Post on 29-Jun-2020
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SÁUDE DO TRAIRI
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CLÁUDIA CECÍLIA DE MOURA MELO MONTEIRO
PRÁTICA AVANÇADA EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA: INDICADORES
ASSISTENCIAIS ENTRE MÉDICOS E ENFERMEIROS
SANTA CRUZ/RN
2018
2
CLÁUDIA CECÍLIA DE MOURA MELO MONTEIRO
PRÁTICA AVANÇADA EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA: INDICADORES
ASSISTENCIAIS ENTRE MÉDICOS E ENFERMEIROS
Artigo cientifico apresentado ao Curso de
Enfermagem da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte/Faculdade de Ciências
da Saúde do Trairí para obtenção de título
de bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Quênia Camille
Soares Martins.
Coorientadora: Profª Ms. Hellyda Bezerra de
Souza
SANTA CRUZ/RN
2018
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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA
Monteiro, Cláudia Cecília de Moura Melo.
Prática avançada em enfermagem obstétrica: indicadores
assistenciais entre médicos e enfermeiros / Cláudia Cecília de Moura Melo Monteiro. - 2018.
18f.: il.
Artigo Científico (Graduação em Enfermagem) - Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi, Santa Cruz, RN, 2018.
Orientador: Quênia Camille Soares Martins.
1. Enfermagem obstétrica - Artigo Científico. 2. Serviços e
Saúde Materno-Infantil - Artigo Científico. 3. Qualidade da
assistência à saúde - Artigo Científico. 4. Segurança do paciente
- Artigo Científico. 5. Prática Clínica Baseada em Evidências -
Artigo Científico. I. Martins, Quênia Camille Soares. II. Título.
RN/UF/FACISA CDU 618.2-083
Elaborado por José Gláucio Brito Tavares de Oliveira - CRB-15/321
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CLÁUDIA CECÍLIA DE MOURA MELO MONTEIRO
PRÁTICA AVANÇADA EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA: INDICADORES
ASSISTENCIAIS ENTRE MÉDICOS E ENFERMEIROS
Artigo cientifico apresentado ao Curso de
Enfermagem da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte/Faculdade de Ciências
da Saúde do Trairí para obtenção de título
de bacharel em Enfermagem.
Aprovado em de de .
BANCA EXAMINADORA
Nota
– Orientadora
Nota
– Membro da Banca
Nota
– Membro da Banca
5
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 7
2 MTEDOLOGIA ................................................................................................................ 9
3 RESULTADOS ............................................................................................................... 11
4 DISCUSSÃO ................................................................................................................... 12
5 CONCLUSÃO ................................................................................................................. 15
REFERÊNCIA ................................................................................................................... 16
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Prática avançada em enfermagem obstétrica: indicadores assistenciais entre médicos e
enfermeiros
Resumo
Objetivo: analisar e comparar os indicadores relacionados as boas práticas materno-infantis
no processo de parto de risco habitual realizado por médicos e enfermeiros em uma
maternidade escola.
Metodologia: estudo observacional, descritivo e analítico, com coleta de dados
retrospectiva em prontuários de uma maternidade universitária no estado do Rio Grande do
Norte. Foram avaliados 423 registros de binômios oriundos de partos de risco habitual,
sendo 252 no grupo médicos e 171 no grupo enfermeiros. A coleta de dados considerou um
período de dezembro de 2015 a setembro de 2016. O tratamento dos dados foi realizado por
meio de estatística descritiva e analítica, a partir do programa de estatística Statistical
Package for the Social Scienses (SPSS) versão 22.0.
Resultados: Na caracterização do parto por classe profissional, os médicos obtiveram um
percentual de partos realizados 252 (59,6%) em relação aos enfermeiros obstetras sendo de
171 (40,4%). A avaliação de boas práticas por grupos evidenciou que enfermeiros obtiveram
uma média de 2,85 (2,72-2,99) se comparado aos médicos com média de 2,5 IC (2,38-2,62)
para as boas práticas maternas. Para as boas práticas ao neonato, verificou-se médias de 0,54
IC (0,44-0,64) e 1,19 IC (1,05-1,33) para médicos e enfermeiros respectivamente.
