замените исключенное лекарство другим препаратом. Мо-жет придется увеличить продолжительность курса лечения. Датой возобнов-ления противотуберкулезной терапии считайте дату начала полного курсалечения. Это увеличивает общие сроки лечения больных ТБ, но снижаетриск развития рецидива.

В некоторых случаях у больных развиваются реакции гиперчувствительнос-ти на два наиболее активных противотуберкулезных препарата – изониазиди рифампицин. Эти лекарства являются краеугольными камнями, на кото-рых держится принцип химиотерапии стандартным курсом. Если реакциягиперчувствительности (но не тяжелая) на изониазид или рифампицин раз-вилась, можно осуществить десенсибилизацию больного к данному препа-рату. Описанный ниже метод десенсибилизации нельзя применять у ВИЧ-инфицированных больных ТБ.

В начале десенсибилизации дайте больному одну десятую часть нормаль-ной дозы лекарства. Затем ежедневно увеличивайте дозу на одну десятую, стем, чтобы на десятый день пациент получит полную дозу препарата. Когдатаким образом удастся преодолеть повышенную чувствительность к данно-му препарату, продолжайте лечение по обычной схеме. Если имеется воз-можность, на время проведения десенсибилизации назначьте больному двапротивотуберкулезных препарата, которые ранее он не получал. Это делаютдля того, чтобы снизить риск развития лекарственной резистентности вовремя проведения десенсибилизации.

Большинство противотуберкулезных препаратов могут вызывать пораженияпечени. Чаще всего виновниками этого являются изониазид и пиразинамид;этамбутол редко вызывает такие поражения. Если у больного поражение пе-чени развивается во время специфической терапии, это может быть связанокак с приемом противотуберкулезных препаратов, так и с какой-то другойпричиной. Нередко бывает очень трудно установить истину. Прежде чемпринять решение о лекарственном происхождении гепатита, необходимополностью исключить все другие возможные причины его развития. Прояв-

6 8 Десенсибилизация

6 9 Лечение гепатита


Направляйте больных с тяжелыми побочными реакциями в специали-зированные центры.


Никогда не пытайтесь проводить десенсибилизацию у больных ТБс сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

76

лениями гепатита являются потеря аппетита и желтуха, нередко – увеличе-ние печени.

Если сделано заключение о лекарственной природе гепатита, отмените при-ем противотуберкулезных препаратов и подождите, пока исчезнет желтуха.Как это ни странно, в большинстве случаев больным удается продолжить ле-чение теми же препаратами, которые были использованы ранее, и при этомрецидив гепатита не наблюдается. Больные с тяжелыми клиническими фор-мами туберкулеза, у которых развился лекарственный гепатит, могут уме-реть без приема противотуберкулезных препаратов. В таких случаях про-должайте лечение двумя наименее гепатотоксичными лекарствами – стреп-томицином и этамбутолом. После исчезновения проявлений гепатита во-зобновите противотуберкулезную терапию по стандартной схеме.


1. Crofton J., Horne N., Miller F. Clinical tuberculosis. The Macmillan PressLimited, 1992.

2. Horne N.W. Modern drug treatment of tuberculosis. The Chest, Heart andStroke Association. Seventh edition. London, 1990.

77

ОС

НО

ВЫ

Э

ФФ

ЕК

ТИ

ВН

ОЙ

Б

ОР

ЬБ

Ы

С

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Всемирная организация здравоохранения заявила, что ТБ представляет уг-розу для всей нашей планеты, так как во многих странах эта болезнь вышлаиз-под контроля. Ниже перечислены основные причины, из-за которых ТБстал неконтролируемой инфекцией:

а) правительства многих стран не уделяют внимания этой инфекции;

б) недостаточно эффективные программы борьбы с ТБ привели к увеличе-нию ущерба от этой инфекции (больные, получающие неадекватное лече-ние, живут дольше, но остаются источниками инфекции для других лю-дей) а также к появлению устойчивых к противотуберкулезнымпрепаратам штаммов возбудителя ТБ;

в) интенсивный рост численности населения в мире привел к увеличениючисла больных ТБ;

г) распространение эпидемии ВИЧ-инфекции привело к резкому росту рас-пространенности ТБ в странах, где эти две инфекции встречаются часто.

В связи с актуальностью проблемы, ВОЗ разработала новую концепциюстратегии и тактики борьбы с ТБ. Стратегия и тактика остались неизменны-ми перед лицом двойной эпидемии ВИЧ-инфекции и ТБ. В соответствии сэтой концепцией, для успеха всех мероприятий по борьбе с ТБ очень важно,чтобы медицинские работники проводили лечение в рамках Национальнойпрограммы борьбы с ТБ.

Концепция эффективной борьбы с ТБ включает следующие компоненты:

1. Глобальные цели борьбы с ТБ.

2. Стратегия борьбы с ТБ.

3. Конкретные задачи борьбы с ТБ.

4. Комплекс мероприятий по борьбе с ТБ.

5. Ключевые элементы национальных противотуберкулезных про-грамм.

6. Показатели для определения прогресса в борьбе с ТБ.

7 1 Введение

7 2 Компоненты концепции

ГЛАВА 7 ОСНОВЫ ЭФФЕКТИВНОЙ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

78

Уменьшить заболеваемость, смертность и распространение туберкулезнойинфекции, предупредить развитие туберкулеза с лекарственной устойчи-востью .

Обеспечить проведение химиотерапии стандартным курсом у всех впервыевыявленных заразных больных ТБ легких (источники инфекции).

а) Добиться излечения у 85% впервые выявленных заразных больных ТБ лег-ких. Национальные программы, которым удается добиться излеченияу 85% впервые выявленных заразных больных ТБ легких, оказывают сле-дующее воздействие на эпидемический процесс:

• немедленно снижается распространенность ТБ и интенсивность рас-пространения возбудителя инфекции;

• постепенно снижается заболеваемость ТБ;

• реже встречается лекарственная устойчивость возбудителя, что облег-чает в дальнейшем лечение больных.

б) Добиться выявления 70% имеющихся заразных больных ТБ легких.

Очень важно интенсифицировать усилия по выявлению больных только по-сле того, как Национальная программа борьбы с ТБ добилась высоких пока-зателей излечения больных ТБ. Если же Национальная программа добивает-ся выздоровления у меньшего числа пролеченных больных, то она толькоусугубляет проблему ТБ:

• отмечается больше неудач лечения у заразных больных ТБ легких;

• увеличивается распространенность лекарственно устойчивых штаммоввозбудителя;

В результате курабельная эпидемия трансформируется в некурабельную.

Высокие показатели излечения больных и увеличение эффективности выяв-ления пациентов ТБ легких с бактериовыделением реально способствуютснижению распространенности ТБ.

Глобальные цели7 2 1

Стратегия 7 2 2

Задачи 7 2 3

Эффективно работающая национальная программа борьбы с туберкулезомдобивается высокого показателя излечения больных и снижения частотыразвития лекарственно-устойчивого туберкулеза.

79

ОС

НО

ВЫ

Э

ФФ

ЕК

ТИ

ВН

ОЙ

Б

ОР

ЬБ

Ы

С

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Успех стратегии ВОЗ зависит от внедрения следующих пяти компонентов:

i) усиление внимания правительства к нуждам Национальной программыборьбы с ТБ;

ii) выявление новых случаев ТБ по обращаемости (бактериоскопия мокротыу всех больных с подозрением на ТБ, обращающихся в медицинские уч-реждения);

iii) стандартный курс химиотерапии у всех заразных больных ТБ легких(с приемом лекарств под непосредственным наблюдением – по крайнеймере в начальной фазе лечения);

iv) регулярное, безперебойное обеспечение всеми основными противоту-беркулезными препаратами;

v) система мониторинга для контроля и оценки эффективности осуществле-ния программы борьбы с ТБ.

i) Наличие руководящего органа НПТ.

ii) Наличие на местах методических рекомендаций НПТ.

iii) Система регистрации и оповещения с использованием стандартныхформ.

iv) Учебная программа, охватывающая все аспекты борьбы с ТБ.

v) Национальная сеть лабораторий, осуществляющих микроскопию мокро-ты.

vi) Возможность проведения лечения в рамках имеющихся структур системыздравоохранения, с приоритетом лечения по стратегии, рекомендован-ной ВОЗ.

vii) Регулярное обеспечение лекарственными препаратами и диагностичес-кими материалами.

viii) План контроля за работой всех участников программы.

ix) План развития проекта, с проектом бюджета, указанием источников фи-нансирования и распределением обязанностей.

Комплекс мероприятий 7 2 4

Ключевые элементы Национальных программ борьбы с туберкулезом7 2 5

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

80

i) Наличие на местах методических рекомендаций, подготовленных НПТ(в которых отражено участие правительства в борьбе с ТБ).

ii) Число административных территорий, где внедрена стратегия борьбыс ТБ.

iii) Показатель эффективности излечения больных.

iv) Показатель эффективности выявления случаев ТБ.

Что такое когортный анализ?

Когорта больных туберкулезом включает всех больных ТБ легких с бактерио-выделением, зарегистрированных в течение определенного времени. Такимпериодом времени может быть один квартал или один год. Впервые вы-явленные и ранее леченные больные образуют разные когорты. Например,возьмите для анализа всех больных ТБ легких с бактериовыделением, заре-гистрированных с 1 января по 31 марта любого года. Эти больные составяткогорту за квартал года. При когортном анализе выявляют определенныестатистические закономерности по различным показателям. Такими показа-телями являются стандартные определения случая ТБ и лечебные категориибольных (см. главу 4), а также исходы лечения, описанные в главе 5 (раздел5.7.2).

Кто оуществляет когортный анализ и как часто?

Когортный анализ – это длительный (постоянный) процесс. Районный фти-зиатр проводит когортный анализ зарегистрированных в его районе боль-ных ТБ ежеквартально и в конце каждого года. Региональный координаторборьбы с ТБ проводит когортный анализ всех больных, зарегистрированныхв регионе. Руководство НПТ выполняет аналогичный анализ в отношениивсех больных туберкулезом, зарегистрированных в стране.

Для чего нужен когортный анализ?

Результаты когортного анализа являются основным средством для оценкиэффективности функционирования программы борьбы с туберкулезом. Этирезультаты помогают сотрудникам региональных программ борьбы с ТБ ируководству НПТ выявлять районы с какими-либо проблемами. В качестветаких проблем можно назвать низкий показатель излечения больных, высо-кую частоту досрочного прекращения лечения, большую (по сравнению сожидаемой) частоту абациллярных случаев ТБ легких и внелегочного ТБ,меньшую (по сравнению с ожидаемой) частоту выявления больных. Выявле-ние существующих проблем позволяет НПТ решать их и повышать эффек-тивность борьбы с туберкулезом.

Показатели прогресса в борьбе с туберкулезом7 2 6

Когортный анализ: вопросы и ответы7 2 7

81

ОС

НО

ВЫ

Э

ФФ

ЕК

ТИ

ВН

ОЙ

Б

ОР

ЬБ

Ы

С

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Что такое лечение под непосредственным контролем?

Чтобы добиться излечения больного, нужно быть уверенным в том, что боль-ной в действительности получает терапию. Аккуратность лечения больногопри химиотерапии означает, что больной принимает каждую дозу в соответ-ствии с назначенной ему схемой лечения. Больному трудно не допустить пе-рерывов в лечении в течение 8 месяцев. В равной мере трудно предугадать,кто из больных окажется настолько дисциплинированным, что сможет само-стоятельно принимать лекарства. Поэтому единственный способ добитьсяуверенности в аккуратности лечения больных – проводить лечение под не-посредственным контролем. Это означает, что медицинский работник илииное уполномоченное лицо каждый раз наблюдает за тем, как больной при-нимает таблетки. Сотрудники НПТ инструктирует таких лиц и контролируюткачество их работы.

Организуйте лечение под непосредственным контролем как можноближе к дому больного

Больной ТБ едва ли будет аккуратно принимать лекарства, если ему придет-ся за ними далеко ездить. Одна из целей НПТ – организовать оказание про-тивотуберкулезной помощи таким образом, чтобы больной получал лечениев максимальной близости к месту жительства. Программа борьбы с ТБ обес-печивает «доставку лечения» к больному, где бы он ни жил. Многие больныеТБ живут неподалеку от медицинских учреждений (например, от медицин-ского центра или районной больницы). Для этих больных ответственными залечение будут сотрудники данных учреждений. Некоторые больные ТБ живутдалеко от таких учреждений – для них ответственными станут специальноподготовленные местные жители или патронажные медицинские работники.На некоторых территориях существуют общественные структуры для оказа-ния помощи больным с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Люди, осуществляющиеуход на дому за больными с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, после соответству-ющей подготовки смогут осуществлять контроль за приемом препаратов убольных ТБ.

Интеграция лечения больных ТБ в систему медицинских учрежденийобщего профиля.

В прошлом некоторые программы борьбы с ТБ полагались только на систе-му специальных противотуберкулезных больниц и амбулаторий, отделеннуюот медицинских учреждений общего профиля. При таком подходе нередковозникают серьезные проблемы, связанные с тем, что многие больные ТБживут далеко от этих специализированных противотуберкулезных учрежде-ний. Одна из причин, по которой ТБ в ряде стран вышел из-под контроля, –это то, что многие больные ТБ не имели доступа к специализированнымслужбам, осуществляющим диагностику и лечение ТБ. Успешно работаю-щая Национальная программа борьбы с ТБ «доставляет» службы диагности-ки и лечения непосредственно к больному ТБ. Вот почему оказание противо-туберкулезной помощи интегрировано в существующую систему медицин-ских учреждений общего профиля.

7 3 Лечение под непосредственным контролем

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

82


1. World Health Organisation. TB – A Global Emergency. WHO report on the TBepidemic, 1994. Geneva: WHO, 1994.

2. World Health Organisation. Stop TB at the source. WHO report on the TBepidemic, 1995. Geneva: WHO, 1995.

2. World Health Organization. Groups at risk. WHO report on the TB epidemic,1996. Geneva: WHO, 1996.

3. World Health Organisation. Framework for effective tuberculosis control. WHOTuberculosis Programme, 1994. Geneva: WHO, 1994.

4. World Health Organisation. Treatment of tuberculosis: Guidelines for nationalprogrammes. Geneva: WHO, 1993.

5. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuberculosis guidefor low income countries. pmi Verlagsgruppe. 3rd edition. Frankfurt, 1994.

83

ОС

НО

ВН

АЯ

И

НФ

ОР

МА

ЦИ

Я

О

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИИ

И

С

ПИ

ДЕ

Со времени первого описания СПИДа в 1981 году исследователи обнаружи-ли два серотипа ВИЧ, который является возбудителем СПИДа. ВИЧ-1 – этосеротип, который доминирует во всем мире. ВИЧ-2 чаще встречается встранах Западной Африки. Вирусы обоих серотипов вызывают СПИД, путиих распространения одинаковы. Однако передача ВИЧ-2 осуществляетсянесколько реже; кроме того, ВИЧ-инфекция, обусловленная вирусом второ-го типа, медленнее прогрессирует в заболевание СПИДом.

В 1995 году в мире около 17 миллионов человек были инфицированы ВИЧ.С начала пандемии ВИЧ-инфекции СПИД развился примерно у 6 миллионоввзрослых и детей. Большая часть этих больных – жители «черной Африки»(страны Африки к югу от Сахары) и Американского континента. Растет числоВИЧ-инфицированных в Юго-Восточной Азии. В некоторых странах Цент-ральной и Южной Африки уровень ВИЧ-инфецированности среди людейстарше 15 лет достигает 20%.

