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Universidade Federal da Paraíba
Centro de Ciências da Saúde Curso de Graduação em Odontologia
ARIADNE ESTFFANY MAXIMO DA SILVA
AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DE ALTERAÇÕES PERIODONTAIS EM GESTANTES E DO CONHECIMENTO SOBRE A SUA RELAÇÃO COM A
GESTAÇÃO
João Pessoa 2015
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ARIADNE ESTFFANY MAXIMO DA SILVA
AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DE ALTERAÇÕES PERIODONTAIS EM GESTANTES E DO CONHECIMENTO SOBRE A SUA RELAÇÃO COM A
GESTAÇÃO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia, da Universidade Federal da Paraíba em cumprimento às exigências para conclusão.
Orientador: Michelline Cavalcanti Toscano de Brito Especialista em Periodontia - USP/Bauru Mestre em Clínicas Odontológicas - Periodontia - UFRN Profa. De Periodontia do Departamento de Odontologia Restauradora - UFPB
João Pessoa 2015
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ARIADNE ESTFFANY MAXIMO DA SILVA
AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DE ALTERAÇÕES PERIODONTAIS EM GESTANTES E DO CONHECIMENTO SOBRE A SUA RELAÇÃO COM A
GESTAÇÃO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia, da Universidade Federal da Paraíba em cumprimento às exigências para conclusão.
Dissertação aprovada em ____ / ____ / ____
_____________________________________ Profª. Ma. Michelline Cavalcanti Toscano de Brito
Orientador – UFPB
_____________________________________ Prof. Dr. Paulo Rogério Ferrati Bonan
Examinador – UFPB
_____________________________________ Prof. Dr. Ennyo Sobral Crispim da Silva
Examinador – UFPB
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DEDICATÓRIA A Deus, fonte de luz e amor todos os dias de minha vida.
Aos meus pais, Eunice Máximo e Adriano Dantas, exemplos de coragem e
determinação, que colocaram suas vidas em razão dos sonhos dos seus filhos.
5
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Eunice Máximo e Adriano Dantas. Por todo amor e por sempre
acreditarem em meu potencial e em minhas decisões. Não tenho palavras para
descrever o quanto sou grata pelos esforços e cuidados para que eu chegasse ao
final desta jornada. Essa vitória é inteiramente de vocês!
Ao meu irmão, Mateus Máximo, pelo amor, companheirismo e admiração
incondicional.
Á minha orientadora, professora Michelline Cavalcanti Toscano de Brito, por ter
aceitado o convite e ter me concedido o grande privilégio de ser sua orientanda. Por
toda paciência, dedicação e por se fazer presente em todas as etapas deste
trabalho. Obrigada pela confiança em mim depositada.
Ao meu namorado, Fellipe Mahon, por ter sido meu incentivador incondicional
durante a elaboração deste trabalho. Pela infinita paciência e compreensão com
minhas aflições e ausências. Por toda ajuda, carinho e amor, sem os quais tudo se
tornaria mais difícil.
As minhas melhores amigas, que mesmo distantes me encorajaram e acreditaram
nesse sonho: Irineia Lobo, Juliany Luna e Halana Freire.
Aos amigos conquistados durante curso, em especial aos queridos Impru.dentes,
com os quais vivi os melhores momentos da caminhada acadêmica.
Aos participantes da pesquisa, por serem responsáveis pela concretização da
mesma.
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“Consagre ao Senhor tudo o que você faz,
e os seus planos serão bem-sucedidos.”
