Post on 30-Dec-2015
description
Waldemar Machała Robert Brzozowski Richard Mayers
Ranny żołnierz z raną postrzałową szyi i klatki piersiowej (przestrzał).
Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii I intensywnej terapii.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznegoim. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Wojskowy Instytut Medyczny w WarszawieZakład Medycyny Pola Walki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii
29 letni mężczyzna: JT.
Wzrost: ok. 185 cm.
Masa ciała: ok. 90 kg.
BMI: 26,3 kg/m2.
Okoliczności - w Trauma Room: 1015:
Zwiadowca – poruszał się pochylony do przodu.
Rana postrzałowa – wlot (I strefa szyi).
Rana wylotowa – okolica międzyłopatkowa lewa.
Czynności anestezjologa w Trauma Room okoliczności urazu
Przytomny (GCS: 12 pkt, tj. 3/4; 5/6; 4/5).
Ustawienie gałek ocznych w skojarzonym spojrzeniu w lewo (w stronę postrzału) z anizokorią (L>P):
Ucisk pnia współczulnego po stronie lewej, przez obrzęk?
Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): 100/90 obniżenie do 60/10.
Tętno: 140/min., podwyższenie do 159/min.
Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%).
Rozpoznanie wstępne:
Rana postrzałowa szyi i klatki piersiowej.
Wstrząs urazowy i hipowolemiczny.
Czynności anestezjologa w Trauma Room stan ogólny
Trzy strefy szyi:
III. Od podstawy czaski do kąta żuchwy.
II. Od kąta żuchwy do chrząstki pierścieniowatej.
I. Od chrząstki pierścieniowatej do rękojeści mostka .
Czynności anestezjologa w Trauma Room obawy lekarza ratunkowego
III.
II.
I. …
Czynności anestezjologa w Trauma Room obawy lekarza ratunkowego
Czynności anestezjologa w Trauma Room obawy lekarza ratunkowego
Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min.
Badanie kliniczne.
Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP).
Dostęp dożylny – 2 x 2,1 mm (kończyny górne).
Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne, gazometria.
Przetaczanie płynów:
1000 ml Sol. Ringeri.
500 ml. 6% HAES.
Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym.
FAST.
Farmakoterapia:
Fentanyl: 0,4 mg – w dawkach frakcjonowanych.
Propofol: 150 mg (bolus) + WCIV: 3-4 mg/kg/godz.
Chlorsuccilin: 150 mg + Rokuronium: 50 mg.
Intubacja ustno-tchawicza rurką nr 8,5 + wentylaja respiratorem techn. A/C.
Sonda żołądkowa (nos).
Drenaż jamy opłucnowej.
Cewnikowanie pęcherza moczowego.
Czynności anestezjologa w Trauma Room Trauma Room - postępowanie
Czynności anestezjologa w Trauma Room Trauma Room - torakopunkcja
Tryb ratunkowy.
Skład zespołu operacyjnego:
Specjalista chirurgii - torakochirurg.
2 specjalistów chirurgii.
Początek operacji: 1020.
Koniec operacji: 1330.
Stan fizyczny chorego, wg ASA: IE.
NiBP: 100/50.
HR: 80/min.
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej kwalifikacja operacyjna
Znieczulenie ogólne dotchawicze:
Tlen + powietrze (FiO2: 0,4) + izofluran: 1,5 %/obj. – sen.
Fentanyl – analgezja.
Rokuronium – zwiotczenie mięśni.
Monitorowanie:
Elektrokardiogram (EKG).
Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2): 94-99%
Częstość pracy serca (HR): 60-85/min.
Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane techn. nieinwazyjną (NiBP); MAP: powyżej 55 mm Hg.
Głębokość snu (BIS): 40-55.
Diureza: ok. 100 ml/ 2 godz. (MAŁO!!!).
Skład zespołu anestezjologicznego:
2 lekarzy.
1 pielęgniarka.
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej znieczulenie
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej znieczulenie
Dostępy naczyniowe:
Obwodowe dożylne (wszystkie kończyny): 4 x 2,1 mm.
