Ventilator-Associated Pneumonia

VAP

慈恵ICU勉強会

2013/4/9

河野真二

背景

ICUでの挿管後４８時間経過している患者にお

ける肺炎発症率：人工呼吸器関連肺炎の死亡率は、非常に高く（30〜70%）、ICU死亡の15%を占める。VAPによる死亡率の上昇は、入院期間

を長期化し、死亡率を上げ、そして医療コストも上昇させている。また、近年は、耐性菌の問題が出現し、その対応が急がれている。本日は、診断、治療、予防の面での、最近の報告を解説していく。

Pathogenesis of VAP and VAT

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150

機序

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150

SQ-EA:semi-quantitiative endotracheal aspirates Q-EA:quantitative endotracheal aspirates

RESPIRATORY CARE • JUNE 2005 VOL 50 NO 6

Fig. 1.Causes of ventilator-associated pneumonia. The relative proportions of common causes of ventilator-associated pneumonia are shown from 1,689 bronchoscopically-confirmed cases involving 2,490 individual isolates reported in 24 published studies.

腸内細菌科

VAPで問題となる細菌

Periods of risk for various microbial causes of VAP, according to the duration of mechanical ventilation.

RESPIRATORY CARE • JUNE 2005 VOL 50 NO 6

発症時期による起因菌の違い →治療面で重要な情報となる！

発症時期によって異なる細菌の種類を把握する必要がある。

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150

起因菌に違いがある。

早期発症 晩期発症

耐性が進んだ菌 OR ブドウ糖非発酵菌

CONTENTS

VAP診断

VAP治療

VAP予防

VAP診断

VAPの診断

1. 診断における問題点

2. 診断基準

3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）

4. 新しい診断法

VAPの診断

1. 診断における問題点

2. 診断基準

3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）

4. 新しい診断法

１．診断における問題点

診断のゴールドスタンダードがない。

異なる診断基準による影響で、各施設の報告をみると、VAPの発生率は変動しやすい。

新しいor増悪傾向の胸部レントゲンと発熱、白血球上昇or減少、そして膿性気管分泌物という標準的な臨床基準の診断精度は、限定的。

いままでのガイドラインの紹介

"The Japanese Respiratory Society guidelines for management of respiratory infections" The Japanese Respiratory Society guidelines for management of hospital-acquired pneumonia The Japanese Respiratory Society

2005年

2008年

いろいろな国で、多くのガイドラインが作成されている。

JAMA. 2007;297:1583-1593

the Centers for Disease Control and Prevention’s National HealthcareSafetyNetwork

the Clinical Pulmonary Infection Score

(CPIS) The clinical criteria of Johanson et al.

各ガイドラインでの診断基準は、コンセンサスが得られていない。

いくつかの採用されている診断基準は、感度・特異度ともに不十分である。

CDCの診断基準 CPISスコアによる 診断基準

Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies

Thorax 1999;54:867–873

診断確定の目的で行われた死後直後の組織の観察・培養を用いた研究

３つの臨床診断（発熱、WBC上昇、膿性痰）のうち、2つを満たし、かつ新しいあるいは、増悪傾向の胸部浸潤影でVAPを診断する感度と特異度は、69％と75％。

Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?

JAMA. 2007;297:1583-1593

レントゲン所見でのVAP診断

search strategy：English-language articles MEDLINE (January 1966-October 31, 2006) and Google Scholar 組織生検あるいは剖検された患者655人

JAMA. 2007;297:1583-1593

組み合わせ診断

CPISで診断

VAPの診断

1. 診断における問題点

2. 診断基準

3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）

4. 新しい診断法

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150

VATという概念

VAP：ventilator-associated pneumonia VAT：ventilator-associated tracheobronchitis

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150

VAP：ventilator-associated pneumonia

VAT：ventilator-associated tracheobronchitis

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150

VATという概念 2002年に提唱された画像上肺炎所見を認めない下気道感染症

VATがVAPの先行病態であるとの位置づけから、その診断治療がVAPの予防になると考えられる。

Curr Opin Infect Dis 2013, 26:140–150

Centers for Disease Control – 2013

surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia.

currently there is no ‘gold standard’ for diagnosis.

NEW!!!