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(Provérbios 16:3)
RESUMO
O objetivo do presente trabalho foi avaliar a percepção da presença de alterações
periodontais e identificar o nível de conhecimento sobre a relação entre doença
periodontal e período gestacional em pacientes gestantes em acompanhamento pré-
natal no Hospital Universitário Lauro Wanderley, em João Pessoa/PB. Trata-se de
uma pesquisa exploratória com metodologia quantitativa. Foram avaliadas 100
gestantes, na faixa etária de 18 a 40 anos, utilizando um questionário desenvolvido
pelas pesquisadoras envolvendo informações sobre percepção de sinais e sintomas
da doença periodontal, hábitos de higiene oral e cuidados odontológicos, e o nível
de conhecimento quanto à relação entre doença periodontal e gestação. Foi
realizada análise estatística descritiva e não-paramétrica, utilizando o programa
estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 18. Do total de
gestantes da amostra, 49% afirmaram já terem percebido alguma alteração
periodontal. Entre as pacientes que perceberam alteração, 61,7% delas o fizeram
durante o período gestacional. 37,4% das pacientes visitaram o dentista durante a
gestação. E apenas 16% das gestantes receberam orientação profissional para
procurar atendimento odontológico durante a gestação. 38 gestantes afirmaram ter
conhecimento da relação entre alterações periodontais e gestação, entretanto,
apenas cinco delas fizeram relação entre alterações periodontais, parto prematuro
e/ou nascimento de bebês de baixo peso. Concluiu-se que as pacientes precisam de
mais informações sobre doença periodontal e gestação, e cuidados com a saúde
bucal. Além da necessidade da inserção da odontologia na atuação multiprofissional
junto a equipe do pré-natal para uma melhor promoção de saúde em gestantes.
PALAVRAS CHAVE: Doença periodontal, saúde bucal, gestação, parto prematuro.
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ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the perception of the presence of
periodontal changes and identify the level of knowledge about the relationship
between periodontal disease and pregnancy in pregnant patients in prenatal care at
the University Hospital Lauro Wanderley, in João Pessoa / PB. It is an exploratory
research with quantitative methodology. 100 patients were evaluated, aged 18-40
years using a questionnaire developed by the researchers involving information on
perception of signs and symptoms of periodontal disease, oral hygiene and dental
care, and the level of knowledge regarding the relationship between disease
periodontal and pregnancy. Descriptive statistics and nonparametric was performed
using the SPSS (Statistical Package for Social Sciences), version 18. Of the total
sample of pregnant women, 49% stated they had noticed some periodontal changes.
Among the patients who perceived change, 61.7% of them did during the pregnancy.
37.4% of patients visited the dentist during pregnancy. And only 16% of pregnant
women received professional guidance to seek dental care during pregnancy. 38
pregnant women had previous knowledge of the relationship between periodontal
changes and pregnancy, however, only five of them made the relationship between
periodontal changes, premature birth and / or birth of underweight babies. It was
concluded that patients need more information about periodontal disease and
pregnancy and oral health care. Besides the necessity of dental insertion in multi
action with prenatal staff to better health promotion in pregnant women.
KEYWORDS: periodontal disease, oral health, pregnancy, premature birth.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BPN – Baixo Peso ao Nascer
GEP – Gerência de Ensino e Pesquisa
HULW – Hospital Universitário Lauro Wanderley
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC – Intervalo de Confiança
IL-1β – Interleucina 1 beta
IL-6 – Interleucina 6
NP – Nascimento Prematuro
NPBP – Nascimento Prematuro de Baixo Peso
OMS – Organização Mundial de Saúde
OR – Odds Ratio
PGE-2 – Prostaglandina E2
PNS – Pesquisa Nacional de Saúde
SPSS - Statistical Package for Social Sciences
TNF-α – Fator de Necrose Tumoral alfa
UFPB – Universidade Federal da Paraíba
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SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO ................................................................................................... 11
2- REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 14
2.1 – A doença periodontal e a gestação ........................................................... 14
2.2 – A gestação como fator de risco para alterações periodontais ............... 16
2.3 – A relação entre a doença periodontal e o parto prematuro e baixo peso
ao nascimento ...................................................................................................... 19
2.4 – Tratamento da doença periodontal em gestantes e o efeito sobre o
parto prematuro e o nascimento de bebês de baixo peso ............................... 25
3- OBJETIVOS .......................................................................................................... 29
3.1 - Objetivo geral ............................................................................................... 29
