Deckblatt

*

Pat.Code gebj m/w laufnummer VG/KG

. . Datum der

Aufnahme

Ceckliste

Ort Tag FB

) Station Tag 1 VAS I

) Station Tag 1 Audiogramm _ _ db

) Station Tag ... Aufnahme-FB

) Station Tag 6 VAS II

) Station Tag 10 Entlassungs-FB

) Station Tag 10 VAS III

) Station Tag 10 Audiogramm _ _ db

) Ambulanz Tag ... Nachkontrolle-FB ) nicht gekommen

Wenn alle Infos vorhanden, bitte in obiger Reihenfolge zusammenheften.

Anmerkungen:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

* 1 = Test vor 1. Behandlung 2 = Test am Tag der Entlassung 3 = Test bei der ambulanten Kontrolle

Merkblatt

Messzeitpunkte

Bedingungen VG Versuchsgruppe: ab 1. April 2008 bis September/Oktober 2008 (40-50 Pat.)

Bedingungen KG Kontrollgruppe: ca. ab September/Oktober 2008 (bis gleiche Anzahl wie VG)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Aufn

FB

Entl

FB

Nachkontrolle

FB Audig

r Audig

r

VAS I VAS I VAS I

Aufn. TT I TT II TT III TT IV Entl. TT V Kontr

Aufn. Entl. Kontr.

Aufnahme-FB unabhängig von Freigabe (Di/Do) immer am Tag 3 – VOR TT I.

Pat., die am Freitag kommen, werden nicht in die Untersuchung miteinbezogen.

• Erhebung Audiogramm: am Deckblatt des Patienten eintragen.

• Erhebung VAS: extra austeilen, wichtig: in angegebener Reihenfolge vor dem Zusammenheften einordnen. (wichtig für Dateneingabe)

• Erhebung: Aufnahme FB: Druck: Seite 1 als Einzelseite, Seiten 2-7 werden jeweils 3 doppelseitig bedruckte Seiten – für alle gleich.

• Erhebung: Entlassung FB: Druck: ALLE: Seite 1-3 doppelseitig ausdrucken, Seite 4 (Rückseite von Seite 3) NUR bei Kontrollgruppe.

• Erhebung: Nachkontr. FB: Druck: ALLE: Seite 1-3 doppelseitig ausdrucken, Seite 4 (Rückseite von Seite 3) NUR bei Kontrollgruppe.

Variablenübersicht

ALLE

Zeitpunkt NUR Versuchsgruppe

Tag 1 Tag 3 Tag 6 Tag 10 Tag 17

Allgemeine Infos

Familienstand a1

Bildung a2

Kinder a3

Anzahl Kinder a3a

Alter jüngstes Kind a3b

Erwerbsstatus a4

Wochenarbeitszeit a5

Hausarbeitszeit/d a6

berufliche Position a7

Körpergröße a8

Körpergewicht a9

Krankheiten a10

Zigaretten a11

handy a12

Medikamente a13

schon einmal Hörsturz? a14

Vorzeichen a15

life events a16

zu viel um die Ohren haben a17a

etw. nicht mehr ertragen a17b

ergänzende Heilmethoden a18

Wunsch: erg. Heilmeth. a19

Veränderung im Leben a20 c4 d4

Kennen Sie TT a21

Woher kennen Sie TT a22

Beschwerden

körp. Beschw. (7 Items) b1 c1 d1

psych. Wohlbef./Stress (12 Items) b2 c2 d2

Bewertungen

Wirkung med. Behandlung c3a d3a

Wirkung pfleg. Tätigkeiten c3b d3b

Anmerkungen allgemein c5 d5

Wirkung TT c6 d6

Bewertung TT (4 Items) c7 d7

Anmerkungen TT c8

Rangreihe Genesung d8

Audiogramm audi_1 audi_2

VAS vas_1 vas_2 vas_3

� � � � � �

Einschätzung der subjektiven Hörverbesserung und de s Wohlbefindens an drei verschiedenen Zeitpunkten

Beurteilen Sie bitte Ihr subjektives Gefühl Ihres Hörbefindens und Ihr Wohlbefinden an den drei folgenden Tagen, indem Sie zutreffendes ankreuzen: I. Wie schätzen Sie Ihr Hörbefinden am Tag der Auf nahme ein?

sehr gut gut schlecht sehr schlecht I. Wie schätzen Sie ihr Wohlbefinden am Tag der Auf nahme ein?

