Význam biorytmů v diagnostice, terapii Význam biorytmů v diagnostice, terapii a rehabilitacia rehabilitaci

Sledování jednotlivých fyziol. veličin v čase:Sledování jednotlivých fyziol. veličin v čase:existence biologických rytmů, které souvisejí s existence biologických rytmů, které souvisejí s astronomickými jevy pozorovanými v neživé přírodě.astronomickými jevy pozorovanými v neživé přírodě.

R. R. circadiánní – střídání dne a nocicircadiánní – střídání dne a noci circaanuální- střídání s ročním obdobím circaanuální- střídání s ročním obdobím circaseptánní – týdenní circaseptánní – týdenní

Tyto rytmy jsou spouštěny a ovládány „vnitřními Tyto rytmy jsou spouštěny a ovládány „vnitřními hodinami“ v CNS, jsou zakodovány v genomuhodinami“ v CNS, jsou zakodovány v genomu

Chronom- soubor genů odpovídající za funkci Chronom- soubor genů odpovídající za funkci vnitřních udavačů rytmuvnitřních udavačů rytmu

Metoda analýzy biologických rytmů- spektrální Metoda analýzy biologických rytmů- spektrální analýza - umožňuje odhalit v měřených veličinách analýza - umožňuje odhalit v měřených veličinách (SF,TK ) přítomnost skrytých frekvencí a posoudit (SF,TK ) přítomnost skrytých frekvencí a posoudit jejich procentuální zastoupeníjejich procentuální zastoupení

Biorytmuy mají význam v patolofyziologii Biorytmuy mají význam v patolofyziologii kardiovaskulárních i cerebrovaskulárních onemocnění a kardiovaskulárních i cerebrovaskulárních onemocnění a jejich komplikací – jejich studium- chronobiologiejejich komplikací – jejich studium- chronobiologie

Důležitost při optimalizaci léčby – chronoterapieDůležitost při optimalizaci léčby – chronoterapie

Cirkadiánní rytmy ( diurnální rytmy) střídání dne a noci Cirkadiánní rytmy ( diurnální rytmy) střídání dne a noci – synchronizace tělesných funkcí se střídáním cyklu – synchronizace tělesných funkcí se střídáním cyklu den/nocden/noc

Řízení cirkadiánních rytmůŘízení cirkadiánních rytmů

U savců - nervové i humorální faktory – U savců - nervové i humorální faktory – ústředí je n. suprachiasmaticus – centrální ústředí je n. suprachiasmaticus – centrální pacemaker. pacemaker.

Sekrece ACTH, noradrenalinu, melatoninuSekrece ACTH, noradrenalinu, melatoninu

Klíčové jsou cirkadiánní změny v sekreci Klíčové jsou cirkadiánní změny v sekreci epifyzárního hormonu- melatoninu, který epifyzárního hormonu- melatoninu, který působí jako timer pro vnitřní orgánypůsobí jako timer pro vnitřní orgány

Zvýšení sekrece za tmy, snížení během Zvýšení sekrece za tmy, snížení během dnedne

diurnální variace sekrece melatoninu diurnální variace sekrece melatoninu je podmíněna noradrenalinem - je podmíněna noradrenalinem - uvolňován ze sympatických nervů uvolňován ze sympatických nervů inervujících epifyzu.inervujících epifyzu.

na počátku je zraková informacena počátku je zraková informace

Cirkadiánní variabilita TK

ABPM:

• Pokles TK v nočních hodinách – dipping ( „dippers“) – pokles průměrných hodnot TK o

10 – 20 %

• Nedostatečný pokles TK - non dipping („non-dippers“) – pokles o méně jak 10%

• Extremní pokles > 20%

• Obrácený rytmus

normotonik

hypertonik

non-dipping

Význam non- dipping TK o porucha cirkadiánního rytmu TK je

přítomna u 10-30% hypertoniků

o většinou přítomen u sekundárních forem hypertenze, může být i obrácený rytmus

o přítomen u pacientů po OTS (vliv cyklosporinu a kortikoidů)

o u DM s kardiovaskulární neuropatií

o afroamerická etnická skupina

• Non- dipping u normotoniků – není vysvětlen (snad věk, etnické faktory)

• U většiny hypertoniků dochází k největšímu nárůstu krevního tlaku a SF v časných ranních hodinách (vzestup katecholaminů - vzestup citlivosti cílových tkání na katecholaminy)

Cirkadiánní variabilita srdeční Cirkadiánní variabilita srdeční frekvencefrekvence

• SF- důležitý parametr kardiovaskulární mortality a morbidity (klidová SF, variabilita SF, reakce SF na zátěž

• Zvýšená klidová SF – zvýšené riziko KV mortaliy, zvýšené riziko hypertenze

• Snížená variabilita SF – zvýšené riziko náhlé smrti (odráží pokles ochranné aktivity vagu na elektrickou stabilitu myokardu)