3.2 - Objetivos específicos .................................................................................. 29
4- METODOLOGIA ................................................................................................... 30
4.1 - Tipo de estudo ............................................................................................. 30
4.2 - Universo e amostra ...................................................................................... 30
4.3 - Instrumento de coleta de dados ................................................................. 30
4.4 - Procedimentos de coleta de dados ............................................................ 31
4.5 - Análise dos dados ....................................................................................... 32
5- RESULTADOS: .................................................................................................... 33
5.1 – Dados da amostra ....................................................................................... 33
5.2 – Dados da pesquisa ..................................................................................... 34
6- DISCUSSÃO ......................................................................................................... 43
7- CONCLUSÕES: .................................................................................................... 51
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 52
APÊNDICES E ANEXOS .......................................................................................... 57
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO. ........... 57
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO UTILIZADO PARA COLETA DE DADOS. ........... 58
ANEXO A- APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA PELA GERÊNCIA DE ENSINO E PESQUISA (GEP) DO HULW/UFPB ....................................................... 61
ANEXO B – APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS DO HULW/UFPB. .......................... 63
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1- INTRODUÇÃO
A visão atual da promoção de saúde enfatiza a integração e
multidisciplinaridade entre as diversas áreas de saúde. A ênfase multiprofissional
baseia-se na abordagem total das necessidades dos pacientes diante do controle
das condições e patologias apresentadas, resultando em uma melhora da qualidade
de vida dos pacientes. Diante deste contexto já amplamente discutido na literatura,
discute-se a relação entre doenças periodontais e o período gestacional.
As doenças periodontais são infecções crônicas que repercutem em uma
resposta inflamatória e imunológica nos tecidos periodontais, desenvolvendo os
processos patológicos de gengivite e/ou periodontite, respectivamente sobre os
tecidos de proteção e de sustentação dos dentes. O fator etiológico das doenças
periodontais é o biofilme bacteriano aderido à superfície dental que gera uma
resposta inflamatória-imunológica do hospedeiro às bactérias gram-negativas
anaeróbias. (CARRANZA et. al., 2012; LINDHE; KARRING; LANG, 2010)
Na gestação ocorrem mudanças hormonais e metabólicas que
determinam adaptações fisiológicas no organismo materno essenciais à manutenção
e evolução da gravidez e ao desenvolvimento do feto. Observa-se um aumento na
produção de hormônios protéicos e esteróides pela placenta. Entre os hormônios
esteróides secretados estão o estrogênio e a progesterona, que tem influência sobre
o tecido periodontal, por exacerbar o processo inflamatório iniciado pela agressão
bacteriana, sendo isso traduzido em uma intensificação dos sinais inflamatórios dos
tecidos periodontais em um processo patológico já instalado pela ação bacteriana.
(CARRANZA et. al., 2012; NEME, 2006; PASSANEZI; BRUNETTI; SANT’ANA,
2007)
Diante disso, a gestação é considerada fator etiológico secundário
sistêmico para as doenças periodontais, pois os hormônios sexuais femininos
modificam a resposta imunológica. Os níveis aumentados de estrogênio e
progesterona potencializam a inflamação nos tecidos gengivais e interferem nos
processos de manutenção e reparação tecidual. As alterações gengivais mais
comuns na gravidez são a gengivite e o granuloma piogênico. (CARRANZA et. al.,
2012; STEINBERG et. al., 2013)
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Uma outra corrente de associação veio por meio dos conhecimentos
sobre medicina periodontal, em que a doença periodontal é vista como uma infecção
que libera bactérias e mediadores químicos inflamatórios para a corrente sanguínea,
e que podem refletir em alterações em outras áreas do organismo. Como tem sido
descrito na literatura, as doenças periodontais têm relação com o controle
metabólico da glicose em pacientes diabéticos, doenças cardiovasculares, infecções
pulmonares, e também estão associadas ao parto prematuro e ao nascimento de
bebês de baixo peso. (WILLIAMS; OFFENBACHER, 2000)
Diversos fatores de risco têm sido associados ao parto prematuro e ao
nascimento de bebês de baixo peso, como o tabagismo, uso de álcool ou drogas
durante a gravidez, hipertensão, diabetes, idade materna, complicações em
gestações anteriores e cuidados pré-natais inadequados. Tanto as infecções
distantes, como as infecções mais localizadas do sistema geniturinário, podem
afetar o período gestacional. (CARRANZA et. al., 2012; GOLDENBERG et. al.,
1998).