Существуют три основных пути передачи ВИЧ – при половых контактах, че-рез кровь и от матери к ребенку. Наибольшее значение в глобальном мас-штабе имеет половой путь передачи ВИЧ. В большинстве слаборазвитыхстран число ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин одинаково. Другие за-болевания, передающиеся половым путем (в особенности те, которые со-провождаются появлением язвенных поражений на гениталиях), повышаютриск передачи ВИЧ. Кровяной путь передачи ВИЧ реализуется при гемо-трансфузиях зараженной крови, инъекциях контаминированными шприцамии иглами, а также при использовании нестерильных режущих или колющихинструментов. ВИЧ-инфекция развивается примерно у трети детей, материкоторых заражены ВИЧ. Имеется невысокий риск передачи ВИЧ через груд-ное молоко. Однако во многих слаборазвитых странах грудное вскармлива-ние все еще остается более безопасной альтернативой по сравнению с ис-кусственным вскармливанием ребенка.

Нет ни одного доказательства возможности передачи ВИЧ при повседнев-ных бытовых контактах, через объятия или поцелуи, через пищевые продук-ты или напитки, а также при укусах комаров или других кровососущих насе-комых.

ГЛАВА 8

8 1

8 1 1

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СПИДЕ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Введение

8 1 2 Эпидемиология

8 1 3 Пути передачи

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

84

Передача больным

У больных имеется потенциальный риск инфицирования от ВИЧ-положи-тельных медицинских работников или от других больных с ВИЧ-инфекцией.ВИЧ-положительные медицинские работники не должны выполнять инва-зивные манипуляции (хирургические вмешательства, инвазивные диагнос-тические или терапевтические процедуры). Может иметь место перекрест-ное инфицирование больных через контаминированное медицинское, хи-рургическое или стоматологическое оборудование. Чрезвычайно важно вы-полнять все имеющиеся рекомендации по стерилизации. Если возможно,необходимо сократить количество инъекций, что помогает уменьшить рискперекрестного инфицирования больных.

Передача медицинскому персоналу

Большинство медицинских работников заражаются ВИЧ не на рабочем мес-те, а чаще всего половым путем от ВИЧ-положительного супруга или поло-вого партнера. Риск передачи ВИЧ от инфицированных больных медицин-ским работникам невелик, если персонал соблюдает стандартные мерыпредосторожности. В медицинских учреждениях передача ВИЧ происходитреже, чем передача вируса гепатита В. ВИЧ-инфекция развилась менее, чему 0,5% медицинских работников, травмировавших свои кожные покровы иг-лами, которые были контаминированы кровью ВИЧ-положительных пациен-тов. Необходимо аккуратно обращаться со всеми острыми инструментами.Если произошел случайный укол использованной иглой, сдавите ранку, что-бы усилить кровотечение, и хорошо промойте место укола водой с мылом.

Считайте, что вся кровь и все биологические жидкости являются потенци-ально опасными. В таблице приведены данные о профилактике передачиВИЧ медицинским работникам.

8 1 4 Профилактика передачи ВИЧ в медицинских учреждениях

Венопункция

Надевайте перчатки.Используйте вакуум-контейнеры.Выбрасывайте шприцы и иглы в специальные коробки.Выбрасывайте перчатки и тампоны, подлежащие унич-тожению, в непромокаемые пластиковые мешки.Маркируйте флаконы с кровью и соответствующиебланки направлений этикетками «риск заражения».

Инвазивная проце-дура, операция, роды

Разбрызгиваниекрови или другойбиологическойжидкости

Используйте перчатки и фартуки.Защищайте глаза (очками или щитком).Выбрасывайте острые инструменты в специальные ко-робки.

Как можно быстрее смойте жидкость или кровь, ис-пользуя любой имеющийся дезинфектант (например,глютаральдегид, фенол, гипохлорит натрия).

Фактор риска Меры профилактики для предупреждения передачи ВИЧ

85

ОС

НО

ВН

АЯ

И

НФ

ОР

МА

ЦИ

Я

О

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИИ

И

С

ПИ

ДЕ

Т-хелперы – это субпопуляция Т-лимфоцитов, которой принадлежит решаю-щая роль в клеточном иммунитете. На поверхности этих клеток имеется ан-тиген CD4 (поэтому их называют CD4-лимфоциты). ВИЧ распознает антигенCD4, внедряется в эти лимфоциты. В результате многие CD4-лимфоцитыпогибают, а у сохранивших жизнеспособность клеток нарушается функция.Именно поэтому прогрессирующая ВИЧ-инфекция неизбежно приводит кнарастанию иммунодефицита.

Острая ВИЧ-инфекция

Большинство людей, инфицированных вирусом иммунодефицита, не знаюто своем заражении. У ВИЧ-инфицированных людей обычно через 6 недельпосле заражения (а иногда – только через 3 месяца) появляются антитела кантигенам ВИЧ. Когда у человека, недавно заразившегося ВИЧ, серологиче-ские реакции на антитела к ВИЧ становятся положительными, говорят о «се-роконверсии». У некоторых пациентов во время сероконверсии развиваетсязаболевание, сходное с «железистой лихорадкой» (повышенная температу-ра, сыпь, боли в суставах и лимфаденопатия). Иногда может появляться ост-рая неврологическая симптоматика, которая со временем спонтанно исче-зает. У больных могут наблюдаться асептические менингиты, невралгии, эн-цефалит и миелит. Тяжелое состояние в момент сероконверсии может бытьплохим прогностическим признаком.

Бессимптомная ВИЧ-инфекция

У взрослых людей после заражения ВИЧ наступает очень длительный ла-тентный период, прежде чем разовьется какое-либо ВИЧ-связанное заболе-вание или СПИД. Человек, инфицированный ВИЧ, может не иметь никакихсимптомов инфекции в течение 10 лет и более.

Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом иммуноде-фицита в перинатальном периоде. У детей продолжительность бессимптом-ной ВИЧ-инфекции короче, чем у взрослых. Некоторые дети заболевают ужев первые недели жизни, но у большинства детей признаки ВИЧ-инфекциипоявляются в возрасте до двух лет. Лишь незначительная часть детей оста-ются практически здоровыми в течение нескольких лет.

8 1 5 Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции

8 1 6 Естественная эволюция ВИЧ-инфекции

Искусственное дыхание

Избегайте делать искусственное дыхание методом «ротв рот» (используйте эластичный мешок и маску).

Использованноебелье

Используйте перчатки и фартуки.Используйте для сбора белья непромокаемые пласти-ковые мешки.Стирайте при повышенной температуре или с исполь-зованием соответствующего дезинфектанта.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

86

Трансформация ВИЧ-инфекции в СПИД

Почти у всех (а вполне вероятно, что у всех) ВИЧ-инфицированных людей современем неизбежно разовьется СПИД. У некоторых ВИЧ-инфицированныхиндивидуумов бессимптомная ВИЧ-инфекция быстрее трансформируется вСПИД. Скорость такой эволюции зависит от особенностей вируса и макро-организма. К факторам вируса относятся серотип и индивидуальные осо-бенности штамма: как правило, у людей, зараженных ВИЧ-1 или некоторымиспецифическими штаммами ВИЧ, прогрессирование заболевания происхо-дит быстрее. К факторам макроорганизма относятся возраст больного (за-болевание быстрее прогрессирует у детей в возрасте до 5 лет и у взрослыхстарше 40 лет), наличие сопутствующих инфекций и, возможно, генетичес-кие особенности.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия развивается пример-но у трети практически здоровых ВИЧ-инфицированных людей. Увеличен-ные лимфоузлы сохраняются долго, локализуются в нескольких местах,симметричны и безболезнены.

Ранняя стадия иммунодепрессии

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и ослабления реакций иммуни-тета больной становится все более восприимчив к инфекционным заболева-ниям. К числу таких инфекций относятся туберкулез, септицемия, пневмо-ния, рецидивирующие микотические поражения кожи и слизистых оболочекполости рта и глотки. У больных могут появляться конституциональныесимптомы (лихорадка неясной природы и потеря массы тела), которые ино-гда обозначают термином «СПИД-связанный комплекс» (англ. «AIDS-relatedcomplex» – ARC). У некоторых больных развивается хронический диарейныйсиндром с потерей массы тела – так называемая «болезнь худобы» (кахек-сия).

Поздняя стадия иммунодепрессии

Любая инфекция, которая возникает на ранней стадии иммунодепрессии,прогресирует на поздних стадиях заболевания. Кроме того, при выражен-ном иммунодефиците могут быть выявлены некоторые специфические ВИЧ-связанные заболевания. К их числу относятся некоторые оппортунистичес-кие инфекции (например, криптококковый менингит) и некоторые опухоли(например, саркома Капоши). На этой поздней стадии больные обычно уми-рают через 1–2 года.


Туберкулез может развиться у больного на любой стадии ВИЧ-инфек-ции.

87

ОС

НО

ВН

АЯ

И

НФ

ОР

МА

ЦИ

Я

О

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИИ

И

С

ПИ

ДЕ

СПИД – это термин, имеющий официальное определение случая и исполь-зующийся для осуществления эпидемиологического надзора. Это значит,что систематическая регистрация случаев СПИДа помогает проводить мо-ниторинг пандемии ВИЧ-инфекции и планировать различные организацион-ные и медицинские мероприятия. Термин «СПИД» мало пригоден для клини-ческих целей и решения вопроса об особенностях лечения отдельных боль-ных. Если у больного имеется ВИЧ-связанное заболевание, необходимо по-ставить правильный диагноз и проводить лечение в связи с наличием имен-но этого заболевания.

ВЗРОСЛЫЕ И ПОДРОСТКИ

ВОЗ рекомендует использовать стандартные определения случая СПИДа длявзрослых и детей в странах, где имеются проблемы с клинической и лабора-торной диагностикой. Рекомендуемое определение зависит от того, имеетсяли возможность провести исследование на антитела к ВИЧ. Одно из стандарт-ных определений рассчитано на ситуацию, когда такое исследование невоз-можно, а другое – когда имеется возможность определять антитела к ВИЧ.

Рекомендованное ВОЗ определение случая СПИДа для целей эпи-днадзора при невозможности исследования на антитела к ВИЧ

Случай заболевания можно классифицировать как СПИД, если у больногоимеется не менее двух основных и не менее одного дополнительного при-знака.

Основные признаки

• снижение массы тела более чем на 10%

• хронический диарейный синдром (более 1 месяца)

• длительная лихорадка (более 1 месяца)

Дополнительные признаки

• персистирующий кашель (более 1 месяца)а

8 2 Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)


Термин СПИД используется для эпидемиологического надзора, а недля клинических целей.

8 2 1 Рекомендованное ВОЗ определение случая для целей эпиднадзора

а У больных туберкулезом персистирующий кашель продолжительностью более одно-го месяца следует считать дополнительным признаком.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

88

• генерализованный зудящий дерматоз

• опоясывающий лишай в анамнезе

• кандидоз слизистых оболочек полости рта и пищевода

• хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетиче-ская инфекция

• генерализованная лимфаденопатия

Достоинство этого определения случая СПИДа – простота и небольшие за-траты на постановку диагноза. Недостатком определения является низкаячувствительность и специфичность. Например, случай туберкулеза у ВИЧ-отрицательного больного может быть ошибочно зарегистрирован как СПИДиз-за сходства клинических проявлений этих двух заболеваний.

Рекомендованное ВОЗ определение случая для целей эпиднадзора вситуации, когда можно провести исследование на антитела к ВИЧ

Случай заболевания можно классифицировать как СПИД, если у больногообнаружены антитела к ВИЧ и имеется один или несколько следующих при-знаков.

• снижение массы тела более, чем на 10% или кахексия с диарейнымсиндромом или лихорадкой продолжительностью более 1 месяца(или с обоими этими признаками), которые не связаны с каким-тоопределенным заболеванием

• криптококковый менингит

• туберкулез (легких или внелегочный)

• саркома Капоши

• неврологические проявления, нарушающие нормальный образ жиз-ни больного и не связанные с каким-то определенным заболеванием

• кандидоз пищевода

• тяжелая или рецидивирующая пневмония

• рак шейки матки (инвазивная форма)

Преимущество этого определения случая СПИДа – его высокая специфич-ность.

N.B. Наличия генерализованной саркомы Капоши или криптококкового ме-нингита достаточно для постановки диагноза СПИДа.

89

ОС

НО

ВН

АЯ

И

НФ

ОР

МА

ЦИ

Я

О

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИИ

И

С

ПИ

ДЕДЕТИ

Рекомендованное ВОЗ определение случая СПИДа для целей эпи-днадзора при невозможности исследования на антитела к ВИЧ

Имеющееся заболевание считают случаем СПИДа, если у больного выявле-ны не менее двух основных и двух дополнительных признаков (при отсутст-вии другой возможной причины иммунодефицита).

Основные признаки

• потеря массы тела или замедленный рост ребенка

• хронический диарейный синдром (более 1 месяца)

• длительная лихорадка (более 1 месяца)

Дополнительные признаки

• генерализованная лимфаденопатия

• кандидоз слизистых оболочек полости рта и пищевода

• рецидивирующие инфекции – например, отит или фарингит

• персистирующий кашель

• генерализованная сыпь

Наличие у матери подтвержденной ВИЧ-инфекции считается дополнитель-ным признаком. Это определение случая СПИДа имеет низкую специфич-ность.

Рекомендованное ВОЗ определение случая СПИДа для целей эпи-днадзора в ситуации, когда можно провести исследование на антите-ла к ВИЧ

Это определение случая СПИДа может быть использовано только при нали-чии современных возможностей для клинического и лабораторного обсле-дования ребенка. Поэтому данное определение случая СПИДа имеет огра-ниченное применение и не приведено в настоящем руководстве. Заинтере-сованные специалисты могут найти соответствующую информацию в публи-кациях, приведенных в списке рекомендуемой литературы.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

90


ВИЧ-инфекция и СПИД

1. Mertens T.E., Burton A., Stoneburner R. et al. Global estimates andepidemiology of HIV infections and AIDS. AIDS, 1994, 8 (suppl 1): S361-S372.

2. WHO Global Programme on AIDS. AIDS in Africa: A manual for physicians.Geneva, 1992.

3. WHO Global Programme on AIDS. Preventing HIV transmission in healthfacilities. Geneva 1995.

4. WHO. AIDS: images of the epidemic. Geneva 1994.

Определение случая СПИДа для целей эпиднадзора

1. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). WHO/CDC case definition forAIDS. Wkly Epidemiol. Rec., 1986; 61: 69-73. (WHO clinical case definitions forAIDS in children where HIV testing is not available).

2. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). 1987 revision of CDC/WHOcase definition for AIDS. Wkly Epidemiol. Rec., 1988; 63: 1-7. (WHO casedefinition for AIDS in children where HIV testing is available).

3. WHO case definitions for AIDS surveillance in adults and adolescents. WklyEpidemiol. Rec., 1994; 69: 273-275. (WHO case definitions for AIDS in adults).

91

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИЯ

И

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

З

В 1995 году примерно у трети из 15 миллионов ВИЧ-инфицированных людейимелась также туберкулезная инфекция. Около 70% из числа больных сдвойной инфекцией ВИЧ+M. tuberculosis приходилось на страны Африки,расположенные к югу от Сахары, 20% этих людей проживали в Азии, 8% – вЛатинской Америке и Карибском бассейне.

ВИЧ-инфекция повышает восприимчивость человека к туберкулезной ин-фекции. У больных, зараженных M. tuberculosis, ВИЧ-инфекция являетсяпричиной прогрессирования бессимптомной туберкулезной инфекции в за-болевание туберкулезом.

В таблице показано влияние ВИЧ-инфекции на риск развития ТБ в течениежизни.

ВИЧ-статус Риск развития ТБ в течение жизни

Отрицательный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5–10%

Положительный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50%

Риск развития ТБ у ВИЧ-инфицированного в 10 раз выше, чем у человекабез ВИЧ-инфекции. Частота ТБ существенно увеличилась в популяциях,где широко распространены ВИЧ-инфекция и туберкулез; например, в не-которых странах Африки за последние 10 лет заболеваемость ТБ возрос-ла в 3 раза. Антитела к ВИЧ обнаружены у этих больных ТБ в 70% случаев.В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, туберкулезом можетзаболеть каждый третий ВИЧ-инфицированный.