NOTE: The VAE definition algorithm is for use in surveillance

I. Infection-related ventilator-associated complication (IVAC) On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset or worsening oxygenation, defined as daily minimal increase of : inspired oxygen ( FiO2 > 0.20) OR a daily minimum increase in positive end expiratory pressure (PEEP) > 3 cm of H2O AND Both of the following clinical and treatment criteria: Temperature > 38°C, OR White blood cell count ≥12 000 cells/mm3 or ≤4000 cells/mm3. AND A new antimicrobial agent(s)* is started and continued ≥4 days.

FIGURE 4. Centers for Disease Control – 2013 surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia. VAP, ventilatorassociated pneumonia.

VACの定義をみたした病態において、人工呼吸器使用期間やICU滞在日数の延長との関連および死亡率増加の可能性も指摘されており、今後重要視される可能性あり。

Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS One2011; 6:e18062.

II. Possible ventilator-associated pneumonia (VAP) On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset of worsening oxygenation, ONE of the following criteria is met: 1) Purulent respiratory secretions (positive Gram stain) • Defined as secretions from the lungs, bronchi, or trachea that contain ≥25 neutrophils and ≤10 squamous epithelial cells per low power field [lpf, x 100]. • If the laboratory reports semi-quantitative results, those results must be equivalent to the above quantitative thresholds. OR 2) Positive culture for a bacterial pathogen (qualitative, semi-quantitative or quantitative of sputum *, endotracheal aspirate*, bronchoalveolar lavage *, lung tissue, or protected specimen brushing* * Excludes the following non-pathogens: • Normal respiratory/oral flora, mixed respiratory/oral flora • Candida species or yeast not otherwise specified • Coagulase-negative Staphylococcus species • Enterococcus species

FIGURE 4. Centers for Disease Control – 2013 surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia. VAP, ventilatorassociated pneumonia.

III. Probable ventilator-associated pneumonia (VAP) On or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before or after the onset of worsening oxygenation, ONE of the following criteria is met: 1) Purulent respiratory secretions (from one or more specimen collections, and defined as for possible VAP)

AND One of the following: • Positive culture of endotracheal aspirate*, ≥105 CFU/ml or equivalent semiquantitative result • Positive culture of bronchoalveolar lavage*, ≥104 CFU/ml or equivalent semiquantitative result • Positive culture of lung tissue, ≥104 CFU/g or equivalent semi-quantitative result • Positive culture of protected specimen brush*, ≥103 CFU/ml or equivalent semi-quantitative result

OR 2) One of the following (without requirement for purulent respiratory secretions): • Positive pleural fluid culture (where specimen was obtained during thoracentesis or initial placement of chest tube and NOT from an indwelling chest tube) • Positive lung histopathology • Positive diagnostic test for Legionella spp. • Positive diagnostic test on respiratory secretions for influenza virus, respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza virus, rhinovirus, human metapneumovirus, coronavirus

FIGURE 4. Centers for Disease Control – 2013 surveillance definitions for ventilator-associated pneumonia. VAP, ventilatorassociated pneumonia.

VAPの診断

1. 診断における問題点

2. 診断基準

3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）

4. 新しい診断法

３．微生物学的検査結果

気管内の喀痰の吸引方法による違い

Endotracheal Aspiration (気管内吸引)

Broncho-Alveolar Lavage (気管支肺胞洗浄:BAL)

Protected Specimen Brush (検体保護ブラシ)

診断補助としての呼吸器分泌物の定量培養の臨床的意義の検討が行われてきた.。

詳細は、過去のBAL、VAP勉強会を参照してください。

→BALが培養法としては最も優れている。3つの培養法で患者outcomeは変わらない。

Crit care 2008;12:R56

気管内吸引液 検体保護ブラシ BAL

診断閾値(CFU/ml) 106 103 104

Sensitivity(平均) 76% 66% 73%

Specificity(平均) 75% 90% 82%

比較 最も感度が高い 最も特異度が高い 総合的に最も正確

Chest 2000;117:195S-7S CCM2000;28:962-8

K.Saito et al,JIKEI ICU勉強会 2010.0608.04-06

VAPの診断

1. 診断における問題点

2. 診断基準

3. 微生物学的検査結果（BAL,PSB,EA）

4. 新しい診断法

4.新しい診断法

Role of molecular diagnostics in the management of infectious disease emergencies.

Med Clin North Am 2012; 96:1067–1078.

sTREAM-1血漿（orBAL中）濃度測定の有効性

Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia

N Engl J Med 2004;350:451-8.

