Post on 22-Feb-2020
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD
Ústav radiologických metod
Kvapilová Sylva, DiS.
Zobrazovací metody v diagnostice a léčbě urolitiázy
Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák
Olomouc 2012
2
ANOTACE
Název bakalářské práce
Zobrazovací metody v diagnostice a léčbě urolitiázy
Název bakalářské práce v anglickém jazyce
Imaging methods in diagnosis and treatment of urolithiasis
Datum zadání: 2011-09-20
Datum odevzdání: 2012-05-11
Datum obhajoby: 2012-06-07
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta zdravotnických věd
Ústav radiologických metod
Autor práce: Sylva Kvapilová, DiS.
Vedoucí práce: MUDr. Kozák Jiří
Klíčová slova v českém jazyce:
Urolotiáza, radiologické metody, ultrasonografie, výpočetní tomografie, magnetická
rezonance, nukleární medicína, léčba urolitiázy
Klíčová slova v anglickém jazyce:
Urolotiáza radiological methods, ultrasonography, computed tomography, magnetic
resonance imaging, nuclear medicine, treatment of urolithiasis
Rozsah: 41 s., 19 příl.
Místo uložení: Ústav radiologických metod, FZV UP - sekretariát
3
Abstrakt v českém jazyce:
Bakalářskou práci jsem věnovala tématu různých typů urolitiázy, jejich
diagnostice a v neposlední řadě i léčbě tohoto onemocnění. S rozvojem digitálních
zobrazovacích technik vznikly nové vyšetřovací algoritmy a tak je výběr sledu postupu
vyšetření ovlivněn vybavením jednotlivých pracovišť a zkušenostmi vyšetřujících.
Abstrakt v anglickém jazyce:
My bachelor thesis is focused on various types of urolithiasis, their diagnosis
and treatment of these diseases at all.New finding algorithms were invented in
connection with development of digital imaging techniques. It means that the selection
process of sequence of examination methods depends on workplace equipment on the
one hand and on expereince of investigatives on the other hand.
Otázka bakalářské práce:
1. Jaké poznatky byly dosud publikovány o vyšetřovacích metodách a léčbě
urolitiázy?
Cíle bakalářské práce:
1. Předložit publikované poznatky publikovány o vyšetřovacích metodách a léčbě
urolitiázy.
2. Vytvořit ucelený soubor využívaných radiologických metod a léčby urolitiázy.
3. Uvést indikace a kontraindikace k jednotlivým vyšetřením a zhodnotit výhody
a nevýhody jednotlivých zobrazovacích metod.
.
4
Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci na téma Zobrazovací metody v diagnostice
a léčbě urolitiázy vypracovala samostatně a použité bibliografické a odborné zdroje
jsem uvedla v seznamu literatury.
Olomouc 2012-05-11 .........................................................
podpis
5
Poděkování
Děkuji MUDr. Jiřímu Kozákovi za odborné a svědomité vedení mé práce, cenné
připomínky a rady při její tvorbě.
Olomouc 2012-05-11
6
OBSAH
ANOTACE ............................................................................................................ 2
OBSAH ................................................................................................................. 6
ÚVOD ................................................................................................................... 8
1 UROLITIÁZA ............................................................................................10
1.1 Příznaky onemocnění .................................................................................. 10
1.2 Laboratorní vyšetřovací metody ................................................................. 11
1.3 Vyšetřování glomerulární filtrace ............................................................... 11
1.4 Profylaxe ..................................................................................................... 11
1.5 Rizikové faktory tvorby kamenů ................................................................ 12
2 DIAG. ZOBRAZOVACÍ METODY BEZ POUŽITÍ KL ....................... 12
2.1 Prostý snímek ledvin a močového měchýře ................................................12
2.2 Ultrasonografie ........................................................................................... 13
2.3 Nativní spirální computerová tomografie .................................................. 16
3 DIAG. ZOBRAZOVACÍ METODY S POUŽITÍM KL ......................... 17
3.1 Intravenózní urografie ................................................................................. 17
3.2 Indikace a kontraindikace k vyšetření .........................................................19
3.3 Zásady intravaskulárního podání KL .......................................................... 20
3.4 Premedikace rizikového pacienta ............................................................... 21
3.5 Kontrastní nefropatie .................................................................................. 22
4 DIAG. ZOBRAZOVACÍ METODY – INVAZIVNÍ ............................. 23
4.1 Ascendentní pyelografie ............................................................................. 23
4.2 Descendentní pyelografie ................................................................ ............23
5 COMPUTEROVÁ TOMOGRAFIE .......................................................... 24
5.1 Spirální CT (SCT) ....................................................................................... 24
7
5.2 CT vyšetření s podáním kontrastní látky .....................................................26
6 IZOTOPOVÉ ZOBRAZOVACÍ METODY.............................................. 27
6.1 Dynamická scintigrafie ledvin (DSL) ......................................................... 27
6.2 Indikace a kontraindikace k vyšetření .........................................................28
7 MAGNETICKÁ REZONANCE .............................................................. 29
8 TERAPIE NEFROLITIAZY ..................................................................... 31
8.1 Konzervativní léčba .....................................................................................31
8.2 Operační léčba .............................................................................................31
8.2.1 Extrakorporální lithotrypse rázovou vlnou – LERV................................... 32
8.2.2 Perkutánní extrakce konkrementu – PEK ................................................... 32
8.2.3 Otevřené operace ........................................................................................ 33
ZÁVĚR ................................................................................................................. 35
BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTROTECHNICKÉ ZDROJE ...............................
SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................
SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................................
SEZNAM TABULEK ...........................................................................................
PŘÍLOHA ...........................................................................................................
8
Úvod
Historie a současnost urodiagnostiky
První písemná zmínka popisující urolitiázu v Čechách pochází z 12. století.
Popisuje rytíře, který si stěžuje že: „ ..kámen překáží v nošení zbroje“. Další písemná
zmínka pochází až ze 14.století. V lékařském rukopisu Ambrosia de Praga se dočteme:
„ ...ktoz nemnoz wody pustiti, wezmi slez a česnek, warziz to v winie az trzikrat
wyurze, a to wino pi a budes szati dobrze...“. Z roku 1349 spis magistra Galla nazvaný
Tractatus urinarium, popisující léčbu urolitiázy: „..do vany ať sedne do horké vody a půl
hodiny užívá to lékařství“.
Slavný Jan Jesenius lékař a filozof, popisuje počátkem 17. století léčbu
urolitiázy takto: „ ........ do otvoru močové trubice dát stinku neb veš, která by měchýř
ku stažení dráždila..“. Teprve koncem 17. století došlo ke zlepšení péče o nemocné.
Tzv. „řezači na kámen a kýlu“ se museli na Pražské vysoké škole (statut z roku 1695)
podrobit zkoušce. Názory na léčbu byly odjakživa nejednotné, ale o nutnosti operace
kamenů věděli lidé už ve středověku.
V roce 1894 vznikla první vědecká urologická publikace: „O lithiasi měchýře
močového v Čechách“, jejímž autorem byl pozdější profesor Otakar Kukula. Autor v ní
uvádí, že v letech 1871 – 1891 bylo na I. chirurgické klinice léčeno 303 případů litiázy
močového měchýře, na II. chirurgické klinice (německé) bylo v letech 1875 – 1891
léčeno 92 případů, v Dětské nemocnici pražské France Josefa 55. Dále bylo pozorováno
31 případů v ambulatoriu a ve venkovských nemocnicích 41 – celkem 522 případů.
Kukula z toho vyvodil, že obyvatelstvo Čech jeví zvláštní predispozici k vytvoření
močových kamenů.
Ve dvacátém století se urologie v Čechách vyvíjela jako součást chirurgie.
K oddělení oborů došlo až vznikem samostatné atestace z urologie v polovině 70. let.
Obor radiodiagnostika začíná roku 1895, kdy německý fyzik Wilhelm Conrad
Roentgen objevil a popsal při svých pokusech s katodovými trubicemi nové pronikavé
záření, které se ze zdroje šíří přímočaře, proniká hmotou, v ní se diferencovaně
absorbuje, má luminiscenční a fotochemický účinek. Toto záření bylo pojmenováno
po svém objeviteli a významně přispělo k rozvoji všech medicínských oborů.
9
Historie uroradiologie se dá rozdělit do tří částečně se překrývajících období:
preurografické (1895 – 1929
urografické (1929 – 1975),
posturografické (od roku 1975).
Za zakladatele uroradiologie je považován Skot John Mac Intyre, který na jaře
1896 diagnostikoval po 12ti minutové expozici konkrement v močovém měchýři, který
byl posléze chirurgicky odstraněn.
Rozvoj oboru byl velmi pomalý, největší rozmach nastal za druhé světové války,
kdy bylo potřeba léčení mnoha zraněných vojáků.
Postupem času docházelo ke zlepšování techniky, vyvinuly se kontrastní látky
pro vyšetřování urogenitálního traktu. Za zakladatele vylučovací urografie jsou
považováni M. Swick a Alexander von Lichtenberg.
Bohužel primitivní radiačně hygienická opatření této doby měly za následek
nemalé poškození či úmrtí osob vystavených častým aplikacím ionizujícího záření a to
díky přesvědčení, že ionizující záření je v malých dávkách neškodné.
