Post on 09-Sep-2019
3-2-2017
1
Diabetes in de acute setting
Ruth Ekhart
Internist Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
Polikliniek
kliniek/IDAZ
week SEH en AOA dienst
Meneer Arnhem
28-12: SEH neurologie
41 jarige man, blanco voorgeschiedenis
Tintelingen rechter gelaatshelft met verminderde kracht
rechts, 112 gebeld
-> meten glucose 2,1 => 100ml glucose 10% =>6,5
CT brein: hersenbloeding links frontaal
Meneer Arnhem
Icc interne:
Was is de DD?
Wat wil je weten?
Wat spreek je af?
3-2-2017
2
Meneer Arnhem
differentiaal diagnose
• Insulinoom
• Ernstige leveraandoeningen
• Alcoholmisbruik (remming gluconeogenese)
• Ernstige sepsis
• maligniteiten
• Dumping na bariatrische chirurgie
Meneer Arnhem
dumping
Hormonen als wij eten:
Pancreas: maakt meer insuline, minder glucagon
Om insuline uitstoot te vergroten maken darmcellen
meer GLP-I
Meneer Arnhem
dumping
Dumping:
Door veranderende anatomie:
Snellere passage voedsel, hoge glucose piek
Toegenomen secretie insuline/GLP-I/GIP=> teveel
insuline op het verkeerde moment
Meneer Arnhem
wat wil je weten
Cortisol en ACTH
Insuline
C-peptide
Nier- en leverfunctie
Meneer Arnhem
wat spreek je af
- Glucose controle a 2 uur
- Bij klachten passend bij hypoglycaemie eerder
Meneer Arnhem
afloop
- Laboratoriumuitslagen: normaal
- Geen hypoglycaemie meer voorgedaan
3-2-2017
3
Meneer Bos
Zit voetbal te kijken
Praat wartaal
Transpireert
Echtgenote denkt dat hij een hypo heeft
Meneer Bos
Bos is recalcitrant, maar neemt uiteindelijk toch
dextrotabletten op aandringen van echtgenote
Mist coördinatie
Glucose 2,4mmol/l
Neemt nog 3 dextro’s
Meneer Bos
Man, 47 jaar
Diabetes mellitus type 1 sinds zijn 11e
4dd schema
HbA1C=48mmol/mol
Zo nu en dan hypo, voelt dit goed aankomen
Med: perindopril, simvastatine
Meneer Bos
Avond ervoor een feestje gehad, laat geworden
Uiltje geknapt
Vraag 1: bij welke glucosewaarde spreken we van
een hypo?
a. Glucose <3,5mmol/l
b. Glucose <3,0mmol/l
c. Glucose <4,0mmol/l
d. Glucose <3,9mmol/l
Vraag 1: bij welke glucosewaarde spreken we van
een hypo?
a. Glucose <3,5mmol/l
b. Glucose <3,0mmol/l
c. Glucose <4,0mmol/l
d. Glucose <3,9mmol/l
3-2-2017
4
Wanneer is sprake van een hypo?
Bij een abnormaal lage glucosewaarde die potentieel
schadelijk is
glucose <3,9mmol/l
(bij die waarde afvlakking symptomen volgende
hypo)
Vraag 2: had meneer Bos een ernstige
hypo?
a. Ja, want er was hulp van buiten nodig
b. Ja, want er was hulp van buiten nodig om glucose
toe te dienen
c. Nee, want hij was nog bij kennis
d. Nee, want hij reageerde snel op de toegediende
glucose
Vraag 2: had meneer Bos een ernstige hypo?
a. Ja, want er was hulp van buiten nodig
b. Ja, want er was hulp van buiten nodig om glucose
toe te dienen
c. Nee, want hij was nog bij kennis
d. Nee, want hij reageerde snel op de toegediende
glucose
Ernstige hypoglycaemie, definitie
Hulp van iemand anders nodig, die actief moet helpen
bij toedienen van glucose/koolhydraten of glucagon
Vraag 3: wat is de juiste behandeling?
a. Glucagon sc
b. 4 tabletten dextro
c. 4 tabletten dextro gevolgd door KH
d. 4 tabletten dextro gevolgd door KH en iets vets
Vraag 3: wat is de juiste behandeling?
