Post on 30-May-2020
VENTILAÇÃO
NÃO
INVASIVA
Ft. Rita de Cássia de Santa Bárbara
Ft. Ernesto Antônio
06/11/2017
OBJECTIVOS DO CURSO
Conhecer o histórico da ventilação não invasiva (VNI) Conhecer a fisiologia da VNI Estabelecer os Prós e Contras do Procedimento Conhecer as principais interfaces Conhecer as principais doentes que se beneficiam do
procedimento Conhecer o benefícios e as principais evidências
científicas da VNI actualmente Reconhecer e practicar o uso de equipamentos da VNI
HISTÓRICO
Década de 20 ventilação com Pressão Negativa
Dispositivos manuais Poliomielite dispositivos elétricos (1900) Iron lung (1928) Coração torácicas (1949) Pneumobelt (1950) “desmame” 1960 – Ventilação com pressão positiva
Unidades de Terapia Intensiva
MODELOS DO PASSADO1928 - Iron -Lung
HISTÓRICO
A partir 1960.........
Maior progressão do entendimento das trocas gasosas; com suporte ventilatório;
Utilização dos ventiladores a volume;Utilização da gasometria como gerenciador de adequação
ventilatória;UCIS dedicadas;Reconhecimento da SARA; Inicio da utilização da PEEP para tratar a hipoxemia na
SARA.
MODELOS DO PASSADO1950 -Bird mark -7
MODELOS MICROPROCESSADOS
TIPOS DE VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS
LESÕES TRAQUEAIS
LESÕES
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A VENTILAÇÃO MECÂNICA
Aspiração de conteúdo gástrico;
Trauma de mandíbula e dentes;
Trauma de esôfago, faringe e laringe;
Trauma de traquéia;
Hipotensão;
Arritmias;
Barotrauma
VANTAGENS EM RELAÇÃO A VENTILAÇÃO INVASIVA
Lesões traqueais
Isquemia da mucosa
Agressão aos mecanismos de defesa pulmonar
Pneumonia Nasocomial
VILI (induce lung injury)
VALI (mechanical ventilation with high volumes and/or high pressures canexacerbate)
Respiratory Care, 2002
LESÕES
LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO
MECANISMOS DE DEFESA DAS VIAS AÉREAS
Defesa em vias aéreas superiores
Condicionamento do ar
temperaturaumidade filtração do ar e transporte mucociliar
Partículas inaladas
impactação >10-15 micra sedimentação 2-5 micramovimentos brownianos <0,1 micra
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Qualquer forma de suporte ventilatório mecânico aplicado aos pulmões usando
técnicas que não requerem o uso de uma via aérea artificial.
ATS,2001
EFEITOS FISIOLÓGICOS DA VNI
• Pacientes com necessidade de reduzir a PCO2 ou/e incrementar a oxigenação
• Hipercapnia (Pco2>45mmhg) traduz a incapacidade do organismo de manter a ventilação alveolar em niveis adequados e em geral com acidose
• Fadiga da musculatura respiratória,por hiperinsuflação ou ou de uma mecânica respiratória inadequada
• A VNI atenua no trabalho respiratório por promover auxílio mecânico direto à musculatura respiratória, reduzir o comando neural e tornar mais eficiente o
padrão respiratório (aumentando o volume corrente e reduzindo a frequência respiratória).
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
INTERFACES
Conhecendo as interacções e Interfaces
MASCARAS NASAIS
VANTAGENS E DESVATAGENS
MÁSCARAS FACIAIS
Vantagens: Quantidade de garras maior estabilidadeDesvantagens: Risco de broncoaspiração e reinalação de CO2
MÁSCARA FACIAL TOTAL
MÁSCARA FACIAL
MÁSCARA NASAL
HELMET
INTERFACES
QUAL E A MELHOR INTERFACE ?