A associação entre a doença periodontal materna e resultados adversos
da gravidez vem sendo investigada nos últimos 20 anos. Os estudos
epidemiológicos realizados na área encontraram uma associação modesta, porém
estatisticamente significativa entre a periodontite materna, parto prematuro e baixo
peso ao nascer, independente de exposições anteriores. Em paralelo, foram
desenvolvidos vários estudos em animais e humanos que contribuíram para um
melhor entendimento da plausibilidade biológica e dos mecanismos que estão
envolvidos nesta associação. Encontrou-se relatos na literatura afirmando que a
doença periodontal poderia servir como um reservatório crônico de bactérias,
lipopolissacarídeos e mediadores inflamatórios que alcançariam as membranas
placentárias por via hematogênica. As bactérias periodontopatogênicas poderiam
por ação direta causar infecções corioamnióticas. Os mediadores inflamatórios,
como a prostaglandina E2 (PGE-2) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), que tem
seus níveis aumentados como parte da resposta inflamatória do hospedeiro à
infecção periodontal, estão envolvidos nos processos patológicos do parto
prematuro. (DASAYANAKE, 1998; OFFENBACHER et. al., 1998; OFFENBACHER
et. al., 2001; WILLIAMS et. al., 2000; WILLIAMS; OFFENBACHER, 2000)
A manutenção da saúde bucal, principalmente durante a gestação, é
extremamente importante, pois além de contribuir para a manutenção da saúde
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geral das pacientes, ainda permite que sejam minimizando os riscos de
transmissibilidade de microrganismos bucais patogênicos para outras partes do
organismo. Infelizmente ainda é grande a parcela da população que não tem acesso
a informações relacionadas às alterações bucais características deste período. Os
mitos de que o atendimento odontológico durante a gestação pode trazer algum
risco para o bebê muitas vezes impendem que as pacientes procurem o dentista.
Cabe a equipe multiprofissional que acompanha essas gestantes durante o pré-natal
informá-las que a maioria dos procedimentos odontológicos pode ser realizada
durante a gravidez, desde que os devidos cuidados sejam tomados,
preferencialmente durante o segundo trimestre, que é considerado o trimestre mais
estável da gestação. (BASTIANI et. al., 2010)
Tendo em vista a importância do tema, que envolve a saúde bucal de
gestantes e o desenvolvimento de uma gestação sem intercorrências maternas e/ou
fetais, esse trabalho teve como objetivo avaliar o grau de percepção de sinais e
sintomas das doenças periodontais por gestantes sob cuidados pré-natal no Hospital
Universitário Lauro Wanderlei da Universidade Federal da Paraíba. O estudo foi
desenvolvido a partir da aplicação de um questionário estruturado. Também foi
possível avaliar o nível de conhecimento das gestantes sobre a relação entre
doença periodontal e gestação, bem como conhecer os hábitos de higiene oral e a
frequência de visita ao dentista das pacientes, o que propicia avaliar o perfil das
pacientes gestantes em relação aos cuidados com a saúde bucal e com a saúde
periodontal.