a. Glucagon sc
b. 4 tabletten dextro
c. 4 tabletten dextro gevolgd door KH
d. 4 tabletten dextro gevolgd door KH en iets vets
3-2-2017
5
Behandeling hypoglycaemie
15 tot 20gram glucose (=D-glucose, dextrose,
druivensuiker)
- 4-6 suikerklontjes, 4 dextrosetabletten, 2 glazen
limonade
- Bij diepe hypo: koolhydraten er achter aan
geen vet erbij (vertraagt resorptie, late
hyperglycaemie)
Behandeling hypoglycaemie
Glucagon 1mg sc of im
minder effect bij SU: dan stimuleert glucagon de
insulineproductie
Glucose iv (40ml glucose 50%)> 5mmol stijging
Evt kristalsuiker onder de tong
(bescheiden effect, cave aspiratie)
Meneer Bos
Goed herstelt
Meegegeten met gezin, wat extra stokbrood
Vraagt zich af: hoe heeft dit kunnen gebeuren?
Vraag: hoe vaak komen hypo’s voor bij DM-1?
Hypoglycaemie in type 1 diabetes
Sensor: 2,3uur/dag <3,9mmol/l
50% van alle nachten, gemiddeld 2,5uur
Gemiddeld 2 keer per week symptomatisch
1 keer per jaar ernstige hypo
Hypoglycaemie in type 2 diabetes
Sensor:
hypo’s: 1 uur per dag
Ernstige hypo: 1x/3 jaar
Na 20-30jaar: vergelijkbare incidentie als type 1
Vraag 4: wat is de eerste stap in het
defensiemechanisme bij een hypo?
a. Toegenomen cortisolsecretie (bijnierschors)
b. Afgenomen insulinesecretie (pancreas)
c. Toegenomen glucagonsecretie (pancreas)
d. Toegenomen adrenalinesecretie (bijniermerg)
3-2-2017
6
Vraag 4: wat is de eerste stap in het
defensiemechanisme bij een hypo?
a. Toegenomen cortisolsecretie
b. Afgenomen insulinesecretie
c. Toegenomen glucagonsecretie
d. Toegenomen adrenalinesecretie
hypoglycaemie
bloedglucose
< 4,7
< 3,9
< 3,1
< 2,8
fenomeen
Insuline afgifte daalt
Glucacon, adrenaline
Adrenerge sypmtomen
Neuroglycopene symptomen
Hypoglycaemie, adrenerge symptomen
•Afgifte van adrenaline
•* tachycardie
•* zweten
•* onrust
•* tremor
Hypoglycaemie, neuroglycopene
symptomen
•Energievoorziening
hersencellen schiet tekort
•* dysartrie
•* dubbelzien
•* hoofdpijn
•* concentratiestoornissen
•* verwardheid
•* somnolentie/insult/coma
Oorzaken hypoglycaemie
Relatieve overmaat insuline
teveel gespoten
tekort koolhydraten
fysieke inspanning
alcohol (afgenomen glucoseproduktie lever)
Falende contraregulatie
glucagon, adrenaline
Afgenomen reactiviteit adrenerge zenuwstelsel
HAAF
hypoglycaemia associated autonomic failure
Activatie adrenaline en sympathische activiteit pas bij
lagere bloedglucosewaarde
Oorzaak – Hypothalame dysfunctie door
eerdere hypoglycaemie
slaap
lichamelijke inspanning
3-2-2017
7
Risicofactoren voor hypoglycaemie
Lang bestaan diabetes
geen insuline, glucagon-productie
HAAF; Eerdere hypo, slaap, sport
Intensieve behandeling
A2 antagonisten, ACE remmers
Meneer Bos’s hypo, oorzaak?
a. Lang bestaande diabetes mellitus
b. HbA1C=48mmol/mol, dus scherp ingesteld
c. Nachtelijke hypoglycemie?
d. Feestje, alcohol?