VAP診断のまとめ

ゴールドスタンダードは存在しない。

CDCガイドラインがどのように扱われていくか。

VAP治療

治療における問題点

治療期間に関する報告は、限られている。

耐性菌の増加と多剤耐性菌の問題

Inadequate treatment of ventilator-associated and hospital-acquired pneumonia: Risk factors and impact on outcomes

BMC Infectious Diseases 2012, 12:268

不適切な抗菌薬選択が及ぼす影響は？

トルコの大学病院における単施設のRetrospective study

不適切な初期抗菌薬の選択のリスクファクターとアウトカムに与える影響を調査。

218人の院内肺炎患者と130人の人工呼吸器関連肺炎患者

BMC Infectious Diseases 2012, 12:268

Conclusion:

死亡率と不適切使用の関連は示さなかった。しかし、入院期間の長期化および人工呼吸器装着期間の延長は、有意に差がでた。

VAPの治療期間は？

Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial.

JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.

Late-Onset VAP

Design: randomized clinical trial Setting: multicenter study Methods:8日と15日の比較 Patients:402人のVAP患者 Primary outcome: 死亡率、肺炎再発、抗菌薬free days

アウトカムに差はなく、

再発率も同じであった。

JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.

ブドウ糖非発酵菌

（緑膿菌とアシネトバクターなど）は、短期治療群で再発率が高い！

JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.

ブドウ糖非発酵菌では、注意が必要！

Early-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Randomized Clinical Trial: Comparison of 8 versus 15 Days of Antibiotic Treatment

PLoS ONE 7(8): e41290

Early-Onset VAP

Figure 1. Design of the study governing inclusion of a new patient according to BAL bacteriological results and follow up criteria.

Methods: Randomized, prospective, open, multicenter trial carried out from 1998 to 2002. Measurements: 225 patients were included in 13 centers primary endpoint : clinical cure rate at day 21.

PLoS ONE 7(8): e41290

→8日間の抗菌薬治療は、Early-Onset VAP患者に安全に使える。

Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription

Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

the surgical and medical ICUs of a tertiary care university-affiliated Veterans Affairs Medical Center

Clinical pulmonary infection score (CPIS)を用いて、患者をエントリー。

Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

Early Antibiotic Discontinuation in Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative Bronchoscopy Cultures

Crit Care Med 2013; 41:0–0

ブロンコ培養陰性で治療終了ってのはどう？

Design: Retrospective, observational cohort study. Setting: 867床の教育病院 in Hartford, CT. Patients: 89人の臨床的にVAPが疑われ、BAL陰性になった患者 (<104 colony forming units/mL) January 2009 and March 2012.

Conclusions:

抗菌薬の早期中止は、死亡率に影響を与えず、多剤耐性菌の重複感染の頻度を減らす。

Crit Care Med 2013; 41:0–0

Combination versus Monotherapy？

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

相乗効果というより、感受性がある抗菌薬をはずさないことが大事！

慈恵医大の緑膿菌感受性は、 MEPM88%,、CPFX(LVFX)86%、 AMK96%

緑膿菌の2剤併用療法に関して

Acinetobacterの出現

利用可能な抗菌薬全てに対して耐性の多剤耐性種が報告されている。

カルバペネムに対する耐性率は、米国の300の病院における調査で1995年の9%から2004年の40%へと増加している。

最も多い臨床像は、VAPと菌血症。

N Engl J Med 2008; 358:1271-1281

なんで、アシネトバクター（緑膿菌も）特別扱いするのか？

①外膜ポーリン透過性低下（カルバペネム耐性） ②薬剤排出ポンプ機能亢進（β

ラクタム耐性、アミゴグリコシド耐性、キノロン耐性） ③AmpCβラクタマーゼ過剰産

生（カルバペネム以外のほとんどすべてのβラクタム耐性） ④メタロβラクタマーゼ産生（上記同じ）

⑤アミノグリコシド・アセチル化酵素不活化酵素産生 ⑥DNAジャイレースやトポイソ

メラーゼの変異（キノロン耐性）

VAP治療のまとめ

抗菌薬の投与期間は、8日程度。

ただしブドウ糖非発酵菌である緑膿菌、アシネトバクターについては、期間の延長が必要。

また抗菌薬選択にも注意が必要。

早期VAPと晩期VAPで治療期間が変えられる可能性あり。

緑膿菌とアシネトバクターは、今後も注意する必要がある。

VAP予防

人工呼吸器関連肺炎（VAP）ガイドラインの実施： 多施設共同前向き研究 Canadian Critical Care Trials Group Implementation of Clinical Practice Guidelines for Ventilator-Associated Pneumonia: A Multicenter Prospective Study.