Dotętniczy (t. promieniowa lewa); rozpoczęto monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi techn. inwazyjną.
Przetoczone płyny:
Krew świeża pełna (WBB): 4 jedn.
Koncentrat krwinek czerwonych (RBCP): 2 jedn.
Osocze świeżo mrożone (FFP): 2 jedn.
6% HAES: 500 ml.
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia
Dostępy naczyniowe:
Centralny – 3 światłowy do żyły podobojczykowej lewej.
KANON: Haniulę do żyły centralnej należy wprowadzać ZAWSZE po stronie, po której rozpoznano odmę opłucnową (ATLS).
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia –
zagrożenia
(tamponada serca)
Perikariopunkcja:
A. Techniką Rehna.
B. Techniką Cushmanna.
Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia –
zagrożenia
(zespół zmiażdżenia)
Wentylacja respiratorem: FiO2: 0,4; VT: 650 ml; RR: 10/min., SiMV.
Sedacja: WCIV – propofol: 3-4 mg/kg/godz.
Uśmierzenie bólu: WCIV – morfina: 2-3 mg/godz.
20% Mannitol: 50 ml – co 6 godz. przez 30 min.
10 mg Furosemidu: 30 min. po zakończeniu przetoczenia Mannitolu.
Nootropil (piracetam): 12,0.
Biotraxon 0,5 co 8 godz.
Metronidazol: 0,5 co 8 godz.
Wlewy dożylne:
10% Glukoza 500 ml + 20 j. Insuliny + 1,5 KCl (20 mmol) – uwaga na insuliny inne, niż ludzkie!!! – 100 ml/godz.
Sterofundin: 500 ml – 50 ml/godz.
Czynności anestezjologa w OIT farmakoterapia i respiroterapia
Wyniki badań dodatkowych morfologia
10:17 12:01 13:20 15:23
Hct 44 38 36 34,4
Hgb 15 12 13 12,4
RBC 4,03 3,89
WBC 21,08 15,54
PŁT 255 224
Wyniki badań dodatkowych biochemia
10:17 12:01 13:20 15:23
Na+ 140 140 139 140
K+ 3,4 4,5 5 3,8
iCa 1,15 1,08 1,28 1,27
Glu 182 138 144 149
Mocznik 36,8
Kreatynina 0,98
CK 2365
PT/INR 13,6/ 1,1 12,6/ 1,1 12,5/ 1,0
ACT 88
Wyniki badań dodatkowych gazometria
10:17 12:01 15:23
pH 7,445 7,31 7,389
pCO2 27,4 41 44,3
pO2 53 80 98
BE -5 -2 2
Czas leczenia w OIT: 5,5 godz.
Rokowanie: pomyślne.
Transport MedEvac (UH-60Q – Black-Hawk) z FOB Ghazni do Bagram.
Czynności anestezjologa w OIT zakończenie terapii
Transport lotniczy (C-17 Globemaster) z Bagram do Ramstein (20 godz. po doznanym urazie).
48 godz. po urazie:
Rozintubowany.
Przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo.
Niewielki niedowład kgl (splot ramienny?)
Chory po operacji – znajdujący się w stanie zagrożenia życia (także oczekujący na transport) musi być leczony w OIT:
Optymalizacja leczenia (1 lekarz i 2 pielęgniarki – nawet na 4 chorych).
Zapewnienie opieki lekarza specjalisty z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii.
Ciągłe i jednolite leczenie.
Chory po operacji znajdujący się w stanie zagrożenia życia nie może być leczony w Trauma Room:
Nieodpowiednie miejsce – służy do ratowania, a nie do leczenia.
Brak warunków.
Brak osoby odpowiedzialnej za leczenie (Team Leader? Zatem, jeżeli czterech rannych – to czterech lekarzy odpowiedzialnych za leczenie???).
Narażenie potencjalnych poszkodowanych na ciężki uszczerbek na zdrowiu, lub zagrożenie życia z powodu braku miejsc, zajętych przez chorych, którzy w Trauma Room nie powinni być leczeni.
Nie zapewnia odpowiednich warunków epidemiologicznych i czysto ludzkich.
Uwagi