e. perindopril
Pas behandeling aan
Minder scherpe regulatie
Insuline-analogen ipv humaan insulin
Pomp+sensor
Inspanning gerelateerde hypo’s voorkomen
Humaan insuline <-> analoog insuline
Humaan insuline <-> ontwikkeld sc
(=menselijk insuline)
Half uur voor ontbijt direct voor de maaltijd
Werkt 5-6 uur werkt 4-5 uur
11.00uur tussendoortje, geen tussendoortje
(insuline nog niet uitgewerkt)
Mevrouw van Dam
HA belt:
rode pijnlijke linker voet, AB gekregen maar gaat niet
over, denkt aan erysipelas/cellulitis, wil pte insturen
Mevrouw van Dam
50 jaar
Sinds 14e levensjaar DM-I
Matige regulatie, HbA1C=70mmol/mol
Retinopathie/nefropathie/perifere neuropathie
3-2-2017
8
Mevrouw van Dam
Differentiaal diagnose:
Mevrouw van Dam
Differentiaal diagnose:
Erysipelas/cellulitis
Osteomyelitis
Septische artritis
jicht
Acute charcot voet
Mevrouw van Dam Mevrouw van Dam
charcot
Acute ontsteking waardoor de voet plotseling doorzakt
Diabetische neuropathische arthropathie
Pathogenese onduidelijk
- Perifere neuropathie:
- Afgenomen spiertonus/opgerekte ligamenten
-> labiele gewrichten-> andere krachtverdeling
3-2-2017
9
Diabetische neuropathische arthropathie
- Autonome neuropathie
- Gestoorde doorbloeding
- Oedeem/uitval zweetklieren
- Mini traumata -> stress fractuur
- Ontstekingsproces
IL-6, TNF -> botresorptie
Charcot voet
• Stadium 0
• alleen roodheid, warmte en zwelling
• Stadium 1
• Inflammatie en fractuurtjes
• Stadium 2
• Ontsteking verdwijnt, genezende fracturen
• Stadium 3
• Callusvorming, deformiteit
Charcot voet
Behandeling:
Multidisciplinair
gips (stadium 0-2)
bisfosfonaten? -> denosumab
orthopedisch schoeisel
Hyperglycaemische ontregeling
2 vormen
Hyperosmolaire hyperglycaemische syndroom
Diabetische ketoacidose
Meneer van Os
27-12: SEH voor neuroloog, schube MS
Lab: VBB, nierfunctie, CRP: normaal
urinesediment: glucosurie+, rest gb
Conclusie: schube MS
Beleid: methylprednisolon 3dd1000mg po 3 dagen
Advies HA: controle op diabetes, gezien glucosurie
Meneer van Os
30-12: poli neurologie:
Anamnese: dorst
Lab: nuchter glucose 48,2 HbA1C=108mmol/mol
=> Overleg interne
3-2-2017
10
Meneer van Os
30-12:
Laboratoriumonderzoek: Na=130 GFS>90
Glucose 47,9
Osmolaliteit=335
Bloedgas: pH=7,32 pCO2=4,4 PO2=9,3 Bic=17,4
Urine: glucose+ rest negatief
Diagnose?
Meneer van Os
hyperosmolaire hyperglycaemisch non ketotisch
syndroom
criteria:
• Effectieve serumosmolaliteit>320mOsm/kg H2O
(335)
• Plasmaglucose >30mmol/L (47,9)
• Arteriele pH>7,30 (7,32)
• Bicarbonaat >15mmol/L (17,4)
• Geen ketonemie of ketonurie van betekenis
• Aniongap normaal
Meneer van Os
hyperosmolaire hyperglycaemisch non ketotisch
syndroom
Behandeling?
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
vocht
1L NaCl 0,9% in eerste uur, daarna 0,5-1L 0,9%
NaCl/uur.
Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l:
NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde
infusiesnelheid.
De insulinetoediening aanpassen om de
plasmaglucose te handhaven tussen 12-15 mmol/l.
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
insuline
• Niet voordat kalium bekend is
• Insuline 0,07E/kg/uur, geen bolus
• Niet herstellen : insulinedosering verdubbelen
(0,14E/kg/uur)
• Glucose <14mmol/l:
verlaag insulinedosering
vervang zoutinfuus door glucose 5%
Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom
kalium: steef tussen 4 – 5 mmol/l
Kalium< 3,3 mmol/l
eerst 40mmol KCL in 1 uur, opgelost in NaCl 0,9%
daarna pas insuline
Kalium 3,3 - 5mmol/l
20-30mmol KCL per liter infuus
Kalium>5 mmol/l
geen suppletie nodig
3-2-2017
11
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
fosfaat
Fosfaat
- Verdwijnt met osmotische diurese
- Bij 20% DKA zakt fosfaat <0,3mmol/mol
Potentieel risico van sterk verlaagd fosfaat:
- Afgenomen contractiliteit linker ventrikel
- Skeletspierzwakte (ademhaling!)
