URGENCIAS CARDIOVASCULARES:

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO.

Mar Orts Rodriguez.

Disección Aórtica.

• Definición:

– Desgarro de la íntima que expone la capa media al flujo sanguíneo pulsátil, separando las capas y creando una falsa luz.

• Localización: Aorta ascendente: 65%, arco aórtico: 10%, aorta

descendente proximal: 20%, distal: 5%.

Presentación: Aguda: < 2 sem., Crónica: > 2 sem.

Clasificación de Disección Aórtica.

Surgery of the thoracic aorta. Kouchoukos NT, Dougenis D. NEJM 1997;336(26):1876-1888.

Nueva clasificación de disección aórtica.

Eur Heart J 2001;22(18):1642-1681.

Disección Aórtica: Presentación clínica.

494 pacientes. 12 centros.

– 84.4% comienzo con dolor severo y brusco en torax o interescapular.

• Caracter migratorio.

• Anterior, cuello, mandíbula ~ aorta ascendente.

• Posterior ~ descendente.

• Nausea, vomito, diaforesis.

– HTA: tipo B: 70%, tipo A: 35.7%.

– Insuficiencia aórtica: 44% tipo A.

– Deficit de pulsos: 20%. (Otros hasta 50%).

The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). New Insights Into an Old Disease.

JAMA 2000; 283(7):897-903.

Disección Aórtica: Presentación clínica.

• Síntomas asociados basados en la progresión de la disección:

• Arterias carótidas: ACV.• Arterias espinales: paraplejia.• Aorta abdominal / arterias renales/iliacas: dolor abdominal/flancos.• Arterias coronarias: angor, IAM.• Válvula aórtica: Insuficiencia aórtica;• Rotura en pericardio: derrame pericárdico/taponamiento.• Rotura en pleura: derrame pleural.• Compresión del nervio laríngeo: afonía• Compresión traqueal: disnea/estridor/ • Compresión esofágica: disfagia.• Deficit de pulsos: tipo A: Sup. e Inf. Tipo B: Inf.

Disección Aórtica.(IRAD)

• Mortalidad:– Type A (289):

• Sin cirugía: 58%.

• Con cirugía (72%): 26%.

– Type B (175):• Tto. médico: 10.7%.

• Tto. quirúrgico: 31.4%.

Frecuencia 60-75% 25-40%Edad 50-56 a 60-70HTA ++ +++Enf. Tejido conectivo ++ +Dolor: Retroesternal +++ +, - Interescapular +, - +++Síncope ++ +, -ACV, ICC, IAM + -Insuficiencia aórtica ++ -Derrame pericárdico +++ -Derrame pleural +, - +++Déficit de pulsos Sup. e inf. Inf.

Tipo A Tipo

CLINICA DE DISECCION DE AORTA TORACICA

B

Cohn LH, Edmund LH, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: Mc.Graw-Hill,2003.

Técnicas de imagen :Objetivos diagnósticos.

• Confirmar diagnóstico.• Clasificar la disección/delinear la extensión.• Diferenciar la luz falsa de la verdadera.• Localizar los desgarros de la íntima.• Diferenciar dissecciones comunicantes de no

comunicantes.• Valorar las ramas aórticas afectadas, incluyendo

coronarias.• Insuficiencia aórtica.• Detectar extravasación: hematoma mediastínico, derrame

pericárdico o pleural.

TÉCNICAS DE IMAGEN.

Disección aórtica:Rx torax

85% con alguna alteración. Ensanchamiento mediastínico.

Disección aórtica

Disección aórtica:TAC

Disección Aórtica:Arteriografía

• Objetivos:– Evitar la ruptura y la progresión de la

disección:• Disminuir la tensión arterial: 100-110mm Hg de TA

sistólica

• Disminuir la contractilidad del VI.

• Disminuir la frecuencia cardiaca: 60-80 lpm.

• Tratar el dolor: Cloruro Mórfico IV.

Dissección Aórtica:Tratamiento.

• Disminuir la tensión aterial:• Comenzar con Beta-Bloqueante:• Labetalol 20mg IV en dosis crecientes cada 5mns., max

300mg o infusión empezando 1 mg/mn. • Esmolol: 0.5 mg/kg en 2-5 mn + 0.1-0.2 mg/kg/mn.• Atenolol.• Si es insuficiente añadir Vasodilatadores: • Nitroprusiato: Empezar 0.25 mcg/kg/mn, siempre después

de Beta-bloqueante.• Si hay contraindicación para Beta-bloqueante: • Antagonistas del Calcio: Diltiazem, Verapamil.• IECAS.