sehr gut gut schlecht sehr schlecht II. Wie schätzen Sie Ihr Hörbefinden am 6. Tag nach der Aufnahme ein?

sehr gut gut schlecht sehr schlecht II. Wie schätzen Sie Ihr Wohlbefinden am 6. Tag nac h der Aufnahme ein?

sehr gut gut schlecht sehr schlecht III. Wie schätzen Sie Ihr Hörbefinden am Tag der En tlassung ein? nach 10Infusionen

sehr gut gut schlecht sehr schlecht III. Wie schätzen Sie Ihr Wohlbefinden am Tag der E ntlassung ein? nach 10 Infusionen

sehr gut gut schlecht sehr schlecht

Aufnahme-FB � � � � � �

1

Sehr geehrte Patientin,

sehr geehrter Patient!

Wir führen eine Befragung zum Thema Hörsturz durch. Die Ergebnisse sollen dazu beitragen, mehr

über die Ursachen von Hörsturz herauszufinden sowie unsere Behandlungsmethoden zu überprüfen

und zu verbessern.

Wir bitten Sie um Ihre Mithilfe, indem Sie den folgenden Fragebogen ausfüllen. Antworten Sie

einfach spontan, ohne lange Nachzudenken, indem Sie die vorgegebenen Kategorien ankreuzen:

� ja � nein

Es geht um allgemeine Fragen sowie um Ihre Beschwerden und Ihr Wohlbefinden.

Bitte lassen Sie keine Frage aus – bei eventuellen Unklarheiten stehen wir Ihnen gerne zur

Verfügung. Wir erlauben uns, Ihnen einen weiteren Fragebogen (sehr viel kürzer) am Tag Ihrer

Entlassung sowie am Tag Ihrer ambulanten Kontrolle vorzulegen.

Selbstverständlich werden alle Ihre Angaben vertraulich behandelt!

Wir danken herzlich für Ihre Mitwirkung!

Aufnahme-FB

2

Bitte geben Sie uns einige allgemeine Angaben zu Ihrer Person.

a1 Familienstand

� ledig � verheiratet gemeinsamer Haushalt

� ledig, mit ParnterIn lebend � verheiratet getrennter Haushalt

� verwitwet � geschieden

a2 Was ist Ihr höchster abgeschlossener Bildungsabschluss?

� Pflichtschule ohne Lehre � Matura (AHS/BHS/HTL)

� Lehre � Uni/FH

� BMS, Fachschule ohne Matura

a3 Haben Sie Kinder?

� nein

� Ja, und zwar …………………….. Kinder Alter des jüngsten Kindes: …………………. Jahre

a4 Sind Sie………

� voll berufstätig � arbeitslos

� Teilzeit berufstätig � im Haushalt

� in Ausbildung � sonstiges …………………………………………

� in Pension

a5 Falls Sie berufstätig sind:

Bitte schätzen Sie Ihre durchschnittliche Wochenarbeitszeit. ……….. Stunden

a6 Falls Sie im Haushalt tätig sind: Bitte schätzen Sie, wie viele Stunden pro Tag

Sie mit Hausarbeit (inkl. Kinder-/Angehörigenbetreuung) beschäftigt sind. ……….. Stunden

a7 Falls Sie berufstätig sind: In welcher Position sind Sie tätig?

� Angelernte/einfache Tätigkeit

� Qualifizierte Tätigkeit

� Leitende Tätigkeit

Aufnahme-FB

3

a8 Bitte nennen Sie uns Ihre Körpergröße …………………………….. cm

a9 Bitte nennen Sie uns Ihr Körpergewicht …………………………….. kg

a10 Leiden Sie an folgenden Krankheitsbildern? (Mehrfachantwort ist möglich)

a ) Durchblutungsstörungen d ) Erhöhte Blutfettwerte

b ) Erhöhter Blutdruck e ) Diabetes mellitus

c ) Nierenerkrankung f ) Erhöhte Harnsäurewerte (Gicht)

g ) Sonstige:

…………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………….

a11 Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?

� gar keine, ich rauche nicht � 10-20

� 1-10 � mehr als 20

a12 Besitzen Sie ein Handy?

� nein

� Ja, aber nur für Notfälle/für bestimmte Gelegenheiten

� Ja, aber ich schalte es zeitweise ab

� Ja, ich bin (fast) immer telefonisch erreichbar

a13 Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

� nein

� Ja, und zwar welche: …………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

a14 Haben Sie schon einmal einen Hörsturz erlitten?