- hemolyse
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
fosfaat
Niet routinematig geven
20-30mmol in 1 liter, in 4uur
cave: hypocalciemie bij calciumfosfaatneerslag
Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom
overgang normale situatie
Wanneer is HHS hersteld?
Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom
overgang normale situatie
Wanneer is HHS hersteld?
* wanneer de plasma osmolariteit normaal is
(normale plasmaglucose- en Na-concentratie)
* nierfunctie hersteld tot de preëxistente waarde.
* vochtverlies van 9L is gecorrigeerd
Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom
herstart eigen insuline
De patiënt kan weer gaan eten en drinken.
30 minuten na subcutane injectie met snelwerkend
insuline kan i.v.-insulinetoediening worden gestaakt.
Eigen subcutane insulinepomp direct hervatten bij
staken van i.v.-insuline.
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
pathofysiologie
- Insulinedeficientie
- Nog voldoende insuline zodat lipolyse onderdrukt
wordt (dus geen ketonenvorming)
- Onduidelijk of er verandering is in secretie van
contraregulerende hormonen
3-2-2017
12
Hyperosmolair hyperglycaemisch syndroom
pathofysiologie
- Hyperglycaemie => osmotische diurese
- => dehydratie (vochtverlies 9L)
- =>hypernatriemie (155-165mmol/L)
Meneer van Os, beleid
1. NaCl 0,9% 1000ml in eerste uur
2. Insuline toediening, novorapid 2EH/uur iv
3. Kaliumsuppletie
Meneer Holland
37 jarige man, IKEA
DM-I sinds 12 jaar, subcutane insulinepomp
SEH:
Misselijk
Glucose>20 ondanks bijbolussen
LO: niet ziek, geen koorts
ademfrequentie 26/min
Meneer Holland
Laboratoriumonderzoek:
- Glucose 26
- bloedgas: pH=7,31 pCO2=3,8 pO2=14 bic=16
- Na=131 K=4,4 kreat=94 ureum=7
- Urine: ketonen+
- Diagnose?
Meneer Holland
diabetische ketoacidose
Glucose > 15 (26)
pH < 7.30 (7.31)
bicarbonaat < 15 (16)
ketonurie + (+)
Mild: pH < 7.30
Ernstig: pH < 7.25
Zeer ernstig: pH < 7.00
Meneer Holland
diagnose
Ontregelde diabetes
* Milde diabetische ketoacidose
Behandeling?
3-2-2017
13
Meneer Holland
- Geen diabetische keto acidose
- volgens dit protocol insuline iv
- Kan het ook subcutaan?
Meneer Holland
diagnose
Karoli et al. (2011): Subcutane vs intraveneuze insuline bij DKA
• Ketoacidose:
– glucose > 14 mmol/l, pH 7-7,3, bicarbonaat 10-18 mmol/l; ketonen
urine
• lispro (Humalog) sc
– 0,3 u/kg bolus (24 E bij 80 kg)
– 0,2 u/kg na één uur (16E )
– vervolgens elke twee uur tot glucose < 14 mmol/l
• Doel: bicarbonaat > 18, pH > 7,32
• Conclusie: sc = iv (duur, hoeveelheid insuline)
Meneer Holland
behandeling
Insuline sc bolus 20 E
• Infuus NaCl 0,9 1 liter in eerste 4 uur
• Naar gewone afdeling
• Glucose
– na 1 uur: 19, na 2 uur 21
– Nogmaals 10E
• DVK de volgende dag: naaldje geknakt
Mevrouw Jansen
• * 42 jaar
• * 6 weken drogen mond, polydispie, polyurie
• * 10-15Kg in gewicht afgevallen
• * HA: glucose op meter: high -> SEH
Mevrouw Jansen
• Eerste beoordeling SEH
• A: vrij
• B: AH 20/min, sat 100%
• C: bloeddruk 140/80 pols=84RA
• D: maximale EMV, glucose=34,7
• E: temp 37,4
Mevrouw Jansen
• Anamnese:
Al lang overgewicht, hypertensie
• Lichamelijk onderzoek:
Niet zieke vrouw, obees, droge huid en slijmvliezen
3-2-2017
14
Mevrouw Jansen
• Laboratoriumonderzoek:
glucose=34,7
kreat=141 Na=134 CRP<3
Bloedgas: pH=7,23 pCO2=3 pO2=17 bic=9,8 BE-15
Urine: Ketonen+++
Diagnose?
