ZAHTEV ZA NADOKNADU ŠTETE

Šteta br.

Po polisi br.

Podaci o osiguraniku

Osiguranik

Adresa (mesto, ulica i broj)

Broj telefona i e-mail

Broj tekućeg računa

Podaci o šteti

Dan i sat nastanka štete

www.takovo-osiguranje.rso�ce@takovo-osiguranje.rs

Srbija, Kragujevac, Dr Zorana Đinđića 15aTel. 381 34 30 30 00, Fax. 381 34 30 30 54

(IZ OSNOVA OSIGURANJA OD PROVALNEKRAĐE I RAZBOJNIŠTVA)

Adresa nastanka štete(mesto, ulica i broj)Navesti naziv i sedište organa MUP-akome je prijavljen slučaj

Da li su organi MUP-a vršili uviđaj

Opišite (po zapažanju osiguranika)kako je došlo do provalne krađeili razbojništva

Da li su prilikom provalne krađeoštećeni delovi zgrade (spremišta)Koliko po proceni osiguranika,iznosi ukupna šteta (u dinarima)Prema proceni osiguranika, da lipostoji potreba za inventarisanjem?Ako postoji, odmah nas izvestitetelefonom, telefaksom ili telegramom.

Ako se neće vršiti inventarisanje,ko će od strane osiguranika bitiu komisiji za sačinjavanje internogzapisnika

DA NE

Kome da se obratimo prilikomnašeg dolaska na uviđaj?

Popis ukradenih predmeta

Rednibroj Predmet Količina Godina

nabavkeNabavna vrednost - dinara

Pojedinačno Ukupno

U 20 god.Potpis ugovarača - korisnika osiguranja

NAPOMENA: Ako je veći broj predmeta ovoj prijavi treba priložiti poseban popis tih predmeta

Ovim izjavljujem, da sam na sva pitanja odgovorio ispravno (tačno, istinito i potpuno).