ZEHİRLİ HAYVAN YARALANMALARI

Dr. Sonay Ezgi YILDIRIMÜEAH Acil Tıp Kliniği

• ‘Poisonous’ : Doku dağılımı; Kabuklular, Kurbağalar

• ‘Venomous’ : Bez, Aktarım organı; Yılanlar, Örümcekler

YILANLAR

• %97 Ekstremite, 2/3 Üst ekstremite

• ‘Pit viper’ : Engerek, ısıya duyarlı

• Üçgen kafa, Eliptik pupil, Kuyruk şekli, Uzun sivri diş

TOKSİNLER• Zehir- Cevap• Nörotoksik/ Hematotoksik• Enzim: Polipeptid, Glikoprotein,

Düşük molekül ağırlıklı bileşikler

• Protein/ Non-protein

• %90-95 Protein• Lokal/ Sistematik• Lokal, Enzimatik hasar:

Koagülasyon, Lizis, Hemoraji, Hemoliz, Nükleik asit- Mitokondri hasarı

• Polipeptid: Küçük, Hızlı emilim, Pre/ Post-sinaptik etkiler

• Fosfolipaz A: Elektron transferi (Sitokrom C), Sinir aksonu fosfolipidleri, Kas- sinir kavşağı asetilkolin kesecikleri, Miyonekroz, Alyuvar lizisi

• Sivri dişler, Zehir bezleri• Maksilla üstü, Göz

arkası• Özel kas&sinir• Zehir düzeyi: ‘Kuru

ısırık’

• Kardiyovasküler, Renal, Pulmoner fonksiyon

• Yaş, Sağlık, Yılan boyutu, Kurban boyutu, Isırığın anatomik yeri

• Lokal zehirlenme; DİK, Pulmoner ödem, Şok

• Otofarmakolojik cevap: IgE aracılı anafilaktik-tip reaksiyon

• Zehir → Bradikinin, Histamin, Serotonin

• Hafif ağrı → Multisistem yetmezlik, Ölüm

Engerek Yılanı• Ani başlayan yakıcı ağrı• Ödem → Proksimal Subkutan, Erken

başlangıçlı, Tüm ekstremite

• Kompartman Sendromu

• Kas nekrozu

• Mortalite→ Distal ısırık/ İntravenöz ısırık

• Peteşi, Ekimoz, Seröz/Hemorajik bül

• Cilt/ Subkütan doku nekrozu

• Halsizlik, • Baş dönmesi, • Ateş, • Hipotansiyon• Kusma, Terleme, • Ağız çevresinde

uyuşma- hissizlik, Metalik tat,

• Kas fasikülasyonları,

• Koagülasyon sistemi, Kapiller geçirgenlik artışı → Masif pulmoner ödem, Şok, Ölüm

• Kalp, Böbrek hasarı• Spesifik toksin → Kalp,

İskelet kası• Allerjik reaksiyon →

Histamin, Bradikinin

Mercan Yılanı• Hafif ağrı, şişme• Asetilkolin reseptör

blokajı, Kardiak&İskelet

sistemine direkt inhibitör

• Pitozis → İlk bulgu

• Baş dönmesi,• Parestezi,• Fasikülasyon, • Konuşma bozukluğu,

Sersemlik hissi,

• Disfaji,• Ajitasyon,• Salivasyon↑,• Proksimal kas

güçsüzlüğü → Solunum yetmezliği

• Bakteriyel kontaminasyon

• Gram (-)• Profilaktik antibiyotik?• Tetanoz, Osteomiyelit,

Selülit, Gazlı gangren

• Acil durum• 6-8 saat• Medikal tedavi• Kurban&Yılan

• Hastada heyecan&fizik aktivite artışı

• Isırılan yerin hareketi• Alkol tüketimi• Isırığın derinliği

• Hastayı sakinleştirmek• Hareketsizleştirme &

Bası Elastik bandaj/ Hava

ateli → Lenf damarlarına bası, Proksimal Yayılım

• Oral alım X

• 30 dakika• Sıkıştırıcı bandaj• Yüzeyel venöz& lenf

akımı – Arter akımı• Cilt ve bandaj arası

boşluk

• Şişen doku altında turnike etkisi

• İnsizyon X• Buz → Ağrı ↓ • Kardiak

monitörizasyon, IV sıvı, Analjezik, Kan örneği

• Antivenin• Destek tedavisi• Kardiyovasküler &

Solunum

• Geçen süre• Isırık sayısı, yeri• Semptomlar: Ağrı, uyuşukluk, bulantı,

ağız çevresinde karıncalanma, metalik tat, kas spazmı, nefes darlığı, baş dönmesi