Dissección Aórtica:Tratamiento.

Disección aórtica: Manejo inicial Paciente inestable:

• Profunda inestabilidad hemodinámica: Intubación y ventilación. (C I).

• Ecocardiografía transesofágica (ETE) como el único procedimiento diagnóstico. (C II)

Paciente estable : Monitorización. Tratamiento médico. Técnica diagnóstica: TAC o RM. ETE tras la

inducción anestésica.

Taponamiento Cardíaco“ Es el síndrome debido a la compresión del corazón,que impide el normal

llenado de sus cavidades por el aumento de presión intrapericárdico”. Es un síndrome clínico-hemodinámico con un “continuum” en cuanto

gradación de severidad, desde ligeros aumentos de presión intrapericárdica a un severo bajo gasto cardiaco y muerte.

• Normalmente 15-50 ml líquido pericárdico.

• Acumulación rápida - lenta / Agudo o Crónico/taponamiento

médico/quirúrgico (200-250 cc / > 1000-1500 cc ).

Guias de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica. Rev Esp Cardiol 2000;53:394-412.

Taponamiento Cardíaco

“ Restricción a la expansión diastólica de los ventrículos “Fisiopatología:• Aumento presión intrapericárdica que tiende a igualarse

a la de AD y VD, hasta colapsar estas cavidades en diástole, disminuyendo el llenado ventricular y el volumen sistólico.

• Si progresa, se igualan las presiones de las cavidades izquierdas, disminuyendo más el VS.

• Aumento de la FC, inotropismo y resistencias periféricas, por aumento del tono simpático compensador..

Taponamiento Cardíaco: Signos típicos

“ Aumento brusco de la silueta cardiaca con campos pulmonares claros “

• Pulso paradójico : disminución mayor del 10% de TAS en la inspiración; no es patognomónico , puede ocurrir en BNCO, obesidad , embolia pulmonar.

• Triada de Beck: corazón quieto, hipotensión e ingurgitación yugular.

• Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular que no disminuye con la inspiración.

Taponamiento Cardíaco

Síntomas :

• Disnea

• Ortopnea

• Sudoración

• Ansiedad e inquietud

• Confusión

• Dolor interescapular

• Dolor abdominal

• Oliguria

Signos :• Piel fría y viscosa• Taquipnea• Taquicardia• yugulares ingurgitadas• Hipotensión• PA diferencial reducida• Latido apexiano y Ruidos

cardíacos disminuidos• Hepatomegalia congestiva• Frotes pericárdicos• Matidez aumentada• Signo de Kussmaul +

Taponamiento Cardíaco

Diagnóstico:• Clínica.• Rx Tórax • ECG• Ecocardiografía• Estudio hemodinámico.Tratamiento Médico:

• Pericardiocentesis

• Pericardiotomía

• Taponamiento

• Ecualización presiones

• Aspiración 600 ml

Rx Torax en taponamiento.

• Normal, solo taquicardia.

• Cambios inespecíficos de ST-T.

• Alternancia eléctrica ( QRS, raro T)

• Bradicardia (estadío final).

• Disociación electromecánica. (Fase agónica)

Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases.Task force of the European Society of Cardiology.Eur Heart J 2004;1-28

DIAGNÓSTICO : ECG.

ALTERNANCIA ELECTRICA.

Taponamiento Cardíaco:Alternancia Eléctrica

TAPONAMIENTO CARDIACO: ECOCARDIOGRAMA.

• Colapso de cavidades cardiacas: AD: Inversión de la pared libre en telediástole

y parte de la sístole. (+ sensible pero menos específico).

VD: Inversión de la pared libre en diástole. El colapso de ambas cavidades es más

específico.• Variacines recíprocas del diámetro de ambos

ventrículos en relación con el ciclo respiratorio, así como de los flujos transvalvulares..

ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

Tratamiento.

• Soporte inotrópico.

• Evitar bradicardia e hipovolemia.

• Evitar ventilación con presión positiva.

• Pericardiocentesis: No en trauma o disección aórtica.

• Pericardiotomía.