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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE
Abril de 2011
Dengue - etiologia
Vírus família FLAVIVIRIDAE
Gênero Flavivirus
4 SOROTIPOS:Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 )
Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 )
Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 )
Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )
Dengue - etiologia
Cada sorotipo proporciona imunidade permanente
específica e imunidade cruzada a curto prazo
Todos os sorotipos podem causar doenças graves e
fatais
Variação genética dentro de cada sorotipo
Dengue - vetores Os vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas do
genêro Aedes;
A principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus, 1762);
Mosquito pica durante o dia
Vive próximo de habitações humanas
Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em
recipientes artificiais
Aedes aegypti
Fonte: CDC
Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubação
extrínseco
DIAS0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /Adquire vírus
Mosquito pica / Transmite vírus
Período de incubação
intrínseco
Doença Doença
Dengue - aspectos clínicosIncubação:
3 a 14 dias; normalmente 4-7 dias;
Amplo espectro clínico: doença sistêmica e dinâmicaSUBCLÍNICA Febre Dengue
ClássicoFHD
Dengue - aspectos clínicos
Assintomáticos: maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas
Doença febril inespecífica: “virose”
Dengue - aspectos clínicos
Síndrome febril da dengue:• Febre• Cefaléia• Dor retro-ocular• Mialgia• Artralgia• Exantema• Manifestações hemorrágicas
Exantema
Dengue clássico
Dengue clássico
Dengue - aspectos clínicos
Dengue Febril Hemorrágica (FHD):Presença de todos os critérios.
• Febre 2-7 dias• Tendência a hemorragia:
prova do laço positiva ou sangramento espontâneo
• Plaquetopenia (≤ 100.000 mm3)• Extravasamento de plasma:
Hemoconcentração (adulto Ht > 20% e criança > 10%)Derrames serosos (derrame pleural, pericárdico, ascite)Hipoalbuminemia (<3)
• Confirmação laboratorial.
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18Dengue hemorrágico
FHD - Etiopatogenia Reação cruzada de anticorpos anti-dengue:
– aumento da resposta imunológica;
– disfunção endotelial;
– destruição de plaquetas;
– consumo dos fatores de coagulação;
– extravasamento de plasma;
– manifestações hemorrágicas.
Dengue - gravidade
Gravidade da doença:
– sorotipo viral;– viremia;– idade;– características do paciente (co-morbidades)– o risco de doença grave é maior em episódios subseqüentes (teoria de
Haelstead)
Dengue - Sinais de Gravidade
Período crítico:
– defervescência da febre (“piora quando melhora”);
– 4-7 dias do início dos sintomas;
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Viremia
Curso da doença: Fases febril crítica recuperação
ChoqueHemorragias
Reabsorção
de líquidos
Desidratação
Dano nos órgãos
Dia da doença
Temperatura
Eventos clínicos potenciais
Alterações laboratoriais
Sorologia e virologia
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue - Diagnóstico
Critérios:
– Clínicos;– Laboratoriais;– Epidemiológicos.
Dengue - Diagnóstico Clínico
Doença febril aguda com duração de até 7 dias; +
Dois dos seguintes sintomas:– cefaléia – dor retro-orbitária– mialgias– artralgias– prostração– exantema
associados ou não à presença de hemorragias.
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
EXAMES ESPECÍFICOS (sorológico e virológico)
EXAMES INESPECÍFICOS:
HEMOGRAMA:
– todos os pacientes se possível, especialmente:
• lactentes (< 2 anos);
• gestantes;
• adultos > 65 anos;
• pacientes com comorbidades.
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
LEUCÓCITOS:– Leucopenia – Neutropenia – Linfócitos atípicos – Contagens normais ou elevadas na FHD
Dengue - Diagnóstico Laboratorial HEMATÓCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS:
– indispensáveis– avaliações seriadas – ALERTA:
• aumento progressivo do hematócrito• queda progressiva da contagem de plaquetas
Outros exames complementares:– Radiologia (Rx de tórax, ecografia abdominal)– Provas de função hepática– Dosagem de albumina– EQU
Dengue - Prova do Laço• Antebraço do paciente:
– Quadrado de 2,5cm de lado ou – área ao redor da falange distal do
polegar
• PAM: PAS+PAD/2– insuflar o manguito até o valor da
PAM– Adultos: 5 minutos– Crianças: 3 minutos em crianças
• Contar o número de petéquias no quadrado:
• Prova positiva: – Adultos: 20 ou mais petéquias – Crianças: 10 ou mais petéquias
Dengue - Diagnóstico Epidemiológico
Histórico de viagens para áreas com ocorrência de dengue
Área geográfica:– Casos de dengue– Presença de Aedes aegypti
Dengue – diagnóstico diferencial
Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Septicemia Outras febres hemorrágicas virais
RESUMO DO CASO
Paciente masculino, 39 anos, jardineiro, residente em área urbana de município não infestado por A.E, sem deslocamento para outros municípios e/ou Estados.