• Tetanoz• İlaçlar• Kardiyovasküler,

Hematolojik, Renal, Solunum

• Allerji: Astım, saman nezlesi, ürtiker

• Diş izi• Ödem, Peteşi, Ekimoz,

Bül• Distal nabız• Kardiyorespiratuar,

Nörolojik muayene (Mercan yılanı)

• Ekstremite → Çap• 30 dakika, bandaj• IV yol, Salin• EKG, Tam kan, TİT, PT,

Fibrinojen, Fibrin yıkım ürünleri, BUN/Kreatinin

• ABO, 4 U ES• Vital değerler• Hipotansiyon → 3.

boşluğa kayıp/ Kanama• Ödemli ekstremite →

Doppler

• Kompartman sendromu→ Basınç monitörü, > 30 mmHg → Fasiyotomi

• İntravenöz, Gövde, Boyun, Yüz

Derece 0 (hafif)• Zehirlenme bulgusu Ǿ• Ağrı çok az• Ödem/ Eritem < 2,5 cm• Sistemik/ Laboratuar

bulgusu yok, 12 saat

Derece 1 (hafif)• Hafif zehirlenme• Ağrı orta düzeyde• Ödem/Eritem 2.5-10 cm• Sistemik /Laboratuar bulgusu yok, 12 saat

Derece 2 (orta)• Zehirlenme orta

düzeyde• Ağrı şiddeti artmış,

geniş yayılım• Ödem → Gövde,

Peteşi&Ekimoz• Bulantı, Kusma, Ateş↑

Derece 3 (ciddi)• Zehirlenme ciddi,

İlerleme hızlı• 12 saat, Ödem→

Ekstremite & Gövde• Peteşi & Ekimoz→

Yaygın• Taşikardi& Hipotansiyon

Derece 3(ciddi)• Beyaz hücre, Kreatin, PT/PTT, Fibrin yıkım ürünleri,

D-dimer↑• Trombosit, Fibrinojen↓• Hematüri, Myoglobinüri, Kanama zamanı↑,

Böbrek/ KC

Derece 4(ciddi)• Ani ağrı, Hızlı ilerleyen şişme( saatler), Ekimoz,

Kabarcık, Nekroz• 15 dakika, Güçsüzlük, Bulantı, Kusma, Baş dönmesi,

Yüz& Dudakta karıncalanma / uyuşukluk

• Kas fasikülasyonu, Kramp, Solukluk, Terleme, Nemli& Soğuk cilt

• Hızlı& Zayıf nabız, İnkontinans, Konvülsiyon, Koma

• İntravenöz ısırık → Dolaşım kollapsı

• Nörolojik → Güçsüzlük, Pitoz, Stupor, Bulber paralizi, Kranial sinir tutulumu

• Bulantı, Karın ağrısı, Baş ağrısı

• Orta/ Ciddi zehirlenme → Antivenin

• Yılan türü• At serumu/ Koyun Fab

Fragmanı

Dozaj & Önlemler

1. Anaflaksi→ 02, Havayolu, Epinefrin

2 damar yolu 0.3 mg 1:1000 SK

Epinefrin

Dozaj & Önlemler

2. Vücut yüzey alanı Çocuk X2 Derişik çözelti3. Gebelik4. Uygulama yeri

Dozaj & Önlemler

5. Klinik cevap Monitörizasyon Semptom → 1-2 saat, 1-5 flakon6. Allerji → Seyreltik + Epinefrin

• FabAV polivalan antivenin

• At serumu

Koyun-Krotalid Polivalan İmmün Fab Antivenin (FabAV)*

• < Allerji/ Anafilaksi riski, x5 kat güçlü• 1. doz: 6 ampül• 6, 12, 18. saat: 2 ampül• FabAV 250 ml serumda, 1 saatte

*Tarascon’dan alıntıdır.

At- Antivenin Polivalan Krotalid Uygulaması*

• Deri testi: 0.2 ml SK ( 1:10), > 10 dakika• IV serum, Difenhidramin 1 mg/kg IV 1 ampül → 50-100 ml• SF/ %5 Dekstroz, 1:10• 5 dakikada 5-10 ml, Allerji yok →1-2 saatte

*Tarascon’dan alıntıdır.