Vztah cirkadiánní variability TK a SF Vztah cirkadiánní variability TK a SF k výskytu kardiovaskulárních a k výskytu kardiovaskulárních a

cerebrovaskulárních příhodcerebrovaskulárních příhod

• Největší výskyt těchto příhod v časných ranních hodinách po probuzení resp. zahájení denní aktivity;

• Holter monitoring SF: nejvyšší výskyt němé ischémie během několika hodin po probuzení

Společný jmenovatel - ranní zvýšení aktivity sympatického nerv. systému:

o rychlý vzestup TK a SF

o zvýšení dráždivosti myokardu

o zvýšení viskozity plasmy, agregability trombocytů a snížení fibrinolytické aktivity plazmy

o zvýšení trombogeneze

Společné působení hemodynamických a Společné působení hemodynamických a hemokoagulačníchhemokoagulačních faktorů podmíněné faktorů podmíněné nárůstem aktivity SANS je příčinou nárůstem aktivity SANS je příčinou zvýšenéhozvýšeného výskytuvýskytu KVKV a cerebro- a cerebro- vaskulárních příhod v časných ranních vaskulárních příhod v časných ranních hodinách. hodinách.

Cirkadiánní variabilita výskytu akutního i.m.

• největší výskyt v dopoledních hodinách mezi 6-12 hod. (zvýšení aktivity SANS, cirkulujících katecholaminů, kortizolu, TK, SF, trombogenní aktivity, citlivosti cílových orgánů na katecholaminy

• Vlastní mechanizmus - ruptura aterosklerotického plátu v souvislosti s ranním vzestupem TK . U pacientů s dobře kontrolovaným TK nebyla po probuzení zjištěna vyšší incidence AIM mezi 6-12 hod.- pouze malá cirkadiánní variabilita

Cirkadiánní variabilita výskytu komorových dysrytmií

• záznamy holterovské i implantabilních kardioverterů - nejvyšší výskyt komorových dysrytmií mezi 6-12 hod

• Pokles arytmogeneze během spánku - “spánková suprese” – souvisí s vagovou ochrannou aktivitou (souvislost s nonREM fází spánku) . U pacientů s narušenou architekturou spánku může být oslabena ochranná aktivita vagu (u sy spánkové apnoe)

Cirkadiánní variabilita výskytu cerebrovaskulárních příhod

• Hodnocení vzniku: mnoho pacientů se budí již s neurologickými příznaky- obtížné určení začátku CMP a cirkadiánního vzorce. Hodnoceni pacienti, kteří se probudili s neurol. deficitem po 8 hod. spánku

• Zjištěna cirkadiánní variabilita ve výskytu CMP s predominancí vzniku v ranních hodinách.

Základní principy a význam Základní principy a význam chronoterapiechronoterapie

• Optimální kontrola TK u hypertoniků po celých 24 hod.

• Dávkování lx denně - mnohé léky vykazují sníženou účinnost posledních 4-6 hodin před další dávkou, snížená doba účinnosti koliduje s dobou, kdy v cirkadiánním rytmu dochází k největšímu nárustu TK a všemi důsledky.

ŘešeníŘešení délka trvání antihypertenzního účinku léku délka trvání antihypertenzního účinku léku

TroughTrough to to PeakPeak „ „ ratioratio :¨ :¨ pokles TK pokles TK na koncina konci

pokles TK pokles TK na vrcholuna vrcholu

Tento poměr má přesahovat 0,5; tzn. že by měl Tento poměr má přesahovat 0,5; tzn. že by měl antihypertenzní účinek léku na konci dávkovacího období antihypertenzní účinek léku na konci dávkovacího období činit alespoň 50% účinku dosaženého na vrcholu činit alespoň 50% účinku dosaženého na vrcholu

např. :např. :pokles STK „trough „o 10 mmHg, pokles STK „trough „o 10 mmHg, pokles TK „peak“ o 18 mm Hg pokles TK „peak“ o 18 mm Hg poměr T/P = 10:18 =0,55 tj. 55%poměr T/P = 10:18 =0,55 tj. 55%

Měření TK na konci dávkovacího období- tzn Měření TK na konci dávkovacího období- tzn měření „trough“ hodnotyměření „trough“ hodnoty

Používat léky s prodlouženým či řízeným Používat léky s prodlouženým či řízeným uvolňováním, které mají peakové hladiny v uvolňováním, které mají peakové hladiny v ranních hodinách a dosahují nejnižší ranních hodinách a dosahují nejnižší účinnosti mezi půlnocí a 4. hod. ranní, účinnosti mezi půlnocí a 4. hod. ranní, zabránit rannímu nárustu aktivity SANSzabránit rannímu nárustu aktivity SANS

Dávkování 2x denněDávkování 2x denně