Procurou atendimento médico por quadro febril, mialgia, dor de garganta. Apresentou plaquetopenia, icterícia e quadro de desidratação tendo evolução rápida para Insuficiência renal e hepática. Hipótese diagnóstica de dengue hemorrágica.
CASO SUSPEITO DE DENGUE HEMORRÁGICA
HISTÓRIA CLÍNICA
Início dos sintomas: 29/03/2011 (febre, dor de garganta , dores musculares e cefaléia)
Em 30/3/2011 consulta em U.S que indica uso de Ibuprofeno cp 8/8 h
Em 03/4/2011 sem melhora da febre,apresentando dor abdominal e sangramento nasal consulta em emergência hospitalar onde é indicado internação. No momento da internação apresentando quadro febril, hipotensão arterial e exantema leve no tórax.
Realizada “prova do laço” sendo considerada positiva.
HISTÓRIA CLÍNICA Paciente com má evolução desde a internação, apresentando
plaquetopenia, diminuição de diurese, baixa saturação de O2, infiltrado pulmonar difuso bilateral, epistaxe, hematúria, sangramento pelo TET e icterícia de pele e mucosas.
Apresentou PCR na madrugada do dia 05/04/2011, aguardando transferência para UTI em Porto Alegre. Óbito às 19h40min do dia 05/04/2011.
Causas da morte declaração de óbito: Choque hipovolêmico
Falência de multiplos órgãos
Síndrome distress respiratório adulto
Dengue hemorrágico
TRATAMENTO
Durante a internação realizou nebulização,
soroterapia para hidratação, oxigênio.
Hemoterapia com 9 bolsas de plaquetas e 3
de CHAD.
EXAMES LABORATORIAIS03/04/2011(15h e 21H)
• Plaquetas: 8.000/mm3 e 6.000/mm3
• Eritrócitos: 3,15 e 2,68• Hemoglobina: 9,3g/dl e
7,9g/dl• Hematócrito: 27,6 % e 24%• Leucócitos: 5.610/µL• Creatinina: 0,80mg/dl• Uréia: 56 mg/dl
05/04/2011• Plaquetas: 124.000/mm3• Eritrócitos: 2,55• Hemoglobina: 7,8g/dl• Hematócrito: 22,5 %• Leucócitos: 17.900/µL• Creatinina: 0,37mg/dl• Uréia: 91mg/dl• Bilirrubina D: 17,4 mg/dl• I: 2,36mg/dl• T: 19,76mg/dl• AST: 637u/L• ALT: 984u/L• Amilase: 1.241u/L
Exames específicos
• Sorologia para dengue: NS1 e IgM NÃO REAGENTES
• Sorologia para Leptospirose: REAGENTE
CONCLUSÃO:
Síndrome icterofebrilhemorrágica por Leptospirose
COMO CONDUZIR O PACIENTE COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE?COM SUSPEITA DE DENGUE?
Dengue – conduta
• Decisão do manejo: dependendo das manifestações clínicas e outras circunstâncias, o paciente pode:• Ser enviado para casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B • Requer tratamento de emergência: Grupo C e D
• IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Dengue - TratamentoNão há tratamento específico
≠Não tem tratamento
Prevenção da desidratação: adequada reposição de líquidos
Tratamento sintomático: analgésicos e antieméticos, evitar salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais
Avaliação do paciente: estadiamento, sinais de alarme
Cartão do usuário
Cartão do usuário – parte interna
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Ficha de atendimento para paciente suspeito de dengue
Vigilância Epidemiológica da Dengue
DEFINIÇÃO CASO SUSPEITO DENGUE “Todo paciente que apresenta doença febril aguda, com
duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbital, mialgias, artralgias, exantema, prostração, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti”GVE, 2009
Caso suspeito - Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)
É todo caso suspeito de dengue clássico que também
apresente manifestações hemorrágicas, desde prova
do laço positiva até fenômenos mais graves (melena,
gengivorragia, hematêmese e outros).