Allerjik Reaksiyon?

• Arteriyel → Normal serum ± Albümin• Metilprednizolon 125 mg IV Difenhidramin 50 mg IV• Epinefrin infüzyonu• AV seyrelt, yavaş başla

• Yara→ Temizle, Hareketsiz• Kalp seviyesi↑, Bandaj (30 dakika)• Tetanoz• Ampisilin- Klavulanat

• Trombosit, Fibrinojen, PT, 4. saat TİT

( Myoglobin, Hemoglobin)• ES, TDP, Faktör• Bulantı-Kusma X→ Oral

sıvı• Yara temizliği →

Su&Sabun, Antiseptik

• Debridman, Greft Fasyotomi→ >30 mmHg• Debridman → 3 gün,

Koagülopati• Serum hastalığı → > 10

flk At serumu AV, FabAV %15

• Difenhidramin +Simetidin/ Steroid

• 6-8 saat gözlem• 8. saat → Toksisite• 24-48 saat kontrol• 12 saat gözlem → Lokal Ağrı, Hafif ödem

• Orta/Şiddetli zehirlenme → YBÜ, AV

• Mercan yılanı/ Egzotik yılan → Nörolojik sekel

• Ventilatör, Santral kateter, Dializ

Artropodlar• Bal arısı, Yaban/Eşek

arısı, Karınca• Protein• Düşük molekül ağrlıklı

madde → Bradikinin, Asetilkolin, Dopamin, Histamin, Serotonin

• Dil/ Boğaz → Havayolu• Bal arısı → Histamin Feromon• Ani ağrı, Şişme,

Kızarıklık, Kaşıntı• Duyarlı → Ürtiker,

Öksürme, Vizing, Koma, Solunum durması

• 30 dakika• Lokal etki → 2-3 gün• Gecikmiş hipersensitivite → 7-10 gün

• Buz → Ağrı & Şişme↓• Set: Turnike, Epinefrin

1:1000, Antihistamin• AV Ǿ• Alerji, Saman nezlesi,

Astım, İlaç reaksiyonu

• İğne, Buz• Oral antihistamin (50

mg difenhidramin)• Monitörizasyon• Vizing, Nefes darlığı,

Kaşıntı, Baş dönmesi, Disfaji

• Ürtiker, Dispne, Hipotansiyon →

0.3 ml Epinefrin 1:1000 İM50 mg Difenhidramin İV 50 mg Ranitidin İV

• Ciddi Hipertansiyon, Serebrovasküler, Kalp• Çocuk → 0.01 ml/kg 1:1000 Epinefrin İM 50 mg Difenhidramin İV• 1 saat, 24 saat, 72 saat

• Vizing → B2-Agonist Salin İV Steroid+ Difenhidramin+ Ranitidin İV• Hipotansiyon, Dolaşım/Solunum → 0.1 mg Epinefrin 1:10.000, Çok yavaş İV

Kara Dul Örümceği• Latrodectus mactans• Protein/ Nonprotein• Nörotoksin• İyon kanalı, Presinaptik

Ach deşarjı, Sinir-kas kavşağı

• İğne batma hissi, Lokal şişme, kızarıklık

• 15 dakika- 1 saat Kramp, Yayılım• Üst ekstremite→ Göğüs Alt ekstremite → Karın

• Karın → Pankreatit, Peptik Ülser, Akut ap.• Gebe → Erken doğum

• Baş dönmesi,• Huzursuzluk, • Kaşıntı, • Nefes darlığı,• Konjonktivit, • Yüzde şişme,

• Terleme, • Güçsüzlük, • Konuşma güçlüğü,• Anksiyete, • Kramp tarzı ağrı

• Hipertansiv, BOS basıncı ↑

• EKG → Digoksin• Saatler, 2-3 gün• Çocuk → Kardiak/

Solunum• HT, KVS

• Buz• Boyun, Ağız → Havayolu, Kas spazmı• Temizlik, Tetanoz• 6 saat

• Orta derece, Gebe, Çocuk, KVS/ HT → Damar yolu, Tam kan, Elektrolit, BUN, Kreatinin, Koagülasyon, TİT, EKG

• Diastolik > 120 mmHg → İV Nitroprussid

• Kas spazmı → Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV• Latrodectus → Dantrolen Sodyum PO/İV• Analjezik• 1 gün

