Post on 22-Jun-2020
Volumenersatz beim Polytrauma
- Fallbeispiel -
Dr. Peer G. Knacke - Eutin -
Einsatzdaten
morgens, November
Alarm RTH (Nachforderung von NEF)
Kind angefahren
7 Minuten bis Einsatzort
Einsatzort Ersteindruck
9 jähriges Mädchen (Alter ??)
G20, rosa, liegt
Intubationsversuch 1. Notarzt misslingt
GCS: öffnet Augen auf Schmerz (2) Verbal
inadäquat (3), gezielte Reaktion (5) = 10
Anamnese
Das Mädchen habe versucht
Bundesstraße zu überqueren
PKW sei auf Kind stehen geblieben,
Ersthelfer hätten diesen
weggehoben
respiratorische Insuffizienz ?
Volumenmangel ?
spezielle Einzelverletzungen ?
Soforttherapie
Vitalgefährdung ?
A temweg – B elüftung - C irkulation - D efizit - E rweitert
Thorax stabil, bds. belüftet, SpO2?
Blutdruck nicht messbar, HF 110/min
Skalpierungsverletzung, li. Schulter,
Oberschenkelfraktur rechts, Pupillen
isokor, Abdomen o.B., Becken instabil
Erstbefund Strategien
„Load an go�
„Stay and play�
„Load, go and treat�
„Treat and go�
Der Notarzt 2010; 26: 209–215
"Schockspirale" Trauma Hypovolämie
HZV Arterieller Druck Barorezeptoren Sympathiko-adrenerge Stimulation Vasokonstriktion Stase
Interstitielles Ödem Permeabilitätsschaden Mediatoren Thrombozyten Erythrozyten Aggregation Granulozyten
Azidose Hypoxie
Beatmung
Narkose
Volumen
Sekundäres Multiorganversagen
Weiterer venöser Zugang?
Volumentherapie?
medikamentöse Therapie!
in Klinik bei OP erforderlich
Alternative: Intraossäre Kanülierung
Cook B.I.G. EZ-IO
Sichere Fixierung !
Innere Blutung: Permissive Hypotonie
Initiale Volumentherapie
Kristalloide + Kolloide
Orientierung: Verletzungsmuster + Kreislauf
Soforttherapie
HWS - Immobilisation
2. venöser Zugang Ellenbeuge (G14)
Ringeracetat + Voluven®
Narkosevorbereitung / Voranmeldung
Weitere Therapie
Komplettes Monitoring, Absprache
Sauerstoffgabe, Infusion „im Schuss�
0,2 mg Fentanyl, 5 mg Midazolam,
12 mg Etomidat
Tubus ID 6,5
Imponierende Schädelverletzung Präklinische Notfallnarkose S3 Leitlinie Polytrauma 2011
Polytrauma mit Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz < 6): präklinisch Notfallnarkose, endotracheale Intubation und Beatmung
GoR A
Hypoxie (SpO2 < 90 %) trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax schweres SHT (GCS < 9) traumaassoziierte hämodynamische Instabilität (RRsys< 90 mmHg) schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz > 29)
GoR B
Präoxygenierung GoR A
Innerklinisch durch trainiertes, erfahrenes anästhesiologisches Personal
GoR A
Notärztliches Personal regelmäßig in Notfallnarkose, Intubation und alternativen Methoden zur Atemwegssicherung trainieren
GoR A
Traumapatient: mit schwierigen Atemweg gerechnet werden. GoR A
Bei Narkoseeinleitung alternative Methoden zur Atemwegssicherung vorhalten
GoR A
Nach mehr als 3 Intubationsversuchen alternative Methoden zur Beatmung bzw. Atemwegssicherung in Betracht ziehen
GoR A
Präklinische Notfallnarkose S3 Leitlinie Polytrauma 2011
Überwachung: EKG, Blutdruckmessung, SpO2 und Kapnographie GoR A
Eine Kapnometrie/-grafie soll prä- bzw. innerklinisch zur Tubuslagekontrolle, danach zur Dislokations- und Beatmungskontrolle
GoR A
Traumapatient: Normoventilation durchführen GoR A
Aufgrund Aspirationsrisikos Rapid Sequence Induction GoR A
Etomidat als Einleitungshypnotikum aufgrund Nebenwirkungen auf die Nebennierenfunktion vermeiden (Ketamin Alternative)
GoR B
Zur Intubation manuelle In-Line-Stabilisation unter temporärer Aufhebung der Immobilisation mittels HWS-Immobilisationsschiene
GoR B
Präklinische Notfallnarkose S3 Leitlinie Polytrauma 2011
Transport
Entfernung
Transportmittel Zielklinik
Voranmeldung
Klinik mit Kinderchirurgie /
Neurochirurgie
Polytrauma, 9 Jahre, instabil, intubiert
Eintreffzeit
Verlauf
Transportbeginn 20 min nach Landung,
15 min zur Zielklinik
1000 ml Ringeracetat, 500 ml Voluven®
gebessert (RR syst. 80 mmHg, Hf 100/
min, SpO2 100%, etCO2 34 mmHg)
Volumentherapie S3 Leitlinie Polytrauma
Schwer verletzte Patienten Volumentherapie einleiten bei unkontrollierbaren Blutungen in reduzierter Form, um Kreislauf auf niedrig-stabilem Niveau zu halten und Blutung nicht zu verstärken
GoR B
Hypotensive Patienten mit SHT Volumentherapie mit Ziel der Normotension
GoR B
Normotensive Patienten bedürfen keiner Volumentherapie, jedoch venöser Zugänge
GoR B
Zur Volumentherapie bei Traumapatienten Kristalloide einsetzen
GoR B
Nicht isotone Kochsalzlösung verwenden Ringer-Malat, Ringer-Acetat oder Ringer-Laktat bevorzugen
GoR B
Nicht Humanalbumin zur präklinischen Volumentherapie werden. GoR A
Werden bei hypotensiven Traumapatienten kolloidale Lösungen eingesetzt, HAES 130/0,4 bevorzugen
GoR B
Beim polytraumatisierten Patienten nach stumpfem Trauma mit hypotonen Kreislaufverhältnissen können hypertone Lösungen verwendet werden.
GoR 0
Penetrierendes Trauma : Hypertone Lösungen verwenden, sofern hier eine präklinische Volumentherapie durchgeführt wird
GoR B
Hypotone Patienten mit schwerem SHT: kann hypertone Lösung verwendet werden
GoR 0
Volumentherapie S3 Leitlinie Polytrauma
Klinischer Verlauf
Thorax- / Bauchtrauma
Oberschenkelfraktur
SHT, Beckenfraktur
Mehrfach Thorakotomien, Laparotomien in den ersten 24 Stunden 40 EK, 50 FFP + TK 3 Wochen Beatmung, voll rehabilitiert
Vielen Dank !