แบบจดเกบขอมลกลมยวเกษตรกร (ฉบบปรบปรง ป 2557)

คำ�ชแจง1. วตถประสงค เปนเครองมอใชในการจดเกบขอมลพนฐานของกลมยวเกษตรกรและการประเมนศกยภาพกลม ทไดจดตงกบ กรมสงเสรมการเกษตร เพอใหกลมยวเกษตรกรและหนวยงานทเกยวของไดทราบระดบความเขมแขงของกลมยวเกษตรกร สามารถวางแผนการพฒนาไดตามศกยภาพของกลมยวเกษตรกรแตละกลม

2. โครงสร�งแบบจดเกบขอมลและประเมนศกยภ�พกลมยวเกษตรกร แบงเปน 3 ตอน ไดแก

ตอนท 1 ขอมลพนฐานของกลมยวเกษตรกรตอนท 2 การดำาเนนงานของกลมยวเกษตรกรตอนท 3 การประเมนศกยภาพกลมยวเกษตรกร ประกอบดวย 4 หมวด คอ

หมวดท 1 ดานการบรหารจดการกลมหมวดท 2 ดานการบรหารทนและทรพยากรหมวดท 3 ดานการพฒนาความรความสามารถของสมาชกและกลมหมวดท 4 ดานการใหความสำาคญกบชมชน

3. วธก�รเกบขอมลและประเมนศกยภ�พ ใหทปรกษายวเกษตรกร รวมกบเจาหนาทผรบผดชอบงานยวเกษตรกรระดบอำาเภอ ทำาการเกบขอมลและประเมนศกยภาพกลม

**********************************************

ผประเมน1. ชอ............................................................................ ตำาแหนง............................................................ 2. ชอ............................................................................ ตำาแหนง............................................................ 3. ชอ............................................................................ ตำาแหนง............................................................

(เฉพ�ะเจ�หน�ทเท�นน)

สรปผลการประเมนศกยภาพ กลมปรบปรง

จดเกบขอมลและประเมนศกยภาพ เมอวนท.................... เดอน.......................................... พ.ศ. ........................

-2-

ตอนท 1 ขอมลพนฐ�นของกลมยวเกษตรกร1. ชอกลม........................................................................2. ทอยทตดตอได เลขท..............หม

ท..............ตำาบล...........................................อำาเภอ................................................

จงหวด.........................................................................รหสไปรษณย......................................................... โทรศพท.......................................................................โทรสาร................................................................. E-mail…………………………………………………..……………

เวบไซต...............................................................................

facebook.................................................................................3. พกดทตงกลม (GPS) X……………………………….………..………

Y………………………………………………….4. จดทะเบยนจดตงกลม เมอวน

ท..................เดอน.......................................พ.ศ...........................5. เปนกลมประเภท (โดยกลมทมสมาชกเปนนกเรยน แตมสถานทตงกลมอย

นอกโรงเรยนหรอเปนของชมชน

จดเปน กลมประเภทนอกโรงเรยน)( ) กลมในโรงเรยน ( ) กลมนอกโรงเรยน ( ) กลม

ผสม6. กรณเปนกลมในโรงเรยน

( ) โรงเรยนประถมศกษา ( ) โรงเรยนประถมศกษาขยายโอกาส ( ) โรงเรยนมธยมศกษา ( ) อนๆ (ระบ)...............................................................

7. กรณเปนกลมซงตงอยในพนทหางไกลหรอถนทรกนดาร (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

( ) โรงเรยนตำารวจตระเวนชายแดน (ตชด.) ( ) บนพนทสง( ) ไมเปน 8. กลมมการดำาเนนงานโครงการเกษตรเพออาหารกลางวน หรอไม (ไมจำากด

แหลงงบประมาณ)( ) มการดำาเนนงานโครงการฯ ( ) ไมมการดำาเนนงานโครง

การฯ9. การฝกปฏบตงานของกลมยวเกษตรกร เชอมโยงเครอขายกบกลมหรอ

องคกรอนใดบาง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

( ) ไมมการเชอมโยงเครอขาย( ) กลมสงเสรมอาชพการเกษตร ( ) กลมแมบานเกษตรกร

( ) กลมยวเกษตรกรกลมอน ( ) กลมวสาหกจชมชน( ) กลมทองเทยวเชงเกษตร ( ) กลมภมปญญาทองถน

( ) อนๆ (ระบ) ................................................................10. วตถประสงคหรอเปาหมายในการดำาเนนงานหรอกจกรรมของกลม (ตอบได

มากกวา 1 ขอ)( ) เพอความรหรอฝกทกษะดานการเกษตร( ) เพอการบรโภคภายในกลม( ) เพอจำาหนาย( ) อน ๆ

(ระบ)...............................................................................11. กลมไดรบสนบสนนงบประมาณจากองคกรและหรอหนวยงานใดบาง (ตอบ

ไดมากกวา 1 ขอ)

( ) ไมไดรบการสนบสนน( ) หนวยงานสงกดกรมสงเสรมการเกษตร( ) หนวยงานสงกดกระทรวงศกษาธการ( ) องคกรปกครองสวนทองถน (อบจ./อบต./เทศบาล)( ) ศนยบรการและถายทอดเทคโนโลยการเกษตรประจำาตำาบล (ศบกต.)( ) มลนธสงเสรมเสรมยวเกษตรกรไทยฯ( ) หนวยงานภาครฐอนๆ

(ระบ)...............................................................................( ) ภาคเอกชน

(ระบ)...............................................................................

-3-

12. กลมไดรบสนบสนนความรจากองคกรและหรอหนวยงานใดบาง (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)

( ) ไมไดรบการสนบสนน( ) หนวยงานสงกดกรมสงเสรมการเกษตร( ) หนวยงานสงกดกระทรวงศกษาธการ( ) องคกรปกครองสวนทองถน (อบจ./อบต./เทศบาล)( ) ศนยบรการและถายทอดเทคโนโลยการเกษตรประจำาตำาบล (ศบกต.)( ) มลนธสงเสรมเสรมยวเกษตรกรไทยฯ( ) หนวยงานภาครฐอนๆ

(ระบ)...............................................................................( ) ภาคเอกชน (ระบ)...........................................

....................................13. ความร วชาการหรอเทคโนโลยทกลมตองการไดรบการสงเสรมและพฒนาเพม

เตม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)( ) ดานการเกษตร/เทคโนโลยการผลต

(ระบ)...............................................................................( ) ดานเคหกจเกษตร

(ระบ)...............................................................................( ) ดานการตลาด/การบรหารจดการธรกจ

(ระบ)..........................................................................( ) การอนรกษทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม

(ระบ).............................................................

( ) อนๆ (ระบ)...............................................................................

-4-

ตอนท 2 ก�รดำ�เนนง�นของกลมยวเกษตรกรการฝกปฏบตงานเกษตรและเคหกจเกษตรของกลม (โปรดเรยงลำาดบจากงานทกลมมการปฏบตมากทสด ไปยงงานทกลมมการ

ปฏบตนอยทสด โดยใสหมายเลข 1 - 4 กำาหนดให ลำาดบท 1 = งานทกลมปฏบตมากทสด และ ลำาดบท 4 = งานทกลมปฏบตนอยทสด)

ง�น ก�รปลกพช

ก�รเลยงสตว

ประมง เคหกจเกษตร

ลำ�ดบท

* โปรดก�เครองหม�ย ลงใน ทกลมมก�รปฏบต

ลำ�ดบทปฏบต

ง�น เลอกประเภท เลอกชนดพช/สตว และง�นเคหกจเกษตรทกลมปฏบต

ลำ�ดบท ........

ก�รปลกพช พชผก แตงกวา บวบ พรก กระเจยบ ผกกาดประเภท

ตางๆ ฟกทอง

กระเพรา,โหระพา ผกช มะเขอ ขาวโพดฝกออน ผกบง มะเขอเทศ คะนา กวางตง มะระ คนชาย กะหลำาดอก หอมแบง ถวฝกยาว กะหลำาปล อนๆ

(ระบ)..............

ไมผล เงาะ กลวย กะทอน ขนน ชมพ ทเรยน ฝรง มะขาม มะพราว มะมวง มะละกอ มงคด ละมด ลำาไย ลนจ สม สมโอ อนๆ

(ระบ).............. พชไร ขาว ถว สบปะรด

ขาวโพด มนเทศ มนสำาปะหลง ออย อนๆ

(ระบ)..............-5-

ลำ�ดบทปฏบต

ง�น เลอกประเภท เลอกชนดพช/สตว และง�นเคหกจเกษตรทกลมปฏบต

ลำ�ดบท ........

ก�รเลยงสตว เปด ไก โค กระบอ สกร แพะ แกะ อนๆ

(ระบ)..............

ลำ�ดบท ........

ประมง กง ปลา ป หอย อนๆ

(ระบ)..............

ลำ�ดบท ........

เคหกจเกษตร การแปรรปผลผลตเกษตร

(กวน/เชอม/หย) ไมผล

(อบแหง/ตากแหง) สตว/สตวนำา

(กวน/เชอม/หย) ผก

ซป/ซอส/นำาสมสายช

(ดอง/แชอม) ไมผล

นำาปลา/กะป

(ดอง/แชอม) ผก เครองดม (ดอง/แชอม) สตว/สตวนำา

นำาพรก (อบแหง/ตากแหง) ผลไม

ขนม

(อบแหง/ตากแหง) ผก

อนๆ (ระบ)..............

หตถกรรม งานจกสาน งานถก/รอย งานเพนส/พมพผา/ บาตก

งานปน งานเยบ/ปก อนๆ (ระบ)..............

ศลปะประดษฐ ศลปะประดษฐจากดน

ศลปะประดษฐจากลกปด

ศลปะประดษฐจากผา

ศลปะประดษฐจากวสดเหลอใช

ศลปะประดษฐจากไม

ศลปะประดษฐจาก

กะลามะพราว อนๆ

(ระบ)..............

-6-

ตอนท 3 ก�รประเมนศกยภ�พกลมยวเกษตรกรหมวดท 1 ก�รบรห�รจดก�รกลม (คะแนนเตม 30 คะแนน)1.1 มสถานททำาการกลมและใชเปนสถานทประชมกลมดวย

( 0 ) ไมมสถานททำาการกลม ( 1 ) ม แตเปลยนสถานทบอย ( 3 ) ม เปนสถานทประจำา

1.2 การเลอกตงคณะกรรมการสภายวเกษตรกรของกลม( 0 ) ไมมการเลอกตง ( 2 ) มการเลอกตง

1.3 การจดทำาแผนการประชมและแผนการถายทอดความรของกลม( 0 ) ไมมการจดทำาแผน( 3 ) มเฉพาะแผนการประชม( 5 ) มทงแผนการประชมและแผนการถายทอดความร

1.4 กลมมการกำาหนดโครงสรางและบทบาทหนาทของคณะกรรมการและสมาชกชดเจน สอดคลองกบเปาหมายและ

การดำาเนนงานของกลม( 0 ) ไมมการกำาหนดโครงสรางและบทบาทหนาท( 5 ) มการกำาหนดโครงสรางและบทบาทหนาทชดเจน( 5 ) มการกำาหนดโครงสรางและบทบาทหนาทชดเจน และคณะกรรมการ

และสมาชกทำาตามบทบาทหนาท ทกำาหนดไว

1.5 กลมมการกำาหนดกฎระเบยบ กตกาขอบงคบของกลม โดยสมาชกมสวนรวม มการปรบกฎระเบยบใหเหมาะสม

ตามสถานการณ และมการสอสารใหสมาชกรบร ( 0 ) ไมมการกำาหนดกฎระเบยบ กตกาขอบงคบของกลม( 5 ) ม แตมสวนรวมและรบรเฉพาะคณะกรรมการ( 5 ) ม โดยสมาชกทกคนในกลมมสวนรวมและรบร

1.6 การประชมกลมประจำาเดอน( 0 ) ไมมการประชมกลม ( 3 ) ม แตไมเปนประจำาทกเดอน ( 5 ) ม เปนประจำาทกเดอน

1.7 การจดบนทกการประชม( 0 ) ไมมการจดบนทก( 3 ) จดบนทกไมครบทกครง

( 5 ) มการจดบนทกทกครง

หมวดท 2 ก�รบรห�รทนและทรพย�กร (คะแนนเตม 10 คะแนน)2.1 เงนทนหมนเวยนของกลม

( 0 ) ไมม ( 3 ) มเงนทนหมนเวยน จำานวน..........................................บาท