� nein

� Ja, das letzte Mal im Jahr: …………………………………………..

Aufnahme-FB

4

a15 Konnten Sie vor dem aktuellen (oder einem früheren) Hörsturz „Vorzeichen“ wahrnehmen

(wie z.B. ein verändertes Körpergefühl)?

� nein

� Ja, und zwar: ……………………………………………………………………………………………………

a16 Welche der folgenden aufgezählten Punkte treffen auf Sie zu?

(Mehrfachantwort ist möglich)

Innerhalb des letzten Jahres Innerhalb der letzten 3 Monate

a ) Heirat k ) Starke Lärmbelastung

b ) Scheidung l ) Knalleffekt

c ) Todesfall im näheren Umfeld m ) Prüfungssituation

d ) Kind kam auf die Welt n ) Veränderung am Arbeitsplatz

e ) Umzug o ) berufliche Belastung (auch

f ) Neue Ausbildung p ) seelische Belastung

g ) Arbeitsplatzverlust r ) Konfliktsituation

h ) Pensionierung s ) Krankheit/Pflegefall in Familie

i ) Arbeitsplatzwechsel t ) finanzielle Belastung

j ) Gerichtsprozess u ) Sonstiges:

v ) Sonstiges: ..……………………………. v ) schulische Belastung

w ) keines w ) keines

a17 Betroffene, die einen Hörsturz erleiden, meinen oft, dass sie „zu viel um die Ohren haben“

oder bestimmte Dinge „nicht mehr hören können“ –

auch im Sinne von etwas „nicht mehr ertragen können“.

Können Sie sich dieser Meinung unter Umständen anschließen?

Wie stark würde das auf Sie zutreffen?

trifft

sehr zu

trifft

eher zu

teils - teils

trifft eher

nicht zu

trifft gar

nicht zu

a Ich habe zu „viel um die Ohren“ � � � � �

b Es gibt Dinge in meinem Leben,

die ich nicht mehr ertragen kann. � � � � �

Aufnahme-FB

5

a18 Haben Sie schon einmal ergänzende Heilmethoden in Anspruch genommen?

a19 Welche ergänzende Heilmethode würden Sie gerne in Anspruch nehmen?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

a20 Welche Veränderungen in Ihrem Leben würden sich positiv

auf die Linderung Ihrer Beschwerden auswirken?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

JA NEIN

einmal mehr als

1x, regelmäßig

aber Interess

e

und kein Interes

se

und noch nie

gehört

a Homöopathie � � � � �

b Misteltherapie � � � � �

c Energiearbeit � � � � �

d Akupunktur � � � � �

e Akupressur � � � � �

f Shiatsu � � � � �

g Autogenes Training � � � � �

h Qi Gong � � � � �

i Yoga � � � � �

j Psychologische Hilfe � � � � �

k Psychotherapeutische

Hilfe

� � � � �

l Sonstige: � � � � �

Aufnahme-FB

6

a21 Kennen Sie die Heilmethode Therapeutic Touch – Therapeutische Berührung?

� nein � ja

a22 Falls ja, in welchem Zusammenhang haben Sie davon gehört?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

b1 Wie stark leiden Sie zurzeit unter den folgenden Beschwerden?

gar

nicht

eher

nicht

mittel-

mäßig

eher

stark

sehr

stark

a Hörverminderung � � � � �

b Ohrgeräusche � � � � �

c Schwindelgefühl � � � � �

d Übelkeit (auch mit Erbrechen) � � � � �

e Lärmempfindlichkeit � � � � �

f Wattegefühl/Druckgefühl im Ohr � � � � �

g Taubheitsgefühl im Bereich der

Ohrmuschel

� � � � �

h Sonstige Beschwerden:

…………………………………………

…………………………………………

� � � � �

Aufnahme-FB

7

b2 Wie oft haben Sie in den letzten 3 Monaten die folgenden Erfahrungen gemacht?