Conclusão: O estudo evidenciou que as boas práticas maternas e ao RN analisadas relatam
melhor desempenho do enfermeiro em todos os itens, a exceção da profilaxia para hemorragia
pós-parto com ocitocina.
Descritores: Serviços e Saúde Materno-Infantil; Qualidade da assistência à saúde. Segurança
do paciente; Prática Clínica Baseada em Evidências; Enfermagem obstétrica.
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1 INTRODUÇÃO
O parto caracteriza-se como um processo normal e natural que envolve cuidados prestados
a mãe e ao RN tendo suas fases incluídas no pré-parto, parto, puerpério.(1)
Segundo dados da
Organização Mundial de Saúde (OMS) anualmente acontecem em torno de 140 milhões de
partos em todo mundo, sendo que no Brasil ocorrem a cada ano cerca de 3 milhões de
nascimentos, em sua maioria, dentro de instituições hospitalares, públicas ou privadas.(2,3)
A OMS aponta que nos últimos 20 anos houve aumento nas intervenções obstétricas na
assistência ao parto, pois, mundialmente, cerca de 830 mulheres morrem todos os dias durante
a gestação ou por complicações no parto, sendo que tais ocorrências poderiam ser evitadas
com atendimento de qualidade e seguro.(4)
Neste contexto, estratégias que propiciem uma elevação da qualidade assistencial
necessitam corroborar com as diretrizes e normas atuais para segurança do paciente que, de
forma ampla, conceitua-se como a prevenção de danos ou acontecimentos indesejados para
que não chegue a acometer os pacientes mediante a assistência oferecida. Assim, dentro do
campo materno-infantil, o modelo hospitalocêntrico traz por si riscos inerentes ao cuidado
prestado.(5–7).
Como resultado, inúmeros eventos sentinelas podem acometer a mãe e o recém-nascido
(RN), tais como: laceração de 3º ou 4º grau, ruptura uterina, morte materna, reinternação
materna em menos de 30 dias, asfixia neonatal, necessidade de UTI de neonatologia, Apgar
menor do que 7 no 5º minuto, infecção neonatal, morte do RN, entre outros.(7)
Para combater este problema, a OMS desenvolveu novas diretrizes (Intrapartum care for
a positive childbirth experience) e implementou a lista de verificação para partos seguros,
com a finalidade de aprimorar e melhorar a qualidade do atendimento prestado a mãe e ao
RN, reduzindo, assim, a morte materno-infantil. No Brasil, foram publicadas as Diretrizes de
Nacionais de Assistência ao Parto Normal e a Rede Cegonha (Portaria nº 1.459, de junho de
2011) sendo ambas estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os eventos sentinelas, em
especial, a mortalidade materna e infantil.(2,3,7–9)
O processo de parto consta de uma esfera de cunho multiprofissional que vem se
ampliando nos últimos anos. Neste cenário, a prática da enfermagem como mediadora da
assistência do parto de risco habitual se estabelece com sua base legal alavancada na
Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 0516/2016 que estabelece a
8
atuação do enfermeiro, enfermeiro obstetra e Obstetriz na prática da assistência obstétrica dos
diferentes cenários obstétricos (as gestantes, parturientes e recém-nascidos em serviços na
área de Obstetrícia, Centros de Partos Normais e/ou Casas de Partos) e que possuam
devidamente a especialização comprovada que normatize a sua atuação como profissional
obstetra.(10,11)
A prática da enfermagem evidencia-se a partir da década de 80 com um crescimento
progressivo na assistência direta ao parto, que a partir dessa inserção da atuação direta no
campo obstétrico, houve a quebra da hegemonia médica e um despertar das usuárias a partir
de uma percepção de métodos menos intervencionistas que vinham sendo praticados pela
enfermagem obstétrica.(12)
Todavia, em dias atuais a enfermagem obstétrica e suas práticas menos medicalizadas
vem sendo estimuladas internacionalmente no sentido de reduzir as intervenções no parto e
tornar tal procedimento o mais natural e fisiológico possível.