Otázka bakalářské práce:
1. Jaké poznatky byly dosud publikovány o vyšetřovacích metodách a léčbě
urolitiázy?
Cíle bakalářské práce:
1. Předložit publikované poznatky publikovány o vyšetřovacích metodách a léčbě
urolitiázy.
2. Vytvořit ucelený soubor využívaných radiologických metod a léčby urolitiázy.
3. Uvést indikace a kontraindikace k jednotlivým vyšetřením a zhodnotit výhody
a nevýhody jednotlivých zobrazovacích metod.
10
1 Urolitiáza
Kameny v močových cestách patří mezi nejčastější urologická onemocnění.
Incidence se pohybuje mezi 0,1 až 0,5 %, prevalence 4 % – 10 %. Muži jsou postiženi
častěji než ženy a to v poměru 2:1, vrchol výskytu u žen je kolem 30. roku věku,
u mužů kolem 40. roku. Významná je recidivita urolitiázy, 35 % do 5 let, 50 % do 10ti
let. V civilizovaném světě postihuje skupiny s nadbytečnou konzumací živočišných
bílkovin a tuků a je projevem porušení rovnováhy mezi chemickými složkami moče.
Evropské písemnictví dělí ureterolitiázu na litiázu horní třetiny močovodu,
zahrnující konkrementy, které se nacházejí kaudálně od pyeloureterálního přechodu
po horní okraj sakroiliakálního skloubení. Druhou skupinu tvoří litiáza střední třetiny
močovodu, která je ohraničena kraniálně horním okrajem sakroiliakálního skloubení
a kaudálně kaudálním okrajem kosti křížové, což přibližně odpovídá místu zkřížení
ureteru s ilickými cévami. Třetí skupinu tvoří litiáza dolní třetiny močovodu, která je
kraniálně vymezena kaudálním okrajem kosti křížové a kaudálně ureterovezikálním
spojením [1] (Petřík, Urologické listy, 2008).
1.1 Příznaky onemocnění
Ledvinové kameny mohou být dlouho němé, nejčastějším symptomem je
mikroskopická hematurie a může být i slabá leukocyturie. Pokud však dojde k dislokaci
konkrementu do močovodu, projeví se stav nejčastěji ledvinovou kolikou. Jde o stav,
projevující se velmi prudkou bolestí v bedru, s projekcí podél močovodu do podbřišku,
někdy až do skrota u muže, případně do labií u ženy. Bolest v bedru prakticky nechybí
nikdy, lokalizace ostatních bolestí závisí na poloze konkrementu v močovodu.
U konkrementů těsně nad měchýřem se ještě připojují dysurické obtíže, nejčastěji
imperativní a frekventní mikce. Někdy je kolika doprovázena vegetativními příznaky,
meteorismem, nauseou, zvracením, pocením. Diferenciálně diagnosticky je třeba
vyloučit při pravostranné kolice cholecystolitiázu, oboustranně akutní pankreatitidu.
Typickým příznakem u ledvinové koliky je neklid nemocného, který stále hledá
úlevovou pozici, naopak u akutního zánětu slinivky břišní se pacient bojí pohnout
(Vobořil, Practicus, 2012).
11
1.2 Laboratorní vyšetřovací metody
K prvnímu základnímu vyšetřením urolitiázy patří vyšetření moči (chemicky
i mikroskopicky). Při uretrolitiáze se nacházejí v sedimentu erytrocyty i leukocyty
v různém rozsahu. Zhruba u 15% pacientů ale může mikrohematurie chybět, například
při úplné blokádě močových cest.
Dalším vyšetření by mělo být vyšetření koncentrace urey, kreatininu, kyseliny
močové a kalcia (Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).
1.3 Vyšetřování glomerulární filtrace
Při každém onemocnění ledvin je třeba vyšetřit, jak dalece je postižena funkce
ledvin. Základním a nejjednodušším vyšetřením, které umožňuje v denní praxi posoudit
funkci ledvin, je vyšetření sérové koncentrace kreatininu (SKr).
1.4 Profylaxe
Vyšetření kamenotvorných látek v moči a podrobná anamnéza patří k základním
bodům profylaxe bezprostředně po objevení a rozboru konkrementu.
Základní rozdělení konkrementů:
Cystinové konkrementy: [2] se diagnostikují při nálezu cystinurie.
Kalciové kameny: okolo 5% nemocných, kteří mají kalciové kameny, má
zjištěnou hyperparatyreózu.
Idiopatická hyperkalciurie: velice často na hereditárním podkladu, bývá
přítomna u 20 - 40% nemocných, u kterých se vytvořily Ca konkrementy.
U většiny nemocných s kontrastní urolitiázou jsou sérové hladiny vápníku
v mezích normy.
Kameny kyseliny močové: [3] se mohou objevit při snížení močového pH,
při kterém nedisociované urátové soli krystalizují.
Magnezium-amonium-fosfát (struvit): při jeho nálezu pomýšlíme na IMC
s mikrobiální flórou obsahující ureázu. Kameny jsou místem infekce a musí být
léčeny jako jiné infekce v těle. Na rozdíl od ostatních konkrementů, tyto
infekční kameny se nacházejí především u žen [4 a 5] (Teplan et al., Praktická
nefrologie, 1998, s.155).
12
1.5 Rizikové faktory tvorby kamenů
Mezi faktory, které mohou zvýšit riziko vzniku kamenů patří nedostatečný příjem
tekutin, hlavně čisté vody. Pokud trpí tělo nedostatekem tekutin, musí vodou šetřit a tak
jí do moči profiltruje méně. Moč je pak více koncentrovaná, obsahuje tak relativně víc
látek schopných krystalizovat a tvořit konkrementy. Mezi další faktory patří stravovací
návyky. Ke k tvorbě konkrementů napomáhají i diety se zvýšenou konzumací proteinů,
sodíku a také sníženou konzumací vápníku. Dalším z faktorů je nesprávné užívání
některých léků, vysoký krevní tlak, obezita a nízká pohybová aktivita.
2 Diagnostické zobrazovací metody bez použití KL
2.1 Prostý snímek ledvin a močového měchýře
Přehledný skiagram zhotovený vleže na zádech zobrazuje ledviny a odvodné
cesty od výše Th11 po symfýzu. Posuzujeme uložení, velikost a tvar obou ledvin,
oblast nadledvin, stíny a kontury psoatů, rozložení střevního plynu, tvar a strukturu
bederních obratlů a pánve. Zobrazí se kontrastní konkrementy a jiné kalcifikace
(Blažek, 1989, s. 228). Ledviny bývají dobře vidět, protože jsou obaleny tukem.
Močový měchýř se dobře zobrazí jen tehdy, je-li dobře naplněn. Prázdný jej
vyšetřujeme z důvodu verifikace močových kamenů, které se v měchýři naplněném
močí ztrácejí.
Na nativním snímku se nám zobrazí asi 4/5 kamenů ledvin a močových cest
také intraabdominální kalcifikace. Podmínkou jejich zobrazení je velký obsah
fosforu a vápníku. Kameny cystinové, xanthinové a nebo z kyseliny močové nejsou
na nativním snímku vidět, jsou nekontrastní. Nízká senzitivita nálezu kamínků může být
také způsobena superpozicí střevního obsahu, kostních struktur nebo jeho možnou
záměnou s flebolitem. Negativní nález nepopírá konkrement, ale ne každý stín musí
být konkrement.
13
Diagnostické potíže způsobují hlavně solitární kameny nebo žlučové kameny
obsahující uhličitan vápenatý (jejich stín se objevuje v krajině pravé ledviny). Přesnou
lokalizaci nám potvrdí bočný snímek. Objeví-li se v malé pánvi je vhodnější provést
semilaterální projekci, ideální pod skiaskopickou kontrolou. Ledvinné kameny se také
často zaměňují za zvápenatělé uzliny v jaterním a ledvinovém hilu, v mesenteriu,
v retroperitoneu a v malé pánvi, většinou tuberkulózního původu.
Hlavními indikacemi provedení prostého snímku ledvin a močového
měchýře je vyloučení kontrastní urolithiázy, podezření na tumory, kontrola pigtailu,
průkaz sarkodiózy nebo tuberkulóza ledvin
Finanční analýza nativního snímku břicha dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012
Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu
Prostý snímek břicha 89143 176 15
2.2 Ultrasonografie
Ultrazvuk je mechanické vlnění o tak vysoké frekvenci, že jej člověk neslyší.
Prostředím se šíří jako vlna střídavého zahušťování a ředění molekul. Zdrojem vlnění
je piezoelektrický krystal v ultrazvukové sondě. Různé tkáně mají různou echogenitu –
schopnost odrážet ultrazvukové vlny. Ultrazvuková vlna naráží při průchodu tělem
na tkáňová rozhraní, to jsou místa, kde jedna tkáň sousedí s druhou, například kůra
ledvin a okolní tuk. Na tkáňovém rozhraní se část vlny odrazí a zbytek projde dál,
k dalšímu tkáňovému rozhraní, aby se zase část odrazila a část prošla atd. Čím
rozdílnější jsou echogenity sousedících tkání, tím větší je odraz vlny. Ultrazvuková
sonda odražené vlny přijímá.
A – MODE je nejjednodušším ultrazvukovým zobrazením, v radiologické diagnostice
se nevyužívá, používá jen jen v oftalmologii pro přeměření nitroočních vzdáleností
před operacemi. „A“ je podle slova „amplituda“, což česky znamená výkmit, výchylka.