TEMPO DE USO
Intervenções aguda x crônicas
Custo
Ventilador
Modo ventilatório
EVIDÊNCIAS DAS INTERFACES
Quadro crônicoQuadro agudo
Facial Nasal
HISTERESE PULMONAR
VENTILADORES DE
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
VANTAGENS
Monitorização adequadaVariabilidade de modos (ajustes)Circuitos dedicadosVariação de FIO2AlarmesResponder a demandas do pacientesDesempenho adequadoMaior aceleração de fluxo
DESVANTAGENS
Não compensa vazamentos
Custo
Tamanho e locomoção
VENTILADORES PROJECTADOS PARA VNI
VANTAGENS
Tamanho e locomoção
Desempenho adequado
Compensa vazamentos
Custo
Responde as demandas
DESVANTAGENS
Circuito único
FIO2 mantida
Poucos alarmes
<Aceleração do fluxo inspiratórios
Reinalacão de CO2
S/ válvula expiratória aumenta o wrespiratório
SISTEMA RESPIRATÓRIO
MECANISMO DE ACÇÃO
O ALVÉOLO
Ventilação Espontânea
VENTILAÇÃO MECÂNICA
CONCEITO FISIOLÓGICO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Pressões intrapulmonares
Desenho CRF
Tempo,Pressão,Fluxo
VANTAGENS DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Evita complicações inerentes a VM;
Preserva mecanismo de defesa da VAS;
Permite alimentação, ingesta de líquidos e verbalização;
Expectoração;
Menor custo;
Menor tempo de internação e Menor mortalidade
QUEM SE BENEFICIARecomendações
Exacerbações agudas de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
Exacerbação da Asma; Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico;Insuficiência Respiratória Hipoxêmica;Pneumonia Adquirida na Comunidade grave;Pós-operatório;Broncoscopia;Pós-extubação.
Fonte: Diretrizes da VM, 2014
DIRETRIZES DA VNI
POPULAÇÃO-INTERVENÇÃOCOMPARAÇÃO E DESFECHO
CONTRA-INDICAÇÕES
Diminuicao da consciencia, sonolencia, agitacao, confusao ourecusa do paciente;
Instabilidade hemodinamica com necessidade demedicamento vasopressor, choque (Pressao arterial sistolica <90 mmHg), arritmias complexas;
Obstrucao de via aerea superior ou trauma de face;Tosse ineficaz ou incapacidade de degluticao,distensao
abdominal, nauseas ou vomitos, sangramento digestivo altoInfarto agudo do miocardio;
Pos-operatorio recente de cirurgia de face, via aerea superiorou esofago;
Uso de VNI e controverso: Pos-operatorio de cirurgia gastrica, gravidez.
VIDEO DA ESOFAGECTOMIA
Indicações suporte ventilatório
VNI
Reverter a Insuficiência Respiratória, a necessidade de IOT e diminuir o
tempo de internação e mortalidade.
Pode ser utilizada em suas modalidades
Bilevel ou CPAP.
Fonte: Diretrizes da vm, 2014
Incapacidade de cooperar, proteger vias aéreas, secreções
abundantes;
Rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose
hipercápnica no DPOC);
Falências orgânicas não respiratórias;
Cirurgia facial ou neurológica;
Trauma ou deformidade em face;
Obstrução das vias aéreas superiores;
Risco de aspiração;
Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização
>20mmHg).
Relativas
Contra-indicações
Absolutas
Necessidade de intubação de emergência
Parada respiratória ou cardíaca
As evidências
O que eu quero ?
ALIVIAR ESFORÇO RESPIRATÓRIO
DIMINUIR TRABALHO MUSCULAR
EVITAR IOT E VMI
MININUIR APRISIONAMENTO AÉREO
Caracterizar
INSUFICIÊNCIA DO TIPO IHIPÔXEMICO
SHUNT;DIMINUIR AS INADEQUAÇOES DA V/Q; PEEP;
INSUFICIÊNCIA DO TIPO IIHIPERCAPNEICO
DPOC; INFLAMAÇÃO; RESISTÊNCIA;APRISIONAMENTO;
BIPAPBIPAP: é o termo popular adotado para aparelhos biníveis,que são geradores de fluxo que fornecem duas pressões detratamento: uma pressão de inalação (IPAP), normalmentemais elevada, e uma pressão de exalação (EPAP), mais baixapara facilitar a expiração.