ГЛАВА 9

9 1

9 1 1

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ

Основная информация

Эпидемиология

9 1 2 ВИЧ-инфекция и риск заболевания туберкулезом


ВИЧ-инфекция – самый мощный фактор, увеличивающий риск забо-левания туберкулезом.

9 1 3 Последствия сочетанной инфицированности ВИЧ и МБТ

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

92

Принципы организации борьбы с ТБ остаются неизменными даже при нали-чии очень большого числа больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Одна-ко в популяции с высокой распространенностью этих двух инфекций орга-нам здравоохранения приходится решать проблему организации помощибольшому и постоянно увеличивающемуся числу больных ТБ.

Результатом этой ситуации могут быть такие последствия:

• гипердиагностика ТБ легких без бактериовыделения

• гиподиагностика ТБ легких с бактериовыделением

• недостаточно тщательный контроль за проведением противотубер-кулезной химиотерапии

• низкая эффективность лечения

• высокая летальность в процессе лечения больных

• прекращение лечения из-за развития побочных реакций

• высокий процент рецидивов заболевания ТБ

• увеличение частоты ТБ с лекарственной устойчивостью возбудителя

У ВИЧ-инфицированного пациента наличие инфицированности МБТ можетспособствовать ускорению репликации ВИЧ. Это может привести к болеебыстрому прогрессированию бессимптомной ВИЧ-инфекции в заболеваниеСПИД.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество CD4-лимфоцитовуменьшается, а их функция нарушается. Иммунная система утрачивает спо-собность задерживать рост и распространение МБТ. Чаще развиваютсядиссеминированные и внелегочные формы ТБ.

Легкие являются наиболее частой локализацтей ТБ процесса у ВИЧ-инфи-цированных больных. Клинические проявления заболевания коррелируют свыраженностью иммунодефицита. Ниже в таблице приведены данные о раз-личиях течения ТБ на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

9 1 4 Влияние ВИЧ-инфекции на борьбу с туберкулезом

9 1 5 Влияние туберкулеза на ВИЧ-инфекцию

9 2 1 Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных

9 2 Характеристика туберкулеза при ВИЧ-инфекции

93

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИЯ

И

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

З

Снижение массы тела и лихорадка у ВИЧ-инфицированных больных ТБ лег-ких выявляются чаще, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции. Также кашель икровохарканье у лиц с ВИЧ-инфекцией обнаруживают чаще, чем у ВИЧ-от-рицательных.

Бактериоскопия мокроты

Частота выявления КУМ при бактериоскопии мокроты у ВИЧ-инфицирован-ных больных ТБ зависит от выраженности иммунодефицита, как это показа-но ниже в таблице.

Степень иммунодефицита Вероятность обнаружения КУМ в мокроте

Легкая . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Такая же, как и у ВИЧ-отрицательных

Тяжелая . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ниже (ослабленная воспалительная реакция в легких)

Рентгенологические изменения в легких

Классические рентгенологические изменения в легких чаще обнаруживают-ся у ВИЧ-отрицательных больных ТБ. В то же время у ВИЧ-инфицированныхбольных ТБ чаще выявляют атипичную рентгенологическую картину.

Характеристика ТБ легких на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции

ХарактеристикаТБ легких

Стадия ВИЧ-инфекции

Ранняя

Часто напоминает первичный ТБ

Часто отрицательные

Часто – инфильтратыпри отсутствии каверн

Нередко каверныРентгенологические

изменения

Часто положительныеРезультаты бактериоскопии

мокроты

Часто напоминает вторичный ТБ

Клиническая картина

Поздняя


Рентгенологические изменения в легких у ВИЧ-инфицированныхбольных ТБ коррелируют с выраженностью иммунодефицита. В на-чальной стадии иммунодефицита эти изменения имеют классичес-кий вид (каверны и инфильтраты в верхних долях легких). При тяже-лом иммунодефиците выявляются атипичные изменения.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

94

Дифференциальный диагноз других ВИЧ-связанных заболеваний лег-ких с ТБ легких

Такая дифференциальная диагностика является весьма сложной. У ВИЧ-по-ложительных больных другие заболевания легких могут иметь сходную с ТБклиническую картину: кашель, лихорадка, иногда боли в груди и появлениезатемнений, обнаруживаемых при рентгенологическом исследовании.В каждом случае, если кашель продолжается более трех недель, важно про-вести тщательное клиническое обследование больного и направить мокротуна бактериоскопию для выявления КУМ.

Острая бактериальная пневмония

Эта патология у ВИЧ-инфицированных развивается часто. Дифференциро-вать пневмонию с ТБ легких помогает меньшая продолжительность заболе-вания. Наиболее частым возбудителем пневмонии является Streptococcuspneumoniae. Независимо от ВИЧ-статуса, острая бактериальная пневмонияхорошо поддается стандартному лечению пенициллином, котримоксазоломили ампициллином.

Саркома Капоши (СК)

Клиническая диагностика саркомы Капоши не представляет сложностей вслучаях, когда имеются типичные очаги поражения на коже и слизистых обо-лочках. Существенные трудности возникают при распознавании легочнойили плевральной форм СК. Больные обычно жалуются на кашель, лихорадкуи одышку, а очаги СК обнаруживаются и в других локализациях. При рентге-нологическом исследовании органов грудной клетки выявляют очаговые ин-фильтраты или выпот в плевральной полости. Плевральная жидкость обычноокрашена кровью. Исследование биоптата облегчает диагностику СК.

Пневмоцистная пневмония (ПП)

Частота обнаружения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных наразличных территориях варьирует в значительной степени. Больные жалу-ются на кашель и прогрессирующую одышку. Ниже в таблице приведена ин-формация о клинических и рентгенологических изменениях, которые помо-гают дифференцировать ПП и ТБ легких.


Если лечение пневмонии антибиотиками не дает положительных ре-зультатов, подумайте о ТБ легких.

95

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИЯ

И

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

З

Клинические и рентгенологические признаки ПП и ТБ легких

Достоверный диагноз ПП основан на обнаружении характерных клеток в мо-кроте, бронхо-альвеолярном лаваже или в биоптатах легочной ткани. Одна-ко провести такие исследования в районных больницах, как правило, непредставляется возможным. Поэтому обычно диагноз ПП ставят после ис-ключения заболевания туберкулезом на основании клинических и рентгено-логических признаков, а также положительных результатов пробного лече-ния котримоксазолом.

Другие заболевания

Два других редких заболевания, с которыми нужно дифференцировать ТБлегких, – криптококкоз и нокардиоз, клинические признаки которых могутбыть такими же, как и при ТБ. Диагноз легочного криптококкоза базируетсяна выявлении грибковых клеток в мокроте. Особенно трудно дифференци-ровать с ТБ нокардиоз. При рентгенологическом исследовании органовгрудной клетки в верхних долях легких нередко обнаруживают инфильтратыс полостями распада. Возбудители нокардиоза также, как МБТ, обладаюткислотоустойчивостью (слабой). Косвенным клиническим свидетельством впользу нокардиоза являются абсцессы мягких тканей и головного мозга. Ди-агноз подтверждается обнаружением в мокроте ветвящихся грамположи-тельных палочек с утолщенными концами.

У ВИЧ-инфицированных лиц нередко развиваются внелегочные формы ТБ.Чаще всего это – туберкулезная лимфаденопатия, туберкулезный плевритили перикардит, милиарный ТБ и туберкулезный менингит. Серозные формыТБ у ВИЧ-инфицированных встречаются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных па-циентов. Милиарный ТБ нередко не распознается у кахектичных больных втерминальной стадии СПИДа.

Типичные для ПП Типичные для ТБ

Жалобы Сухой кашельВязкая мокрота (если кашель с мокротой)Одышка

Аускультативные Отсутствуютпризнаки Нежные хрипы

на вдохе

Рентгенологические Двухсторонниеизменения в легких диффузные

интерстициальныезатемненияНормальная картина

Кашель с мокротойГнойная мокротаБоли в груди, кровохарканье

Признаки уплотнения легочной тканиПризнаки плеврита

Затемнение доли легкогоОбразование кавернПлевральный выпотУвеличение внутригруд-ных лимфотических узлов

9 2 2 Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

96

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

ПГЛ является характерной патологией для ВИЧ-инфекции и наблюдаетсяпочти в 50% случаев. Специфическое лечение ПГЛ отсутствует. Для поста-новки диагноза ПГЛ используют следующие критерии:

• лимфатические узлы более 1 см в диаметре

• локализуются в 2 или более местах (но не в паху)

• сохраняются в течение 3 месяцев и дольше

Увеличенные лимфоузлы безболезнены и располагаются симметрично; не-редко в процесс вовлекаются заднешейные и затылочные лимфоузлы. Помере развития ВИЧ-инфекции ПГЛ может постепенно регрессировать и да-же исчезать полностью до развития у больного СПИДа. В популяции с высо-кой распространенностью ВИЧ-инфекции ПГЛ – наиболее частая причиналимфаденопатии. У ВИЧ-инфицированных ПГЛ является клиническим диа-гнозом. Дополнительные исследования нужно проводить только в тех случа-ях, когда имеются признаки каких-либо других заболеваний. Ниже в таблицеперечислены признаки, при наличии которых необходимы дополнительныеисследования, включая биопсию.

Изменения лимфатических узлов, при которых показано проведениедополнительных исследований

• крупные (диаметром более 4 см) или быстро увеличивающиеся лимфати-ческие узлы

• асимметричный характер лимфаденопатии

• болезненные лимфатические узлы, не связанные с очаговой инфекцией

• пастозные или флюктуирующие лимфатические узлы

• клиника заболевания (например, лихорадка, ночные поты, похудание)

• увеличение прикорневых или медиастинальных лимфатических узловрентгенологически.

Гистологические изменения в лимфатических узлах, пораженных ТБ, у ВИЧ-инфицированных зависят от выраженности иммунодефицита, как это пока-зано ниже в таблице.


В некоторых случаях при туберкулезном менингите у ВИЧ-инфициро-ванных параметры спинно-мозговой жидкости могут быть в норме.Частота встречаемости нормальных показателей следующая: поглюкозе – в 15%, по белку – в 40%, цитоз – в 10% случаев.

97

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИЯ

И

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

З

Степень Гистологические изменения в лимфоузлахиммунодефицита

Легкая . . . . . . . . . . . . . . .Казеозные очаги с небольшим количеством МБТили без них

Тяжелая . . . . . . . . . . . . . .Слабая клеточная реакция при наличии большогоколичества МБТ

Клиническая характеристика других внелегочных форм ТБ приведена вовтором разделе главы 2.

Как и у взрослых, проявление ТБ у ВИЧ-инфицированных детей зависит отстадии ВИЧ-инфекции. На ранних стадиях, когда иммунные реакции еще ненарушены, признаки ТБ у ВИЧ-инфицированных детей такие же, как и у де-тей без ВИЧ-инфекции. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и ослаб-ления реакций иммунитета чаще развиваются диссеминированные формыТБ. У ВИЧ-инфицированных детей нередко встречаются туберкулезный ме-нингит, милиарный ТБ и генерализованная лимфаденопатия.

При наличии ВИЧ-инфекции диагностика ТБ у детей представляет большиетрудности, что объясняется несколькими причинами:

а) Несколько ВИЧ-связанных инфекций, включая ТБ, могут иметь похожуюклиническую картину (см. дифференциальную диагностику в разделе9.3.2).

б) Интерпретация результатов кожных тестов с туберкулином еще болеесложна, чем обычно. Несмотря на наличие заболевания ТБ, результатытуберкулинового теста у детей с иммунодефицитом могут быть отрица-тельными.

в) ВИЧ-инфицированные дети обычно из семей, где родители также инфи-цированы ВИЧ. Возможно, что этот ребенок уже потерял одного или обоихродителей, что может затруднить регулярное посещение медицинскогоучреждения.

• Бактериальная пневмония

• Вирусная пневмония – например, цитомегаловирусная пневмония

• Грибковая пневмония – например, кандидоз или криптококкоз легких

• Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii

9 3 1 Влияние ВИЧ-инфекции на диагностику туберкулеза у детей

9 3 2 Дифференциальная диагностика ТБ легких у ВИЧ-инфицированных детей

9 3 Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

98

• Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

• Лимфома легких

Информация о лечении детей, имевших контакты со взрослыми больнымиТБ легких с бактериовыделением, суммирована в главе 3.

Возможность наличия у контактного ребенка ВИЧ-инфекции может быть за-подозрена в следующих ситуациях: у ребенка имеются клинические призна-ки ВИЧ-инфекции; известно (или предполагается), что у одного из родите-лей, больного ТБ, имеется также ВИЧ-инфекция. Если Вы предполагаете на-личие ВИЧ-инфекции у ребенка, имевшего контакт с заразным больным ТБ,то до проведения серологических исследований нужно побеседовать с ро-дителями.

Летальность

Показатели летальности у больных ТБ с ВИЧ-инфекцией через год после на-чала противотуберкулезной терапии составляют около 20%. Это выше, чем уВИЧ-отрицательных больных ТБ. «Дополнительные» летальные случаи уВИЧ-инфицированных больных ТБ во время и после окончания лечения свя-заны как с самим ТБ, так и с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. К чис-лу последних относятся септицемия, диарейный синдром, пневмония, ане-мия, саркома Капоши, криптококковый менингит.

Показатели летальности у больных ТБ с ВИЧ-инфекцией, получающих хи-миотерапию курсом, рекомендованным ВОЗ, ниже, чем у больных, которыелечатся по старым схемам (1 СИТ или СИЭ / 11 ИТ или ИЭ). Частично этообъясняется тем, что рифампицин обладает широким спектром антибакте-риальной активности, в том числе и против возбудителей ТБ. Применениерифампицина может снижать летальность у больных ТБ, страдающих други-ми ВИЧ-связанными бактериальными инфекциями.

Результаты лечения у выживших больных

В нескольких исследованиях были изучены клинические, рентгенологичес-кие и микробиологические изменения у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отри-цательных больных ТБ, получающих химиотерапию, если не учитывать умер-ших больных, результаты лечения были одинаковыми. Единственное разли-чие состояло в меньшей прибавке массы тела у больных ТБ с сопутствую-щей ВИЧ-инфекцией.

9 3 3 Контактные дети с возможной ВИЧ-инфекцией

9 4 Результаты противотуберкулезной терапии у ВИЧ-инфицированных больных ТБ

99

ВИ

Ч-

ИН

ФЕ

КЦ

ИЯ

И

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

З

Рецидив ТБ после завершения противотуберкулезной терапии

Стандартное лечение по старым схемам

Частота рецидивов у ВИЧ-инфицированных больных ТБ была выше, чем убольных ТБ без сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Химиотерапия курсом, рекомендованным ВОЗ

Частота рецидивов у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных больныхТБ, завершивших полный курс лечения, была одинаковой.

Причина рецидива ТБ: истинный рецидив или реинфекция?

Если после окончания курса лечения ТБ вновь появляются симптомы забо-левания, это может объясняться двумя причинами:

а) истинным рецидивом (реактивацией персистирующих микобактерий, неуничтоженных противотуберкулезными препаратами);

б) реинфекцией (вследствие повторного заражения от другого источникаинфекции).

Соотношение частоты рецидивов и реинфекций точно не известно.

Побочные реакции во время приема противотуберкулезных препаратов уВИЧ-инфицированных больных ТБ наблюдаются чаще, чем у пациентов безсопутствующей ВИЧ-инфекции. Риск развития побочных реакций возраста-ет по мере прогрессирования иммунодефицита.

В большинстве случаев побочные реакции наблюдаются в первые два меся-ца лечения.