nie selten mach-

mal

häufig sehr

häufig

a Ich habe die Befürchtung, dass irgendetwas

Unangenehmes passiert � � � � �

b Ich bemühe mich vergeblich, mit guten

Leistungen Anerkennung zu erhalten � � � � �

c Es gibt Zeiten, in denen ich zu viele

Verpflichtungen zu erfüllen habe � � � � �

d Es gibt Zeiten, in denen ich sorgenvolle

Gedanken nicht unterdrücken kann � � � � �

e Obwohl ich mein Bestes gebe, wird meine

Leistung nicht gewürdigt � � � � �

f Ich mache die Erfahrung, dass alles

zu viel ist, was ich zu tun habe � � � � �

g Es gibt Zeiten, in denen ich mir viele Sorgen

mache und damit nicht aufhören kann � � � � �

g Es gibt Zeiten, in denen ich nicht die Leitung

bringe, die von mir erwartet wird � � � � �

j Es gibt Zeiten, in denen mir die Verantwortung

für andere zur Last wird � � � � �

k Es gibt Zeiten, in denen mir die Arbeit über den

Kopf wächst � � � � �

l Ich habe die Befürchtung, meine Aufgaben

nicht erfüllen zu können � � � � �

m Es gibt Zeiten, in denen mir die Sorgen über den

Kopf wachsen � � � � �

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit !!

Entlassungs-FB � � � � � �

1

Sehr geehrte Patientin,

sehr geehrter Patient!

Sie haben nun Ihre Behandlungen abgeschlossen und werden heute entlassen. Wir bitten Sie

nochmals einen kurzen Fragebogen auszufüllen, mit Fragen zu Ihren eventuell noch bestehenden

Beschwerden. Selbstverständlich werden alle Ihre Angaben wieder vertraulich behandelt.

Danke für Ihre Mithilfe!

c1 Wie schätzen Sie nun nach Ihrer abgeschlossenen Behandlung folgende Beschwerden ein?

gar

nicht

eher

nicht

mittel-

mäßig

eher

stark

sehr

stark

a Hörverminderung � � � � �

b Ohrgeräusche � � � � �

c Schwindelgefühl � � � � �

d Übelkeit (auch mit Erbrechen) � � � � �

e Lärmempfindlichkeit � � � � �

f Wattegefühl/Druckgefühl im Ohr � � � � �

g Taubheitsgefühl im Bereich der

Ohrmuschel

� � � � �

h Sonstige Beschwerden:

…………………………………………

…………………………………………

� � � � �

Entlassungs-FB

2

c2 Wie schätzen Sie die folgenden Aspekte nun ein?

nie selten mach-

mal

häufig sehr

häufig

a Ich habe die Befürchtung, dass

irgendetwas Unangenehmes passiert � � � � �

b Ich bemühe mich vergeblich, mit guten

Leistungen Anerkennung zu erhalten � � � � �

c Es gibt Zeiten, in denen ich zu viele

Verpflichtungen zu erfüllen habe � � � � �

d Es gibt Zeiten, in denen ich sorgenvolle

Gedanken nicht unterdrücken kann � � � � �

e Obwohl ich mein Bestes gebe, wird

meine Leistung nicht gewürdigt � � � � �

f Ich mache die Erfahrung, dass alles

zu viel ist, was ich zu tun habe � � � � �

g Es gibt Zeiten, in denen ich mir viele Sorgen

mache und damit nicht aufhören kann � � � � �

g Es gibt Zeiten, in denen ich nicht die Leistung

bringe, die von mir erwartet wird � � � � �

j Es gibt Zeiten, in denen mir die Verantwortung

für andere zur Last wird � � � � �

k Es gibt Zeiten, in denen mir die Arbeit

über den Kopf wächst � � � � �

l Ich habe die Befürchtung, meine Aufgaben

nicht erfüllen zu können � � � � �

m Es gibt Zeiten, in denen mir die Sorgen

über den Kopf wachsen � � � � �

c3 Wie beurteilen Sie die Auswirkung der erhaltenen Behandlungen auf Ihr Wohlbefinden?

sehr

positiv

eher

positiv

neutral eher

negativ

sehr

negativ

a Medizinische Behandlung � � � � �

b Pflegerische Tätigkeiten � � � � �

Entlassungs-FB

3

c4 Welche Veränderungen in Ihrem Leben würden sich positiv

auf die Linderung Ihrer Beschwerden auswirken?

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

c5 Gibt es noch etwas, das Sie uns mitteilen möchten?

(Anregungen, Wünsche, Beschwerden, Besonderheiten…..)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

c6 Wie beurteilen Sie die Auswirkung der Behandlung Therapeutic Touch

auf Ihr Wohlbefinden?

sehr

positiv

eher

positiv

neutral eher

negativ

sehr

negativ

a Therapeutic Touch � � � � �

c7 Wie sehr stimmen Sie den folgenden Aspekten zu Therapeutic Touch zu?

stimme sehr zu

stimme eher zu

weder noch

stimme eher

nicht zu

stimme gar nicht

zu

a Die Berührung ist angenehm � � � � �

b Ich spüre die Energie während

der Behandlung � � � � �

c Ich spüre die Energie nach

der Behandlung � � � � �

d Ich kann die Behandlung

Therapeutic Touch weiterempfehlen � � � � �

c8 Bitte beschreiben Sie Ihre Empfindungen während oder nach

der Behandlung mit Theapeutic Touch in Ihren eigenen Worten.