INDICAÇÕES Insuficiência cardíaca; Doenças neuromusculares, (Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e
Distrofia Muscular de Duchenne; Diferentes tipos de doenças pulmonares; Apneia do sono.
IPAP E EPAPAjustes finos (conforme equipamentos)
CPAP
CPAP: Pressão positiva nas vias aéreas (pressão de ar),
mantida durante todo o ciclo respiratório, de forma contínua. O
paciente respira espontaneamente.
É utilizado geralmente para exercícios respiratórios em
fisioterapia, proporcionando a otimização da ventilação pulmonar
e do trabalho respiratório.
AJUSTES: FIO2 / PEEP / PS
INDICAÇÕES
MONITORIZAÇÃOParâmetros Subjectivos:
Dispnéia Padrão de conforto Nível de consciência
Parâmetros Objcetivos:
FR FC PA Parâmetros ventilatórios
Gasometria Arterial Uso de musculatura acessória, distensão abdominal,
vazamentos, pressão da máscara e secreções.
PROTOCOLO DE INÍCIOMonitorização apropriada
Pacientes na cama ou na cadeira a 30º
Selecionar e fixar a interface
Selecionar o ventilador
Evitar fixação excessiva da máscara
Iniciar a ventilação com baixas pressões ou volumes
Gradualmente aumentar a pressão inspiratória ou volume corrente
PROTOCOLOS INICIAISPara aliviar dispnéia, diminuir FR e FC;
Aumentar o VC;
Boa sincronia paciente ventilador;
Fornecer suplemento de O2 para manter a SaO2>90%;
Checar vazamentos e reajustar a máscara;
Adicionar humidificador quando necessário;
Considerar sedação leve para pacientes agitados;
Monitorizar ocasionalmente a gasometria arterial;
Encorajar, avaliar e checar frequentemente a VNI.
PREDITORES DE INSUCESSO Idade
Menor gravidade da doença (APACHE)
Capacidade de cooperar; melhor escore neurológico
Capacidade de coordenar respiração
Menor vazamento, dentição adequada
Hipercapnia, mas não severa (PaCO2>45 e < 92 mmHg)
Acidemia, mas não severa (pH<7.35 e >7.1)
Melhora na troca gasosa e FC e FR dentro das 2 HORAS
DESMAME
Melhora da Insuficiência Respiratória
Redução do suporte ventilatório de forma gradativa
Retirada abrupta
Suporte por oxigenoterapia
EVIDÊNCIAS
FALÊNCIA
Piora da condição clínica
Deterioração das trocas gasosas
Intolerância a interface (dispnéia ou dor)
Instabilidade Hemodinâmica
Alterações do ECG
Critérios de contra-indicação
Riscos de intubação de urgência
FLUXOGRAMA
Fonte: Rev. bras. ter. intensivavol.19 no.2 São Paulo Apr./June 2007
Protocolo da Clínica Multiperfil
NOSSOS RESULTADOSEQUIPA FISIOTERAPIA MULTIPERFIL
PÔSTER4º CONGRESSO MULTIPERFIL 2017
A VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA PODE MUDAR O RESULTADO DA MALÁRIA COM DISFUNÇÃO PULMONAR?