Tal estímulo ocorre através das boas práticas assistenciais, medidas recomendadas
pela OMS desde ano de 1996 que correspondem às ações prestadas à mulher durante o
trabalho de parto a fim de propiciar-lhe conforto e bem-estar e reduzir as intervenções
obstétricas através de técnicas como relaxamento, respiração, deambulação, apoio afetivo e
emocional e respeito a autonomia da parturiente como única promotora de seu trabalho de
parto.(13)
A OMS e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) vêm estimulando a
inserção da enfermagem obstétrica como ferramenta potencializadora de processos de parto
de risco habitual, com expectativas de elevar não só a quantidade dos partos normais, bem
como reduzir significativamente as práticas intervencionistas e favorecer um parto mais
fisiológico possível, com conhecimentos cabíveis para tomadas de decisões complexas e
competências necessárias para prática avançada, podendo assim gerenciar, julgar e assumir
responsabilidades com independência e liderança.(14,15)
Embora a enfermagem obstétrica tenha se destacando ao longo dos anos, muito ainda
se discute sobre a eficácia e a eficiência desta enquanto prática autônoma e segura para a
população, haja vista que que o parto é algo consolidado na prática médica e a inserção de
outro profissional trouxe conflitos por espaço na sua prática. Considerando as possibilidades e
limitações da enfermagem obstétrica, ainda há muito a se conquistar para a ampliação de suas
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competências em um cenário que culmina com o fomento progressivo de uma prática
avançada de enfermagem.(16)
Nessa perspectiva, este estudo buscou avaliar e comparar os indicadores relacionados
às boas práticas materno-infantis no processo de parto de risco habitual realizado por médicos
e enfermeiros, e realizado uma análise da repercussão destas no tempo de internação e custos
do parto em uma maternidade escola do estado do Rio Grande do Norte.
2 MTEDOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional, descritivo e analítico, com coleta de dados
retrospectiva, desenvolvido em uma maternidade universitária no estado do Rio Grande do
Norte. A instituição é referência para o parto de risco habitual e para a atenção à saúde
materno-infantil de Média Complexidade. Conta com 53 leitos, dos quais 22 são destinados à
obstetrícia clínica e cirúrgica, 14 são leitos PPP (pré-parto, parto e puerpério), 07 são leitos de
pediatria e 10 leitos com Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. A presente pesquisa está
inserida em um estudo multicêntrico que faz parte da iniciativa “Safe Childbirth Checklist
Collaboration” da Organização Mundial da Saúde (OMS), a qual intenciona implantar em
todo o mundo o checklist para Parto Seguro. Fazem parte desta iniciativa, além de outros, os
países latino-americanos Brasil e México. (17)
Foram incluídos no estudo registros dos binômios (mãe-bebê), que receberam
assistência ao parto de risco habitual no hospital universitário no período contemplado no
estudo. Foram excluídas participantes os casos gestacionais com indicações prévias de
cesárea eletiva e de recém-nascidos com diagnóstico de má formação congênita.
A coleta de dados considerou prontuários randomizados no período de dezembro
de 2015 a setembro de 2016.
A listagem dos prontuários foi disponibilizada pelo Setor de Vigilância em Saúde e
Segurança do Paciente da maternidade participante da pesquisa, sendo realizada
posteriormente, uma amostragem aleatória sistemática dos prontuários que atendiam aos
critérios de elegibilidade do estudo. Deste modo, a amostra do estudo foi composta por
423 partos, dos quais, 252 foram realizados por profissionais médicos e 171 por
enfermeiros obstétricos.