Сыпь на коже

Побочные реакции чаще всего проявляются сыпью на коже. Нередко высы-паниям предшествует повышение температуры, хотя лихорадка может дер-жаться в течение всего времени, пока сохраняется сыпь. Нередко элементысыпи обнаруживаются и на слизистых оболочках. Иногда появление сыписвязано с лечением стрептомицином или рифампицином. К числу тяжелыхпобочных реакций, которые могут закончиться летальным исходом, относят-ся эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсическийэпидермальный некролиз.

Другие реакции

Необходимость изменения схемы противотуберкулезной терапии чаще все-го связана с побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта

9 4 1Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

100

и печени. Повышенный риск анафилактического шока и тромбоцитопенииможет быть связан с рифампицином.


1. Dolin P.J., Raviglione M.C., Kochi A. Global tuberculosis incidence andmortality during 1990-2000. Bull. Wld Hlth Org., 1994; 72(2): 213-220.

2. Narain J.P., Raviglione M.C., Kochi A. HIV-associated tuberculosis indeveloping countries: epidemiology and strategies for prevention. Tubercle andLung Disease, 1992; 73: 311-321.


Если побочная реакция на противотуберкулезные препараты разви-лась у ВИЧ-инфицированного больного ТБ, никогда не пытайтесь про-водить десенсибилизацию.

101

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ВИ

Ч

У

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

В странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции и туберкулеза по-следний нередко является единственной ВИЧ-связанной инфекцией. Одна-ко некоторые клинические проявления болезни у ВИЧ-инфицированныхбольных ТБ обнаруживаются чаще, чем при отсутствии ТБ у больных с ВИЧ-инфекцией. Ниже в таблице перечислены клинические признаки, характер-ные для сочетания ТБ с ВИЧ-инфекцией

Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции ставиться при выявлении антителк ВИЧ в плазме или сыровотке крови.

ГЛАВА 10

10 1

ДИАГНОСТИКА ВИЧ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Клиническое распознавание

Анамнез

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)Опоясывающий лишайРецидивирующая пневмонияБактериемия (особенно вызванная Salmonella typhimurium)

Симптомы

Похудание (>10 кг или >20% от исходного веса больного)Диарея (продолжающаяся более 1 месяца)Боли при глотании (возможен кандидоз пищевода)Чувство жжения в стопах (неврит чувствительных нервов)

Признаки

Рубцы на месте предшествовавших очагов опоясывающеголишаяЗудящая папулезная сыпьСаркома КапошиСимметричная генерализованная лимфаденопатияКандидоз слизистых оболочек полости ртаВолосатая лейкоплакия языкаПерсистирующие болезненные язвы на гениталиях

Клинические проявления, типичные для сочетания ТБ с ВИЧ-инфекцией


Подозрение на ВИЧ-инфекцию у больного ТБ должно возникнуть, ес-ли в клиническом анализе крови выявлены анемия неясной природы,лейкопения и тромбоцитопения.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

102

Имеется несколько различных способов тестирования на ВИЧ. Чаще все-го наличие ВИЧ у человека определяют на основании выявления антителк ВИЧ в плазме или сыворотке крови. Ниже в таблице рассмотрены триосновных метода тестирования на ВИЧ. В задачи данного руководства невходит детальное рассмотрение методических особенностей этих тес-тов; эта информация может быть найдена в книге «AIDS in Africa: a manualfor physicians».

Достоинства и недостатки различных методов тестирования на ВИЧ

Чаще всего для определения антител к ВИЧ применяют иммуноферментныйанализ (ИФА). Стоимость исследования одного образца с использованиемИФА составляет 0,75–1,75 долларов США. Имеются тест-системы для ИФА, спомощью которых можно одновременно выявлять антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

10 2 Тестирование на ВИЧ

10 2 1 Методы тестирования на ВИЧ

Иммунофер-ментный анализ (англ. – ELISA)

Меньшая стоимость по сравнению с иммуноблотом

Ежедневно можно иссле-довать большое количе-ство сывороток

Высокая чувствитель-ность и специфичность

Необходимо использоватьспециальное лабораторноеоборудование

Простой/быст-рый метод (например, быстрое иммун-ное связывание)

Простота, быстрота получения результатов

Меньшая стоимость по сравнению с имму-ноблотом

Нет необходимости использовать специаль-ное лабораторное оборудование

Старые варианты таких тестовбыли недостаточно чувстви-тельны и специфичны; новыетесты имеют улучшенные характеристики

ИммуноблотМаксимальная чувстви-тельность и специфич-ность

Необходимо использовать дорогостоящее лабораторноеоборудование

Метод тестиро- Достоинства Недостаткивания на ВИЧ

103

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ВИ

Ч

У

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

Существуют 3 основные цели постановки тестов на антитела к ВИЧ у боль-ных ТБ:

a) диагностика ВИЧ-инфекции у больных ТБ из групп риска;

б) эпидемиологический надзор (анонимное тестирование для выявленияэпидемиологических тенденций);

в) научные исследования (добровольное тестирование для проведения эпи-демиологических, клинических или вирусологических исследований).

Разные методы тестирования на ВИЧ-инфекцию различаются по точности истоимости. Как правило, ВОЗ рекомендует применять различные страте-гии – в зависимости от целей тестирования. При этом необходимо стре-миться к максимальной достоверности результатов при минимальной стои-мости анализов. Ниже в таблице перечислены различные стратегии приме-нительно к специфическим целям тестирования.

Цели тестирования на ВИЧ, стратегии и интерпретация результатов

10 2 2 Цели определения антител к ВИЧ у больных туберкулезом

10 2 3 Стратегия тестирования на антитела к ВИЧ у больных туберкулезом

Исследуйте образец с помощью ИФА или про-стого/быстрого метода

Результаты 1-го теста отри-цательны = у больного нетВИЧ-инфекции

ДиагностикаВИЧ-инфекцииу отдельныхбольных ТБ(группа с высо-кой частотойВИЧ-инфекции)

Эпидемиоло-гический над-зор (в популя-ции c частотойВИЧ-инфекции>10%)

Если результаты первогоисследования положитель-ны, исследуйте повторно спомощью ИФА или просто-го/быстрого метода, ис-пользуя тест-систему наоснове других антигеновили другой тест

Исследуйте образец с по-мощью ИФА или просто-го/быстрого метода

Результаты теста отрицатель-ны =у больного нет ВИЧ-ин-фекции

Результаты двух тестов по-прежнему не совпадают →возьмите новые образцы сыворотки и повторите ис-следование

Результаты теста положи-тельны =у больного есть ВИЧ-инфекция

Результаты 1-го теста поло-жительны + результаты 2-готеста положительны = у боль-ного есть ВИЧ-инфекция

Результаты 1-го теста поло-жительны + результаты 2-готеста отрицательны = повто-рите оба исследования

Цель Стратегия Интерпретациятестирования тестирования результатов

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

104

Большая часть населения хорошо информирована о наличии связи междуВИЧ-инфекцией и ТБ. Поэтому больной ТБ может заподозрить у себя ВИЧ-ин-фекцию. Следовательно, очень важно изыскать возможности и предложитьтаким больным консультирование и добровольное тестирование на ВИЧ, учи-тывая следующие положительные результаты такой стратегии:

а) больной может захотеть использовать шанс для определения своего ВИЧ-статуса;

б) создаются условия для лучшей диагностики и лечения других ВИЧ-ассо-циированных заболеваний;

в) можно избежать приема лекарств, которые часто вызывают побочные ре-акции;

г) больные чаще будут использовать кондомы, что уменьшит распростране-ние ВИЧ.

Тактика принудительного тестирования больных ТБ на ВИЧ (даже еслидля этого имеется соответствующая законодательная база) может при-вести к отрицательным последствиям. Результаты применения такой так-тики могут быть следующими:

а) больные перестанут обращаться за медицинской помощью;

б) снизится выявление случаев заболевания в группе высокого риска;

в) население потеряет доверие к медицинским работникам.

Существенное значение имеет конфиденциальное консультирование боль-ных до и после тестирования на ВИЧ-инфекцию. После ознакомления спринципами тестирования больные, как правило, дают согласие на его про-ведение. Больные должны хорошо понимать цели и возможные результатытестирования. Кроме того, консультант обеспечивает пациента морально-


Многие развивающиеся страны не могут позволить себе для диагно-стики ВИЧ-инфекции у отдельных больных использовать стратегию,основанную на двух положительных результатах. В такой ситуацииисследование проводят только один раз: результат отрицательный =у больного нет ВИЧ-инфекции, результат положительный = у больно-го есть ВИЧ-инфекция.


Противотуберкулезную терапию проводят одинаково у ВИЧ-инфици-рованных и ВИЧ-отрицательных больных ТБ.

10 2 4Диагностика ВИЧ среди больных туберкулезом из группы высокого риска ВИЧ-инфицирования

10 3 Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции

105

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ВИ

Ч

У

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

психологической поддержкой. Консультирование – это диалог между кон-сультантом и пациентом.

Консультанты

После соответствующей подготовки любой человек, имеющий дело с боль-ными и членами их семей, может работать консультантом. В качестве кон-сультантов могут быть использованы как медицинские работники, так и лю-ди, не имеющие медицинского образования («члены общины»). Многие ме-дицинские работники прошли специальную подготовку по вопросам кон-сультирования. Они могут давать консультации по вопросам тестированияна ВИЧ в процессе своей повседневной работы. Врачи и другие медицин-ские работники обычно имеют хорошие возможности для консультированиябольных по вопросам ВИЧ-инфекции. Это объясняется тем, что у клиницис-тов обычно уже сложились определенные отношения с пациентами, которыедоверяют медицинским работникам.

Консультирование до тестирования (пре-тестовое)

Цель этого консультирования – помочь больному принять осознанное реше-ние о согласии или отказе провести обследование на ВИЧ. Больной должензнать, что означает тестирование на ВИЧ и какое значение могут иметь по-лученные при этом результаты. Основные темы для обсуждения с больными:а) вероятность наличия у больного ВИЧ-инфекции; б) информированностьпо вопросам ВИЧ/СПИДа; в) возможность справиться с полученной инфор-мацией при положительном результате тестирования на ВИЧ.

а) Оценка вероятностиналичия у больногоВИЧ-инфекции

б) Оценка уровня знанийпо вопросамВИЧ/СПИДа

в) Оценка способностипротивостоять небла-гоприятному извес-тию о наличии ВИЧ-инфекции

• многочисленные половые партнеры• секс с проститутками и другими представите-

лями секс-индустрии• у мужчин – половые контакты с мужчинами• повреждение кожи нестерильными иглами

(например, скарификации, татуировки)• переливания крови в анамнезе• внутривенное введение наркотиков• супруг или половой партнер относится к группе

риска

• что исследуется и зачем?• как осуществляется передача ВИЧ?• что такое «рискованное поведение»?

• возможная реакция пациента на результатыисследования

• кто обеспечит больного психологической под-держкой?

• возможное влияние положительного результа-та на:– взаимоотношения– социальный статус – например, на сохране-

ние рабочего места– состояние здоровья в будущем

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

106

Консультирование после тестирования (после-тестовое)

Содержание консультирования после тестирования зависит от его ре-зультатов. Цель этого консультирования – обсудить с больным получен-ные результаты, дать ему дополнительную информацию, обеспечить мо-ральную поддержку и сориентировать на безопасное сексуальное пове-дение в будущем. Всегда необходимо гарантировать конфиденциаль-ность такой беседы. Обсуждайте сведения о результатах тестированияоткрыто и дружелюбно. Многие больные, узнав о положительном ре-зультате исследования на ВИЧ, испытывают шок, гнев, чувство вины илиглубокого горя и нередко впадают в депрессию. Такие больные нужда-ются в постоянной поддержке.

Вопросы для обсуждения при отрицательных результатах теста на ВИЧ

• Отрицательные результаты тестирования не всегда означают, что у чело-века нет ВИЧ-инфекции (возможно, что исследование проведено до серо-конверсии, т.е. в «период окна»).

• В любом случае необходимо избегать опасных сексуальных контактов.

• Необходимо вести здоровый образ жизни.

Вопросы для обсуждения при положительных результатах тестана ВИЧ

• Общие принципы здорового образа жизни (правильное питание, балансмежду отдыхом и физической активностью, профилактика инфекций, кон-троль за симптомами ВИЧ-ассоциированных заболеваний и обращение кврачу при их появлении).

• Информация о возможных побочных реакциях при приеме противотубер-кулезных препаратов.

• Безопасное сексуальное поведение.

• Неучастие в донорстве крови и внутренних органов.

• Реакция больного на ознакомление с результатами тестирования.

• Эмоциональная и психологическая поддержка пациента.

• Как рассказать об этом друзьям, членам семьи и половому партнеру.

• Консультирование партнера(ов), если имеется такая возможность.

ПРИМЕЧАНИЕОбычно результаты тестирования на ВИЧ становятся положительны-ми не ранее, чем через 6 недель (иногда – лишь через 3 месяца) по-сле заражения («период окна»).

107

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ВИ

Ч

У

БО

ЛЬ

НЫ

Х

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

ОМ

• Если возможно – направление пациента в социальные службы и группыподдержки по месту жительства.

• Социальные аспекты – например, сохранение места работы или трудоуст-ройство, страховка и др.


1. WHO. AIDS in Africa: a manual for physicians. Geneva 1992.

2. WHO. Wkly Epidemiol Rec., 1992; 67: 145-149.

3. WHO. Guidelines for HIV surveillance among tuberculosis patients. Geneva1994.

4. WHO. AIDS Series 8. Guidelines for counselling about HIV infection andDisease. Geneva, 1990.

5. WHO Global Programme on AIDS. Counselling for HIV/AIDS: a key to caring.Geneva, 1995.

6. WHO Global Programme on AIDS. Living with AIDS in the community. Geneva,1992.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

108

109

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ВИ

Ч

У

ДЕ

ТЕ

Й,

Б

ОЛ

ЬН

ЫХ

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗО

М

ВИЧ-инфекция у детей может иметь многообразные клинические проявле-ния. Нередко эти признаки не являются специфичными для ВИЧ-инфекции.Например, похудание, лихорадка и кашель наблюдаются у всех больных ТБ –как при наличии ВИЧ-инфекции, так и без нее. Поэтому клиническая диагно-стика ВИЧ-инфекции у детей представляет определенные трудности.

Ниже в таблице перечислены клинические проявления ВИЧ-инфекцииу детей.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию у детей

ГЛАВА 11

11 1

ДИАГНОСТИКА ВИЧ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Клиническое распознавание ВИЧ-инфекции у детей

ПРИМЕЧАНИЕЗдоровье родителей может быть важным ключом к диагностике ВИЧ-инфекции у их детей. Спросите родителей о состоянии их здоровья.Иногда родители знают о наличии у них ВИЧ-инфекции.

Потеря массы тела или замедленный рост ребенка

Хроническая диарея (более 1 месяца)

Длительная лихорадка (более 1 месяца)

Генерализованная лимфаденопатия

Кандидоз слизистых оболочек полости рта и глотки

Рецидивирующие инфекции – например, отит или фарингит

Персистирующий кашель

Генерализованная сыпь

Неврологические расстройства

Задержка развития

Двухстороннее увеличение околоушных слюнных желез

Спленомегалия

Увеличение печени

Рецидивирующие абсцессы

Менингит

Рецидивирующий простой герпес

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

110

Положительные и отрицательные результаты исследования на ВИЧ-инфекциюне всегда достоверны. У некоторых ВИЧ-инфицированных детей антитела кВИЧ могут не обнаруживаться. Причины этого остаются неизвестными.