Crit Care Med 2013; 41: 15-23

VAPガイドラインの実行による成果 カナダ10施設，米国1施設（2007年1月−2009年12月） 48時間以上人工呼吸器を装着患者を4期で評価（各330名） 実行率上昇とともにVAP発生率は14.2%から8.8%まで有意に低下し、病院滞在日数および死亡率も減少させた。

人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防改善を維持するプログラムの実践

A program for sustained improvement in preventing ventilator associated pneumonia in an intensive care setting.

BMC infect dis 2012; 12: 234

a medical-surgical ICU (October 2008 to December 2010) 21894患者日数を解析 VAP予防バンドル（IHI-bandle)の遵守率が90%以上をキープすることにより観察期間の間に数回発生率ゼロを達成しえた。

各ガイドラインにおける個々の予防策の推奨程度 ATS/IDSA

CCCTG CDC

感染制御の教育等 Ⅰ ⅠA

サーベイランス Ⅱ ⅠB

経口挿管（経鼻） Ⅱ 推奨 ⅠB

不必要な再挿管の回避 Ⅰ Ⅱ

人工呼吸器回路内結露の定期ドレナージ

Ⅱ ⅠB

声門下持続吸引 Ⅰ 推奨 Ⅱ

適切なカフ圧の維持 Ⅱ

手指衛生 Ⅰ ⅠA

半坐位（30〜45°） Ⅰ 推奨 Ⅱ

経腸栄養 Ⅰ

ATS/IDSA : American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. CCCTG : VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47. CDC : Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.

米国医療改善研究所 Institute for Healthcare Improvement；（IHI )が提唱する人工呼吸器バンドル

1. ベッドの頭部側の挙上

2. 毎日の「鎮静薬休止時間」の設定と抜管可否の評価

3. 胃十二指腸潰瘍の予防

4. 深部静脈血栓の予防

5. クロルヘキシジンによる毎日の口腔ケア

日本集中治療医学会 2010 年版人工呼吸関連肺炎 予防バンドル 1. 手指衛生を確実に実施する 2. 人工呼吸器回路を頻回に交換しない 3. 適切な鎮静・鎮痛をはかる。特に過鎮静を避ける 4. 人工呼吸器からの離脱ができるかどうか 5. 人工呼吸中の患者を仰臥位で管理しない

予防

早期抜管

NPPVの積極的な使用

半坐位

カフ上吸引

予防抗菌薬

経腸影栄養

適切な口腔内マネージメント

Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: A systematic review and meta-analysis

Critical Care Medicine, 39(8), August 2011, pp 1985-1991

声門下カフ

13のランダム化臨床試験を組み込んだ（合計2442人の患者）。 13の試験のうち、12が声門下吸引によりVAPの頻度を減らしたとの報告だった。

メタアナリシスにおいて、全体VAPリスク比は0.55 (95% CI 0.46–0.66; p < .00001)で、heterogeneityはなかった。

ICU滞在期間も短縮し、人工呼吸器装着期間も減少、VAPを起こすまでの時間も延長させた。

声門下（カフ上）吸引がVAP予防に有効であることを示した システマティックレビュー。

結論：

VAP予防において、声門下吸引は効果的であり人工呼吸器装着期間、ICU在室期間も短縮させる。

Critical Care Medicine, 39(8), August 2011, pp 1985-1991

Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial.

フランスで行われた多施設RCT(9施設）

48時間以上人工呼吸を行った患者約450名

(経管栄養を挿管後36時間以内に開始)

経腸栄養を胃内容量>250mlで中止する群と嘔吐があった時点で中止する群とでVAPの頻度を比較

JAMA 2013;309:249-56.