B - MODE je dvojrozměrné zobrazení. Jednotlivým výchylkám odpovídají různě jasné
body („B“ podle anglického „Brightness“= jas, jasnost).
14
Sonda přitom vysílá ultrazvukové vlny v jedné rovině. Toto vyšetření nám
postačí u většiny populace při vyšetření ledvin. Příčinou horšího zobrazení je špatný
průnik ultrazvuku svalnatých jedinců, dehydratace, atrofie ledviny, střevní meteorizmus,
ale hlavně obezita pacientů.
M - MODE („Motion“ = pohyb) toto zobrazení se využívá v kardiologii a D-MODE
(„Dopplerovské sono“) při vyšetření srdce a cév, má i významnou roli při vyšetření
urotraktu. Duplexní sonografie, podmíněná krevním tokem (nebo průtokem moči
v uretrálních ústích), umožňující mapovat tento pohyb nejen v tepnách, ale i v drobných
cévách parenchymatózních orgánů. Barevně kódovaná duplexní sonografie se využívá
v diagnostice transplantovaných ledvin, nádorových onemocnění, renální hypertenze
či trombotizací.
UZ se opírá o schopnost průniku tkáněmi, odraz od jejich struktur a možnosti
zachycení těchto odrazů (ozvěn). Ultrasonografie (USG) je zvukové vlnění o frekvenci
vyšší jak 20 000 kmitů za sekundu (Hz). Vyšetření se provádí pomocí sond různých
tvarů a frekvencí.
Je to nejjednodušší, nezatěžující vyšetření, které poskytuje základní informace
o tvarových vlastnostech ledviny. Nemá žádné kontraindikace a je možno jej
libovolně opakovat. Provádí se po vyprázdnění močového měchýře. Hydratace zlepšuje
rozlišení dřeně a kory (Teplan, Praktická nefrologie, 1998, s. 45).
Hlavními indikacemi k ultrasonografickým vyšetřením jsou:
bolesti břicha nejasné etiologie
příznaky postižení horních močových cest
cystické onemocnění ledvin
renální insuficience
konkrementy močových cest
poruchy drenáže moče
sledování transplantovaných ledvin a jiných ledvinných onemocnění
traumata ledvin, hematurie
cévní vyšetření renálních tepen a žil
vyšetření prostaty atd.
15
Ledviny lze vyšetřovat prakticky ve všech polohách, avšak nejvhodnější je
poloha na boku, neboť má řadu výhod. Za prvé umožňuje snadný přístup zepředu
i zezadu beze změny polohy, za druhé se střevní kličky sesunou a odhalí tak podstatně
širší pole a zatřetí lze nejsnáze provést tzv. koronární řez, který je velmi důležitý
pro správné zhodnocení nálezu [4]. Parenchym je izoechogenní v porovnání s játry
a slezinou, pokud je echogenita vyšší je nutno vyloučit onemocnění jater, sleziny nebo
ledvin. Parenchym může dosahovat místy až k sinu. Pyramidy jsou hypo-až
anechogenní, trojúhelnikového tvaru s hroty u sinu do 1 cm. Větší akustické okno
poskytnou játra [5] (Neuwirth, s 721).
Ultrasonografickým vyšetřením můžeme zjistit různé anomálie ledvin, zánětlivá
onemocnění například chronickou pyelonefritidu či pyelonefrózu. Spolehlivě můžeme
detekovat konkrementy přibližně kolem 5mm a za ideálních podmínek i menší.
Drobné kalcifikace lze nalézt nejen v dutém systému ledviny, ale i ve větvích renální
tepny. Výhodou je skutečnost, že chemické složení konkrementu nemá vliv na kvalitu
zobrazení.
Dobře patrné je městnání moči v HMC při jejich částečné či úplné obstrukci.
UZV vyšetřením lze snadno prokázat útvary obsahující tekutinu. Proto je toto vyšetření
cenné zvláště při rozpoznání cyst (naplněných tekutinou), zvětšení ledvinné pánvičky
(při poruše transportu moči) a hematomů v okolí ledviny. Stanovení diagnózy nádoru
ledviny je první krok pro určení taktiky léčby a prognózy onemocnění. Nespornou
výhodou je možnost diagnostikovat při jednom jediném vyšetření nejen primární nádor,
ale i případné metastatické postižení.
Močový měchýř lze spolehlivě vyšetřit za předpokladu jeho dostatečné
náplně. U většiny pacientů postačí, jestliže alespoň tři hodiny před vyšetřením
nemočí. Při časové tísni si můžeme pomoci indukovanou diurézou – pacient
vypije šálek kávy. Polohu MP a tedy i měchýř vyšetřujeme v poloze na zádech.
Vzhledem k anatomii skeletu pánve je to jediný možný přístup. Močový měchýř
je pro ultrasonografické vyšetření ideálním orgánem vzhledem ke značnému kontrastu
mezi zcela anechogenním obsahem a echogenní stěnou. Zobrazí se anomálie močového
měchýře např. divertikl nebo ureterokéla.
Diagnóza cystolitiázy nečiní žádé potíže. Kaménky mohou být mnohočetné,
jsou-li drobné, mohou se jevit jako kompaktní ložisko. Rovněž detekce nádorů
močového měchýře je při vytvoření optimálních podmínek dosti spolehlivá. UZV
16
močového systému by měly být vždy provedeny při vyšetření symptomatických IMC
u mužů a opakovaných infekcích u žen, pro vyloučení či prokázání abnormality,
urolitiáza, obstrukční uropatie a jiné možné příčiny recidivujících infekcí močových
cest bývá zpravidla dostačující vyšetřovací metodou ke stanovení diagnózy.
Močovod je příliš jemné struktury, a proto lze za normálních podmínek zobrazit
pouze pyeloureterální přechod. Nespornou výhodou je však skutečnost, že touto
metodou lze prokázat (sice vzácný) nádor v ureterokéle.
Finanční analýza UZ vyšetření břicha dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012
Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu
UZ horní poloviny břicha 89 513 277 20
UZ dolní poloviny břicha 89 514 277 20
Ultrazvukem lze přesně diagnostikovat dilataci ledvinného dutého systému
a konkrementy v ledvině.
Konkrementy v močovodu jsou sonograficky nehodnotitelné, s výjimkou
subrenální ureterolitiázy při současné dilataci močovodu.
Spíše vyjímečně může být ultrazvukem nalezen konkrement juxtavezikálně.
Je tedy jasné, že sonografie nestačí k přesné diagnostice s navržením optimální léčby
(Broďák et al., Urologie pro praxi, 2011).
Nutno podotknout, že sonografické vyšetření je vždy orientační, rozlišitelnost
přístrojů je stále větší, avšak záleží na habitu vyšetřovaného, zkušenosti vyšetřujícího
a velikosti konkrementu. Konkrementy do 3 mm nemusí být touto metodou
diagnostikovány vůbec. Ultrazvukové vyšetření by mělo být doplněno alespoň nativním
nefrogramem, lépe intravenózní vylučovací urografií, tou samozřejmě po odeznění
akutních potíží (Vobořil, Practicus, 2012).
2.3 Nativní spirální computerová tomografie
Základní metodou ve vyšetření pacientů, schopné identifikovat litiázu, určit její
velikost a denzitu. V případě, že litiáza není přítomna, je vyšetření schopné
identifikovat příčinu obtíží pacienta. Spirální CT zobrazuje i rtg nekontrastní litiázu
(urátová a xantinová litiáza). Pouze konkrementy z indinaviru nejsou na CT patrné.
Toto vyšetření umožňuje poskytnout i další informace (Petřík, 2011).
17
3 Diagnostické zobrazovací metody s použitím KL
3.1 Intravenózní vylučovací urografie (IVU)
Tato metoda podává detailní informace o kalichopánvičkovém systému ledvin
a anatomii ureterů. Je spolehlivá v diagnostice a lokalizaci urolitiázy. Metoda má řadu
variant, jejichž použití se řídí klinickými údaji a rozhodnutím vyšetřujícího lékaře,
který sleduje průběh výkonu. Součástí vyšetření je prostý snímek, který předchází
aplikaci KL intravenózně. Při standartním vyšetření snímkujeme po i. v. aplikaci KL
za 7, 14 a 21minut [6,7].
U traumat podáváme větší bolus KL a snímkujeme v pětiminutových intervalech
(Vomáčka, 2001, s. 111).
Jako doplňující postupy připadají tyto výkony:
Tomografie – při neostrých konturách ledvin nebo kalichopánvičkového
systému.
Snímek s kompresí – při nedostatečném zobrazení kalichopánvičkového
systému.
Šikmé nebo cílené snímky za skiaskopické kontroly – při deformaci
kalichopánvičkového systému.
Diuretický (furosemidový) test – tzn. Podání 1 ampule furosemidu i. v.
a zavodnění rychlou infuzí 15 ml fyziologického roztoku – při poruše
vyprazdňování pánvičky při podezření na stenózu pelviureterální junkce, snímky
se zhotovují v 5. a 10. min. po aplikaci furosemidu, tato metodika však dnes
nalézá větší uplatnění při radionuklidovém vyšetření jímž lze spolehlivěji
posoudit funkci ledvin.
Snímky vleže na břiše – při nedostatečné kontrastní náplni močovodů.