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit !!

Nachkontrolle-FB � � � � � �

1

Sehr geehrte Patientin,

sehr geehrter Patient!

Wir bitten Sie zum Abschluss unserer Befragung einen kurzen Fragebogen auszufüllen, mit Fragen zu

Ihren eventuell noch bestehenden Beschwerden. Wie immer werden alle Ihre Angaben wieder

vertraulich behandelt. Danke, dass Sie an dieser Studie teilgenommen haben.

Falls Sie an den Ergebnissen der Untersuchung interessiert sind, bitte wenden Sie sich an DGKS Mag.

Martina Hiemetzberger oder DGKS Mag. Gerlinde Rebitzer (StudienleiterInnen).

Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit !

d1 Wie stark leiden Sie zurzeit unter den folgenden Beschwerden?

gar

nicht

eher

nicht

mittel-

mäßig

eher

stark

sehr

stark

a Hörverminderung � � � � �

b Ohrgeräusche � � � � �

c Schwindelgefühl � � � � �

d Übelkeit (auch mit Erbrechen) � � � � �

e Lärmempfindlichkeit � � � � �

f Wattegefühl/Druckgefühl im Ohr � � � � �

g Taubheitsgefühl im Bereich der

Ohrmuschel

� � � � �

h Sonstige Beschwerden:

………………………………………....

………………………………………....

� � � � �

Nachkontrolle-FB

2

d2 Wie schätzen Sie die folgenden Aspekte nun ein?

nie selten mach-

mal

häufig sehr

häufig

a Ich habe die Befürchtung, dass

irgendetwas Unangenehmes passiert � � � � �

b Ich bemühe mich vergeblich, mit guten

Leistungen Anerkennung zu erhalten � � � � �

c Es gibt Zeiten, in denen ich zu viele

Verpflichtungen zu erfüllen habe � � � � �

d Es gibt Zeiten, in denen ich sorgenvolle

Gedanken nicht unterdrücken kann � � � � �

e Obwohl ich mein Bestes gebe, wird

meine Leistung nicht gewürdigt � � � � �

f Ich mache die Erfahrung, dass alles

zu viel ist, was ich zu tun habe � � � � �

g Es gibt Zeiten, in denen ich mir viele Sorgen

mache und damit nicht aufhören kann � � � � �

g Es gibt Zeiten, in denen ich nicht die Leistung

bringe, die von mir erwartet wird � � � � �

j Es gibt Zeiten, in denen mir die Verantwortung

für andere zur Last wird � � � � �

k Es gibt Zeiten, in denen mir die Arbeit

über den Kopf wächst � � � � �

l Ich habe die Befürchtung, meine Aufgaben

nicht erfüllen zu können � � � � �

m Es gibt Zeiten, in denen mir die Sorgen

über den Kopf wachsen � � � � �

d3 Wie beurteilen Sie die Auswirkung der erhaltenen Behandlungen

auf Ihr Wohlbefinden?

sehr

positiv

eher

positiv

neutral eher

negativ

sehr

negativ

a Medizinische Behandlung � � � � �

b Pflegerische Tätigkeiten � � � � �

Nachkontrolle-FB

3

d4 Haben sich Veränderungen in Ihrem Leben ergeben, die sich positiv oder negativ auf Ihrer

Beschwerden auswirken?

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

d5 Gibt es noch etwas, das Sie uns mitteilen möchten?

(Anregungen, Wünsche, Beschwerden, Besonderheiten…..)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

d8 Wir bitten Sie abschließend die Bedeutung einzelner Maßnahmen in der Auswirkung auf Ihre

Genesung in eine Reihenfolge von 1 (= das Wichtigste)

bis 5 (= das Unwichtigste) zu bringen.

� Infusionstherapie und sonstige medikamentöse Therapie

� Therapeutic Touch

� Die Unterstützung durch mein soziales Umfeld/Familie

� Meine eigenen Maßnahmen/Veränderungen im täglichen Leben

� Sonstiges:

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit !!