Zuzana VichovaZuzana VichovaDES AR LyonDES AR Lyon

2ème année DESC2ème année DESCNice, Juin 2007Nice, Juin 2007

IntroductionIntroduction

Étude rétrospective

Objectifs:Objectifs:

Analyser la série des patientes obstétricales nécessitant l’admission en réa

Analyser le spectre de pathologies

Evaluer la mortalité materno-foetale

Rechercher les facteurs associés à la mortalité

Réanimation polyvalente (8 lits) d’un CHU en Province de Buenos Aires, Argentine

Matériel et méthodesMatériel et méthodes

Patientes enceintes ou < 42 jours post-partum Admise en réanimation entre 01.01.1998 et 30.09.2005

Inclusion:

Données: Âge Motif d’admission en réa Scores: APACHE II, SOFA et TISS 24-h score Comorbidités (HTA, asthme, diabète, HIV…) ATCD obstétricaux Défaillances d’organes, nécessité de VM Mortalité (maternelle, fœtale) Durée d’hospitalisation en réa

161 patientes

28 ± 9 ans

34 % comorbidités

Âge gestationnel 29± 9 SA

VM 41%

SDRA 19%

Choc 25%

Mortalité maternelle 11%/fœtale 32%

Défaillance d’organe 48%

RésultatsRésultats

Mortalité - APACHE II: 24%

Séjour en réa: 6 (3-11) j

1. Causes OBSTETRICALES: 75%

2. Causes NON-OBSTETRICALES: 25%

Pathologies hypertensives: 40%

Hémorragie majeure: 16%

Sepsis d’origine pelvienne: 16%

Sepsis: 10%

(Pré)eclampsie: 35%

HELLP

Stéatose aiguë gravidique

Pneumopathies

Infections urinaires

Hémorragie intracrânienne: 3%

Défaillance respiratoire: 4%

Défaillances d’organeDéfaillances d’organe

1. Respiratoire

2. Cardiovasculaire

1. Neurologique

2. Hématologique

48% patientes ≥ 1 défaillance d’organe

ARDSARDS

Sepsis

Hémorragie intracrânienne

Sepsis

Pathologie hypertensive

Hémorragies majeures

n = 30 (19%)

Mortalité (33% vs 6%)p < 0,0001

Durée de séjour en réa (13j. Vs 5 j.) p < 0,0001

Etat de chocEtat de choc

25% des patientes – état de choc

SEPTIQUE Avortement septique (42%)

Infections urinaires (16%)

Pneumopathies (16%)

HEMORRAGIQUE

Pas d’ de la mortalité (13% vs 11%; p= 0,76) Pas d’ durée d’hospitalisation (7j vs 5j; p= 0,08)

Sévérité du choc septique > hémorragique

MortalitéMortalité

Mortalité maternelle: 11%18 patientes

1. MODS

2. Hémorragie intracrânienne

44%

39%

Conclusion de l’étudeConclusion de l’étude

Mortalité (11%) comparable à la mortalité dans les pays développés (0-12%) Discordance entre la mortalité prédite par le score APACHE (24%) et la mortalité réellement observée (11%) Variabilité géographique des causes non obstétricales (pneumopathies vs paludisme, hépatites virales…) Incidence élevée d’avortements septiques

FdR de mortalité materno-fœtale: - manque de PEC anténatale, avortements illégaux = potentiel d’amélioration

Revue de la littérature

Discussion

Étude rétrospective USA, 01/1991 – 12/1998 74 patientes

Défaillances d’organes Mortalité Durée de séjour en réa

1. Défaillance respiratoire

2. Instabilité hémodynamique

OAP Pneumopathie80%

admissionsen réa

Hémorragie postpartum Sepsis

Pathologie hypertensive (préeclampsie 38%)

VM 45%

SIRS (59%) sepsis

Pathologie hypertensive

Hémorragie majeure

39,5%

33,3%

Durée de séjour en réa: 1j. (1 - 34j.)

Mortalité maternelle: 3,3%

Étude rétrospective 210 patientes, 01/1994 – 12/1996

Les principales causes d’admissions en réa:

Complications liées à préeclampsie

Hémorragie postpartum

Revue de la littérature: 30 études (1990 – 2005)

Absence de systèmes de score appropriés à la réa obstétricale

APACHE II, SAPS II surestimation de la mortalité

Durée de séjour en réa courte

Mortalité maternelle: 3 – 20% (Europe, Am. du Nord)

Scores de gravité:Rôle de modifications

physiologiques liées à la grossesse

Scores prédicateurs de Scores prédicateurs de mortalitémortalité

versus mortalité réelleversus mortalité réelle

StandardizedMortality

Ratio(95% CI)

Hazelgrove et al., CCM 2001

Lewinsohn: Critically ill obstetric patientsOutcome and predictability CCM 1995

Lapinsky, Can J Anaesth 1997

Modifications physiologiques liées à la grossesse: - FC FR hématocrite score - les scores n’incluent pas BH et Pq…

Surestiment la mortalité Les scores n’ont pas été « calibrés » pour la population obstétricale Effectifs de réa en obstétrique faibles difficultés d’établir scores fiables

Principales étiologies:

Pathologies hypertensives de la grossesse

Hémorragies majeures

Sepsis

Défaillances respiratoires

Conclusion (1)Conclusion (1)

0,1 – 0,9% patientes obstétricales –admission en réa

Conclusion (2)Conclusion (2)

Majorité: étiologies obstétricales, en post-partumMajorité: étiologies obstétricales, en post-partum

Étiologies non obstétricales: variabilité Étiologies non obstétricales: variabilité géographique géographique

Durée de séjour en réanimation: Durée de séjour en réanimation: plus courteplus courte

Mortalité:Mortalité: 0 - 36%0 - 36% (pays développés (pays développés 0 - 12%0 - 12%))

SurestimationSurestimation de mortalité par les de mortalité par les scoresscores