Snímky s kraniokaudálním sklonem paprsků – při podezření na konkrement
v ureteru juxtavezikálně nebo lézi močového měchýře.
Předozadní a bočný snímek močového měchýře vestoje – při podezření
na cystokélu.
Šikmé snímky močového měchýře - při infiltraci stěny močového měchýře,
při pseudodivertiklech nebo při hyperplazii prostaty.
18
Pozdní snímky za 1, 2, 3, 12 i 24 hodin – při sníženém vylučování KL.
Mikční uretrografie – při podezření na intravezikální obstrukci močových cest,
u tohoto výkonu je však nutná dobrá koncentrace vylučované kontrastní látky.
Snímek močového měchýře po vymočení – při hyperplazii prostaty pro určení
postmikčního rezidua (jinak se běžně hodnotí USG vyšetřením).
Snímek ve stoje – při podezření na zvýšeně mobilní ledvinu.
U dětí lze odstranit rušivou sumaci střevního obsahu a kontrastně zobrazeného
dutého systému ledvin tzv. Mateiho manévrem (perorálním podáním šumivého
prášku, po němž se rozepne žaludek, a tak se „odkryjí“ ledviny (Sedmík et al.,
2006, Urol. listy 2006).
Hodnocení vyšetření
Ledviny - kontrolujeme tvar a uložení ledvin, ledvina může být změněna
při kongenitálních malformacích, retroperitoneálních expanzích, vyjímečně při zvětšení
jater nebo sleziny.
Dále sledujeme zevní konturu ledvin, normální parenchym je rovnoměrně široký
od 15 – 20 mm. Nepravidelnosti mohou být způsobeny fetální lobulací, kortikálními
jizvami způsobenými pyelonefritidou, infarktem nebo tuberkulózou. Měříme velikost
ledviny, zvětšení ledvin může být způsobeno jednostranně kompenzatorní hypertrofií,
např. při druhostranné nefrektomii, nádorem, hydronefrózou nebo trombózou renální
žíly (Vomáčka, 2001, s. 111).
Kalichopánvičkový systém – kontury kalichů jsou za normálních okolností
směrem k papilám konkávní a ostré. Pánvička je uložena intra – nebo extrarenálně.
Kalichy mají být rovnoměrně vzdálené od zevní kontury ledvin, jejich náplň bývá
homogenní. Rozšíření, způsobující kulovitý až kyjovitý tvar kalichů může být
způsobeno obstrukcí, chronickou pyelonefritidou, tuberkulózou aj.
Nehomogenitu kontrastní náplně kalichů a pánvičky způsobují nekontrastní
konkrementy, nádory a krevní koagula (Vomáčka, 2001, s. 111).
19
Uretery – náplň ureterů je sledovaná na jednotlivých snímcích jen částečně,
v závislosti na peristaltice a vylučování ledvin. Většinou se daří intermitentně zobrazit
celý jejich průběh. Šíře ureterů by neměla přesáhnout 7mm. Rozšíření nacházíme
zejména při obstrukci a vezikoureterálním refluxu u dětí (Vomáčka, 2001, s. 111).
Močový měchýř – na rtg snímku jej sledujeme centrálně v malé pánvi.
Při dostatečné náplni jsou jeho kontury hladké. U žen sledujeme na močovém měchýři
shora impresi způsobenou dělohou. Kontrastní nápň měchýře je za normálních
podmínek homogenní, defekty způsobují nádorová onemocnění a krevní koagula.
Tvarové deformace měchýře mohou způsobit expanze z okolních struktur, na spodině
především zvětšená prostata (Vomáčka, 2001, s. 111).
3.2 Indikace a kontraindikace k vyšetření
Indikace k IVU:
hematurie
bolest podezřelá z renálního či uropoetického původu
rekurentní infekce uropoetického traktu
klinická suspekce na patologickou renální masu
mikční problémy
Kontraindikace:
reakce na jodovou kontrastní látku v anamnéze
renální insuficience
gravidita
myelomatóza (mnohočetný myelom)
léčba perorálními antidiabetiky s obsahem metforminu
20
Vylučovací urografie má svá omezení a nevýhody. Jde o invazivní vyšetření,
kdy je potřeba nitrožilně podat kontrastní látku. To s sebou přináší první omezení – část
pacientů je na ni alergická. Menším rizikem je jakákoli jiná alergie, kdy je vhodné
podávat moderní neiontové kontrastní látky, jejichž cena je podstatně vyšší.
Vylučovací urografie je kontraidikována i u nemocných ve stadiu počínající
ledvinné nedostatečnosti, limitem je kreatinin 250mmol/l a vyšší.
Je třeba říci, že obstrukce v horních močových cestách vede ke snížení ledvinné
filtrace a někdy i k úplné afunkci. Výsledkem je pak zpomalení exkrece kontrastní
látky na postižené straně, snížení kvality zobrazení a někdy úplné chybění vylučování.
Ledvinná kolika je spojená i s reflexním obleněním peristaltiky, což většinou
vede ke zvýšené střevní plynatosti. Tím může být výrazně zhoršená čitelnost
rentgenových snímků (Broďák et al., Urologie pro praxi, 2011).
3.3 Zásady intravaskulárního podání KL
Před aplikací KL
zajistíme dostatečnou hydrataci vyšetřované osoby p.o. nebo i.v.
pacient musí být pacient lačný (alespoň 4hodiny před vyšetřením)
musíme znát alergickou anamnézu (včetně podání JKL v minulosti)
zajistíme periferní cévní přístup (pro aplikaci JKL nebo případnouu komplikaci)
Po aplikaci JKL
alespoň 30 minut po vyšetření observujeme vyšetřovaného, případně jej
předáme do péče zdravotnickému personálu
informujeme pacienty o nutnosti dostatečné hydratace po vyšetření
Vysokoosmolální JKL je možno podat:
u nerizikových pacientů bez alergické anamnézy s normální funkcí ledvin,
premedikace není nutná
21
Nízko-/izoosmolální JKL podáváme u rizikových pacientů, kam řadíme:
děti do 15 let
pacienty nad 70 let
předchozí reakce na jodovou KL + premedikace kortikoidy
pacienty kteří mají alergii nebo astma bronchiale
pacienta s poruchou funkce ledvin (hladina sérového kreatininu >130 µmol/l)
kumulace kontrastních vyšetření (CT, angiografie, IVU atd.)
diabetes mellitus
mnohočetný myelom
osoby s transplantovanou ledvinou
nestabilní klinický stav (srdeční selhávání, pooperační stavy.)
výkon bez zajištění řádné přípravy (nespolehlivý údaj o době lačnění apod.)
Kontraindikace podání JKL
závažná alergická reakce na předchozí podání JKL
těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 µmol/l)
tyreotoxikóza
mnohočetný myelom (při podání JKL nutno zajistit řádnou hydrataci k prevenci
precipitace bílkoviny v ledvinách)
léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce
před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy)
U těchto stavů vždy zvážit provedení jiného typu vyšetření (UZ, MR).
3.4 Premedikace rizikového pacienta
Prednison tbl: 40 mg (12-18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6-9 hodin před
aplikací JKL), v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit,
podáváme kortikoidy a antihistaminikum i.v. (např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg
Premedikaci podáváme u osob s polyvalentní alergií, s alergií na JKL nebo u pacientů
jenž mají astma bronchiale.
22
3.5 Kontrastní nefropatie
Kontrastní nefropatie je akutní zhoršení renální funkce vzniklé po podání JKL,
kde byla vyloučena jiná příčina. Je definována jako zvýšení sérového kreatininu o více
než 25 % či 44 µmol/l během 48 hodin oproti hladině před podáním JKL. Její incidence
u jedinců s normální hladinou kreatininu je 0-10 %. U nemocných s rizikovými faktory
však její incidence stoupá až na 25 %.
Rizikové faktory pro rozvoj CMIN
diabetes mellitus
riziková medikace
vyšší věk
preexistující ledvinné onemocnění
dehydratace
kardiální dekompenzace
Jodovou KL indukovaná nefropatie je závažným iatrogenním postižením, které
vzniká na základě expozice JKL. Tato komplikace je spojena s prodloužením doby
hospitalizace, v některých případech i s úmrtím pacienta. Protože tato komplikace
vzniká až delší dobu po odchodu pacienta z RDG, zdánlivě se nás tento problém netýká.
Vzhledem k tomu, že jodovou KL aplikujeme na našich odděleních, je na nás,
abychom věnovali zvýšenou pozornost anamnestickým údajům a mysleli na možný
vznik CMIN již při objednávání pacienta k vyšetření s aplikací jodové kontrastní látky.
Finanční analýza IVU dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012
Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu
IVU 89163 756 90
KL Iomeron 400 + 1688.18 Kč
KL Optiray 320 + 1579,20 Kč
23
4 Diagnostické zobrazovací metody – invazivní
Jde o metody zobrazení dutého systému ledvin a ureteru při výkonu
prováděném urologem na operačním sálku pod skiaskopickou kontrolou, případně
kontrolu provedeného výkonu na radiologickém oddělení.
4.1 Ascendentní pyelografie
Toto vyšetření začíná cystoskopií a cystoskopickým zavedením tenké cévky
do močovodu s následnou aplikací nefrotropní jodové kontrastní látky v nižších
koncentracích přímo do kalichopánvičkového systému ledviny a močovodu.
