хирургия ппс 1

Кафедра и клиника сердечно-

сосудистой хирургии ИПО

Тема: «Пороки митрального клапана»

Митральный клапан сердца

ДВУХСТВОРЧАТЫЙ

Передняя створка;

Задняя створка;

Две комиссуры: передняя и

задняя;

Подклапанный

хордопапиллярный

аппарат:

Хорды первого и второго

порядка, базальные хорды;

Две группы мощных

папиллярных мышц.

Митральный клапан сердца

Створки МК

открываются в

диастолу, впуская

кровь из ЛП в ЛЖ и

закрываются в

систолу, обеспечивая

выброс крови в аорту.

Пороки митрального клапана

С гемодинамической точки зрения

различают:

Стеноз МК – до 25% случаев;

Недостаточность МК – до 4% случаев;

Комбинированный митральный

порок – до 30% случаев всех ППС.

Стеноз митрального клапана:

порок сердца, характеризующийся

уменьшением проходного диаметра

митрального клапана, что создает

разницу (градиент) давления между

левым предсердием и левым

желудочком.

Стеноз митрального клапана

Этиология:

Ревматический вальвулит – до 60% случаев;

Инфекционный эндокардит – до 35% случаев;

Врожденные патологии (синдром Барлоу, миксоматозная

дегенерация МК) – до 10% случаев;

Атеросклеротическое поражение МК – до 5% случаев

(при распространении атеросклероза со стенок

аорты и АК на створки МК)

Патанатомия стеноза МК

Ревматический

вальвулит


Врожденная гипоплазия

хордопапиллярного аппарата МК


Инфекционный эндокардит МК


Тотальный кальциноз МК

Классификация стеноза МК

Площадь отверстия МК в норме - 4 – 6 см2.

Умеренный стеноз – площадь отверстия МК

более 1 см2;

Резкий стеноз - площадь отверстия МК от 0.5

до 1 см2;

«Критический митральный стеноз» -

площадь отверстия МК менее 0.5 см2.

Механизм течения заболевания

Стенозирование МК;

Повышение давления в ЛП (норма 5 мм рт. ст.);

Повышение сопротивления в легочных артериолах;

Подъем лёгочно – капиллярного давления;

Рефлекторный спазм легочных артериол

Развитие истинной лёгочной гипертензии;

Повышение давления в ЛП до 20 - 25 мм рт. ст.

(давление заклинивания лёгочных сосудов);

Прекапиллярный отек и транссудация в альвеолы

ОТЕК ЛЁГКИХ

Клиника стеноза МК

Значительная одышка и сердцебиение при

физических нагрузках;

Приступы сердечной астмы, застойный кашель;

При развитии легочной гипертензии –

«митральный румянец», цианоз кончиков

пальцев, ушных раковин;

Клиника нарушений сердечного ритма (предсердная

экстрасистолия и мерцательная аритмия)

Диагностика стеноза МК

Характерные жалобы;

Усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный

влево и вниз;

Пальпаторно - диастолическое дрожание в области

верхушки сердца (диастолическое «кошачье

мурлыкание»);

Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи.

Застойные хрипы в легких;

Аускультативно – хлопающий I тон и тон открытия

митрального клапана («ритм перепела»). Акцент II тона над

ЛА при развитии ЛГ. Диастолический шум низкого

тембра с пресистолическим усилением.

Диагностика стеноза МК

ЭКГ – гипертрофия левого

предсердия и левого

желудочка

ФКГ – Усиление I тона.

Диастолический шум с

пресистолическим

усилением

Rh - диагностика стеноза МК

Rh – характерная «митральная»конфигурация сердечной тени,выбухание ЛА (II дуга), расширениелевого предсердия и его ушка (III дуга).Отсутствует талия сердца.В косых проекциях – расширение ЛП,выбухание выводного отдела ПЖ и ЛА.Застойный рисунок легких.

Rh - диагностика стеноза МК

УЗИ - диагностика стеноза МК

ЭхоКГ - изучение морфологических

особенностей клапана, характера

движения и толщины створок;

Измерение диаметра фиброзного кольца

клапана и площади отверстия;

Измерение размеров полостей сердца

(КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО).

УЗИ - диагностика стеноза МК

Допплерография – изучение

особенностей кровотока,

измерение диастолического

градиента на МК и давления в

полостях сердца.

АКГ - диагностика стеноза МК

АКГ – Затруднение пассажа крови

из ЛП вследствие стенозирования

МК;

Оценка размеров полостей сердца и

их сократимости;

Диагностика сопутствующих

патологий.

Зондирование полостей сердца -

измерение давления в полостях

сердца.

ЛЖ

Ао

ЛП

Показания к операции при стенозе МК

Недостаточность кровообращения 2А – 2Б стадии;

СН III – IV ФК NYHA;

Резкий или критический стеноз МК с нарушениями

гемодинамики в большом и малом круге

кровообращения.

Противопоказание к операции:

НК 3 стадии

(необратимые изменения в органах и тканях,

полиорганная недостаточность)

Методы хирургической коррекции

стеноза МК

Эндоваскулярные операции – транслюминальные

баллонные вальвулопластики стеноза МК

(выполняется как экстренная паллиативная операция);

Закрытые пальцевые или инструментальные

комиссуротомии (выполняется как экстренная

паллиативная операция).

Операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП

• Клапаносохраняющие операции на МК:

Открытая комиссуротомия МК

• Протезирование МК механическим или

биологическим протезом

Транслюминальная баллонная

вальвулопластика МК

Недостаточность митрального

клапана:

порок сердца, характеризующийся

неполным смыканием створок

митрального клапана в систолу, что

создает возможность систолической

регургитации крови из ЛЖ в левое

предсердие.

Этиология митральной недостаточности

Ревматический вальвулит – до 40% случаев;

Инфекционный эндокардит – до 25% случаев;

Врожденные патологии (ВНМК, синдром Bland-White-

Garland, миксоматозная дегенерация МК) – до 10%

случаев;

Митральная недостаточность ишемического генеза

- до 5% случаев (резкая дилятация ЛЖ и растяжение

фиброзного кольца МК у больных с ИБС);

Постинфарктная митральная недостаточность – до

5% случаев (при инфаркте и отрыве папиллярных

мышц МК).

Патанатомия недостаточности МК

Классификация недостаточности МК

По глубине регургитации крови в ЛП различают 4 степени МН:

I степень – регургитационная струя не выходит за

пределы плоскости фиброзного кольца МК;

II степень – струя регургитации проникает в полость

левого предсердия до половины его длины;

III степень – струя регургитации проникает в полость

левого предсердия более чем на половину его длины;

IV степень (тотальная недостаточность) –

регургитационная струя достигает крыши левого

предсердия, заходит в ушко левого предсердия или в

устья лёгочных вен.

Механизм течения заболевания –

как при стенозе МК

Диагностика недостаточности МК

Клиника и диагностика во многом совпадает

с митральным стенозом.

ОТЛИЧИЯ:

Значительно позже развивается отёк легких;

Аускультативно: I тон ослаблен или отсутствует, акцент II

тона над ЛА. Систолический шум митральной регургитации на

верхушке сердца. В положении больного на левом боку шум

усиливается.

Ангиокардиография: при выполнении левой вентрикулографии

выявляется регургитация крови в ЛП.

УЗИ – диагностика недостаточности МК

ЭхоКГ - увеличение амплитуды движения створок МК, пролапс створок

в ЛП, дилятация фиброзного кольца МК.

Допплерографически выявляется регургитация крови из ЛЖ в ЛП.

Показания к хирургическому лечению

при недостаточности МК

НК 2А – 2Б стадии;

III – IV ФК NYHA;

Недостаточность МК более III – IV степени.

Противопоказание к операции:

НК 3 стадии

(необратимые изменения в органах и тканях,

полиорганная недостаточность)

Методы хирургической коррекции

недостаточности МК

Только операции в условиях ИК, гипотермии и

ФХКП:

Реконструктивные операции на МК:

Аннулопластика МК (реконструкция фиброзного кольца МК);

Вальвулопластика ВК (реконструкция сворок МК);

Протезирование МК механическим или

биологическим протезом

Механические протезы клапанов сердца

Шариковые протезы – в настоящее время не применяются


Вентильные протезы – в настоящее время не применяются


Поворотно-дисковые протезы


Двухстворчатые протезы

Биологические протезы клапанов сердца

Ксенотрансплантаты (гетеротрансплантаты) –

состоят из тканей, взятых от донора, относящемуся к

другому биологическому виду, чем реципиент;

Аутотрансплантаты - состоят из тканей,

полученных от того же индивидуума (реципиента);

Аллотрансплантаты (гомотрансплантаты) – состоят

из тканей, взятых от донора, принадлежащего к тому

же биологическому виду, что и реципиент.

Ксенобиопротезы клапанов сердца

Аллобиопротез аортального клапана

Аутобиопротез аортального клапана

Особенности ведения больных

после протезирование клапанов сердца

Антитромботическая терапия по АНА (American Heart

Association) и АСС (American College of Cardiology).

Ранний послеоперационный период – прямые антикоагулянты (гепарин в дозировке 180 – 240 ЕД/кг с четырёхчасовыми интервалами между инъекциями).

С 3 – 5 суток после операции - пероральный приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин или

варфарин).

Контроль адекватности антикоагулянтной терапии:

Индекс протромбина (по Квику) - 45 - 50% от нормы;

МНО (INR) - для аортальных протезов 2.0 - 2.5 ЕД

Вальвуло- и аннулопластика МК с помощью

опорного кольца Carpantier

Результаты хирургического лечения пороков

митрального клапана

Госпитальная летальность составляет 2 – 9%;

Риск операции значительно возрастает у больных с

признаками дисфункции миокарда и хронической

застойной сердечной недостаточностью;

Основная причина смерти больных после операции –

дисфункция протезов (причины – алкоголизм, самовольная

отмена антикоагулянтов) и нарушения сердечного

ритма;

Хорошие результаты к 12 годам после операции

отмечаются у 75% больных.

Литература:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005;

2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010;

3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011;

4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;

5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;

6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;

7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. -М.: Практика, 2012;

8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.: Медицина, 1989;

9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.: Медпресс-информ, 2012;

10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.: Медпресс-информ, 2012;

11.Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).

хирургия ппс 1

Education

Transcript of хирургия ппс 1