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2- Revisão de Literatura
2.1 – A doença periodontal e a gestação
A doença periodontal é um processo patológico de alterações dos tecidos
periodontais, a partir da resposta inflamatória e imunológica do hospedeiro à
agressão bacteriana do biofilme. Sua manifestação clínica resulta da patogenicidade
das bactérias gram-negativas envolvidas no processo e da resistência imunológica
do indivíduo, evoluindo continuamente com períodos de exacerbação e remissão. É
definida como uma doença sítio dependente, ou seja, em um mesmo dente
podemos ter faces sadias e faces em diferentes níveis de desenvolvimento da
doença. (LINDHE; KARRING; LANG, 2010)
Com o desenvolvimento da doença periodontal pode haver alteração
limitada aos tecidos gengivais, como ocorre na gengivite, ou pode se desenvolver
atingindo os tecidos de suporte do dente ao osso, caracterizando a periodontite. A
gengivite induzida pelo biofilme bacteriano é a forma mais comum de doença
gengival. Ela é caracterizada pela presença de sinais clínicos de inflamação restritos
à gengiva e associados a má higienização dos dentes, não demonstrando perda de
inserção periodontal. O sinal clínico mais fácil de ser detectado é o sangramento
gengival à sondagem, resultado da dilatação e congestão dos capilares sanguíneos
e dos danos ao epitélio sulcular. Podemos observar a gengiva mais avermelhada,
devido a vasodilatação e ao aumento da vascularização do tecido, com alteração de
volume, pelo edema inflamatório e aumento do fluido gengival, mascarando o
aspecto superficial pontilhado, ou de casca de laranja. A inflamação pode resultar
em hiperplasia das papilas, e também da gengiva marginal, alterando o contorno
gengival. (CARRANZA et. al., 2012)
Enquanto, a periodontite é definida como uma doença inflamatória dos
tecidos de suporte dos dentes, causada por microrganismos específicos, que resulta
em uma destruição progressiva do ligamento periodontal e osso alveolar. A
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periodontite se distingue clinicamente da gengivite por apresentar perda de inserção
clínica, geralmente acompanhada por formação de bolsa periodontal ou recessão
gengival, e perda óssea alveolar. A perda de inserção pode progredir tanto
continuamente, como em surtos episódicos de atividade da doença. (CARRANZA et.
al., 2012)
A higiene bucal deficiente associada a presença do biofilme dental é
responsável pelo desenvolvimento das doenças periodontais. Existem outros fatores
que influenciam na intensidade e duração do processo inflamatório da doença, tais
como patogenicidade das bactérias, resistência do hospedeiro, fatores locais, fatores
sistêmicos, medicamentos e desnutrição. Exemplos de fatores locais para retenção
do biofilme são cálculos dentários, anatomia dentária, características radiculares,
cáries, restaurações e próteses defeituosas e má posição dentária, e fatores locais
como trauma oclusal e fumo que modificam as condições do periodonto. Distúrbios
endócrinos, alterações hormonais, distúrbios hematológicos, deficiências imunes,
estresse e distúrbios psicossomáticos são fatores sistêmicos que afetam
adversamente a condição do periodonto. (ROCHA et. al., 2004; CARRANZA et. al.,
2012)
A gravidez representa um estado normal e fisiológico da mulher. Ela tem
início após a fecundação do óvulo pelo espermatozoide, implantação do ovo no
útero e dura até o nascimento, período de corresponde a aproximadamente nove
meses. Durante a gestação acontecem profundas adaptações anatômicas,
fisiológicas e bioquímicas na mulher. Elas começam logo após a fertilização,
continuam durante a gestação e desaparecem quase por completo após o parto e o
término da lactação. Após a fecundação, a evolução da gestação e o
desenvolvimento fetal dependem da interação materno-fetal, através de um sistema
de comunicação, representado pelas unidades fetoplacentária e parócrina. Na
unidade feto-placentária, temos um aumento da produção de hormônios esteroides,
como o estrogênio e a progesterona, e proteicos, como glicocorticoides. E na
unidade parócrina são produzidas citocinas, prolactina e prostaglandinas. (NEME,
2006)
Os hormônios gestacionais são secretados pelas glândulas endócrinas
maternas e fetais, e pela placenta. A grande produção de gonadotropina coriônica
humana, estrogênios, progesterona e somatomamotropina coriônica humana pela
placenta determinam adaptações fisiológicas do organismo materno essenciais para
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uma gravidez normal. A gonadotropina coriônica humana serve de estímulo para
manutenção morfológica e funcional do corpo lúteo e faz com que o mesmo secrete
um volume maior de progesterona e de estrogênios. Esses hormônios induzem o
endométrio, que é a camada interna do útero a se desenvolver. A grande quantidade
de estrogênio leva ao aumento do útero, as mamas e da genitália externa feminina.