Kontrastní látka je aplikována pod skiaskopickou kontrolou a podle
skiaskopického obrazu je snímkovaná oblast zájmu.
Vyšetření je indikováno u obstrukčních uropatií, zvláště při překážkách v oblasti
močovodů, u intraluminálních procesů v oblasti kalichopánvičkového systému,
u papilární nekrózy a u afunkčních ledvin (Sedmík et al., 2006, Urol. listy 2006).
4.2 Descendentní pyelografie
Přímou punkcí ledviny se cestou dominantně dolního, případně středního
kalichu zavede do oblasti pánvičky nefrostomický drén, pig-tail. Vyšetření, stejně
jako u ascendentní pyelografie, spočívá v přímé aplikaci nefrotropní jodové kontrastní
látky v nižší koncentraci a za skiaskopické kontroly do kalichopánvičkového systému
ledviny a močovodu. Vyšetření je indikováno u obstrukčních uropatií, kontroly
postavení nefrostomických drénů, při kontrole stavů vývodných cest močových,
intervenčních zákrocích nebo detekci reziduální urolithiázy po perkutánní
nefrolitotrypsi. V návaznosti může radiolog dále provést úpravu nevhodně zavedeného
nefrostomického drénu (Sedmík et al., 2006, Urol. listy 2006).
Finanční analýza ascendentní a descendentní pyelografie dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012
Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu
Retrográdní pyelografie 89165 418 20
KL Optiray 320 + 1579,20 Kč
24
5 Computerová tomografie
Výpočetní tomografie vznikla na podkladě možností počítačového (digitální)
zpracování dat získaných při tomografickém vyšetření. CT přístroje využívají k získání
tomografického řezu koordinovaný pohyb dvou ze tří prvků systému, tj. rentgenky
a detektorů záření, které se pohybují kolem vyšetřované oblasti. Na rozdíl od sumačních
snímků, kdy se překrývají jednotlivé orgány a tkáňové struktury, jimiž záření prošlo,
podává CT vrstvový obraz, v něm každá složka záznamu odpovídá reálnému detailu
na vyšetřované vrstvě.
5.1 Spirální CT (SCT)
Nejmladší metoda (poprvé významněji roku 1995) se používá ve stoupající
míře. Provádí se nativně v rozsahu od vrcholu ledvin po dolní okraj symfýzy. Není tedy
potřeba žádné přípravy medikamenty ani lačněním. SCT umožňuje přesný popis
ledvinné tkáně, ve které můžeme diagnostikovat expanzivní proces (cystu, nádor),
vrozené anomálie apod. Při hodnocení parenchymu u ledvinné koliky se zaměřujeme
na jeho denzitu. Tu hodnotíme minimálně na třech místech a pro ledvinnou koliku
je typické snížení denzity.
Na snímcích SCT je dobře patrná dilatace dutého systému i močovodů.
Konkrementy jsou patrné bez ohledu na jejich složení [8]. Spirální CT navíc umožňuje
zobrazení v různých rovinách a tím lze získat přesnou představu o umístění
konkrementu.
Pomocí SCT můžeme hodnotit i další orgány dutiny břišní a retroperitonea.
Tak může být diagnostikována i jiná než urologická příčina bolesti, která připomíná
ledvinnou koliku. Tím, že se provádí nativně, odpadá riziko nefrotoxicity a alergických
komplikací. SCT je možné provést i u nemocných s elevací kreatininu nebo u alergiků,
u kterých by byla vylučovací urografie riziková nebo přímo kontraindikována.
Finanční analýza SCT aktuálního číselníku VZP pro rok 2012
Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu
SCT 89615 1881 40
25
Výhody spirálního CT proti vylučovací urografii SCT se zdá být u ledvinné
koliky výhodnou diagnostickou metodou, která IVU v mnohém překonává.
Narozdíl od IVU je neinvazivní, bez nutnosti kanylace periferní žíly,
rychlejší a bezpečnější z pohledu nefrotoxicity alergizace, jak bylo uvedeno výše.
Při detekci ureterolitiázy se dosahuje vysoké senzitivity i specificity. Tento druh
vyšetření naprosto spolehlivě diagnostikuje i velmi drobnou litiázu, ale naopak neřekne
nic o složení konkrementu, resp. Zdali je rtg kontrastní. Stejně jako velikost a poloha,
tak i rtg vizualizace je důležitá pro léčbu litiázy (Vobořil, Practicus, 2012)
Nativní spirální CT (SCT) je spolu s technikou mnohočetných simultánních řezů
(multi-slice imaging) hlavní revoluční technologií v CT zobrazení. Proč?
SCT je oproti klasickému podstatně rychlejší, neboť zdroj rtg záření rotuje
kontinuálně kolem pacienta. Odpadají tak „ztrátové mezičasy" mezi
jednotlivými „příčnými" snímky. Je tedy možné vyšetřit ať břicho či hrudník
„na jedno zadržení dechu" (do 30 vteřin).
Vzhledem k tomu, že rentgenka rotuje při SCT kontinuálně, je dosaženo
podstatně vyššího rozlišení a není nutno pacienta „vracet" zpět na vyšetřovací
stůl např. z důvodu, že byla vyšetřovaná afekce nezobrazena, či že se nachází
„mezi dvěma řezy".
Vzhledem k tomu, že se jedná o „minutové" vyšetření, je jeho kapacita obrovská
a hranice využití jsou dány pouze dokonalostí chlazení rentgenky. Ve velkých
diagnostických centrech je proto SCT vyšetřením první volby.
Při spirálním CT nejsou primárně zhotoveny příčné řezy, je tedy možno
konstruovat jakékoliv projekce. Tuto technologii je možno dále zpřesnit dalšími
axiálními řezy v různých úrovních („mezi řezy"). Toto simultánní mnohovrstevné
snímání (multi-slide scanning) představuje rovněž další podstatné zrychlení vyšetření.
Nativní spirální CT-vyšetření poskytuje urologům u pacientů s renální kolikou
validní informace o počtu a velikosti konkrementů, o jejich uložení ve vývodných
močových cestách, o stupni obstrukce nad překážkou nebo případně o jiné příčině
akutního stavu. Tato zobrazovací metoda sama postačuje k volbě terapeutického
postupu, pro plánování litotrypse, endoskopických výkonů k odstranění konkrementu
či pro rozhodnutío konzervativním postupu (Křikavová et al. Urol. Listy, 2006).
26
V podstatě hlavním problémem zůstává pouze záuční doba vyšetřujícího
personálu („learning-curve"), v rozpoznání kalficikaci v močovodu a mimo něj.
Proto je třeba znát anatomický průběh ureteru zejména ve vztahu ke gonadálním
vénám (vlevo k v. mesenterica inferior).
Kraniálně se totiž močovod nachází mediálně od cév, ve střední části za nimi,
a distálně laterálně od nich (Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).
Technika spirálního CT vyšetření
Tloušťka řezu 5mm
Pitch 1,5-3 mm
Rekonstrukční interval 3 mm
Filtr Měkotkáňový
Vyšetřovaná oblast Horní póly ledvin - symfýza
Směr skenování Kranio - kaudální
Okno WW 350/Wl 60
4.2 CT vyšetření s podáním kontrastní látky
Je-li při spirálním CT následně podána kontrastní látka a rekonstruovány
podélné řezy, získáme obraz jako při klasické vylučovací urografii s použitím výhod CT
(větší rozlišení, kombinace příčných i podélných řezů, možnost následných výpočetních
rekonstrukcí). Tento přístup je praktický zejména při vyšetřování hematurie, kde je
možno při jediném vyšetření posoudit možné odchylky renálního parenchymu
(adenokarcinom), diagnostikovat litiázu (Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).
Někteří autoři doporučují doplnit vyšetření aplikací furosemidu i.v. V oblasti
pánve, u této vyšetřovací metody, může dojít k záměně konkrementu a flebolitu.
V okolí flebolitu se však objevuje stín stěny žíly (Tamm et al. Radiology, 2003).
Finanční analýza CT vyšetření ledvin a MP dle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012
Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu
CT s aplikací KL i.v. 89617 1191 30
+ Iomeron 400 100ml + 1688,18Kč
+ Omnipaque 350 100ml + 1719,60 Kč
27
6 Izotopové zobrazovací metody
Nejčastěji jsou v urologii využívány k posouzení ledvinné funkce a k diagnostice
kostních metastáz. Oproti morfologickým metodám (IVU, CT) jsou využívány urology
podstatně méně než by si zasluhovaly, výjimku tvoří oblast pediatrické urologie.
Principem radionuklidové diagnostiky je označení substance, která splňuje
specifickou fyziologickou funkci, její detekce gamma kamerou a měření emisí gamma
záření jako funkce času a prostorové distribuce. Vlastní radiofarmaka mohou být
primárně funkční či morfologická. První z nich jsou založeny na průtokovém principu
a trvají jen několik minut, u druhých je zapotřebí akumulace řádově až hodin
(Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).
6. 1 Dynamická scintigrafie ledvin (DSL)
Dynamická renální scintigrafie či sekvenční scintigrafie ledvin detekuje přesně
funkci i odtok moče z každé ledviny.