O instrumento utilizado na coleta de dados foi desenvolvido pelos pesquisadores
10
do Grupo Melhoria da Qualidade em Serviço de Saúde (QualiSaúde) da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) a partir de uma revisão de literatura e depois
convertido em um aplicativo multiplataforma para utilização em tablets e smartphones.
O tratamento dos dados foi realizado a partir do programa de estatística Statistical
Package for the Social Scienses (SPSS) versão 22.0. Foram realizadas estatísticas
descritivas das frequências absolutas e relativas sobre boas práticas maternas e ainda para
aquelas relacionadas ao neonato. Para as variáveis idade, tempo de internação, custo do
parto e médias de intervenções das boas práticas utilizou-se as médias e intervalos de
confiança (IC). Na análise bivariada foram realizados o teste de Qui-quadrado de Pearson
para analisar as diferenças entre os grupos médicos e enfermeiros, além de correlação
entre as variáveis tempo de internação e custos maternos a partir do coeficiente de
correlação de Spearman. Para comparação de médias entre as variáveis contínuas foi
utilizado o teste Mann Whitney para amostras independentes. Para correlação das
variáveis custos do parto e tempo de internação utilizou-se teste de correlação de
Spearman.
O estudo respeitou todos os aspectos que envolvem pesquisas com seres humanos,
conforme estabelecido pela Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.
Nesta perspectiva, o projeto foi previamente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN), o qual obteve aprovação sob
número de parecer 1562300.
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3 RESULTADOS
Mediante dados obtidos para o presente estudo, a idade das parturientes de risco habitual
atendidas no hospital obteve uma média de 25,21 IC (24,4-26,03) no grupo dos médicos e
uma média de 25,63 IC (24,6) no grupo dos enfermeiros (p= 0,564), sem diferença
estatística significativa (p=0,564).
Quanto ao tempo de internação por classe profissional, foi obtida uma média de 2,55
dias (2.43- 2,66) para os médicos e 2. 32 (2.22- 2.42) para os enfermeiros, evidenciando
diferença significativa em tempo de internamento (p=0,001).
O estudo evidenciou 252 (59,6%) partos realizados por médicos e 171 (40,4%)
realizados por enfermeiros, totalizando 423 partos realizados durante o período do estudo.
Quanto as boas práticas relacionadas a mãe distribuídas por categoria profissional estas são
apresentadas na tabela 1.
Tabela 1. Distribuição das boas práticas maternas segundo categoria profissional.
Boas práticas maternas Partos realizados
por médicos (252)
n (%)
Partos realizados por
enfermeiros (171)
n (%)
p*
Preenchimento completo
do partograma
129 (51,2)
117 (68,4)
0,000
Expulsão da placenta
antes de 30min
117 (46,4)
105 (47,3)
0,002
Parto sem Episiotomia 201 (79,7) 157 (91,8) 0,000
Profilaxia de HPP com
Ocitocina
184 (73,0) 110 (64,3) 0,037
*Fonte: dados do estudo. O Teste realizado para obtenção desses resultados foi o Qui-quadrado. HPP
(hemorragia pós-parto).
Em análise quantitativa das boas práticas maternas mediante a categoria profissional foi
verificada uma média de 2,5 IC (2,38-2,62) intervenções para os partos realizados por
12
médicos e de 2,85 (2,72-2,99) intervenções para os partos realizados por enfermeiros.
Evidenciando uma diferença significativa (p<0,000) entre as médias de intervenções
aplicadas nos partos quanto a ação das boas práticas.
A tabela 2 aborda as boas práticas infantis avaliados neste estudo apresentadas na tabela
abaixo.
Tabela 2. Distribuição das boas práticas infantis n (%).
Boas práticas (RN) Partos realizados
por médicos (252)
n (%)
Partos realizados por
enfermeiros (171)
n (%)
p
Vitamina K 93 (36,9) 126 (73,7) 0,000
Contato pele a pele 23 (9,1) 35 (20,5) 0,001
Amamentação na
primeira hora
20 (7,9) 42 (24,6) 0,000
*Fonte: dados do estudo. O Teste realizado para obtenção desses resultados foi o Qui-quadrado.