経腸栄養施行中患者における胃内容量評価の有無とVAP頻度の関係

経腸栄養

結果：胃内容量を評価しない群において嘔吐の頻度が有意に増加。VAPの発生頻度および予後に差がなく、栄養投与量が増加。 結論：胃内容量を評価しなくても予後は悪化しない

目的：VATへの長期（7日以上）の治療が短期（7日未満）に比べて院内肺炎（HAP）と人工呼吸器関連肺炎（VAP）を予防できるかどうかを検証。副次的な目的として長期治療の耐性化への影響を検証。

小児におけるVATのスタディだが、成人でも参考に？

Ventilator-Associated Tracheitis in Children: Does Antibiotic Duration Matter? Clinical Infectious Diseases 2011;52(11):1324–1331

レトロスペクティブコホート試験 18歳以下でICUに挿管48時間以上で滞在した小児 2007年1月から2009年12月までVATに対して抗菌薬使用患者

予防抗菌薬

人工呼吸器関連気管炎（VAT）の定義は以下。

(1) 発熱38℃を超えるものあるいは36℃未満の低体温、白血球数が＞12000/mm3あるいは＜4000/mm3、気管内分泌物が膿性である新しいオンセット

(2) Gram染色において中等度～重度の細菌発育を伴う中等度～重度の多核白血球がみられる

(3)レントゲンにおいて肺に陰影がみられない

Clinical Infectious Diseases 2011;52(11):1324–1331

結論： VATに用いる抗菌薬は、長期でも短期でも、HAPやVAPを予防するものではない。

長期的抗菌薬は、耐性菌獲得と有意に関連する。

Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Crit Care 2012; 16: R190

口腔ケア

4つのRCT，828名のメタ解析

人工呼吸患者で、歯磨きなしの口腔ケアに比べて歯磨きありの口腔ケアは、有意にVAP発生率を減少させず、他の重要な臨床転帰も有意差なし。

口腔ケアにおける歯磨きのVAP予防効果

Toothbrushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia. Crit Care Med 2012 Dec.19

6つのRCT，計1408例のメタ解析。 4つで歯磨き群は有意差ないがVAPリスクが低い傾向(RR 0.77,

95%CI 0.50-1.21, p=0.26)であった。 バイアスリスクが低い報告に限定すると歯磨き群のVAPリスクは有意に低下した(RR 0.26, 95%CI 0.10-0.67, p=0.006)。

クロルヘキシジン消毒薬の使用はVAP予防における歯磨きの効果を有意に低下させていた。

電動歯磨きと手動歯磨きでは有意差なし。

歯磨きはICU滞在期間、ICU死亡率、院内死亡率には影響を与えなかった。

人工呼吸器を装着した重症患者の口腔ケアにおける歯磨きの有効性

Toothbrushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia*

Crit Care Med 2013; 41:646–655

searched EMBASE, MEDLINE, and the Cochrane Controlled Trials Register and Database of Systematic Reviews from 1980 until March 2012

6 trials enrolling 1,408 patients

VAPを有意に減らす結果にはならなかった。

VAP予防のまとめ

予防策は、死亡率の低下、呼吸器装着時間と入院期間の短縮、コスト削減のために重要である。

各ガイドラインにおける個々の予防策の推奨は、一致していない項目みられる。

包括的に予防策が適用されることで、効果を発揮するようバンドルアプローチが行われている。

各施設ごとのバンドルアプローチを作成し、絶えずアップデートして、適用していくのが必要がある。

その他

ガイドラインに沿った診断、治療、予防について述べてきたが、各種ガイドラインで扱われないそれ以外のことで、たくさん気になることがある。

議論の余地のあることなどの紹介

New Issues and Controversies in the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia

VAP予防策で現在ガイドラインで明確な推奨がなかったり、議論の余地がある項目をレビューする。

VAPガイドラインで現在、議論の余地がある項目

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

薄いカフ気管チューブ 低容量/低圧カフ気管チューブ カフ圧の持続モニタリング バイオフィルム除去装置 気管内吸引前の生食注入 人工鼻、加温加湿器、 抗菌コーティング気管チューブ

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

薄いカフの気管チューブ Endotracheal Tube with an Ultrathin Cuff Membrane

声門下気道分泌物は、気管チューブのカフ上部に貯留し、カフのシワをつたってVAPを引き起こす。声門下分泌物ドレナージ（SSD）機能付き気管チューブによって気道分泌物を除去することが試みられている。

メタアナリシスでは、VAPリスクがRR0.51（95%CI, 0.37－0.71）でVAPリスクを低下させることがわかっている。このメタアナリシスの重要なポイントは、5つの対象文献のうち4つにおいて、人工呼吸管理を72時間以上必要とする患者を対象にしていた。 Am J Med 2005;118:11–18. 別の研究で、心臓手術に関連する患者714名をSSD気管チューブまたは

従来チューブのいずれかにランダムに割りつけて比較する研究がある。これによると、VAP頻度は、SSDに関係なく同等であった（3.6% vs 5.3%; P=0.2）。サブ解析で、人工呼吸管理を48時間以上要した患者においては、SSD気管チューブ群の方がVAP発生率が低かった（26.7% vs 47.5%; P=0.04）。 Chest 2008;134:938–946.