Při klasické dynamické scintigrafii je po dostatečné hydrataci nemocného
aplikována intravenozně buď 99mTc DTPA (dietyléntriaminopentaoctová kyselina)
nebo 99mTc MAG3 (merkaptoacetyltriglycín). Pomocí gamakamery se zaznamenávají
data do paměti počítače po dobu 20-30 minut. Snímky se v první minutě vyhodnocují
v jednovteřinových intervalech (perfúze ledvin), dále je frekvence záznamu snížena
na 20 vteřinové intervaly. Modifikací tohoto postupu je odběr vzorku krve po vyšetření,
či následná aplikace diuretika, kterým se navozuje diuretická fáze vyšetření. Celkově
rozdělujeme DSL na tři resp. čtyři fáze:
I.fáze: analýza krevního průtoku ledvinou, nazývaná též angioscintigrafie ledvin.
Zahrnuje první minutu vyšetření. Zde vyšetření vyhodnotí polohu, velikost ledvin
a zejména míru perfúze tkání, kdy lze získat obraz, který přesně detekuje ložiska
fokálních změn prokrvení ledvin a jejího okolí.
II.fáze: analýza funkce ledvinného parenchymu, neboli sekreční (clearenční) fáze
(druhá a třetí minuta vyšetření). Tato fáze vyhodnotí schopnost ledvin akumulovat
radioizotop. Tak je možno stanovit separovanou funkci ledviny vzhledem k celkové
28
funkci obou ledvin (tj. poměr funkce levá:pravá). Při podrobnější analýze je možné
detekovat i další parametry (čas maxima, hodnotu maximální aktivity).
III.fáze: exkreční analýza, neboli vylučovací fáze. Trvá do dvacáté minuty vyšetření.
Zde převládá odtok značeného radiofarmaka močí. Hodnotíme rychlost odtoku moče
a detekujeme stupeň obstrukce (trvalý vzestup křivky až do konce vyšetření). I zde
existuje řada pomocných parametrů k podrobnějímu vyhodnocení (residuální aktivita
ve 20. minutě, střední tranzitní čas a sekvenční scintigramy).
IV.fáze: diuretrická scintigrafie ledvin. Je využívána pouze v případě nejednoznačné
obstrukce. Po podání diuretika (furosemid 1mg/kg) nastane buď tzv. vymývací (wash-
out) efekt, tj. obstrukční křivka se změní v odtokovou [9] (v případě funkční či relativní
obstrukce) nebo se naopak blokáda zvýrazní (rezervoárový efekt).
6.2 Indikace a kontraindikace k vyšetření
Indikace k dynamické scintigrafii ledvin:
odhalení obstrukce močového systému
odlišení akutní a chronické blokády odtoku moče z ledviny
posouzení funkce
posouzení funkce transplantované ledviny.
DSL může být modifikována podáním diuretika k odlišení závažnosti obstrukce.
Zde je nutné upozornit na skutečnost, že každý nemocný musí být posuzován
individuálně: neboť rychlost drenáže a „wash-out" efektu po podání diuretika není
určován pouze stupněm obstrukce a rychlostí diuretického vylučování, ale i velikostí
a celkovou kompliancí ledvinného systému, která může být zejména u prostorných
chronických hydronefróz významně zkreslena (Vidlář et al., Medicina pro praxi, 2011).
29
7 Magnetická rezonance
Magnetická rezonance je založena na principu pohybu vodíkových iontů v silném
magnetickém poli. Vodík je obsažen v 2/3 lidské tkáně. V normální tkáni jsou protony
vodíku uloženy nahodile. Jejich dlouhé osy směřují různě a jejich magnetické
momenty se navzájem ruší, proto je navenek magnetický moment roven prakticky nule.
Umístíme-li však protony do silného magnetického pole – B0, uspořádají se
„do řady“, rovnoběžně se siločárami magnetického pole.
Jedna část protonů je v paralelním postavení, druhá část je otočena o 180°,
tedy v antiparalelním postavení. Počet protonů v paralelním postavení je o minimum
větší a jsou zdrojem magnetického pole. Intenzita zevního statického magnetického
pole B0 se vyjadřuje v jednotkách T (Tesla). U běžně v praxi používaných přístrojů
se používá intenzita v rozmezí 0,5 – 1,5 T.
Každá tkáň má jiný obsah vody a podle toho se pak zobrazuje na výstupu
z rezonance. Přístroj zaznamenává signály z iontů v magnetickém poli a zpracovává
údaje pomocí složité výpočetní techniky. Výsledkem je obraz v mnoha ohledech
přesnější než CT obraz. Výhodou metody je možnost zvýraznit některé struktury
tzv. kontrastní látkou (Nekula, s. 8).
V diagnostice uropoetického systému se MR uplatňuje především v diagnostice
nádorových onemocnění MP a scrota, vyjímečně pokud ostatní zobrazovací metody
nejsou dostatečně přínosné i v diagnostice ledvin a nadledvin.
Neinvazivní MR angiografie (MRA) je metodou volby v diagnostice stenóz
renálních arterií. Širšímu uplatnění metody brání malá dostupnost a časová náročnost
vyšetření (Vomáčka s.114).
Před vyšetřením malé pánve je vhodný dostatečně naplněný močový měchýř.
Kontraindikací tohoto vyšetření je kardiostimulátor, srdeční defibrilátor, kochleární
protéza a voperovaná inzulínová pumpa. Zvláštní pozornost musíme také věnovat
umělým chlopním. Omezeni jsou i pacienti s voperovanými kovovými svorkami.
Dále je třeba obezřetně posuzovat indikaci vyšetření v prvních třech měsících
těhotenství. Podání KL do žíly může být ve vyjímečných případech komplikováno
alergickou reakcí.
30
Pro zobrazení morfologie orgánů soustavy močové a určení patologie je nutno
použít základní sekvence v rovině axiální, koronární a sagitální. Doporučená šíře vrstvy
je 5mm. T1W obrazy přinášejí nejlepší informaci o anatomickém uspořádání tkání,
vztah mezi retroperitoneálním tukem a uzlinami a ohraničení šíře patologického
procesu. T2W obrazy nejlépe demonstrují patologické stavy. Umožňují sledovat rozsah
šíření tumorů ledvin či zánětlivých procesů do okolních orgánů a přispívají k další
charakteristice tkáňového postižení.
Vyšetření se začíná T2W, potom T1W a nakonec po i. v. aplikaci kontrastní
látky. Aplikuje se obvykle chelát gadolinia (gadolinium DTPA) v množství 10ml.
Kontrastní látka má dobrou toleranci a vylučuje se glomerulární filtrací.
Gadolinium, paramagnetický kov, místně mění magnetické pole a zvyšuje T1W
signál. Zobrazení pomocí gadolinia v MR obraze je senzitivnější než při použití
jodové kontrastní látky v CT obraze. Vyšetření po aplikaci kontrasní látky nám dává
další informaace o anatomii a funkci [10].
Finanční analýza vyšetření MR břicha podle aktuálního číselníku VZP pro rok 2012
Vyšetřovací metoda Kód VZP Bodová hodnota Čas výkonu
MR břicha, pánve - nativní 89715 5008 60
MR břicha, pánve s apl. KL 89725 2606 30
Magnevist 20 ml +3.005,00 Kč
Gadovist 15 ml +4.173,00 Kč
31
8 Terapie nefrolithiasy
Pro konzervativní léčbu jsou vhodné drobnější konkrementy, dále konkrementy
z kyseliny močové a asymptomatická litiáza v oblasti kalichů ledvin. Malé solitární
konkrementy, nekomplikované obstrukcí či infekcí, nevyžadují speciální léčbu. Udává
se, že 70 – 80 % konkrementů může odejít spontánně.
8.1 Konzervativní léčba
Vždy usilujeme o eradikaci močové infekce, včetně dlouhodobého podávání
močových chemoterapeutik. Symptomatologii renální koliky utlumíme podle
potřeby i opiáty, současně podáváme spasmolitika, analgetika, anodyna
(Novalgin, Algifen, Buscopan, Dolsin, Tramal, Prokain i.v).
Pitný režim, pohyb, antiedematozní přípavky a antiflogistika (indometacin,
diclofenac, aescin, reparil, alfa blok) napomáhají odchodu konkrementu.
Litolýza konkrementů - pouze uráty, omezeně cystinové konkrementy.
Léčba přidružené IMC – ATB.
Observace – malé konkrementy v periferii dutého systému ledvin, nezpůsobující
žádné komplikace. Dále konkrementy jejichž odstranění by bylo pro pacienta
velkou zátěží.
Compliance - přání pacienta!
8.2 Operační léčba
U větších obturujících konkrementů je nutná intervence. Otevřené operace
nejsou zcela opuštěny, ale jejich četnost se pohybuje od 1% do 5% a to v závislosti
na erudici pracoviště a jeho technickém vybavení. V současné době asi neexistuje
pracoviště, které by nedisponovalo ureteroskopem k řešení ureterolitiázy, většina je také
vybavena nástroji k perkutánní extrakci konkrementu.
Zcela logicky nejsou všechna pracoviště vybavena mimotělním
litotryptorem, ale spolupráce mezi pracovišti je na dobré úrovni. Lze tedy prohlásit,
že není v republice pacient, kterému by byla odepřena mimotělní litotrypse. O indikaci
však rozhoduje výhradně urolog (Vobořil, Practicus, 2012).
32
7.2.1 Extrakorporální lithotrypse rázovou vlnou /LERV/
Termín pochází z řeckých slov lithos kámen a latinského thryptein mačkat.