Достоверный диагноз ВИЧ-инфекции основан на положительных результа-тах соответствующих тестов. Однако у детей младшего возраста (до 18 ме-сяцев) положительные результаты серологических реакций на антитела кВИЧ не всегда свидетельствуют о наличии ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-положи-тельной женщины во время беременности материнские антитела к ВИЧпроникают через плаценту. Поэтому практически у всех детей, матери кото-рых инфицированы ВИЧ, в момент рождения в крови обнаруживают специ-фические антитела к ВИЧ. Однако в действительности инфицированнымоказывается только один ребенок из трех. Поэтому у маленьких детей, рож-денных ВИЧ-положительными женщинами, тест на антитела к ВИЧ не поз-воляет подтвердить или опровергнуть наличие ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-не-инфицированных детей эти материнские антитела обычно исчезают к воз-расту 9 месяцев. Иногда материнские антитела сохраняются в сывороткекрови в течение 18 месяцев. У большинства инфицированных детей имеют-ся собственные антитела к ВИЧ, поэтому исследования на ВИЧ дают у нихположительные результаты и после 18 месяцев.

Если у ребенка заподозрена ВИЧ-инфекция, то это означает, что ВИЧ-инфи-цированными могут быть и другие члены этой семьи. Поэтому при консуль-тировании в такой ситуации необходимо побеседовать с матерью, а по воз-можности – и с отцом. Посмотрите в главе 10 перечень вопросов, которыеследует обсудить со взрослыми людьми, у которых предполагается наличиеВИЧ-инфекции.

Консультирование до тестирования (пре-тестовое)

Очень важно побеседовать с матерью и получить ее согласие на исследова-ние ее крови (если ребенку меньше 18 месяцев) или крови ребенка (еслиребенок старше 18 месяцев) на антитела к ВИЧ. Если у ребенка результатытеста будут положительными, весьма вероятно, что именно мать была ис-точником его заражения и является ВИЧ-инфицированной.

Помните, что, сообщая матери о том, что у ее ребенка может быть ВИЧ-ин-фекция, Вы сообщаете ей плохие новости:

• у ее ребенка может быть неизлечимая смертельная болезнь;

11 2 Тестирование на ВИЧ

11 3 Консультирование

ПРИМЕЧАНИЕУ ребенка в возрасте до 18 месяцев диагноз ВИЧ-инфекции основанна наличии у него характерных клинических признаков и положитель-ных результатах теста на ВИЧ у его матери.

111

ДИ

АГ

НО

СТ

ИК

А

ВИ

Ч

У

ДЕ

ТЕ

Й,

Б

ОЛ

ЬН

ЫХ

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗО

М

• она сама может быть заражена ВИЧ;

• ВИЧ-инфекция может быть у ее мужа;

• у любого ее будущего ребенка также может быть ВИЧ-инфекция.

В такой ситуации женщине бывает трудно принять решение о тестированиина ВИЧ. Ей потребуется определенное время и моральная поддержка, чтобыосознать положительные и отрицательные аспекты тестирования. Главноепреимущество иметь информацию о своей ВИЧ-инфекции – возможностьпланирования своего будущего. Основная опасность получения такой ин-формации – страх, что муж может избить женщину или уйти от нее, если уз-нает, что она инфицирована ВИЧ.

Консультирование после тестирования (после-тестовое)

Подумайте о матери, чей ребенок болен ТБ и у него предполагается или вы-явлена ВИЧ-инфекция. Посмотрите в главе 10 перечень вопросов для об-суждения с человеком, у которого результаты теста на ВИЧ-инфекцию ока-зались положительными. Есть ряд специфических вопросов для дискуссии сВИЧ-положительной матерью. Это прежде всего – плохой прогноз для ееребенка и риск развития ВИЧ-инфекции у ее будущих детей. Следует по-мнить, что инфицированными оказываются около трети детей, матери кото-рых заражены ВИЧ.

При консультировании недавно родившей женщины, которая кормит ребен-ка грудью, очень важно обсудить с нею проблемы грудного вскармливания.При кормлении ребенка молоком ВИЧ-положительной женщины существуетнебольшой риск передачи инфекции через грудное молоко. Однако во мно-гих развивающихся странах кормление ребенка грудью безопаснее, чем ис-кусственное вскармливание. Например, если семья живет в плохих санитар-но-гигиенических условиях и не обеспечена чистой питьевой водой, рисксмерти ребенка от диарейного заболевания при искусственном вскармли-вании может быть выше, чем риск заражения ВИЧ при кормлении грудныммолоком.


1. Chintu C., Bhat G., Luo C. et al. Seroprevalence of human immunodeficiencyvirus type 1 in Zambian children with tuberculosis. Pediatr. Infect. Dis. J., 1993;12: 499-504.

ПРИМЕЧАНИЕЖенщине, может быть, удобнее прийти на пре-тестовое консультиро-вание вместе с мужем. Женщине легче сказать мужу о том, что онаможет быть инфицирована, чем потом сообщить ему, что она в дейст-вительности инфицирована ВИЧ.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

112

2. Sassan-Morokro M., De Cock K.M., Ackah A. et al. Tuberculosis and HIVinfection in children in Abidjan, Cote d’Ivoire. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg.,1994; 88: 178-181.

3. WHO AIDS Series 8. Guidelines for counselling about HIV infection and disease.Geneva, 1990.

4. WHO Global Programme on AIDS. Counselling for HIV/AIDS: a key to caring.Geneva, 1995.

113

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Й

У ВИЧ-инфицированных больных ТБ могут иметься и другие заболевания.Эта глава является кратким руководством по лечению таких больных в меди-цинских учреждениях районного уровня. Более детальная информация поданному вопросу приведена в изданных ВОЗ руководствах «Клинические ас-пекты ВИЧ-инфекции» («Clinical management of HIV infection») и «Лечение за-болеваний, передающихся половым путем» («Management of sexuallytransmitted diseases»).

(Обратите внимание, что при ссылках на триметоприм-сульфаметоксазол[ТМП-СМЗ] обычно имеются в виду стандартные таблетки, в которых со-держится 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола.)

Человек, не выполняющий правила безопасного секса, рискует заразитьсяразличными заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП). По-этому, если у больного выявлено какое-либо вензаболевание, весьма веро-ятно, что у него есть и другое ЗППП – ВИЧ, который чаще всего распростра-няется половым путем. В этой главе приведена краткая информация о лече-нии больных с различными ЗППП. Во время лечения такого больного помни-те о необходимости проведения разъяснительной (санитарно-просвети-тельной) работы, консультирования, обеспечения кондомами и обследова-ния полового партнера.

Точный диагноз ЗППП нередко бывает невозможен. Поэтому ВОЗ разрабо-тала принципы «синдромного лечения» таких больных. Этот принцип ис-пользуется при лечении больных, у которых имеется группа определенныхсимптомов и признаков (т.е. синдром). Лечение, рекомендуемое для каждо-го синдрома, позволяет добиться выздоровления у большинства больных,независимо от того, каким возбудителем обусловлен данный синдром.В таблице перечислены рекомендуемые схемы лечения синдромов, чащевсего наблюдающихся при различных ЗППП в ситуациях, когда невозможнопровести лабораторные исследования.

ГЛАВА 12

12 1

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Введение

12 2 Заболевания, передающиеся половым путем

12 2 1 Синдромный подход к лечению ЗППП

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

114

В таблице приведены схемы лечения наиболее распространенных ЗППП.

ЗППП

Гонорея (неосложненная)

Хламидиоз

Выделения из уретры

Лечить гонорею и хламидиозМ

ужчи

ны

Цервицит

Вагинит

Выделения из влагалища

Лечить неосложненную гонорею и хламидиоз

Лечить кандидоз и трихомониаз / бактериальныйвагиноз

Лечить цервицит и вагинит

Же

нщи

ны

Язвы на генита-лиях

Паховая лимфа-денопатия:– с язвами

– без язв

Лечить сифилис и мягкий шанкр

Лечить сифилис и мягкий шанкр

Лечить венерическую лимфогранулему

Муж

чины

и ж

енщ

ины

Синдром План лечения

12 2 2 Схемы лечения наиболее распространенных ЗППП

N.B. Не используйте ципрофлоксацин и тетрациклины при лечении детейи беременных женщин.

Схема лечения

ципрофлоксацин 500 мг перорально (п/о)однократно, ИЛИцефтриаксон 250 мг внутримышечно (в/м)однократно, ИЛИцефиксим 400 мг п/о однократно, ИЛИспектиномицин 2 г в/м однократно, ИЛИтриметоприм (80 мг)/сульфаметоксазол(400 мг) (ТМП-СМЗ) 10 таблеток п/о одно-кратно, ИЛИгентамицин 240 мг в/м однократно

доксициклин по 100 мг п/о 2 раза в день, 7 дней, ИЛИтетрациклин по 500 мг п/о 4 раза в день, 7 дней, ИЛИэритромицин по 500 мг п/о 4 раза в день в течение 7 дней

115

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Й

Первичный сифилис (шанкр)

Мягкий шанкр

Венерическая лимфогранулема

Кандидоз

Трихомониаз

Бактериальный вагиноз

бензатинпенициллин G 2,4 млн. МЕ в/м однократно (часто вводят по половинедозы в 2 разные точки), ИЛИпрокаинпенициллин G по 1,2 млн. МЕ в/м ежедневно в течение 10 дней,ИЛИ (если у больного имеется аллергия к пенициллину)тетрациклин по 500 мг п/о 4 раза в день,15 дней, ИЛИдоксициклин по 100 мг п/о 2 раза в день,15 дней, ИЛИэритромицин по 500 мг п/о 4 раза в деньв течение 15 дней

эритромицин по 500 мг п/о 3 раза в день,7 дней, ИЛИципрофлоксацин 500 мг п/о однократно,ИЛИцефтриаксон 250 мг в/м однократно, ИЛИспектиномицин 2 г в/м однократно, ИЛИТМП-СМЗ по 2 таблетки п/о 2 раза в деньв течение 7 дней

доксициклин по 100 мг п/о 2 раза в день,14 дней, ИЛИтетрациклин по 500 мг п/о 4 раза в день,14 дней, ИЛИэритромицин по 500 мг п/о 4 раза в день,14 дней, ИЛИсульфадиазин по 1 г п/о 4 раза в день в течение 14 дней

нистатин по 100000 МЕ интравагинально1 раз в день в течение 14 дней, ИЛИмиконазол ИЛИ клотримазол по 200 мг интравагинально 1 раз в день в течение 3 дней, ИЛИклотримазол 500 мг интравагинально однократно

метронидазол 2 г п/о однократно, ИЛИметронидазол по 400-500 мг п/о 2 раза в день, 7 дней

метронидазол 2 г п/о однократно, ИЛИметронидазол по 400–500 мг п/о 2 раза в день, 7 дней

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

116

Диагностика ВИЧ-ассоциированных поражений кожи и слизистых оболочекполости рта обычно основана на характерной клинической картине. Нижев таблице представлены данные о лечении таких поражений в соответствиис диагнозом.

ДиагнозПоражения кожи• Вирусные инфекцииПростой герпес(слизистых полости рта или генитальный)

Опоясывающий лишай

Бородавки перианальные илигенитальные

Контагиозный моллюск

• Грибковые инфекцииДерматомикозы(гладкой кожи, стоп)

Кандидоз

Криптококкоз или гистоплаз-моз кожи

12 3 Поражения кожи и слизистых оболочек полости рта

Лечение

Местное лечение.Ацикловир по 200 мг перорально (п/о) 5 раз в день до полного выздоровления.

Местное лечение.Ацикловир по 800 мг п/о 5 раз в день, не менее 7 дней.

Местно 20%-й раствор подофиллина1–2 раза в неделю до исчезновения боро-давок.Трихлоруксусная кислота.Криотерапия.

Лечение проводить не нужно ИЛИПроткните каждый элемент иглой иприкоснитесь тампоном, смоченнымраствором фенола.

Мазь Уайтфилда ИЛИ краска Кастелля-ни.Противогрибковые препараты для местно-го применения.1%-я клотримазоловая мазь.2%-я миконазоловая мазь.При торпидных формах гризеофульвинпо 500 мг 2 раза в день

Местно 1%-й водный раствор генциа-нового фиолетового или нистатиноваямазь 2 раза в день до исчезновенияочагов.Противогрибковые препараты для местно-го применения.

Системная противогрибковая терапия.

117

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Й

• Бактериальные инфекцииПапулезный фолликулит(зудящий папулезный дерма-тит)

Импетиго, фурункулез

Пиомиозит

• Другие заболеванияСеборейный дерматит

Псориаз

Чесотка

Саркома Капоши

• Поражения полости ртаКандидоз слизистых оболочекполости рта

Волосатая лейкоплакия

Раствор каламина.Антигистаминные препараты.Местно противогрибковые препараты в со-четании с 1%-й гидрокортизоновой мазью.Сильные кортикостероиды для местногоприменения.

Пенициллин V 500 мг п/о ИЛИФлуклоксациллин ИЛИ эритромицин по 500 мг п/о 4 раза в день, 1–2 недели

Хирургический дренаж плюс антибио-тики (как при импетиго)

Противогрибковые шампуни ИЛИ мест-но противогрибковые препараты вмес-те с кортикостероидами ИЛИ местно1%-я гидрокортизоновая мазь.Сильные кортикостероиды для местногоприменения.

Обычное лечение псориаза – напри-мер, салицилово-дегтярная мазь 2 разав день.

Местно 25%-й раствор бензилбензоа-та.

Местное лечение очагов.Рентгенотерапия, химиотерапия.

Местно противогрибковые препарты –например, таблетки амфотерицина,нистатиновые пастилки; нистатиновыекапли 100000 ЕД 3 раза в день, ИЛИнистатиновые пессарии по 1 штуке каж-дые 4 часа, ИЛИ таблетки нистатина по500000 МЕ 4 раза в день.При торпидных формах кетоконазол по200 мг п/о 2 раза в день.Во всех случаях продолжительность лече-ния 7–14 дней.Без профилактики в дальнейшем нередконаблюдаются рецидивы.

Лечение не требуется.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

118

Хейлит

Гингивит/одонтогенные абсцессы

Афтозные язвы

Воспалительные поражения пищевода при ВИЧ-инфекции могут быть связа-ны с различными причинами. Клинически они проявляются одинаково – бо-лями при глотании. Наиболее частой причиной дисфагии при ВИЧ-инфекцииявляется кандидоз. Для диагностики других причин дисфагии необходимыэндоскопия, биопсия и хорошая лаборатория.

Если не имеется возможности обследовать ВИЧ-положительного больного сдисфагией, проведите эмпирическое лечение пероральным противогрибко-вым препаратом. Если есть возможность провести рентгенологическое ис-следование, то с помощью бариевой массы выявляют характерные изъязв-ления слизистой оболочки. При гастроскопии обнаруживаются белые бляш-ки, а биопсия позволяет подтвердить диагноз.

Ниже в таблице суммированы сведения об этиотропной терапии дисфагии.

Причина дисфагииКандидозный эзофагит

Простой герпес

Цитомегаловирусная инфекция

Язвы неизвестной этиологии

Местно противогрибковые препараты – на-пример, 1% клотримазоловая мазь.

Метронидазол по 400 мг п/о 3 раза вдень И/ИЛИ пенициллин V по 500 мг п/о 4 раза в день, в течение 7 дней.

Орошения полости рта раствором кор-тикостероидов и тетрациклина.Местно кортикостероиды.Преднизолон п/о.Ацикловир п/о.(При торпидном течении талидомид п/о, за исключением женщин.)

12 4 Поражения желудочно-кишечного тракта

12 4 1 Дисфагия

ЛечениеНистатин по 500000 ЕД 4 раза в день.Нистатиновые пессарии 100000 ЕДкаждые 4 часа.Кетоконазол по 200 мг 2 раза в день ИЛИ Флуконазол по 100 мг один раз в день.(Все лекарства принимают 1–14 дней.)Профилактика – нистатиновыми пастил-ками ИЛИ флуконазолом по 100 мг еже-дневно пожизненно.Ацикловир по 800 мг перорально 5 раз в день, 7–10 дней.Лечение (ганцикловир внутривенно) оченьдорого и обычно недоступно.Преднизолон по 40 мг в день в течение 2 недель, затем постепенное снижениедозы до полной отмены препарата.