No que se refere a análise quantitativa das intervenções de boas práticas realizadas
ao Recém-nascido mediante a classe profissional foi evidenciada uma média de 0,54 IC
(0,44-0,64) intervenções para os partos realizados por médicos e uma média de 1,19 IC
(1,05-1,33) intervenções para os partos realizados por enfermeiros, o resultado sugere
diferença significativa entre as médias (p<0,000) quanto a ação destes no que tange as boas
práticas ao RN.
No estudo evidenciamos ainda correlação forte entre os custos da mãe com o tempo
de internação em horas, respectivamente rs= 0,85 (p=0,001).
4 DISCUSSÃO
Diante dos resultados, evidencia-se na instituição que sediou o estudo que os partos são
realizados tanto por enfermeiros obstetras, como por médicos obstetras não havendo
distinção de complexidade entre os partos, pois a amostra retratou somente os partos de
risco habitual. Entretanto ainda que na instituição tenha sido realizado mais partos por
13
médicos do que por enfermeiros verifica-se que ambas as categorias obtiveram espaço para
realizar o procedimento. Instituições com este perfil assistencial ganharam espaço no
cenário nacional apoiadas por políticas públicas na área da saúde da mulher, essas
transformações ocorreram sob influências governamentais, econômicas e sociais.(18,19)
Destarte, o fortalecimento da prática de enfermagem na área obstétrica corrobora para
uma transição no modelo vigente de assistência ao parto normal, desmistificando o modelo
biomédico. Tal prática tem sua incorporação e limites legais amparados em legislação
específica da categoria. Nessa perspectiva, a inserção do enfermeiro obstetra nessas práticas,
visa cristalizar conceitos que favoreçam o parto enquanto processo fisiológico e autônomo
da mulher, corroborando com propostas e iniciativas incentivadas pela OMS e Ministério da
Saúde como uma forma de resgate ao parto natural.(2,3,10,20,21)
Os dados que abordam a realização de boas práticas maternas na assistência ao parto
revelaram que a maior incidência destas ocorreu nos partos que tiveram a assistência
prestada pelo enfermeiro obstetra. Neste contexto, estudos nacionais e internacionais
recentes evidenciaram que partos realizados por enfermeiros são fortemente marcados pela
humanização, com melhora significativa na qualidade da assistência prestada, resultando em
importante redução de intervenções obstétricas desnecessárias.(20–22)
Em consonância com nossos dados um estudo recente realizado no Nordeste do Brasil
demonstrou que existe dualidade quanto a prática obstétrica por médicos como também por
enfermeiros obstetras. Revelando um reduzido número de partos com preenchimento
completo de partograma, maior utilização de ocitocina no pré-parto, e ainda elevado
percentual de episiotomias e da manobra de Kristeller. O mesmo estudo concluiu que esses
números são decorrentes de uma assistência baseada na “cultura médica do parto”, não
contribuindo para a inclusão das boas práticas.(21)
Corroborando com este estudo, uma pesquisa realizada em diversas regiões do Brasil
avaliando as intervenções obstétricas, demostrou que ações como a episiotomia, acontecem
em números elevados no trabalho de parto indo de encontro as diretrizes nacionais de
assistência ao trabalho de parto e das recomendações oferecidas pela OMS, que em
consonância com o estudo em questão fornece dados relativamente mais favoráveis as
diretrizes no que concerne ao percentual executado nos partos realizados por enfermeiros.