Princip rázové vlny je znám od padesátých let dvacátého století, ale do osmdesátých let
minulého století byla rázová vlna v urologii používána ke kontaktnímu drcení
měchýřových kamenů cystoskopicky. Ostatně většina laserů používaných k drcení
kamenů pracuje na principu rázové vlny (Vobořil, Practicus, 2012).
Intenzivní rázová vlna [11], která vzniká mimo tělo pacienta a prostupuje
tkáněmi do ohniska, ve kterém se nachází konkrement. Úlomky odchází spontánně
močovými cestami, možno zajistit drenáž ledviny stentem.
Litotrypse pomocí extrakorporálních rázových vln výrazně zlepšila léčebné
postupy u konkrementů do 1cm lokalizovaných v ledvinné pánvičce či nejproximálnější
části ureteru. V akutních případech, kdy je nutno zajistit drenáž ledviny - sepse,
protrahovaná kolika, drénujeme ledvinu JJ stentem či punkční nefrostomií.
V současnosti se uvádí jako vhodný k LERV konkrement do velikosti 20 mm,
lépe 12 mm, který je umístěn v dutém systému ledviny mimo dolní kalich a v případě
distální litiázy je na rozhodnutí pacienta, zdali zvolí LERV nebo ureteroskopii (Vobořil,
Practicus, 2012).
Úspěšnost odstranění konkrementu je obvykle hodnocena na podkladě nativního
nefrogramu a sonografického vyšetření provedeného v odstupu 3 měsíců od výkonu
(Petřík, Urol. Listy, 2008)
7.2.2 Perkutánní extrakce konkrementu – PEK
Metoda je vhodná zejména k terapii nefrolitiázy. Používá se pro konkrementy
větší než 2 cm a v případě litiázy odlitkové.
Další indikací bývá litiáza dolního kalichu v případě, kdy se předpokládá špatný
odchod konkrementu. Pokud známe složení konkrementu, pak zejména u litiázy
cystinové je PEK [12] metodou volby.
Perkutánního přístupu [13] se dá použít při ureterorenoskopii antegrádní cestou
a extrakci ureterolitiázy proximálního močovodu.
Absolutní kontraindikací je nekorigovatelná koagulopatie, mezi relativní
kontraindikace patří výrazná kyfoskolióza, dystopie ledviny, gravidita a morbidní
obezita.
33
Předoperační vyšetření a příprava
V rámci předoperačního vyšetření je nutné vyšetření:
močového sedimentu
koagulačních parametrů
krevní skupiny
ledvinných funkcí (musí být provedena IVU)
Operace se provádí v celkové či spinální anestezii ve cloně ATB.
Technika provedení PEK
V poloze na zádech provedeme cystoskopii. Do močovodu na operované straně
zavedeme ureterální cévku, nejlépe s okluzním balonkem, který slouží k prevenci
dislokace konkrementů do močovodu.
Poté po změně polohy na břicho a dezinfekci operačního pole provádíme
pod sonografickou či skiaskopickou kontrolou punkci dutého systému ledviny.
Výhodou zde může být retrográdní nástřik kontrastní látky a indigokarmínu zavedenou
ureterální cévkou [14].
Punkční jehlou punktujeme dutý systém, nejčastěji cestou dolního kalichu.
Správné zavedení jehly do dutého prostoru ledviny nám signalizuje odkapávání moči
jehlou zbarvené indigokarmínem.
Poté luminem jehly zavedeme vodič a po něm pak postupně kovové dilatátory,
kterými dilatujeme punkční kanál až na kalibr, kdy můžeme zavést plášť nefroskopu
[15]. Po přehlédnutí dutého systému konkrement [16] či konkrementy extrahujeme
buďto kleštěmi vcelku, nebo použijeme různé metody trypse, jak bylo zmíněno výše.
Pokud se jedná o objemnou či odlitkovou litiázu, můžeme s výhodou provést
operaci ve dvou dobách (tzv. second look).
Na závěr výkonu ponecháváme nefrostomický drén po dobu několika dní.
Před jeho odstraněním provádíme nefrostomogram pro kontrolu, zda není reziduální
litiáza a zda je volný odtok kontrastní látky močovodem. Pokud je vše v pořádku,
pak nefrostomii extrahujeme.
34
7.2.3 Otevřené operace
Některé konkrementy v pánvičce a ureteru vyžadují i chirurgické řešení
především tam, kde jsou spojeny s infekcí. Konkrementy menší než 1 cm v dolním
ureteru mohou být uvolněny endoskopicky, např. pomocí cystoskopicky zavedeného
drátěného košíčku s postupným sestupem konkrementu.
Otevřené operace se celosvětově podílí pouze 2-5% u léčby urolithiásy.
Indikací jsou hlavně selhání endoskopických metod a LERV, anatomické abnormity -
stenosy UPJ, ureterů, lithiasa v ektopické ledvině, velká odlitková lithiasa.
Metody:
pyelolithotomie
nefrotomie
resekce ledviny - klínovitá, polární
nefrectomie - při poklesu funkce ledviny pod 20%
35
Závěr
Mým hlavním záměrem bylo zpracovat rentgenové metody při vyšetřeních
uropoetického systému, zejména urolithiázy a konečně způsob léčby tohoto onemocnění
konzervativním, tak i operativním způsobem, jehož nemalým podílem je i přítomnost
radiologického asistenta na operačním sále.
Pacienti s renální kolikou přicházejí většinou s bolestmi v bederní krajině. Tyto
bolesti jsou doprovázeny horečkou a zvracením. Je proto nasnadě co nejrychlejší
stanovení diagnózy. Výběr zobrazovacího procesu by měl být volen tak, aby nedošlo
k vysokému zatížení pacienta rentgenovým zářením a zároveň musíme brát v úvahu
použití kontrastní látky (přítomnost alergie, zvýšená hladina kreatininu, neléčené
hypertyreóza, těhotenství, kojení aj.)
Za intravaskulární podání kontrastní látky obvykle odpovídá radiolog,
ale indikující urolog by měl mít základní znalosti o rizicích spojených s používáním
kontrastní látky a tak dodržovat sled vyšetřovacích metod a omezit co nejvíce radiační
zátěž pacientů.
Při akutní renální kolice byla zlatým standartem intravenózní urografie. I dnes je
toto vyšetření stále často využíváno, ale je to vyšetření, kde podání kontrastní látky
vyžaduje lačnění pacienta, vyšetření trvá zhruba 1 hodinu a je tedy nutnost pacieta
objednat (pokud nejde o superakutní vyšetření). Množství provedených snímků
se na různých pracovištích liší, někdy je potřeba provést doplňující vyšetření v jiných
projekcích, proto nelze tak jednoznačně stanovit o kolik je dávka záření menší
než provedením CT nefrogramu.
Nástupem spirálního CT dochází k celkové větší radiační zátěži pacienta, ale
úkolem erudovaného radiologického asistenta je tuto dávku co nejvíce snížit upravením
některých parametrů (mA, pitch, šířkou kolimace). Vysoká dávka záření je však
vykompenzována tím, že nemusí být pacientovi aplikována KL (nedochází k poškození
ledviny stagnující nefrotoxickou KL), a také nám odpadá i případné riziko alergické
reakce. Dále není potřeba nutnosti kanylace žíly a výrazně se také sníží čekací doba
pro stanovení diagnózy.
Ve srovnání se sumačním snímkem, kdy se projeví například meteorizmus a jiné
aspekty, nedochází tak ke zkreslení diagnostických informací, protože jde o objemové
získávání dat.
36
Náklady na provedení spirálního CT jsou srovnatelné s vylučovací urografií.
Pokud použijeme při urografii nealergizující kontrastní materiál, je cena SCT dokonce
nižší. Ve vybraných případech můžeme dodatečné informace týkající se funkce ledvin
získat kombinací těchto dvou vyšetření, sled vyšetření však nelze dodržovat plošně.
Jedním z cenných darů techniky v medicíně je ultrasonografie. Je to jediná
metody, kterou lze vyšetřit téměř všechny orgány lidského těla a to bez sebemenší
bolesti, zátěže radiací, rizika alergické reakce či poranění, s velkou diagnostickou
výtěžností. Vyšetření se provádí snadno, rychle a podle potřeby i opakovaně. UZV
je vhodný pro diagnostiku konkrementů větších než 2 mm. Pro kameny v ureteru je
však nevyhovující, známky obstrukce prokáže jen nepřímo. Naposledy je podstatné
zmínit i to, že toto vyšetření závisí na zkušenostech vyšetřujícího.
Déle přetrvávající překážka při urolitiáze může nezvratně poškodit funkci ledviny.
Proto by měla být klinická diagnóza doplněna vhodnou zobrazovací metodou v co
nejkratší době.
Spirální CT je stále častěji aplikovanou metodou volby zjištění nebo potvrzení
obstrukce močových cest, sice při trochu větší radiační zátěži, kterou však, jak jsem
již zdůraznla, můžeme snížit, protože rozdíl denzit konkrementů a měkké tkáně nám
vždy podá hodnotitelný výsledek vyšetření.
Dále díky postprocesingu můžeme přesně určit lokalizaci kamene. Naposledy bych
zdůraznila krátkou dobu vyšetření a proveditelnost tohoto vyšetření ještě tentýž den,
kdy se pacient dostaví na urologickou ambulanci.
37
Seznam zkratek
ZKRATKA
DEFINICE
ACEI Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu
AXR Prostý snímek břicha
CT Výpočetní tomografie
CTA CT angiografie
DSA Digitální subtrakční
DSL Dynamická scintigrafie ledvin
FOV Stanovení velikosti zobrazovaného pole
HCM Horní cesty močové
IMC Infekce močových cest
JKL Jodová kontrastní látka
KL Kontrastní látka
KPS Kalichopánvičkový systém
LERV Extrakorporální litotrypse
MCUG Mikční cystouretrografie
MM Močový měchýř
MP Malá pánev
MRA MR angiografie
MRI Zobrazení magnetickou rezonancí
NM Nukleární medicína
PEK Perkutánní extrakce konkrementu
RF Radiofarmakum
SCT Spirální CT
TK Krevní tlak
US Ultrasonografie
UZV Ultrazvukové vyšetření
38
Seznam příloh
Příloha č. 1 Výskyt konkrementů................................................................................. I.
Příloha č. 2 Urátový konkrement................................................................................ II.
Příloha č. 3 Fosfátový konkrement ........................................................................... III.
Příloha č. 4 Pravá ledvina v bočném podélném řezu zezadu dopředu .................... .IV.
Příloha č. 5 Pravá ledvina v bočném podélném řezu zezadu dopředu ...................... V.
Příloha č. 6 IVU Objemná pravostranná nekontrastní pyelolitiáza ...........................VI.
Příloha č. 7 IVU Pyelolitiáza a stent zavedený do pánvičky pravé ledviny ............VII.
Příloha č. 8 Nativní spirální CT močových ............................................................VIII.
Příloha č. 9 Dynamická scintigrafie ledvin: normální a obstrukční nález ........... ....IX.
Příloha č. 10 Snímek břicha (ledvin) pořízený 3 Tesla magnetickou rezonancí ......... X.
Příloha č. 11 Princip účinku rázové vlny na konkrement .......................................... XI.
Příloha č. 12 Perkutánní extrakce konkrementu ....................................................... XII.
Příloha č. 13 Schéma málo invazivního přístupu k řešení urolitiázy ...................... XIII.
Příloha č. 14 Nefroskopický pohled do ledvinné pánvičky .................................... XIV.
Příloha č. 15 Nefroskop ............................................................................................ XV.
Příloha č. 16 Nefrolitiáza ........................................................................................ XVI.
39
Bibliografické a elektronické zdroje
1. BLOCK, Berthold; Průvodce sonografií. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing
v Praze, 2005. 300s. ISBN 80-247-0825-3
2. KŘIKAVOVÁ, Lucie; VÁLEK, Vlastimil; MECHL, Marek; ČERMÁK, Aleš;
Nativní CT vyšetření u urolitiázy. Dostupné na:
http://www.urologickelisty.cz/pdf/ul_08_03_02.pdf
3. MYSLIVEČEK, Miroslav; KAMÍNEK, Milan; KORANDA, Pavel; HUŠÁK,
Václav; Nukleární medicína 1. Vyd. 1. Olomouc: Universita Palackého
v Olomouci, 2007. 131s. ISBN 978-80-244-1723
4. NEKULA, Josef; HEŘMAN, Miroslav; VOMÁČKA, Jaroslav, et al.,
Radiologie 3. vyd. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci, 2005. 205s.
ISBN 80-244-1011-7
5. NEKULA, Josef; CHMELOVÁ, Jana; Základy zobrazování magnetickou
rezonancí. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská Univerzita v Ostravě, 2007. 68s. ISBN
978-80-7368-335-1
6. NEUWIRTH, Jiří; Kompendium diagnostického zobrazování. Vyd. 1. Sv. 1,
Praha, Triton, 1998. ISBN 80.85875-86-1
7. PETŘÍK, Aleš; Dnešní indikace extrakorporální litotrypse v léčbě urolitiázy.
Dostupné na: http://www.urologickelisty.cz/pdf/ul_08_03_02.pdf
8. PETŘÍK, Aleš; Diagnosika a terapie urolitiázy.
Dostupné na: http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2011/03/07.pdf
9. TAMM, E. P., SILVERMAN, P. M., SHUMAN, W.P.,Vyšetřování nemocných
s bolestí v boku, jejíž příčinou může být konkrement v ureteru./ Evauation of
the patient with flank pain and possible ureteral calculus./ Radiology, 228, 2003,
č. 2, s. 319-329
10. TEPLAN, Vladimír; Praktická nefrologie. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing
v Praze, 1998. 274s. ISBN 80-7169-474-6
11. VIDLÁŘ, Aleš; BUREŠOVÁ, Eva; HRABEC, Martin; ŠTUDENT Vladimír;
Urolitiáza-diagnostika a léčba. Dostupné na:
http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/01/06.pdf
12. VOBOŘIL, Vladimír; Diagnostika a léčba urolitiázy. Dostupné na:
http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2012-02/7
40
Seznam tabulek
Tabulka č. 1 Indikace k perkutánní extrakci konkrementu ................................... XVII.
Tabulka č. 2 Souhrn faktorů ovlivňujících výběr metody pro řešení urolitiázy .. XVIII.
41
Přílohy
I
Příl. č. 1 - Výskyt konkrementů
Zdroj: http://ose.zshk.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx
II
Cystinový konkrement
Příl. č. 2 - Urátový konkrement
Zdroj: http://www.cus.cz/img/docs/internet/kapitoly/2stupen/obecna_urologie
III
Fosfátový konkrement
Příl. č. 3 - Odlitkový kámen z pánvičky ledvinné tvořený vrstvami struvitu a apatitu.
Zdroj: http://www.google.cz/imgres?q=fosfátový+konkremen
IV
Struvit
Příl. č. 4 - Struvit
Zdroj: http://www.google.cz/imgres?q=struvitové+kameny
V
Příl. č 4 – UZV, Pravá ledvina v bočném podélném řezu zezadu dopředu
Zdroj: Berthold Block, Průvodce sonografií
VI
Příl. č. 5 – UZV, Pravá ledvina v bočném podélném řezu zezadu dopředu
Zdroj: Berthold Block, Průvodce sonografií
VII
Příl. č. 6 – IVU, Objemná pravostranná nekontrastní pyelolitiáza
Zdroj: http://www.cus.cz/img/docs/internet/kapitoly/3stupen/obecna_urologie3/
VIII
Příl. č. 7 – IVU a stent zavedený do pánvičky pravé ledviny
IX
Příl. č. 8 - Nativní spirální CT močových cest (axiální řez) u pacienta s pravostrannou
ureterolitiázou, konkrement velikosti 10 mm.
X
Příl. č. 9 - Dynamická scintigrafie ledvin: normální a obstrukční nález
Zdroj: http://www.cus.cz/img/docs/internet/kapitoly/3stupen/kchps_mocovod3/funkce_poruchy3.htm
XI
Příl. č. 10 - Snímek břicha (ledvin) pořízený 3 Tesla magnetickou rezonancí
Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Magnetick%C3%A1_rezonance
XIII
Příl. č. 12 - Perkutánní extrakce konkrementu
XIV
Příl. č. 13 - Schéma málo invazivního přístupu k řešení urolitiázy Zdroj: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2012-02/7-Diagnostika-a-lecba-urolitiazy.pdf
XV
Příl. č. 14 - Nefroskopický pohled do ledvinné pánvičky, se zavedenou ureterální
cévkou a konkrementem
Zdroj: www.zdn.cz
XVII
Příl. č. 16 - Nefrolitiáza
Zdroj: www.zdn.cz
XVIII
I. Stavy spojené s konkrementem
odlitková litiáza
konkrementy > 2cm (resp. 1,5 cm v případě cystinu)
konkrementy dolního kalichu > 1cm (výběrově)
konkrementy spojené s cizími tělesy horních močových cest
(např. objemné kalcifikace stentu
II. Stavy nevhodných anatomických poměrů s možností obtížného
odchodu
litiázy po případné extrakorporální litotrypsi
obstrukce pyeloureterálního přechodu
přidružená překážka v močovodu
stenóza krčku kalichu
tvarové a polohové anomálie ledvin
III. Stavy na straně pacienta, kdy extrakorporální litotrypse není vhodná,
nebo je předpoklad, že bude neúčinná
obezita
skolióza/kyfoskolióza
aneuryzmarenální arterie nebo břišní aorty
preference pacienta
IV. Selhání předchozí méně invazívní léčby
selhání extrakorporální litotrypse
selhání ureteroskopie
V. Složení konkrementu (důraz na složení se u různých autorů liší)
Cystin
brushlt
kalcium oxalát monohydrát
Tab. 1 - Indikace k perkutánní extrakci konkrementu, upraveno podle Türk a kol.
Autor: Postgraduální medicína
XIX
Faktory konkrementu Faktory pacienta Ostatní faktory
Velikost Překážka v močových cestách Zkušenosti lékaře
Umístění Přítomnost infekce
nebo urosepce
Přístrojové
vybavení pracoviště
Počet Skeletové malformace
Složení Habitus/obezita
Tvar Přítomnost symptomů
Přítomnost koagulopatie
Těhotenství
Preference
Tab. 2 - Souhrn faktorů ovlivňujících výběr metody pro řešení urolitiázy
Zdroj: Postgraduální medicína