Presença de sinais e sintomas de choque
cardiovascular (pulso fino ou ausente, queda da PA ,
pele fria e úmida, agitação): suspeita de SCD
Definições de caso
NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA
– investigação dos casos suspeitos
– desencadeamento das medidas de controle pertinentes
IMPORTANTE
EXAMES ESPECÍFICOS• Diagnóstico sorológico
Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no LACEN/RS
Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos, preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomas
Detecção de antígenos NS1: método imunoenzimático (Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1 em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
EXAMES ESPECÍFICOS• Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones)
Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante
PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e cérebro), lotes de mosquitos vetores
Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em tecidos formalizados
Dengue - Diagnóstico Laboratorial
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Requisição de exames para dengue e febre amarela para Lacen/RS (GAL)
Caso confirmado - Dengue Clássico (DC) Resultado laboratorial positivo para dengue
- Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença
- Sorologia: após o 7º dia da doença
- NS1: 1º a 5º dia da doença
Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial;
coleta de 10% dos casos de DC (amostral)
coleta de 100% dos casos graves internados
Caso confirmado – Febre Hemorrágica do Dengue
(FHD)
Casos que preencham os seguintes critérios (TODOS) Febre com duração de 7 dias ou menos Plaquetopenia (<= 100 mil/mm3) Tendências hemorrágicas Extravasamento de plasma: hemoconcentração, presença de derrame pleural, pericárdico, ascite, hipoalbuminemia Confirmação laboratorial
Definições de caso
Caso de dengue com complicações
caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a classificação de DC é insuficiente, dada a gravidade do quadro clínico-laboratorial apresentado:
Alterações neurológicas Insuficiência hepática Disfunção cardiorrespiratória Derrames cavitários Plaquetopenia <= 50 mil/mm3
Óbito
Definições de caso
Caso descartado
Diagnóstico laboratorial negativo
Diagnóstico laboratorial diferencial positivo para
outra entidade clínica
Ausência de diagnóstico laboratorial com
investigações clínica e epidemiológicas
compatíveis com outras patologias
Definições de caso
Objetivo: detectar precocemente a circulação viral
SMS Notificar todo caso suspeitoNotificar a vigilância entomológica do município (PVE) Coleta de material para sorologiaInvestigar para detectar o provável local da infecçãoEncerrar oportunamente a investigação dos casos notificadosAnalisar periodicamente os dados
Ações de VE – período não epidêmico
Objetivo: detectar precocemente a circulação viral
SESAcompanhar os dados dos municípiosDivulgar diretrizes técnicas Organizar o fluxo de laboratório com o Lacen/RS, procurando descentralizar o diagnóstico sorológicoApoiar a investigação de casos graves e óbitosAvaliar o banco de dados do SINANCapacitar as equipes municipais Produzir boletins epidemiológicos
Ações de VE – período não epidêmico
Objetivo: acompanhar a curva epidêmica, identificar as áreas com ocorrência de casos e grupos mais acometidos para instrumentalizar a vigilância entomológica no combate ao vetor, a assistência para identificação precoce dos casos e a mobilização social
SMS Notificar todo caso suspeito na FIN, nos casos suspeitos de DCC, FHD e SCD preencher tb a FIETransferência de dados para a SES (Sinan) de preferência diariamenteCasos internados: verificar o prontuário para avaliar os exames, prova do laço, falar com o médico
Ações de VE – período epidêmico
SMSInvestigar óbitos suspeitos
com o protocolo de
investigação proposto pelo
PNCD/MS (disponível na
página da SES)Busca ativa de casos gravesColetar sorologia casos iniciais,
casos graves/amostras para isolamento viral
Ações de VE – período epidêmico
SMS Criar Gabinete de Crise – reuniões diárias VE/VA/Assistência/Gestão para análise da situaçãoRepassar para a vigilância ambiental os casos estratificados por local de residência ou de infecção para subsidiar as atividades de controle vetorial (planilha por bairros)Acompanhar a curva epidêmica, os indicadores epidemiológicos – BOLETIM DIÁRIO/SEMANALEncerrar os casos no SINAN oportunamente (até 60 dias)Participar do Comitê Municipal de Dengue, colaborando com as ações intersetoriais
Ações de VE – período epidêmico
SESConstituir Gabinete de CriseAcompanhar os dados dos municípios (curva epidêmica, o perfil da doença, os indicadores epidemiológicos)Apoiar os municípios quando necessárioAvaliar a investigação epidemiológica dos casos de DCC, FHD/SCD (classificação final)Apoiar a investigação laboratorialProduzir boletins epidemiológicos (diário / semanal)
Ações de VE – período epidêmico
Grandes desafios Produzir informação precisa e oportuna, de forma
sistemática e contínuaConhecer a distribuição dos casosIdentificar sorotipos circulantesIntegrar as vigilâncias epidemiológica, laboratorial e
entomológicaCapacidade preditoraPlano de contingência para epidemias
Vigilância da dengue
Título principal da apresentaçãofa nfanf mfamf nfamfna nfan fnanNome do Congresso | Cidade da Apresentação, ESTADOAutor | Divisão | email@saude.rs.gov.br
Sinan Online
Objetivo principal
Objetivo: notificação de agravos de notificação compulsória em tempo real fornecendo dados de forma rápida e íntegra
• A versão atual contempla o agravo dengue
• O aplicativo foi desenvolvido de modo a possibilitar a incorporação gradativa dos demais agravos de notificação compulsória.