カフにシワが形成されて分泌物が落ち込まないように発案された極めて薄いカフのチューブが登場した（厚さ7μm、従来のポリ塩化ビニル製のものの7分の1）。

in vivoでは、心臓手術を受ける患者134名を、薄いカフ付き気

管チューブ群または従来型のカフ付き気管チューブ群にランダムに割りつけたものがある。薄いカフ群の方が術後早期の肺炎の発生頻度が低かった。多変量回帰分析を行ったところ、薄いカフ付き気管チューブを使用すると、早期VAPに対する予防効果がみられた（OR0.31; 95%CI, 0.13－0.77; P=0.01）

J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:771–776.

これは280名を対象としており、エンドポイントとしてVAP発生頻度の比較が検証された。結果、SSDのついた薄いカフ付き気管チューブ使用群の方が早期・晩期VAP両方の発生頻度が低かった（11/140[7.9%] vs 31/140[22.1%];HR3.3; 95%CI, 1.66－6.67; P=0.001）。 SSDの効果は早期VAPに対してのみ発揮され、晩期VAPの予防は難しいとされていたが、このダブル予防の研究では、SSDのついた薄いカフ付き気管チューブを使用すると早期・晩期VAPのいずれも予防することが可能であった。 Am J Respir Crit Care Med 2007;176:1079–1083.

また、この薄いカフ（紡錘形）とSSDの両方の利点を一挙に調べたランダム化試験がある。（VAP予防効果が、カフの材質が薄いポリウレタンにあるのか、カフの形状が紡錘形であることに由来するのか）

声門下の分泌物が下気道へ落ち込むのを防ぐため、カフ圧を最適な圧に維持すべきだという意見がある。 ある研究では、カフ圧が持続的に20cmH2O未満であった症例ではVAP発生率が高かった（RR2.57; 95%CI, 0.78－8.03）。

気管挿管中の患者で抗菌薬を投与されていない場合、カフ圧が持続的に20cmH2O未満であると、それはVAPの独立危険因子である（RR4.23; 95%CI, 1.12－15.92）。なおかつ気管損傷を防ぐためにはカフ圧は30cmH2Oを超えてはならない。 Am J Respir Crit,Care Med 1996;154:111–115. Chest Surg Clin N Am 2003;13:231–246.

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

持続的気管内カフ圧制御 Device for Continuous Monitoring of Endotracheal Tube Cuff Pressure

142人の人工呼吸患者を、カフ圧を自動制御するようなメカニズムを用いる群あるいは手動のカフ圧計でその都度カフ圧を調整する群かのいずれかにランダムに割りつけた研究。この2群においてVAPなどの臨床的な差および死亡率に差はみられなかった。

Crit Care Med 2007;35:1543–1549.

Lotrach（Venner Capital, Singapore）チューブはSSD、低容量・低圧カフ、カフ圧自動調節システムがあるが、誤嚥は減る可能性があるが、VAPを予防できるかどうかは現段階では不明である。

エビデンスの蓄積が不十分であり、推奨に至るものではない。

ヒツジを用いた研究では、電子顕微鏡を用いて気管チューブ内壁を観察したところ。Mucus Shaver群に使用したチューブにはバイオフィルムは全くなかった。 Anesthesiology 2005;102:1063–1065.

Intensive Care Med 2006;32:888–893.

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

バイオフィルム除去デバイス Device to Remove Biofilm Formation

チューブの表面に形成されるバイオフィルムを除去することは、VAPのリスクを減らす方法としてよく言われている。Mucus Shaverという、チューブ内をバルーニングして一気にバイオフィルムを抜き去るという装置がある。

Mucus Shaverは、ヒトにおけるVAP予防効果についてのデータがなく現段階では推奨には至らない。

262人が、生理食塩水注入後に吸引を行う群か、注入せずに吸引を行う

群かのいずれかにランダムに割りつけられた。注入群の方が、細菌培養で確診されたVAP頻度が低かった（23.5% vs 10.8%; P=0.008）。ただ、死亡率や人工呼吸期間、ICU滞在日数などについては差はなかった。

Crit Care Med 2009;37:32–38.