2.2 เงนออมของสมาชกกลม( 0 ) ไมม ( 3 ) ม จำานวนสมาชกท

ออม.................คน รวมเปนเงน..........................บาท2.3 การระดมทนและจดหาทนของกลม

( 0 ) ไมม ( 2 ) ม2.4 การบนทกและจดทำาบญช

( 0 ) ไมมการบนทกหรอจดทำาบญชการเงน( 1 ) มการบนทกฯ แตไมครบถวนไมเปนปจจบน( 2 ) มการบนทกไดครบถวนและเปนปจจบน

-7-

หมวดท 3 ก�รพฒน�คว�มรคว�มส�ม�รถของสม�ชกและกลม (คะแนนเตม 50 คะแนน)

3.1 การถายทอดความรในการประชมกลม( 0 ) ไมม ( 2 ) มการถายทอดความรบางครง ( 4 ) มการถายทอดความรทกครง

3.2 การฝกปฏบตงานเกษตร ทดำาเนนการแบบ งานรวมและหรองานกลมยอย3.2.1 ความตอเนอง

( 0 ) ไมไดดำาเนนการ ( 3 ) ดำาเนนการไมตอเนอง ( 5 ) ดำาเนนการตอเนองตลอดทงป

3.2.2 การจดบนทก( 0 ) ไมมการจดบนทก ( 3 ) มการจดบนทกบางงาน ( 5 ) มการจดบนทกครบทกงาน

3.2.3 การทำาบญชรายรบ-รายจาย( 0 ) ไมไดทำาบญช

( 3 ) มการทำาบญชบางงาน ( 5 ) มการทำาบญชทกงาน

3.3 การฝกปฏบตงานเกษตร ทดำาเนนการแบบ งานสวนบคคล3.3.1 จำานวนสมาชกทดำาเนนการ

( 0 ) ไมมงานสวนบคคล ( 1 ) ดำาเนนการบางคน ( 3 ) ดำาเนนการครบทกคน

3.3.2 ความตอเนอง( 0 ) ไมไดดำาเนนการ ( 1 ) ดำาเนนการไมตอเนอง ( 3 ) ดำาเนนการตอเนองตลอดทงป

3.3.3 การจดบนทก( 0 ) ไมมการจดบนทก ( 1 ) มการจดบนทกบางงาน ( 3 ) มการจดบนทกครบทกงาน

3.3.4 การทำาบญชรายรบ-รายจาย( 0 ) ไมไดทำาบญช ( 1 ) มการทำาบญชบางงาน ( 3 ) มการทำาบญชทกงาน

3.4 การฝกปฏบตงานเคหกจเกษตร ทดำาเนนการแบบ งานรวมและหรองานกลมยอย

3.4.1 ความตอเนอง( 0 ) ไมไดดำาเนนการ ( 1 ) ดำาเนนการไมตอเนอง ( 3 ) ดำาเนนการตอเนองตลอดทงป

3.4.2 การจดบนทก( 0 ) ไมมการจดบนทก ( 1 ) มการจดบนทกบางงาน ( 3 ) มการจดบนทกครบทกงาน

-8-

3.4.3 การทำาบญชรายรบ-รายจาย( 0 ) ไมไดทำาบญช ( 1 ) มการทำาบญชบางงาน ( 3 ) มการทำาบญชทกงาน

3.5 สมาชกในกลมมการนำาความรทไดรบไปปฏบตหรอไม( 0 ) ไมม ( 2 ) ม แตนำาไปปฏบตบางคน ( 2 ) ม และนำาไปปฏบต

ครบทกคน3.6 สมาชกในกลมมการถายทอดความรใหกบเพอนสมาชกหรอไม

( 0 ) ไมม ( 1 ) ม3.7 สมาชกในกลมมการนำาความรไปถายทอดใหกบสมาชกในครอบครวหรอไม

( 0 ) ไมม ( 1 ) ม3.8 กลมหรอสมาชกมการถายทอดความรใหกบบคคลนอกกลมหรอไม

( 0 ) ไมม ( 1 ) ม3.9 กลมมการถายทอดความรใหกบกลมยวเกษตรกรอนหรอไม

( 0 ) ไมม ( 2 ) ม (ระบหวขอ)........................................................................