Principais Funcionalidades
Entrada de dadosConsulta de registros e tabelasRotina de duplicidadesEmissão de relatórios Exportação de arquivo DBF
Principais Características
Base de dados única composta pelas notificações e investigações inseridas pelas versões Net ou Online do Sinan
Acesso ao banco em tempo real
Acesso pelos usuários inseridos no Sistema de Cadastro de Sistemas e Permissões de Usuários (CSPUWEB/MS) e com permissão de acesso ao Sinan online
Procedimentos habilitados de acordo com o Nível e perfil do usuário (ex:permissão para exclusão de registros)
Principais Características
O Sinan Online tem regras equivalentes ao fluxo de retorno do Sinan Net
Ex: município de residência que difere do município de notificação poderá alterar dados 30 dias após a data da notificação, ou antes se o município de notificação liberar manualmente
Emissão de relatórios específicos em tempo real possibilitando análise dos dados epidemiológicos diretamente da base única
Utiliza tabela de localidades padronizada enviada pela SES e disponível no Sistema de localidades/DATASUS para edição
Vantagens em relação ao Sinan NET
Maior flexibilidade do sistema para:
Correções e novas implementações no aplicativo
(efetuadas em tempo real, sem necessidade de implantar/atualizar versão ou patch em cada nível)
Alterações em fichas e em críticas na entrada de dados
O uso do Sistema de Localidades pelo Sinan Online e pelo SISPNCD possibilitará análise integrada de dados sobre controle de vetores e incidência de casos, potencializando o uso da informação
Vantagens em relação ao Sinan NET
As notificações são incorporadas à base única em tempo real, possibilitando conhecimento oportuno dos casos pelas Vigilâncias das três esferas de governo.
Quando todos agravos estiverem na versão online não serão mais necessárias a execução das seguintes rotinas:
-Transferência e recebimento de dados
-Backup em cada nível do sistema
-Descentralização e recebimento de bancos e tabelas
-Download de notificações efetuadas fora do local de residência (rotina do fluxo de retorno)
Convivência entre versões
Convivência entre versões – online e NET
O sistema foi desenvolvido de forma a conviver com o Sinan Net
As notificações inseridas pelo Sinan NET constam na base única acessada pelo Sinan online
Ex: A SES consulta e exporta pelo Sinan online todas notificações efetuadas a partir de 2007, notificadas ou residentes no estado
Ao acessar o registro está indicado em qual versão do sistema ele foi inserido (Net ou Online)
Todas as funcionalidades da versão online podem ser executadas nos registros da base única, ainda que tenham sido inseridos pelo Sinan Net.
Perspectivas
Com o uso do sistema novas necessidades poderão ser identificadas para aprimorar o sistema
Inclusão dos demais agravos de notificação compulsória segundo ordem de prioridade
Integração com o Sistema Gerenciador de Ambientes Laboratoriais - GAL para captação dos resultados de exames
DENGUE ON LINE – situação no RS até abril 2011
• Implantação somente na 14ªCRS (descentralizado para os municípios de Santa Rosa e Três de Maio)
• Previsão de implantação: Porto Alegre e 12ªCRS
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Divisão de Vigilância Ambiental em Saúde51 3901-1105 e 3901-1114
Divisão de Vigilância Epidemiológica
51 3901-1157
DISQUE VIGILÂNCIA 150