119

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Й

Введение

Хроническая диарея наблюдается очень часто; диарейный синдром можетразвиваться у 60% ВИЧ-инфицированных. При этом чаще всего наблюдают-ся следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, поху-дание и обезвоживание.

Регидратация

У каждого больного с диарейным синдромом необходимо оценить состоя-ние водно-солевого обмена. Большинству больных с умеренной или выра-женной дегидратацией солевой регидратационный раствор следует назна-чить перорально. Некоторым больным с тяжелой диареей необходимо про-водить внутривенную регидратацию.

Обследование больного

Если имеется возможность, направьте несколько образцов фекалий на бак-териоскопическое и культуральное исследование. С помощью соответству-ющих методов окраски препаратов можно поставить диагноз криптоспори-диоза, изоспороза или микроспоридиоза. При культуральном исследованииможно выделить сальмонеллы, шигеллы и Clostridium difficile.

Лечение

У большинства больных этиология диарейного синдрома остается неизвест-ной, поэтому в таких случаях применяют пробное лечение. У некоторыхбольных (если диарейный синдром обусловлен Isospora belli) хорошие ре-зультаты дает лечение триметоприм-сульфаметоксазолом (ТМП-СМЗ). Вдругих случаях (если причиной диареи являются микроспоридии) положи-тельный эффект наблюдается от приема метронидазола.

Иногда Вам удастся расшифровать этиологию диарейного синдрома. Нижев таблице перечислены препараты для этиотропной терапии.

Диагноз• Бактериальные инфекцииСальмонеллез

Шигеллез

Clostridium difficile

• Протозойные инфекцииКриптоспоридиозИзоспороз

Пиомиозит

12 4 2 Диарея

Лечение

ТМП-СМЗ по 2 таблетки 2 раза в день, 7 днейИЛИХлорамфеникол по 500 мг 4 раза в день, 7 дней.ТМП-СМЗ по 2 таблетки 2 раза в день, 7 днейИЛИНалидиксовая к-та по 1 г 4 раза в день, 5 дней.Метронидазол по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.

Только симптоматическое лечение.ТМП-СМЗ по 2 таблетки 2 раза в день, 7 дней.Метронидазол по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

120

Стойкая диареяЕсли диарейный синдром неизвестной этиологии, несмотря на проводимуютерапию ТМП-СМЗ и затем метронидазолом, сохраняется в течение дли-тельного времени, назначьте симптоматическое лечение. Противодиарей-ные препараты, используемые при симптоматической терапии, включаюткодеин и лоперамид.

У некоторых больных в процессе противотуберкулезной терапии улучшениене наступает; напротив, иногда наблюдается даже ухудшение. У этих боль-ных сохраняются старые и могут появляться новые симптомы – например,кашель, одышка, боли в груди. Прежде всего проверьте, действительно либольной принимает противотуберкулезные препараты. Затем подумайте оследующих ситуациях:

Диагноз

ТБ легких без бактериовыделения

ТБ легких с бактериовыделением

На схеме показана тактика ведения ВИЧ-инфицированного больного ТБ лег-ких, у которого во время противотуберкулезной терапии не наблюдаетсяулучшения или даже наступает ухудшение.

12 5 Поражения дыхательной системы

Возможные ситуации

Неправильный диагноз; в действи-тельности поражение легких вызванодругими возбудителями или у больно-го имеется сердечная недостаточ-ность или обструктивная болезньлегких.

Больной не принимает противотубер-кулезные препараты по схеме.Лекарственно устойчивые МБТ.Имеется суперинфекция, вызваннаядругими микроорганизмами.

121

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

ЙНиже в таблице перечислены основные бактерии, вызывающие вторичныепневмонии у ВИЧ-инфицированных больных ТБ легких, и препараты для ихлечения.

Возбудитель

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus

Грамотрицательные бактерии

Лечение

Пенициллин или ТМП-СМЗАмоксициллин или ТМП-СМЗФлуклоксациллин или хлорамфени-колХлорамфеникол (и гентамицин принеобходимости)

Во время леченияулучшение не наблюдаетсяили наступает ухудшение

Направьте мокроту на исследование и сделай-

те рентгеноскопию

Исследованиемокроты

Результатырентгеноско-

пии

Бактериоско-пия для выяв-

ления КУМ

Куль-туральноеисследо-вание на

МБТ

Окраска по Граму и культуральноеисследование на вторичную

флору

Диффузноеинтерстици-

альное затем-нение (КУМ в мокроте

не выявлены)

Новые полостираспада (КУМ

в мокроте не выявлены)

Неудача лечения

Резис-тентностьк лекарст-

вам

Бактериальнаяпневмония

Пневмоцистнаяпневмония

Подозрение на нокардиоз

Повторное лечение

Направьте в специа-

лизирован-ный центр

Лечение антибиотиками

(см. далее)

Лечение ТМП-СМЗ по 4 таблетки4 раза в день в течение 3 недель,затем профилактический прием

по 2 таблетки в день

Можно стиму-лировать отхожде-

ние мокроты3–5%-м гиперто-ническим раство-

ром

Резуль-таты поло-жит. после

5 мес.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

122

У больных ТБ и ВИЧ-инфекцией могут развиваться многообразные невроло-гические расстройства. Чаще всего могут наблюдаться:

• острые нарушения сознания

• изменения поведения

• стойкие головные боли

• затруднения при ходьбе

• ухудшение зрения

• чувство жжения в стопах

Считается, что неврологические расстройства диагностировать достаточнотрудно. Однако в действительности распознавать их ничуть не труднее, чемлюбые другие нарушения, – необходимо только потратить определенноевремя и быть достаточно внимательным. Следует тщательно собрать анам-нез и провести правильное и полное неврологическое обследование. Какправило, необходимо также получить детальные анамнестические сведенияо родственниках и друзьях больного. Полезными могут оказаться результа-ты обычных исследований крови и спинно-мозговой жидкости (СМЖ), кото-рые могут быть выполнены в обычной лаборатории районного уровня.

Если у больного ТБ и ВИЧ-инфекцией развиваются острые нарушения со-знания, следует дифференцировать эту патологию со следующими заболе-ваниями:

a) острые вторичные инфекции – например, септицемия, менингит, маля-рия;

б) гипоксия – например, при пневмотораксе, пневмонии, сердечной недо-статочности или анемии;

в) метаболические нарушения – например, вторичные нарушения при диа-рее, гипофункция надпочечников;

г) побочные реакции на лекарственные препараты – например, нарушениесознания может быть первым признаком острой печеночной недостаточ-ности, индуцированной противотуберкулезными препаратами (полезноопределить протромбиновое время, если есть такая возможность).

Во всех случаях необходимо исследовать кровь на малярию. Если у больно-го имеются признаки менингизма, сделайте люмбальную пункцию (эта ма-нипуляция не представляет никакой опасности для больных). Назначениедругих анализов зависит от имеющихся возможностей и от наличия тех илииных клинических признаков.

Стойкие изменения в поведении больного, которые продолжаются месяца-ми, обычно являются результатом деменции, связанной со СПИДом, илипрогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией. Оба эти заболева-ния неизлечимы. Поскольку диагноз основан на клинических данных, необ-ходимо исключить другие, излечимые заболевания. Например, направьте

12 6 Неврологические поражения

12 6 1 Острые нарушения сознания

12 6 2 Изменения поведения

123

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Й

кровь для исследования на сифилис. Если люмбальная пункция не противо-показана, направьте СМЖ на лабораторное исследование для исключениядиагноза менингита (например, криптококкового или туберкулезного).

Ниже на схеме показаны рациональные подходы к решению проблемы лече-ния головной боли у больного ТБ с ВИЧ-инфекцией. Помимо головных болейпациент может жаловаться на снижение ясности мышления, нарушения со-знания и судороги.

12 6 3 Стойкие головные боли

Схема лечения стойких головных болей

Исключите местную пато-логию – например, синусит,

перидонтит

Стойкая го-ловная боль

Анализкрови

на

МаляриюСифилис

Клиническое обследование

Признаки объемного поражения (на-пример, отек соска зрительного нерва,очаговые неврологические симптомы

Клинический диагноз излечимого объемного поражения гол. мозга

(токсоплазмоз, нокардиоз или бакте-риальный абсцесс мозга)

Менингизм

Предположительный клинический диагнозподострого/хронического менингита

Люмбальная пункция (если нет противопоказаний)

Исследование СМЖ:• определение числа лейкоцитов и форму-

лы• содержание белка и глюкозы• окрашенные (по Граму и Цилю-Нильссе-

ну) и тушевые препараты• посев на бактерии и грибы• цитологическое исследование (если

есть возможность)

Криптококкоз(грибы в туше-вом препаратеили выделена

культура)

Острый бактери-альный менин-

гит – например,пневмококки обнаружены в препаратах

или выделены

Злокачест-венная опухоль

(положит.цитология)

Эмпирическое лечение:дексаметазон по 4 мг 3 раза в день Ихлорамфеникол по 1 г 4 раза в день

(бактериальный абсцесс мозга)И

сульфадоксин 500 мг+ пириметамин 25 мг (С+П)

по 2 таблетки 2 раза в день, 6 нед.(токсоплазмоз\нокардиоз мозга)

Поддерживающая терапия:по 1 таблетке С+П в неделю

Обычно неизлечимые заболевания:грибковый абсцесс мозга, лимфома

головного мозга, церебральная саркома Капоши

N.B. Точный диагноз объемного поражения головного мозга обычно

невозможен без сканирования и сложных лабораторных анализов

Противогрибко-вые препараты,

если они имеются

Хлорамфениколпо 1 г 4 раза в

день, 7–10 дней

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

124

Изредка туберкулезный менингит развивается у больного уже после началакурса специфической терапии. Например, туберкулема головного мозга мо-жет прорваться в субарахноидальное пространство с выходом из нее МБТ,еще неинактивированных противотуберкулезными препаратами. Лечение ту-беркулезного менингита рекомендуется проводить по схеме 2 СИРП / 7 ИР.

Возможно, что у больного, получающего противотуберкулезные препараты,может развиться острый бактериальный менингит. В этом случае диагнозоснован на результатах исследования СМЖ.

Криптококковый менингит

При отсутствии лечения заболевание заканчивается летальным исходом, идаже при проведении лечения прогноз очень плохой. Во многих странахпрепараты, рекомендуемые для лечения криптококкового менингита, чрез-вычайно дороги и практически недоступны большинству больных. Поэтому вбольшинстве случаев проводится только симптоматическая терапия аналге-тиками и седативными лекарствами. Если больные имеют возможность за-платить за специфические противогрибковые препараты, рекомендуетсяпроводить лечение флюконазолом по 400 мг в сутки в течение 10 недель.Альтернативный метод противогрибковой терапии – внутривенное введениеамфотерицина В (0,5 мг/кг/сутки) в течение 6 недель. Для предупреждениярецидивов больной в течение всей последующей жизни должен приниматьежедневно 200 мг флюконазола.

При ТБ позвоночника могут появиться затруднения при ходьбе. Поэтомупрежде всего необходимо убедиться с помощью рентгенологического ис-следования позвоночника, что у больного нет этой патологии.

Затруднения при ходьбе у больных ТБ с ВИЧ-инфекцией могут быть связаныс ВИЧ-инфекцией (спинальная миелопатия, а в некоторых случаях – неври-ты) или не связаны с ВИЧ-инфекцией. У больного с затруднениями при ходь-бе и ВИЧ-ассоциированной миелопатией может отмечаться спастическийпарапарез. Такой диагноз можно поставить, только исключив другие причи-ны поражения позвоночника, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Ниже в табли-це перечислены основные причины поражения позвоночника, не связанныес ВИЧ-инфекцией, и соответствующие диагностические тесты. При ВИЧ-ас-социированных невритах нарушения чувствительности доминируют над мо-торными нарушениями.

12 6 4 Затруднения при ходьбе

125

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Й

Поражения позвоночника

Шейный остеохондроз

Смещение межпозвонкового диска

Эпидуральный абсцесс

Доброкачественные опухоли (нейрофиброма, менингеома)

Нейросифилис

Подострая комбинированная деге-нерация спинного мозга

Шистосомоз

Диагностика шистосомозного поражения спинного мозга представляетбольшие трудности, но в то же время для этой патологии есть эффективноелечение. Об этом диагнозе не следует забывать, если больной проживает натерритории, эндемичной по шистосомозу. Больному можно начать эмпири-ческое лечение, используя стартовую дозу празикантеля (40 мг/кг).

Ухудшение зрения может быть связано и с развившимся цитомегаловирус-ным ретинитом. Частота этой патологии у больных СПИДом в Азии остаетсянеизученной. Диагноз основан на выявлении характерных изменений глаз-ного дна (некротический ретинит с периваскулярными геморрагиями и экс-судатом). Во многих странах лечение таких больных ацикловиром или фос-карнетом требует огромных затрат.

ВИЧ может быть причиной развития невритов, которые нередко обостряют-ся при добавлении в схему лечения изониазида. Помимо чувства жжения встопах, у больных могут отмечаться слабость и атрофия мышц.

Профилактика

Если имеются средства, то всем больным ТБ наряду с противотуберкулез-ными препаратами необходимо ежедневно давать по 10 мг пиридоксина для

12 6 5 Нарушение зрения

12 6 6 Чувство жжения в стопах

Диагностические тесты

Рентгенография шейного отдела позвоночника, миелография

Миелография



Серологические реакции, исследова-ние СМЖ

Анемия, низкий уровень витамина В12

в сыворотке крови

Выявление паразитов в фекалиях илив моче; миелография


Если у больного, принимающего этамбутол, нарушаются остротазрения или цветоощущение, прекратите лечение этим препаратом.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

126

профилактики невритов, связанных с приемом изониазида. В крайнем слу-чае такое лечение должны получать все ВИЧ-инфицированные больные ТБ,а также лица, злоупотребляющие алкоголем, и больные ТБ с сопутствующимсахарным диабетом.

Лечение

Если достоверно установлено, что причиной развития неврита был приемизониазида, назначьте больному пиридоксин (по 100 мг ежедневно). ПриВИЧ-связанных невритах положительный эффект может давать лечениеамитриптилином (25–75 мг на ночь), фенитоином (100–300 мг на ночь) иликарбамазепином (по 100–200 мг 2 раза в день).

Через 2–3 недели после начала противотуберкулезной терапии лихорадкаобычно исчезает. Если температура не нормализуется, это может свиде-тельствовать о побочной реакции или о развитии диссеминированной ин-фекции. Ниже в таблице суммированы методы лечения стойкой лихорадки.

Генерализованные инфекции сопровождаются высокими показателями ле-тальности. Ниже в таблице перечислены многочисленные возбудители, ко-торые могут вызывать генерализованные процессы у больных ТБ с сопутст-вующей ВИЧ-инфекцией.

12 7 1 Тактика лечения

12 7 2 Генерализованные инфекции

12 7 Лихорадка

Признаки, сопровождающие лихорадку

Сыпь

ПохуданиеПрогрессирующая анемия или панцитопе-ния

Вероятные причины

Побочная реакция на лекарства

Генерализованная инфекция

Действия

Прекратите прием про-тивотуберкулезныхпрепаратов

Проведите исследова-ния:• анализ крови на маля-

рию• гемокультуры• СМЖПри подозрении на септицемию начните лечение антибиотиками.

127

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Й

Возбудители генерализованных процессов у больных ТБ+ВИЧ

Бактериальная септицемия

Нередкими возбудителями септицемии у ВИЧ-инфицированных больных ТБявляются S. typhimurium and Pneumococcus. Многие штаммы S. typhimuriumрезистентны к нескольким антибиотикам. Если Вы заподозрили септице-мию, лечите больного хлорамфениколом или ампициллином и гентами-цином.

Генерализованные поражения, вызванные комплексом M.avium

В странах с высокой заболеваемостью ТБ диссеминированные поражения,вызванные комплексом M.avium, наблюдаются у больных СПИДом реже, чемна других территориях. На уровне районных и даже многих центральныхбольниц обычно не имеется возможностей для диагностики и лечения этихзаболеваний.

