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Direttore Giorgio Tassinari

La vitrectomia primaria minimamente invasiva

Dott. Giorgio Tassinari

CHIRURGIA SEGMENTALEMINIMALE

(LINCOFF-KREISSIG)

VITRECTOMIA PRIMARIA PNEUMORETINOPESSIA

CHIRURGIA MINIMALE PER IL TRATTAMENTODEL DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO

CLASSICA MINIMALE

CHIRURGIA SEGMENTALE

MINIMALE

PIOMBAGGIO SEGMENTALE POSIZIONATO IN CORRISPONDENZA DELLA/LE ROTTURE, PREFERENZIALMENTE CON ORIENTAMENTO RADIALE, SENZA DRENAGGIO DEL LIQUIDO SOTTORETINICO.

IL PIOMBAGGIO E’ ASSOCIATO A TRATTAMENTO CRIOPESSICO DELLA ROTTURA.

VITRECTOMIA PRIMARIA MINIMALE

VPP (25 GAUGE – ALTA FREQUENZA DI TAGLIO)

CORE VITRECTOMY E VITRECTOMIA ACCURATA DELLA ROTTURA ASSOCIATA A TAMPONAMENTO GASSOSO E TRATTAMENTO RETINOPESSICO

NEI DISTACCHI DI RETINA REGMATOGENI IN PAZIENTI FACHICI O PSEUDIFACHICI CON ROTTURE DI RETINA SUPERIORI O POSTERIORI

VITRECTOMIA PRIMARIA CLASSICA

VITRECTOMIA VPP, CON RIMOZIONE DI TUTTO IL GEL VITREALE E DELLA IALOIDE POSTERIORE

CON O SENZA POSIZIONAMENTO DI CERCHIAGGIO EPISCLERALE

TAMPONAMENTO CON GAS IN PAZIENTE CON DISTACCO DI

RETINA REGMATOGENO NON PRECEDENTEMENTE SOTTOPOSTO AD ALTRO TRATTAMENTO E IN ASSENZA DI PVR.

Chirurgia segmentale Chirurgia segmentale minimaleminimale

1462 interventi chirurgici

91% di successo dopo il primo intervento

97% (II intervento) 3% ulteriore intervento

CASI NON COMPLICATI CASI COMPLICATI

VITRECTOMIA PRIMARIA

DISTACCO DI RETINA DISTACCO DI RETINA CON ROTTURA CON ROTTURA GIGANTE.GIGANTE.

DISTACCO DI RETINA DISTACCO DI RETINA CON ROTTURA/E CON ROTTURA/E POSTERIORI.POSTERIORI.

DISTACCO DI RETINA DISTACCO DI RETINA CON PVR.CON PVR.

DISTACCO DI RETINA DISTACCO DI RETINA BOLLOSO.BOLLOSO.

DISTACCO DI RETINA DISTACCO DI RETINA CON ROTTURE CON ROTTURE MULTIPLE.MULTIPLE.

DISTACCO DI RETINA DISTACCO DI RETINA IN IN PSEUDOFACHIA/AFACPSEUDOFACHIA/AFACHIA.HIA.

PER QUANTO RIGUARDA I “CASI COMPLICATI” VI E’ ORMAI UN’EVIDENZA CHE INDICA NELLA VITRECTOMIA PRIMARIA IL TRATTAMENTO DI

ELEZIONE DI TALI SITUAZIONI CLINICHE.

PER QUANTO RIGUARDA IL TRATTAMENTO DI QUELLI CHE VENGONO INDICATI COME “CASI NON COMPLICATI” QUESTO E’ SICURAMENTE

UN CAMPO IN CUI L’UTILIZZO DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE ED IN

PARTICOLARE DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE SEGMENTALE SI SOVRAPPONE ALL’UTILIZZO PRIMARIO DELLA CHIRURGIA

VITREALE.

DAI DATI DISPONIBILI IN LETTERATURA RISULTA UNA MAGGIORE PERCENTUALE DI SUCCESSO

DOPO IL PRIMO INTERVENTO NEI CASI TRATTATI CON LA “PRIMARY VITRECTOMY” (76-92%)

RISPETTO AI CASI TRATTATI CON LA CHIRURGIA EPISCLERALE (80-93%)

(Wilkinson - Rice in “Michel’s retinal

detachment”. 2nd ed. St Louis: Mosby, 1997: 935-978).

LA SCELTA DELLA TECNICA CHIRURGICADA UTILIZZARE DIPENDE DA :

LOCALIZZAZIONE DELLA/LE ROTTURE RETINICHE.

NUMERO E DIMENSIONI DELLE ROTTURE RETINICHE.

PRESENZA DI OPACITA’ A CARICO DEI DIOTTRI OCULARI.

PRESENZA DI PVR.

ESPERIENZA DEL CHIRURGO.