Mevrouw Jansen
Diabetische keto-acidose
pH=7,23 > ernstig
Behandeling?
Waar?
AOA of MC of ICU
Diabetische keto acidose
vocht
1L NaCl 0,9% in eerste uur, daarna 0,5-1L 0,9% NaCl/uur.
Bij plasmaglucosegehalte < 14 mmol/l:
NaCl vervangen door glucose 5% met dezelfde
infusiesnelheid.
De insulinetoediening aanpassen om de plasmaglucose te
handhaven tussen 12-15 mmol/l.
Diabetische keto acidose
insuline
• Niet voordat kalium bekend is
• Infectie/sepsis of pH<7,1: insuline 0,1E/kg/uur
• pH<7,30: continue insuline infuus 0,07E/kg/uur
• Niet herstellen of verslechteren: dosering
verdubbelen
Diabetische keto acidose
kalium: steef tussen 4 – 5 mmol/l
Kalium< 3,3 mmol/l
eerst 40mmol KCL in 1 uur, opgelost in NaCl 0,9%
daarna pas insuline
Kalium 3,3 - 5mmol/l
20-30mmol KCL per liter infuus
Kalium>5 mmol/l
geen suppletie nodig
Diabetische keto acidose
bicarbonaat
Geen onderzoeken met gunstig effect
Alleen indien initiele pH <7,0 na 2 uur nog steeds <7
geef 500 ml NaHCO3 1,4%
3-2-2017
15
Diabetische keto acidose
fosfaat
Fosfaat
- Verdwijnt met osmotische diurese
- Bij 20% DKA zakt fosfaat <0,3mmol/mol
Potentieel risico van sterk verlaagd fosfaat:
- Afgenomen contractiliteit linker ventrikel
- Skeletspierzwakte (ademhaling!)
- hemolyse
Diabetische keto acidose
fosfaat
Niet routinematig geven
20-30mmol in 1 liter, in 4uur
cave: hypocalciemie bij calciumfosfaatneerslag
Diabetische keto acidose
overgang normale situatie
Wanneer is de DKA is bestreden?
Diabetische keto acidose NIV
overgang normale situatie
Wanneer is de DKA is bestreden?
* klinische toestand verbeterd is
* pH > 7,30
* plasmaglucose < 14 mmol/l
* bicarbonaat >15 mmol/l
* anion-gap=12 en/of afwezigheid ketonemie of
ketonurie.
* Vochtverlies van 6L is gesuppleerd
Diabetische keto acidose NIV
herstart eigen insuline
De patiënt kan weer gaan eten en drinken.
30 minuten na subcutane injectie met snelwerkend
insuline kan i.v.-insulinetoediening worden gestaakt.
Eigen subcutane insulinepomp direct hervatten bij
staken van i.v.-insuline.
Diabetische keto acidose
pathofysiologie
(vrijwel) absolute insulinedeficientie
+
verhoogde secretie van contraregulerende hormonen
(glucagon, catecholamine, cortisol en groeihormoon)
3-2-2017
16
Diabetische keto acidose
pathofysiologie
insulinetekort
hyperglycaemie eiwitafbraak vetafbraak
ketonemie
Met. acidose
gluconeogenese Cellulair K verlies
Osmotische diurese
Verlies Na en K
Verminderd circulerend volume
ketoacidose
ketonurie
Diabetische ketoacidose
luxerende factoren
Infectie: pneumonie, urosepsis
Ontsteking: appendicitis, acute pancreatitis
Cardiovasculair: myocardinfarct, CVA
Medicatie: glucocorticoiden, thiazide, SGLT-2 remmers
Intoxicaties: cocaine
Mevrouw Jansen
- Behandeling volgen diabetische ketoacidose protocol
- Dietiste, 4dd schema met novorapid en lantus
- Poli:
- prima glucosedagcurve
- BMI=30
- HbA1C 145mmol/mol->78mmol/mol
- Welk type diabetes heeft pte?
Hypoglycaemie
charcot voet
hyperglycaemie