Опухоли . . . . . Саркома Капоши (СК)Очаги саркомы Капоши могут иметь самую различную локализацию, но ча-ще всего поражаются кожа и слизистые оболочки; иногда при СК в патологи-ческий процесс вовлекаются легкие и плевра, желудочно-кишечный тракт иперикард. Клиническая картина обычно достаточно патогномонична. Прилокализации очагов на лице и ногах нередко развиваются отеки. Могут воз-никнуть затруднения при дифференциальной диагностике с келоиднымирубцами, лепрой, саркоидозом и меланомами. В сомнительных случаях диа-гноз может быть поставлен на основании результатов биопсии. При гистоло-гическом исследовании обнаруживают пролиферацию веретенообразныхклеток и мелких кровеносных сосудов.

Помните о СК у больных ТБ с ВИЧ-инфекцией. Развитие плеврита или появ-ление прогрессирующих инфильтратов в легких в процессе противотуберку-лезной терапии могут быть связаны с СК.

12 8 Другие заболевания

Бактерии

SalmonellatyphimuriumStreptococcuspneumoniaePseudomonasaeruginosaStaphylococcusaureusДругие грамот-рицательныебактерии

Микобактерии

Комплекс M.avium

Вирусы

Цитомегалови-русы

Другие

ЛейшманииКриптококки

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

128

Во многих странах средства, необходимые для лечения больных СК, отсут-ствуют. Результаты лечения нередко неудовлетворительны. Для облегченияболевого синдрома могут быть использованы нестероидные противовоспа-лительные препараты. В некоторых крупных больницах при лечении больныхСК могут быть использованы цитостатики и лучевая терапия.

. . . . . . . . . . ЛимфомаУ больных СПИДом имеется высокий риск развития атипичных лимфом с аг-рессивным течением. Прогноз неблагоприятен даже при лечении цитоста-тиками.

Анемия

У больных ТБ с ВИЧ-инфекцией анемия может быть обусловлена различны-ми причинами (ТБ, ВИЧ-индуцированное угнетение костного мозга, сопутст-вующие инфекции, побочные реакции на прием противотуберкулезных пре-паратов). Необходимо проводить поддерживающую терапию солями железаи фолиевой кислотой, а при выраженной анемии могут потребоваться гемо-трансфузии.

Тромбоцитопения

Основными причинами тромбоцитопении являются аутоиммунные реакциии побочное действие противотуберкулезных препаратов. При кровотеченияху больных с резко сниженным количеством тромбоцитов (<20 x 109 / л) поло-жительный эффект дают большие дозы кортикостероидов.

Поражения почек

При ВИЧ-связанных нефропатиях отмечаются нефротический синдром ипрогрессирующая почечная недостаточность. Специфическое лечение от-сутствует. Лечение инфекций мочевыводящих путей осуществляют по обыч-ным схемам.

Кардиомиопатия

У больных с сердечной недостаточностью при проведении дифференциаль-ной диагностики не забывайте о возможном диагнозе слипчивого перикар-дита. Лечение больных с сердечной недостаточностью проводят по обыч-ным схемам.

Артропатия

Прием пиразинамида может сопровождаться болями в суставах, но артритразвивается редко. При ВИЧ-связанных артропатиях обычно поражаютсямелкие суставы. Для снятия болей можно использовать нестероидные про-тивовоспалительные препараты.

129

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е

ВИ

Ч-

АС

СО

ЦИ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Й

Поражение надпочечников

Появление очагов некроза в надпочечниках может быть обусловлено цито-мегаловирусами. Такие поражения трудно дифференцировать от туберкуле-за надпочечников или псевдоадреналового криза, связанного с лечениемрифампицином. Для лечения используют кортикостероидные гормоны.


1. WHO Global Programme on AIDS. Guidelines for the clinical management ofHIV infection in adults. Geneva, 1991.

2. WHO Global Programme on AIDS. Guidelines for the clinical management ofHIV infection in children. Geneva, 1993.

3. WHO Global Programme on AIDS. AIDS in Africa: a manual for physicians.Geneva, 1992.

4. WHO Global Programme on AIDS. AIDS home care handbook. Geneva, 1993.

5. WHO Global Programme on AIDS. Management of sexually transmitteddiseases. Geneva, 1994.

6. Maher D., Mwandumba H. Cryptococcal meningitis in Lilongwe and Blantyre,Malawi. J Infect., 1994, 24: 82-83.

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

130

131

КО

ОР

ДИ

НИ

РУ

ЕМ

ОЕ

Л

ЕЧ

ЕН

ИЕ

В

Р

АЗ

ЛИ

ЧН

ЫХ

У

ЧР

ЕЖ

ДЕ

НИ

ЯХ

ВИЧ-инфицированные больные ТБ могут лечиться в различных местах. Этомогут быть жилища больных, местные медицинские учреждения, районныебольницы и территориальные специализированные больницы. Координациятактики ведения больного в различных учреждениях обеспечивает преемст-венность в лечении.

У некоторых больных в течение какого-то времени имеется ВИЧ-инфекции,и они это знают, и только затем у них развивается ТБ. Однако чаще больныеузнают о том, что ВИЧ-инфицированны только после того, как у них разо-вьется ТБ. В любом случае, программа борьбы с ТБ должна работать в тес-ном сотрудничестве с другими службами, которые проводят лечение ВИЧ-инфицированных и оказывают им поддержку. Клиницист, который осуществ-ляет лечение больного ТБ с ВИЧ-инфекцией, является ключевой фигурой идолжен решать, где лучше всего лечить больного.

В разных городах и странах функционируют различные службы по оказаниюпомощи ВИЧ-инфицированным людям и больным СПИДом. В их число вхо-дят общественные группы поддержки по месту жительства больного и орга-низации для оказания помощи больным СПИДом в домашних условиях.Больной ТБ с ВИЧ-инфекцией может получить следующие виды помощи отместных организаций:

a) эмоциональную поддержку;

б) раннее выявление всех новых инфекций;

в) симптоматическое лечение в терминальной стадии болезни;

г) поддержку членов его семьи.

При интегрированной системе лечения больных ТБ с ВИЧ-инфекцией илиСПИДом используются существующие медицинские учреждения, которыегарантируют преемственность в лечении больного. Ниже приведена схематакой системы.

ГЛАВА 13

13 1

КООРДИНИРУЕМОЕ ЛЕЧЕНИЕ В РАЗЛИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Введение

13 2 Выгоды от поддержки местных служб помощи больным ВИЧ/СПИДом

13 3 Интегрированная система лечения больных ВИЧ/СПИДом и туберкулезом

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

132

Один из наиболее убедительных показателей успешной работы Националь-ной программы борьбы с ТБ – интеграция всех мероприятий по лечению ипрофилактике ТБ в общую систему медицинских учреждений (см. главу 7).Это означает, что в учреждениях, оказывающих населению первичную меди-цинскую помощь, как и в районных медицинских учреждениях весь персоналлечит больных ТБ в соответствии с рекомендациями НПТ и при поддержкеработников этой программы.

Сотрудники учреждений, оказывающих населению первичную медицин-скую помощь, и работники НПТ должны располагать информацией о том,какие местные организации оказывают помощь ВИЧ-инфицированнымбольным. Местные организации могут получать помощь от Министерстваздравоохранения, неправительственных организаций и от различных об-щественных организаций. Нередко имеется возможность сразу же напра-вить больного в одну из таких организаций.

Место ле-чениябольного

Районная больница

Медицинский центр

В домашних условиях

Подготовленныедобровольцы

Персонал медицин-ского центра

Персонал районнойбольницы

Кто уча-ствует в лече-нии боль-ного

Какие виды помощии лече-ния получаетбольной

• Постановка диагно-за, регистрация илечение ТБ

• Диагностика и лече-ние ВИЧ-ассоцииро-ванных заболеваний

• Уход • Консультирование• Социальная под-

держка или направ-ление в службы со-циальной помощи

• Наблюдение за ре-зультатами леченияТБ

• Наблюдение за ре-зультатами леченияВИЧ-ассоциирован-ных заболеваний

• Контроль за лечени-ем больного на до-му

• Санитарное просве-щение

• Связи с неправи-тельственными ор-ганизациями

• Соответствующиеконсультации принеобходимости

• Контроль за лечением ТБпо стратегии, рекомендован-ной ВОЗ

• Питание• Личная гигиена• Аккуратность

лечения ВИЧ-ас-социированныхзаболеваний

• Обработка белья• Связи с неправи-

тельственнымиорганизациями

↔ ↔

13 3 1 Направление в местные службы помощи больных туберкулезом с ВИЧ/СПИДом

133

КО

ОР

ДИ

НИ

РУ

ЕМ

ОЕ

Л

ЕЧ

ЕН

ИЕ

В

Р

АЗ

ЛИ

ЧН

ЫХ

У

ЧР

ЕЖ

ДЕ

НИ

ЯХЭтапы диагностики и лечения больных ВИЧ/СПИДом

Некоторые больные ВИЧ-инфекцией предпочитают не обращаться в специа-лизированные медицинские учреждение. Очень важно учитывать желаниебольного и гарантировать ему конфиденциальность. Во многих районахимеются координаторы программы борьбы со СПИДом. Районный специа-лист по борьбе с ТБ вместе с районным координатором программы борьбысо СПИДом обеспечивают направление больного ТБ и ВИЧ-инфекцией в со-ответствующие СПИД-сервисные организации, оказывающие помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

В настоящее время во многих городах и других населенных пунктах имеютсяцентры для консультирования и добровольного тестирования на ВИЧ. У час-ти людей, посещающих эти центры, может быть ТБ. Исследование в Кампа-ле (Уганда) показало, что недиагностированный ТБ имелся у 6% лиц, обра-тившихся в центры для консультирования и добровольного тестирования наВИЧ. Поэтому так важно сотрудничество работников фтизиатрической служ-бы с персоналом этих центров. Работники таких центров должны спраши-вать своих клиентов о наличии у них хронического кашля и в соответствую-щих случаях направлять больных с подозрением на ТБ на исследование мок-роты на КУМ.

13 3 2 Консультирование по проблеме ВИЧ и центры добровольного тестирования

Врачи, отвечаю-щие за лечениебольных СПИДом

Врачи, отвечаю-щие за лечениебольных СПИДом

Врачи

Все медицин-ские работники

Районные больницы

Медицинские учреж-дения первичногоуровня

Медицинские учреж-дения с улучшенны-ми диагностически-ми возможностями

Обследование больных и диагнос-тика ВИЧ-ассоциированных забо-леваний. Сообщение о подтверж-денных случаях представителю го-сударственной программы борьбысо СПИДом.

Обследование больных и диагнос-тика ВИЧ-ассоциированных забо-леваний. После подтверждениядиагноза направление больных налечение в медицинские учрежде-ния первичного уровня. Регистра-ция подтвержденных случаев ВИЧ-инфекции в государственной про-грамме борьбы со СПИДом.

Обследование больных для под-тверждения или снятия предвари-тельного диагноза. Направлениена обследование в учрежденияследующего уровня, если оконча-тельный диагноз поставить невоз-можно.

Все медицинские уч-реждения

Выявление больных с подозрени-ем на СПИД. Выявленные больныенаправляются в ближайшую боль-ницу.

Персонал Учреждение Виды помощи

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

134

Сотрудники медицинских учреждений первичного уровня могут направлятьВИЧ-инфицирванных и больных СПИДом непосредственно в соответствую-щие общественные организации. Термин «лечение в общине» обозначаетоказание больному медицинской помощи, максимально приближенной кместу его жительства. Некоторые организации обеспечивают больных ме-дицинской помощью на дому. Человек, оказывающий помощь больному вдомашних условиях, может быть как медицинским работником, так и добро-вольцем. Более подробная информация по данному вопросу представлена виздание ВОЗ «Руководство по уходу за больными СПИДом в домашних усло-виях» («AIDS Home Care Handbook»).

Хорошо работающая НПТ интегрирована в общую систему медицинскихучреждений (см. главу 7). У персонала медицинских учреждений первич-ного уровня имеется хорошая возможность выявлять у своих больных ТБпроблемы, связанные с ВИЧ-инфекцией, и проводить соответствующеелечение во время или после курса противотуберкулезной терапии. Хо-рошее взаимодействие между персоналом медицинских учрежденийобщего профиля, центров по борьбе со СПИДом и других организацийявляется гарантией преемственности в лечении ВИЧ-инфицированныхбольных ТБ.

Многие больные предпочитают обращаться за помощью к работникам ком-мерческих медицинских учреждений.

Частно-практикующие медицинские работники

В идеале должно существовать тесное сотрудничество между частно-практикующими врачами и работниками НПТ. Это способствует улучше-нию обслуживания больных ТБ в соответствии с рекомендациями НПТ.Частные врачи обслуживают местное население и гарантируют своимбольным ТБ оказание квалифицированной помощи в соответствии с ре-комендациями НПТ. Частные врачи могут зарегистрировать своих боль-ных в НПТ и продолжить их лечение. Частные врачи не обязаны переда-вать своих больных на лечение в систему НПТ, если они не хотят этогоделать. Некоторые больные предпочитают обращаться в коммерческиемедицинские учреждения, гарантирующие конфиденциальность своимпациентам.

В странах с хорошо работающей НПТ многие больные предпочтут обратить-ся в государственные структуры, а не к частным врачам.

13 3 3 Лечение в общине

13 3 4 Лечение больных в первичных медицинских учреждениях

13 3 5 Частный сектор

135

КО

ОР

ДИ

НИ

РУ

ЕМ

ОЕ

Л

ЕЧ

ЕН

ИЕ

В

Р

АЗ

ЛИ

ЧН

ЫХ

У

ЧР

ЕЖ

ДЕ

НИ

ЯХ

Персонал учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, мо-жет решать многие ВИЧ-связанные проблемы в своих учреждениях и дис-пансерах. В некоторых случаях медицинские учреждения первичного уровняне располагают возможностями для диагностики и лечения нарушений у от-дельных ВИЧ-инфицированных больных ТБ. Таких больных следует направ-лять на консультацию или для госпитализации в районные больницы. Послеоказания соответствующей помощи сотрудники районной больницы могутвозвратить больного для продолжения лечения в медицинские учрежденияпервичного уровня. Тесное взаимодействие между медицинскими учрежде-ниями разных уровней обеспечивает преемственность в лечении больных.

Сотрудники медицинских учреждений районного уровня иногда встречаютсяс особо сложными случаями для диагностики и лечения. В такой ситуациибольной может выиграть, если его направить в больницу более высокогоуровня. Возможность перевода больного в областную или республиканскуюбольницу следует предварительно согласовать по телефону с администра-цией соответствующих учреждений. Это необходимо для принятия согласо-ванного решения о целесообразности такого перевода.


1. WHO Global Programme on AIDS. AIDS Home Care Handbook. Geneva, 1993.

2. WHO Global Programme on AIDS. Provision of HIV/AIDS care in resource-constrained settings. Report of a meeting. Geneva, 1994.

3. National AIDS Control Organization, Ministry of Health & Family Welfare,Government of India. National AIDS Control Programme, India: Country ScenarioUpdate. September 1994.

13 3 6 Лечение больных на районном уровне

13 3 7 Лечение в специализированных отделениях

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

136

137

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИ

КА

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗА

У

В

ИЧ

-И

НФ

ИЦ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Х

Если исходить из интересов общественного здравоохранения, то оптималь-ным способом профилактики ТБ будет эффективное лечение заразныхбольных ТБ. Это позволит прервать распространение возбудителя ТБ. Эф-фективные программы терапии одновременно являются и наилучшими про-филактическими программами. ВИЧ-инфицированные наиболее восприим-чивы к заражению M. tuberculosis и к развитию заболевания ТБ. Каким обра-зом можно защитить больных от контактов с возбудителем ТБ в медицин-ских учреждениях? Какое значение имеет иммунизация вакциной БЦЖ? Ка-кова роль профилактического лечения? Можем ли мы сделать что-либо дляВИЧ-инфицированных пациентов, которые уже инфицированы M.tuberculosis и у которых имеется высокий риск развития заболевания тубер-кулезом? Данная глава посвящена ответам на эти вопросы.