3.10 กลมหรอสมาชกมการเขารวมงานในระดบจงหวด เขต และหรอ ประเทศ เชน ประชม อบรม

สมมนา และ ชมนม (ยกตวอยาง 1 ตวอยาง)( 0 ) ไมม ( 3 ) ม

(ระบ)..........................................................................

หมวดท 4 ก�รใหคว�มสำ�คญกบชมชน (คะแนนเตม 10 คะแนน)4.1 กลมมการฝกปฏบตงานและหรอกจกรรมสาธารณประโยชนเพอชมชน

หรอไม (ยกตวอยาง 1 ตวอยาง)( 0 ) ไมม( 5 ) ม ระบ..........................................................................

4.2 กลมมการฝกปฏบตงานและหรอกจกรรมอนรกษทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอมหรอไม (ยกตวอยาง 1 ตวอยาง)

( 0 ) ไมม( 5 ) ม

(ระบ)..........................................................................

-9-

สรปสงทกลมยวเกษตรกรควรพฒน�จ�กผลก�รประเมนศกยภ�พ แยกต�มหมวด

1. การบรหารจดการกลม………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

2. การบรหารทนและทรพยากร………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

3. การพฒนาความรความสามารถของสมาชกและกลม………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

4. การใหความสำาคญกบชมชน………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

5. อนๆ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

(ปรบปรง 22 ม.ค.58)-10-

แบบจดเกบขอมลทปรกษ�ยวเกษตรกร

1.ชอกลมยวเกษตรกร............................................................อำาเภอ........................................................

จงหวด.........................................................2.ชอ

นาย/นาง/นางสาว.................................................นามสกล..............................................

3.เลขประจำาตวประชาชน q qqqq qqqqq qq q4.เกดวนท................เดอน.............................. พ.ศ..................

5. ทอยทสามารถตดตอได เลขท.................... หมท................... ตำาบล....................................................

อำาเภอ.............................................จงหวด......................................... รหสไปรษณย...........................

หมายเลขโทรศพท................................................ E-mail: ..................................................................

facebook: …………………………………………………….6.ระดบการศกษา

( ) ประถมศกษา( ) มธยมศกษาตอนตน (ม.3)( ) มธยมศกษาตอนปลาย (ม.6)( ) ปวช. ( ) ปวส. ( ) ปรญญาตร ( ) ปรญญาโท ( ) สงกวาปรญญาโท

7.อาชพปจจบน( ) ประกอบการเกษตร( ) รบจางทางการเกษตร( ) ประกอบธรกจการคา( ) รบราชการ( ) อน ๆ (ระบ)...............................................................

8. ตำาแหนง บทบาทหรอสถานภาพในชมชน (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)( ) ไมม( ) กรรมการหรอสมาชกกลมสงเสรมอาชพการเกษตร( ) กรรมการหรอสมาชกกลมแมบานเกษตรกร( ) กรรมการศนยบรการและถายทอดเทคโนโลยประจำาตำาบล (ศบกต.)( ) อาสาสมครเกษตรหมบาน (อกม.)( ) อาสาสมครเกษตร (อกษ.)( ) กรรมการองคการบรหารสวนตำาบล (อบต.) เทศบาล หรอชมชน( ) อน ๆ (ระบ)..............................................................

9. เปนทปรกษายวเกษตรกร เมอวนท................เดอน.............................. พ.ศ..................

-11-

แบบจดเกบขอมลสม�ชกของกลมยวเกษตรกร ....................................................อำ�เภอ...................................................จงหวด..................................................

ประจำ�ป ...................................

ท เลขประจำ�ตวประช�ชน ชอ - น�มสกล ว/ด/ป เกด

อ�ย ตำ�แหนง* ก�รศกษ�* ทอย วนทเปนสม�ชก

ตวเลอกเพมเตมขอมลสม�ชก

ตำ�แหนง * ก�รศกษ� *

- ประธาน

- รองประธาน

- เลขานการ

- เหรญญก

- ปฏคม

- สมาชก

- ประถมศกษาตอนตน

- ประถมศกษาตอนปลาย

- มธยมศกษาตอนตน

- มธยมศกษาตอนปลาย

- ปวช. / ปวส.

- อดมศกษา