Vantaggi

•Minor impatto sulla refrazione•Assenza di danno sui m. extraoculari•No influenza sul flusso coroideale•No distorsione in regione maculare•Evacuazione del FSR dall’interno•Tamponamento con riempimento completo e gas a concentrazione inespansibile

Vantaggi•Migliore evidenziazione delle rotture retiniche•Sistemi panoramici•Sistemi 25 gauge•Rimozione opacità vitreali•Vitrectomi ad alta frequenza di taglio con minimizzazone delle trazioni sulla retina•Eliminazione della trazione vitreale ab interno

Svantaggi•Vitrectomia in prossimità di retina mobile (rischio di creazione di rotture iatrogene)•Prolasso della retina dalle incisioni•Danno intraoperatorio alla lente•Difficoltà ad eliminare le trazione in rotture anteriori (elevata aderenza del vitreo circostante il flap – rischio di danneggiare la lente)•Sclerosi nucleare postoperatoria (30-40%)•Costo

Indicazioni

•Afachici - Pseudofachici•Distacco di retina bolloso con rotture superiori (evacuativa – indaginosa localizzazione della rottura)•Rotture di retina multiple•Scleromalacia

Indicazione alla vitrectomia primaria Indicazione alla vitrectomia primaria

DISTACCO DI RETINA IN DISTACCO DI RETINA IN PEUDOFACHIA/AFACHIAPEUDOFACHIA/AFACHIA

IL DISTACCO DI RETINA IN PSEUDOFACHIA E’ UNA CONDIZIONE CLINICA IN AUMENTO PER L’AUMENTATO NUMERO DI INTERVENTI DI CATARATTA CHE VENGONO ESEGUITI.

DIFFICILE LOCALIZZAZIONE DELLE ROTTURE PRIMARIE E SECONDARIE PERCHE’ NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI SI TRATTA DI ROTTURE PICCOLE, ANTERIORI E NEL CONTEMPO LA SITUAZIONE DI PSEUDOFACHIA PUO’ RENDERE DIFFICOLTOSA LA PERFETTA VISUALIZZAZIONE DELLA PERIFERIA RETINICA.

Indicazione alla vitr. Primaria Indicazione alla vitr. Primaria

DISTACCO BOLLOSO DI DISTACCO BOLLOSO DI RETINARETINA

DISTACCO DI RETINA IN CUI SIA PRE-OPERATORIAMENTE, SIA DURANTE L’INTERVENTO CHIRURGICO CON

L’INDENTAZIONE NON SI RIESCE AD OTTENERE IL CONTATTO TRA IL PIANO RETINICO ED IL PIANO

COROIDEALE A LIVELLO DELLA ROTTURA RETINICA PER LA PRESENZA DI GRANDI QUANTITA’ DI FLUIDO SOTTORETINICO.

DIFFICOLTOSA EVIDENZIAZIONE DI ROTTURE SECONDARIE.

DIFFICOLTOSA LOCALIZZAZIONE DELLA ROTTURA PRIMARIA.

POSSIBILE IMPRECISO POSIZIONAMENTO DEL PIOMBAGGIO.

IPO- IPER-DOSAGGIO DEL TRATTAMENTO CRIOPESSICO.

POSSIBILE COMPARSA DEL FENOMENO “FISHMOUTHING” .

COMPLICANZE LEGATE ALLA PUNTURA EVACUATIVA.

ELEVATI ASTIGMATISMI POST-OPERATORI LEGATI ALLA FORTE INDENTAZIONE NEI CASI DI UTILIZZO DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE SENZA PUNTURA EVACUATIVA.

ANCHE STRATEGIE ALTERNATIVE PROPOSTE PER OTTIMIZZARE IL TRATTAMENTO DI TALI SITUAZIONI CLINICHE (D-ACE - C. Gilbert - D. Mc

Leod Br. J. Ophthalmol. 1985, 69, 733-736) NON SI SONO MOSTRATE COMPLETAMENTE

SODDISFACENTI (D.Wong et al Br. J. Ophthalmol. 1997, 81, 563-567) .

Indicazione alla vitrectomia primariaIndicazione alla vitrectomia primaria

DISTACCO DI RETINA CONDISTACCO DI RETINA CON

ROTTURE MULTIPLEROTTURE MULTIPLE

• Difficoltà nel posizionare i piombaggi• Rotture situate su più meridiani• Rotture a diversa distanza dal limbus• Rotture posizionate sotto inserzioni

muscolari• Complessi infossamenti sclerali e

astigmatismi elevati indotti• Trattamento criopessico spesso eccessivo

Tecnica chirurgica nella vitrectomia minimale

•Vitrectomia centrale •Liberazione del bordo della rottura dalla trazione vitreale•Evacuazione del fluido sottoretinico attraverso la rottura•Endolaser della rottura•Tamponamento con miscela di gas non espansibile

Risultati personali

•10 pazienti – follow up 6 mesi

•3 pseudofachici – 7 fachici

•1 reintervento – cerchiaggio + VPP allargata – contrazione della base vitreale

•1 laser postoperatorio per trazione vitreale su area di deg. VR