Больные и персонал медицинских учреждений ежедневно имеют контакты свозбудителем ТБ. Этот риск наиболее велик в палатах для взрослых боль-ных, а также в палатах, где находится много больных ТБ легких. Такие палатынередко переполнены и плохо проветриваются. Мы до сих пор не имеемточного представления о степени такого риска.

Быстрая диагностика и раннее лечение заразных больных ТБ легких по-могают снизить интенсивность контактов с возбудителем ТБ. Распозна-вание ТБ и лечение больных в амбулаторных условиях позволяет избе-жать госпитализации больных. Это приводит к уменьшению числа и ча-стоты контактов с возбудителем ТБ в больничных палатах. НекоторыеНТП в настоящее время переходят от обязательной госпитализации па-циентов с ТБ на время интенсивной фазы лечения к амбулаторной те-рапии.

Медицинский работник, знающий о наличии у него ВИЧ-инфекции, не дол-жен обслуживать больных ТБ легких. Такие медицинские работники не долж-ны работать в специализированных фтизиатрических отделениях или в па-латах для взрослых больных.

Хорошая вентиляция помогает снизить риск передачи возбудителя ТБ в по-мещениях. Солнечный свет с большим количеством ультрафиолетовых лу-чей губителен для МБТ. Поэтому в идеальных условиях в палатах должныбыть большие окна.

ГЛАВА 14

14 1

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Введение

14 2 Защита от контактов с МБТ

14 2 1 Контроль за окружающей средой

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

138

Использование маски снижает вероятность передачи инфекции от человека,который носит маску. Поэтому больные ТБ и пациенты с подозрением на ТБдолжны всегда ходить по лечебному учреждению в маске.

Нередко медицинские работники, чтобы защитить себя от ТБ, надевают мас-ки – например, когда они заходят в палаты к больным ТБ. К сожалению, обыч-но маска не очень эффективно защищает человека, который ее использует,от вдыхания инфицированных частиц аэрозоля. Исключением является ис-пользование маски медицинским работником, осуществляющим процедуру,которая может вызвать кашель – например, бронхоскопию или стимуляциювыделения мокроты с помощью ингаляции гипертонического раствора.

Медицинские работники должны научить пациентов с подозрением на ТБ ибольных ТБ простым мерам предупреждения распространения микобакте-рий туберкулеза. Эти больные должны прикрывать рот ладонью во время ка-шля и собирать мокроту в специальные флаконы с крышкой. При обследова-нии больной ТБ или пациент с подозрением на это заболевание должен по-вернуть голову в сторону, чтобы не кашлять прямо на медицинского работ-ника.

В большинстве случаев пациенты с подозрением на ТБ обращаются за по-мощью в поликлиники, где им должен быть поставлен правильный диагноз.Иногда возникает необходимость госпитализировать пациентов с подозре-нием на ТБ, если возможно, помещайте их в отдельные палаты. К сожале-нию, нередко не имеется возможности полностью изолировать пациентов сподозрением на ТБ от других больных. В таких случаях постарайтесь хотя бысосредоточить пациентов с подозрением на ТБ в какой-либо одной частипалаты.

В соответствии с рекомендациями многих НПТ, больные ТБ легких с бак-териовыделением в течение по крайней мере части срока интенсивнойфазы противотуберкулезной терапии (а нередко – и в течение всей этойфазы) находятся в стационаре. Пребывание таких больных в отдельныхпалатах помогает снизить риск заражения других больных. Не помещай-те больного в специализированную фтизиатрическую палату до тех пор,пока ему не будет поставлен окончательный диагноз ТБ. Следует всячес-ки предупреждать контакты с заразными больными ТБ легких наиболее

ПРИМЕЧАНИЕВ палатах, поликлиниках, комнатах для сбора мокроты и бактерио-логических лабораториях держите двери закрытыми, а окна – от-крытыми.

14 2 2 Применение масок

14 2 3 Санитарное просвещение больных

14 2 4 Пациенты с подозрением на туберкулез легких

14 2 5 Больные туберкулезом легких с бактериовыделением

139

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИ

КА

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗА

У

В

ИЧ

-И

НФ

ИЦ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Хвосприимчивых к инфекции ВИЧ-положительных больных с подозрениемна ТБ. Вполне вероятно, что диагноз ТБ у этих больных впоследствии небудет подтвержден.

Вакцина БЦЖ содержит бациллы Кальметта-Герена (Bacille Calmette-Guerin) и представляет собой живую аттенуированную вакцину из штаммаM. bovis. Эту вакцину вводят внутрикожно. Обычная доза для новорожден-ных и детей в возрасте до 3 месяцев – 0,05 мл, а для детей более старшеговозраста – 0,1 мл. В странах с высокой распространенностью ТБ ВОЗ ре-комендует проводить плановую иммунизацию всех новорожденных в пер-вые дни жизни.

Введение вакцины БЦЖ защищает детей младшего возраста от диссемини-рованных и тяжелых форм ТБ – например, от туберкулезного менингита имилиарного ТБ. Иммунизация вакциной БЦЖ не оказывает влияния (иливлияет очень слабо) на заболеваемость взрослых ТБ легких.

До сих пор остается неизвестным, уменьшает ли ВИЧ-инфекция защитныйэффект вакцины БЦЖ у детей. Есть данные, что при иммунизации этой вак-циной частота виража туберкулиновых проб у ВИЧ-инфицированных детейниже по сравнению с детьми неиммуницированными БЦЖ. Однако пока не-ясно, влияет ли это на заболеваемость ТБ.

Имеется несколько сообщений о местных осложнениях и генерализованнойБЦЖ-инфекции после введения вакцины БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям.Однако результаты проспективных исследований у ВИЧ-инфицированных издоровых детей не выявили различий в степени риска развития поствакци-нальных осложнений. Таким образом, в большинстве случаев иммунизациявакциной БЦЖ не представляет опасности для здоровья ребенка.

Как показано далее, рекомендации ВОЗ для какой-либо конкретной странызависят от распространенности ТБ в ней. В странах с высокой распростра-ненностью ТБ положительный эффект от иммунизации вакциной БЦЖ «пе-ревешивает» возможные отрицательные последствия.

14 3 1 Общие вопросы

14 3 2 Защита ВИЧ-инфицированных детей от туберкулеза с помощью вакцины БЦЖ

14 3 3 Безопасность вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей

14 3 4 ВИЧ-инфекция и вакцина БЦЖ: рекомендации ВОЗ

14 3 Значение вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

140

Распространенность ТБ Рекомендованная ВОЗ тактикав стране

Высокая . . . . . . . . . . . . . . . . . .Вводите вакцину БЦЖ всем детям в соответствиис национальным календарем профилактическихпрививок, за исключением детей с клинически-ми симптомами ВИЧ-инфекции или СПИДа.

Низкая . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Не вводите вакцину БЦЖ ВИЧ-инфицирован-ным детям.

Вакцина БЦЖ – не единственная вакцина, используемая в рамках Расши-ренной программы иммунизации, которая помогает защитить ребенка отТБ. Заболевания корью и коклюшем снижают резистентность ребенка к ТБ.Поэтому в процессе лечения ребенка, больного ТБ, не забудьте узнать у ма-тери его вакцинальный анамнез. Если ребенок по каким-либо причинам про-пустил плановые прививки, посоветуйте матери после излечения ТБ явитьсяна прием к педиатору для решения вопроса проведения остальных приви-вок. Эксперты ВОЗ совместно с работниками ЮНИСЕФ разработали мето-дические рекомендации по иммунизации. В соответствии с этими рекомен-дациями, все дети с подозрением на бессимптомную ВИЧ-инфекцию, а так-же ВИЧ-инфицированные дети должны получить все плановые прививки всоответствии с национальным календарем иммунизации.

Целью профилактического лечения является предупреждение эволюции со-стояния инфицированности M. tuberculosis, в заболевание туберкулезом.Эффективен шестимесячный курс профилактической терапии изониазидом(ежедневный прием в дозе 5 мг/кг). Однако программа борьбы с ТБ не реко-мендует проводить профилактическое лечение всем людям, инфицирован-ным M. tuberculosis. Нет смысла пытаться выявить всех людей, которые ин-фицированы микобактериями туберкулеза. Заболевание туберкулезом раз-вивается только у 10% людей, зараженных M. tuberculosis.. Поэтому эконо-мически нецелесообразно пытаться выявить и лечить всех инфицирован-ных, чтобы предупредить развитие заболевания только у 10% (у 90% в пре-вентивной терапии нет необходимости).

Однако вполне возможно определить группы с высоким риском заболева-ния туберкулезом. В этих группах повышенного риска проведение специфи-ческого профилактического лечения может быть экономически вполне оп-равданно.

К группам повышенного риска заболевания туберкулезом относятся детимладшего возраста, особенно те, у кого имеется ВИЧ-инфекция. Как у де-тей, так и у взрослых ВИЧ-инфекция является возможной причиной эволю-ции туберкулезной инфекции в заболевание туберкулезом (см. главу 9).

14 4 Роль расширенной программы иммунизации

14 5 Профилактическое лечение

14 5 1 Целевые группы для профилактического лечения

141

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИ

КА

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗА

У

В

ИЧ

-И

НФ

ИЦ

ИР

ОВ

АН

НЫ

ХДети матерей, больных ТБ легких

У новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, имеется высо-кая степень риска заражения от матери с ТБ легких, равно как и высокая ве-роятность заболевания туберкулезом. Такие дети должны получить шести-месячный курс профилактического лечения, а затем иммунизацию вакцинойБЦЖ. Альтернативный вариант – провести ребенку превентивную терапиюизониазидом в течение трех месяцев, а затем проверить туберкулиновыереакции. Если результаты внутрикожных тестов с туберкулином отрицатель-ны, можно прекратить прием изониазида и иммунизировать ребенка вакци-ной БЦЖ. При положительных результатах туберкулиновых тестов следуетпродолжить профилактическое лечение изониазидом еще в течение 3 меся-цев, а затем прекратить прием препарата и иммунизировать ребенка вакци-ной БЦЖ.

Дети в возрасте до 5 лет

Большое значение имеет выявление детей, имевших внутрисемейные кон-такты с заразным больным ТБ легких (см. главу 3). При этом необходимо за-регистрировать всех детей в возрасте до 5 лет, у которых симптомы ТБ от-сутствуют. Эти дети должны получить шестимесячный курс профилактичес-кого лечения изониазидом. Если у контактных детей в возрасте до 5 летимеются какие-либо подозрительные симптомы, их нужно обследовать наТБ. При выявлении заболевания ТБ эти дети должны получить полный курспротивотуберкулезной терапии по соответствующей схеме. Если же диагнозТБ исключен, то эти дети должны получить курс профилактического леченияизониазидом.

ВИЧ-инфицированные

Результаты контролируемых клинических испытаний показали, что профи-лактическое лечение изониазидом снижает риск развития заболевания ТБ уВИЧ-инфицированных туберкулиноположительных лиц. Подтверждениемналичия туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированного больного явля-ются положительные результаты внутрикожного туберкулинового теста.Снижение риска заболевания ТБ у ВИЧ-инфицированного одновременно оз-начает снижение риска прогрессирования ВИЧ-инфекции.

С точки зрения чистой теории, профилактическое лечение изониазидомпредставляется весьма привлекательным мероприятием. Тем не менее ни-же в таблице суммированы сведения о потенциальных недостатках такой те-рапии и о возможных мерах их предупреждения.

14 5 2Значение профилактического лечения изониазидом у ВИЧ-инфицированных

ТУ

БЕ

РК

УЛ

ЕЗ

И

В

ИЧ

•

К

ЛИ

НИ

ЧЕ

СК

ОЕ

Р

УК

ОВ

ОД

СТ

ВО

142

Возможные недостатки Возможные меры их предупреждения

В развивающихся странах (например, в Индии) возможности широкомас-штабного применения профилактической терапии изониазидом весьма ог-раниченны, что объсняется многими причинами.

a) Добровольное тестирование на ВИЧ мало доступно населению, поэтомуналичие ВИЧ идентифицировано только у незначительной части ВИЧ-ин-фицированных лиц.

б) Нередко не хватает средств для достоверного исключения диагноза ТБ,проведения непрерывного лечения и раннего выявления побочных токси-ческих реакций.

в) При выявлении ТБ у ВИЧ-инфицированных мы не знаем, какая часть забо-леваний связана с реактивацией старой туберкулезной инфекции, а какаячасть – с новым заражением. Профилактическое лечение изониазидомобеспечит защиту от новой инфекции только в течение тех 6 месяцев, ког-да больные получают лекарства. Поэтому эффективность превентивнойтерапии изониазидом будет весьма кратковременной в ситуации, когдазаболевание ТБ развиваются в результате нового заражения M.tuberculosis.

г) У многих ВИЧ-инфицированных результаты внутрикожных туберкулиновыхтестов отрицательны. Поэтому попытки выявления индивидуумов, инфи-цированных M. tuberculosis, позволят идентифицировать только часть изних.

д) ВИЧ-инфицированные, у которых нет симптомов и которые чувствуют се-бя хорошо, могут неохотно соглашаться на обследование на ТБ и прове-дение превентивной терапии изониазидом.

Программы профилактического лечения изониазидом нуждаются в даль-нейшей оценке. Мы должны иметь четкие представления об их стоимости,

Риск токсических (особеннопри заболеваниях печени)

Не назначайте превентивное лечение больным с хроническими заболеваниями или лицам, злоупотребляющим алкоголем.

Развитие лекарственной резистентности (если у больного имеется уже заболевание ТБ)

Распыление финансовыхсредств Национальной про-граммы борьбы с ТБ

У всех больных необходимо исключить диагноз ТБ с помощью рентгенологическогоисследования.У больных с кашлем продолжительностью 3 недели и больше необходимо исключить диагноз ТБ с помощью бактериоскопии мокроты.

Следует использовать не ресурсы НПТ, а средства, поступившие из других источни-ков (например, средства программы борьбысо СПИДом или добровольные пожертвова-ния)

143

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИ

КА

Т

УБ

ЕР

КУ

ЛЕ

ЗА

У

В

ИЧ

-И

НФ

ИЦ

ИР

ОВ

АН

НЫ

Хэффективности и недостатках, а также о возможном влиянии на формирова-ние лекарственной резистентности у возбудителей ТБ.

В настоящее время ВОЗ не рекомендует широко применять профилактичес-кое лечение изониазидом у ВИЧ-инфицированных в странах с высокой рас-пространенностью ТБ. В то же время превентивная терапия изониазидомможет быть эффективным мероприятием в отдельных группах населения(например, у работников промышленных предприятий, медицинских работ-ников, военнослужащих) и у пациентов из групп высокого риска заболева-ния ТБ.


1. WHO. Expanded Programme on Immunisation. Childhood tuberculosis andBCG vaccination. BCG – gateway to EPI. Geneva: WHO, 1989.

2. WHO. Global Programme for Vaccines and Immunisation. Immunisation Policy.Geneva, 1995.

3. WHO/IUATLD. Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected individuals.A joint statement of the WHO Tuberculosis Programme and the Global Programmeon AIDS, and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease(IUATLD). Wkly Epidemiol. Rec., 1993; 68: 361-364.

4. O’Brien R.J., Perriens J.H. Preventive therapy for tuberculosis in HIV infection:the promise and the reality. AIDS, 1995; 9: 665-673.

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ТБ/ВИЧ · в 1996 году на...

Documents

Transcript of КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ТБ/ВИЧ · в 1996 году на...