Latrodectus AV• Çocuk, Yaşlı, Gebe• Nöbet, Solunum

yetmezliği, Kontrolsüz hipertansiyon, Tedaviye cevap Ǿ

• 1-2 flk, 50-100 ml Salin, 15 dakika

Kahverengi Keşiş Örümceği• Loxosceles reclusa• Sfingomyelinaz D• Yanıcı ağrı• 3-4 saat

• Beyaz vazokonstrüksiyon alanı

• Kabarcık, Eritematöz halka, Boğa gözü

• Nekroz, Deri&Deri altı

• Ateş, • Titreme• Kızarıklık, Peteşi• Bulantı, Kusma• Halsizlik, Güçsüzlük

• Hemoliz• Trombositopeni,

Hemoraji• Şok• Sarılık• Böbrek yetmezliği• Pulmoner ödem

• Damar yolu• Tam kan, Elektrolit,

BUN, Kreatinin, Koagülasyon, TİT

• Doku kültürü, MRSA• Temizlik, Tetanoz

• Vitaller, İdrar çıkışı• Aşırı skarlaşma, Enfeksiyon, Nekroz• Dapson, 50-200 mg/gün, PO• 48 saat

• Methemoglobinemi & Hemoliz, G6PD• Hiperbarik 02• Diyaliz, ABY

Tarantula• Karın tüyleri• Cilt& Göz• Alerjik reaksiyon/

Konjonktivit• Oftalmoloji• Haplopelma Lividum

Akrepler• Telson• Hemoliz, Doku nekrozu,

Hemoraji• Şiddetli ağrı

• Anksiyete, Huzursuzluk

• Kas spazmı• Bulantı, Kusma• Sekresyon ↑,

Terleme• Burun/Boğazda

kaşıntı

• Hipertermi• Bulanık görme• Miyoklonus• Hipertansiyon• Hemipleji, Senkop• Disritmi, Solunum

durması

• Buz• Narkotik analjezik&

Barbiturat X• 24 saat• Kas spazmı&

Miyoklonus → İV Diazepam, Benzodiazepin

• Hipersalivasyon, Bradikardi → Atropin• Hipertansiyon → Nitroprussid

Keneler• Asendan paralizi• Dermacentor andersoni Dermacentor variabilis• Yürümede güçlük, Flask

paralizi, Bozulmuş konuşma/ Görme

• Uzaklaştırma

• Asendan paralizi→ Baş, sırt• Temizlik• Buz• Semptomatik

Ahtapotlar• Hapalochlena

maculosus• Vazodilatör• Nöromusküler blokör• Destek

Nematokistler• Deniz anası, Anemon,

Ateş mercanı• Solunum felci,

Kardiyovasküler • Anafilaksi• Chironex fleckeri → İV

Verapamil, AV

• Carnukia Barnesi, Irukandji sendromu

• Katekolamin • Hipertansiv kriz

• Yanma, eritem• Bulantı/ Kusma• Göğüs ağrısı, Kas

spazmı• Nefes darlığı,

Öksürük

• Diyare• Konvülsiyon• Anjiyoödem• Solunum durması

Deniz Kestaneleri• Zehir Kaplı dikenler• Kırılgan• Enfeksiyon• Yanma, ağrı

Tüplü Kurtlar• Tübüler bez, Dişler• Diplopi• Bozulmuş konuşma• Uyuşukluk, Güçsüzlük,

Paralizi, Solunum durması

Vatozlar• İğne• Ani, şiddetli ağrı• Tükrük↑,

Bulantı&Kusma, Diyare, Senkop, Kas spazmı, Fasikülasyon, Nefes darlığı, Disritmi, Konvülsiyon

Kemikli Balıklar• Kedi balığı,İskorpit, Kaya

balığı• İskorpit → Şiddetli ağrı,

ekstremite• Kaya balığı →

Kardiyorespiratuar sistem

Nematokistler• Duyargalar, Topikal/ Sistemik steroid• Anemon, Mercan, Deniz anası → %5 Asetik asit,

%40-70 İzopropil alkol, Soda Süngerler, Tüplü kurt → %5 Asetik asit/ İzopropil

alkol• Su X, Sıcak su

Balıklar• İğne• Direk grafi• Yıkama• Sıcak su, 30-90 dakika• Ağrı ↑, Uyuşukluk, Solunum zorluğu, Enfeksiyon

TEŞEKKÜRLER…