(2,3,23)
14
A hemorragia pós-parto é um grave problema no terceiro momento do parto, podendo
levar a puérpera a óbito, como forma de profilaxia existe uma recomendação da OPAS sobre
manejos para prevenção de hemorragias obstétricas e como forma de prevenir nesse terceiro
período do parto, recomenda-se a utilização da ocitocina como medicamento de primeira
escolha para essa situação reduzindo assim pela metade os acontecimentos das hemorragias
pós-parto, o que confirma a adoção das boas práticas referente a utilização da ocitocina no
presente estudo, entretanto em menor proporção no grupo de enfermeiros obstetras.(24)
Destarte, verifica-se na literatura corrente diversos estudos que corroboram com os
dados apresentados nesta pesquisa, estes ponderam que uma assistência integral de
enfermagem ao parto e adoção boas práticas nesta assistência, podem ajudar na diminuição
das complicações no parto e puerpério. Nesse âmbito, ocorre uma transição da cultura
hospitalar biologista e a incorporação de tecnologias, para uma mudança de práticas e
rotinas institucionais trazidos pelo corpo da enfermagem que já se evidenciou através de
estudos sua eficácia na prática obstétrica.(25,26)
Em consonância com os achados desta pesquisa, um estudo internacional evidenciou que
o grupo das enfermeiras obstetras obteve um percentual de atuação significativamente maior
na administração da vitamina K em relação ao grupo dos médicos pediatras e obstetras.(27)
Considerando que as práticas realizadas no parto tem papel preponderante também nos
desfechos neonatais, emergem na literatura pesquisas que fomentam o entendimento de que
intervenções do trabalho de parto interferem diretamente na atuação fisiológica do parto,
posteriormente no contato pele a pele e na amamentação na primeira hora do RN, sendo
práticas de fundamental importância para sobrevida do RN.(28–30)
Ainda no prisma da atenção ao neonato verificou-se no estudo uma baixa adesão de
médicos e enfermeiros a prática de estimulo ao aleitamento materno na primeira hora, sendo
este estimulo maior nos partos realizados por enfermeiros. Esse dado, reforça a dissonância
dessa prática, visto que estudos apoiam que a amamentação na primeira hora deve
acontecer o mais precocemente possível e em um tempo interrupto de 60 min de forma
benéfica para esses primeiros momentos da vida do recém-nascido.(28)
O Tempo de internação também se mostrou um dado relevante quando estratificado por
grupo profissional, nos partos realizados por médicos observou-se um tempo de internação
maior quando comparado as médias de internação no grupo enfermeiros.
15
A promoção de boas práticas no contexto do parto, eleva os níveis de segurança e implica
diretamente na qualidade da assistencial, reduzindo riscos e danos ao paciente. Desse modo,
torna-se necessário o fortalecimento da cultura de segurança entre estes profissionais. Nesse
intuito, verifica-se no Brasil um fomento as políticas públicas que fortaleçam a incorporação
das boas práticas nos cenários assistenciais, a exemplo disso a criação da portaria nº 529 de
2013 e o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).(31)
Neste cenário a prática avançada em enfermagem, emerge no fortalecimento de práticas
seguras e efetivas, proporcionando cuidado pautado pela tomada de decisões seguras e
responsáveis mediante situações complexas, fortalecendo assim a prática profissional da
enfermagem.(14)
5 CONCLUSÃO
O estudo evidenciou que as boas práticas maternas e ao RN analisadas relatam melhor
desempenho do enfermeiro em todos os itens, a exceção da profilaxia para HPP com
ocitocina. A pesquisa demonstrou ainda que nos partos realizados por enfermeiros as
puérperas tiveram um tempo de internação inferior ao demonstrado no grupo dos médicos.
Houve correlação estatística significativa entre o tempo de internação e os custos
hospitalares.
Desta forma percebe-se por meio deste estudo que a o fazer do enfermeiro obstetra
apresenta-se como uma prática avançada do corpo profissional, sendo capaz de promover
qualidade e segurança na assistência prestada com tomada de decisões e raciocínio clinico
necessário para promover um cuidado com segurança, autonomia e liderança, prestando
cuidados humanizados que viabilizam neste caso práticas apenas necessárias para a
prestação de cuidados eficazes, diminuindo intervenções desnecessárias que promovam
risco tanto maternos como neonatais.
16
REFERÊNCIA
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