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

気管内吸引前生理食塩水の吸入 Saline Instillation before Tracheal Suctioning

気管内吸引前に生食注入すれば粘稠な気道分泌物を除去しやすくなり、咳嗽を誘発できるため、VAPの頻度を低下させることが可能かもしれない。

結論としては、この１つのスタディのみで推奨には至らない。

382人を用いた5つの比較対照試験のメタアナリシス。気管挿管下の人工呼吸開始から7日以内の気管切開を行ってもVAPリスク（RR0.90; 95%CI, 0.66－1.21）および死亡率（RR0.79; 95%CI, 0.45－1.39）は低下しなかったが、人工呼吸器使用期間は有意な短縮がみられた。 BMJ 2005;330:1243–1246.

また人工呼吸期間が7日以上におよぶと”予測される”患者125人を対象の研究で、長期気管挿管群あるいは早期（4日以内）気管切開群のいずれかにランダムに割り当てられたが、死亡率、VAP発生頻度、人工呼吸器使用期間など差はみられなかった。

Intensive Care Med 2008;34:1779–1787.

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

早期の気管切開 Early Tracheostomy

641人を対象とした7つ試験のメタアナリシスでは、肺炎および

死亡率のリスクについては有意差はなし。しかし早期気管切開（人工呼吸開始から5日以内）と晩期気管切開を比べた3つのラ

ンダム化比較対照試験のみに限定して分析したところ、晩期切開群と比べ早期切開群では死亡率が低下（OR0.40; 95% CI, 0.25－0.97）、またICU滞在期間が短縮した。

Respir Care 2010;55:76–87.

早期の気管切開により、人工呼吸器使用期間およびICU滞在期

間が短縮、また死亡率が低下することが示されている。ゆえに、人工呼吸器使用期間が7日以上になると”予測される”患者に対しては早期気管切開を実施することは考えてもよいと思われる。

Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial.

JAMA 2008;300:805–813.

人工呼吸を24時間以上要すると予測される患者2003人

銀コーティング気管チューブと従来の気管チューブの比較

銀コーティング気管チューブ群が、細菌培養で確診されたVAPの発生率が有意に低かった（37/766[4.6%] vs. 56/743[7.5%]; P=0.003）。

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

抗菌コーティングの気管内チューブ Endotracheal Tube Coated with Antimicrobial Agents

Primary outcome 24時間以上挿管した患者のBAL検体から104/ml以上の細菌数を認めるVAPの発症率

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

NASCENTデータのコホートアナリシスで、VAP発症例における死

亡率は、銀コーティング気管チューブ群の方が従来の気管キューブ群よりも有意に低いことが明らかになった。 （NASCENT試験 追試）CHEST May 2010 vol. 137 no. 5 1015-1021

コストパフォーマンスの解析では、銀コーティングチューブの使用はVAPを予防し入院医療費を削減する可能性があるとされている。 Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:759–763.

銀コーティングの気管チューブの使用は推奨してもよいかもしれない。

９つのスタディにおいて1378人を対象としたメタアナリシスがある。人工鼻の使用によってVAP発生率が低下することがわかった（RR0.7; 95%CI, 0.50－0.94）。しかし、人工鼻と比べ加温加湿器の方がVAP発生率が有意に低いことを示した非ランダム化試験は、この９つのメタアナリシスには含まれていない。 Intensive Care Med 2005;31:5–11. 他のメタ分析では、13のスタディーで、2580人を対象としたものがある。結果として、人工鼻と加温加湿器にはVAP率、ICU死亡率、ICU滞在期間などに差がみられなかった。 Crit Care Med 2007;35:2843–2851.

Am J Respir Crit Care Med Vol 182. p 870–876, 2010

人口鼻および加温・加湿器

人工鼻は安価であり、コストエフェクティブという観点からは、加温加湿器に比べると優位に立つかもしれないが、推奨には至っていない。

VAPその他のまとめ

まだまだ推奨には至らない多くの検討事項があるが、いずれもさらなる研究が待たれる。

総まとめ

診断に関しては、ゴールドスタンダードが存在しないことを再認識。さらなる検査法が待たれる。

治療に関しては、8日程度の治療期間が推奨されること。ただしブドウ糖非発酵菌は、投与延長が必要。緑膿菌とアシネトバクターは、要注意。

予防に関しては、バンドルアプローチが必要であり、今後の報告の蓄積により絶えず更新する必要が有ること。