Rita de Cássia de Santa Bárbara1, Anselmo Costa e Silva2, Ernesto António2, Leonardo Figueirôa2, Ana Tembo Pascoal2, Jurema Real2.1Coordenadora do Serviço de Fisioterapia – Clínica Multiperfil2Fisioterapeuta Hospitalar – Clínica Multiperfil
Clínica Multiperfil, Luanda, Angola, rita.barbara@multiperfil.co.ao
Introdução:A malária é um problema clínico comum nos trópicos, com mortalidade estimada em mais de um milhão de pessoas por ano. Com uma incidência de 3% a 10% dos casos e letalidade próxima a 70%, o comprometimento pulmonarconstitui uma das manifestações mais graves da malária por Plasmodium falciparum. Embora a sua patogênese não esteja perfeitamente esclarecida, reconhece-se que a hiperactivação do sistema imune por antígenos libertados peloPlasmodium falciparum, desempenhe um importante papel no desencadeamento e agravamento das lesões5. A estrutura alvo parece ser o endotélio capilar, responsável pelo fluxo de líquidos para o espaço intersticial. Essas célulassão activadas por acção de citocinas, produzidas por linfócitos e macrófagos, durante a resposta imune, e passam a expressar na membrana celular receptores e moléculas de aderência que facilitam a sequestração de eritrócitosparasitados e também a aderência de células capazes de produzir mediadores inflamatórios4,5. A reação inflamatória e a lesão endotelial que se segue, juntamente com as alterações hemodinâmicas induzidas pelo bloqueio capilardevido ao acúmulo local de eritrócitos e células inflamatórias, causam alterações de permeabilidade vascular e, consequentemente, acúmulo de líquido nos espaços intersticiais e alvéolos3. Nos casos mais graves, as manifestaçõesclínicas assemelham-se às do quadro da Síndrome de desconforto respiratório do adulto. Comprometimento pulmonar grave pode se instalar rapidamente em qualquer estágio da evolução clínica da malária, mesmo após a curaparasitológica, desconhecendo-se os factores desencadeantes, frequentemente associadas ao comprometimento pulmonar. O esclarecimento da patogenia do comprometimento pulmonar associado à malária deverá concorrer paraa racionalização da conduta terapêutica e, consequentemente, melhorar o prognóstico dos indivíduos acometidos por esta complicação5. Das várias complicações da malária, a lesão pulmonar aguda (LPA) e a síndrome do desconfortorespiratório agudo (SDRA), são comuns e estão associadas a uma ventilação não-invasiva (VNI), tem sido considerada uma alternativa atraente à ventilação mecânica convencional em pacientes com insuficiência respiratória aguda1. Aventilação mecânica, além de ser um procedimento invasivo, está associada a complicações que podem comprometer significativamente a evolução clínica em pacientes graves.2 A presença do tubo endotraqueal pode lesardirectamente a mucosa da via aérea causando ulceração, inflamação, edema e hemorragia submucosa, e em casos extremos, estenose da via aérea2. Adicionalmente, a via aérea artificial altera os mecanismos naturais de defesa,predispondo a infecções nosocomiais graves como pneumonia, sinusite e otite. Ainda, promove dor e desconforto, impede a alimentação por via oral e a fala. Tais fenômenos impõem a necessidade de sedação e são responsáveis porsérios transtornos psicológicos. Em contrapartida, a ventilação não-invasiva mediante aplicação de pressão suporte e pressão expiratória final positiva, assim como pressão positiva contínua, por meio de máscaras nasais ou faciais,diminui o trabalho muscular e melhora a troca gasosa por recrutamento de alvéolos hipoventilados1,2. A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido o recurso para o manejo da insuficiência respiratória aguda e pode ser utilizada paramelhorar os resultados desses pacientes1. Fisioterapia respiratória utilizada VNI como uma possibilidade para alterar os resultados da malária com disfunção pulmonar.
Objectivos
-GeraisAnalisar o impacto do protocolo de ventilação não invasiva em malária com disfunção pulmonar.
-EspecíficosIdentificar a ventilação não invasiva como recurso de primeira linha no tratamento da descompensação respiratória nos quadros de malária, com médias de permanência hospitalar, tempo de intervenção do procedimento, além dedesfechos de alta e óbitos dos pacientes tratados.
-Materiais e Métodos:Trata-se de um estudo tipo corte retrospectivo. Foram analisados registos em prontuário electrónico de pacientes com diagnóstico de malária pulmonar, com insuficiência respiratória aguda de origem hipoxêmica tipo I e II que foramsubmetidos a terapia respiratória com VNI no período 2015-2016 da UCI de adultos. As variáveis do estudo foram: mortalidade na UCI, tempo de internação, tempo de ventilação não invasiva, parâmetros médios de ventilação nãoinvasiva e grupos de resultados. A análise estatística foi realizada correlação de Pearson, com nível de significância de p <0,01. As estatísticas foram realizadas utilizando o programa Bioest 3.0.
Resultados:Trinta e um pacientes foram incluídos no estudo. Quando 45,16% (n = 14) eram homens, 54,8% (n = 18) eram mulheres. A taxa de mortalidade foi de 6,4% (n = 2) pacientes. O protocolo de (VNI) estabelecido
para pacientes foi de 12 cmh20 pressão de suporte, 7.9 cmh20 PEEP e Fio2 CMH20 39,4%. Quatro resultados foram analisados.
O grupo (VNI / intubação / óbito) foi de 6,4% (n = 2) pacientes com média de 11,0 dias de internamento, 75 minutos de intervenção de VNI;
O grupo (VNI / alta) foi de 64,5% (n = 20), com média de 9,8 dias de internamento 3,9 dias de intervenção de VNI, média de 57,3 minutos de VNI.
O grupo (intubação / VNI / alta) foi 3,2% (n = 1) paciente, com média de 23 dias de internamento, 7,0 dias de intervenção de VNI, média de 60 minutos de VNI.
O grupo (VNI / intubação / VNI / alta) foi de 25,8% (N = 8), com média de 16,1 dias de internamento, 5,1 dias de intervenção de VNI, média de 75 minutos de VNI.
A análise de correlação de Pearson mostrou significância estatística no Grupo (VNI / alta) nas variáveis de análise de pacientes internados dias versus VNI (IC 95% = 0,24 a 0,83 <(p) = 0,0036).
ConclusãoO protocolo de ventilação não invasiva foi positivo em pacientes que utilizam este recurso como tratamento de primeira linha da malária no combate à descompensação respiratória, com optimização do quadro de
insuficiência respiratória.
RecomendaçõesPacientes com malária multiorgânica com descompensação respiratória podem beneficiar do uso do protocolo de ventilação não invasiva e devem ser uma recomendação para estabelecer melhora clínica
precoce2. A evidência disponível sugere que a ventilação com pressão positiva não-invasiva, além de melhorar a troca gasosa e a evolução clínica em diferentes tipos de insuficiência respiratória aguda, reduz o
risco de pneumonia nosocomial, a necessidade de intubação e a mortalidade. Entretanto o sucesso da VNI está diretamente relacionado à tolerância e à colaboração do paciente.
PO-062
6%
65%
3%
26%
Desfecho
VNI / IOT / Óbito VNI / Alta IOT / VNI / Alta VNI / IOT / VNI / Alta
94%
6%
Mortalidade
Alta Óbito
0
5
10
15
20
25
VNI / IOT / Óbito VNI / Alta IOT / VNI / Alta VNI / IOT / VNI / Alta
Dias de Internamento 11 9,8 23 16,1
Dias de VNI 1 3,9 7 5,1
Dias
Dias de Internamento Dias de intervenção de VNI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
VNI / IOT / Óbito VNI / Alta IOT / VNI / Alta VNI / IOT / VNI / Alta
Tempo Médio de VNI (minutos) 75 57,3 60 75
Min
utos
Tempo Médio de VNI / Dia
PRÁCTICA
ESTAÇÕES
Conhecendo seu equipamento
Manipulando interfaces
Instalando a VNI
CASE 1
TEMÁTICA: EDEMA AGUDA PULMONAR
CASE 2
TEMÁTICA: VNI – PÓS EXTUBAÇÃO
CASE 3
TEMÁTICA: DPOC
CASE 4
TEMÁTICA: ??
QUIZZES
PERGUNTAS
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