A progesterona prepara o útero para a implantação do óvulo fecundado, diminuindo
a sua contratilidade, evitando assim que contrações uterinas causem aborto
espontâneo (GUYTON; HALL, 2006)
2.2 – A gestação como fator de risco para alterações periodontais
As mudanças hormonais que ocorrem com a evolução da gestação
podem afetar negativamente a saúde bucal. Níveis aumentados de estrogênio e
progesterona podem aumentar a vascularização do tecido periodontal, alterar a
composição microbiana do biofilme dental, bem como induzir alterações
imunológicas que exacerbam a resposta inflamatória e, consequentemente, alteram
o tecido gengival. Problemas dentários e doenças periodontais como cáries, erosão,
perda de dentes, gengivite e granuloma piogênico podem ter importante significado
durante e após a gestação. (LAINE, 2002; STEINBERG et. al., 2013)
Dentre as alterações bucais durante a gestação, a gengivite é um dos
achados mais comuns, afetando 50% a 100% de todas as mulheres grávidas. É
caracterizada pela vermelhidão gengival, edema, hiperplasia, e aumento de
sangramento. Alterações inflamatórias gengivais são mais comuns no primeiro
trimestre de gestação, persistindo ou aumentado durante o segundo, e depois
diminuindo no final da gestação e regredindo após o parto, desde que os irritantes
locais sejam removidos e o biofilme bacteriano controlado através de uma boa
higiene bucal ou profilaxia profissional. A gengivite durante a gravidez é
histologicamente semelhante a sua forma convencional, portanto também pode ser
prevenida. O que temos é uma resposta exacerbada aos irritantes locais, devido aos
elevados níveis de progesterona e estrogênio. (BASTIANI, et. al. 2010; CARRANZA
et. al. 2012)
Figuero et. al. (2010), realizou um estudo de coorte com 48 gestantes
sem periodontite que foram avaliadas no primeiro, segundo e terceiro trimestres de
gestação e aos 3 meses pós-parto. Observou-se um aumento significativo do índice
17
gengival durante toda a gravidez, com as mulheres no primeiro trimestre
apresentando valores menores que os do segundo e terceiro trimestres. O índice
gengival no pós-parto diminuiu significativamente em comparação com aqueles no
segundo e terceiro trimestres.
Monteiro et. al. (2012) avaliaram, através de questionários, os hábitos de
higiene bucal de 75 grávidas, dividas igualmente em grupos por trimestre de
gestação. Os resultados demonstraram que 57,3% das pacientes mantem a
frequência de três escovações diárias e 68% realizam bochecho. O retorno
semestral ao dentista é realizado por apenas 30,6% das gestantes. A alteração
bucal mais referida pelas pacientes foi o sangramento gengival (38,6%). E a maioria
das participantes (62,6%) não foi informada sobre as possíveis alterações bucais
que podem ocorrer durante a gestação. Os autores concluíram que é necessária
uma melhor avaliação das condições bucais das gestantes, através de um
acompanhamento odontológico durante a gestação.
Diante das alterações hormonais e a sua influência sobre os tecidos
periodontais, a gravidez oferece desafios de diagnóstico e tratamento para o
periodontista, visto que a gestação é considerada um fator etiológico secundário de
ordem sistêmica para o desenvolvimento de doenças periodontais. É importante
lembrar que o fator etiológico principal é o acúmulo de biofilme dental, proveniente
de uma negligência com a higiene bucal. (CARRANZA et. al., 2012; LINDHE;
KARRING; LANG, 2010)
Os mecanismos biológicos que justificam a influência da gestação na
gengivite são a ação sistêmica dos hormônios estrogênio e progesterona que
aumentam demasiadamente durante a gestação. Receptores específicos de
estrogênio e progesterona foram identificados em tecidos gengivais, e modificam o
curso clínico da patogênese da gengivite. O estrogênio pode aumentar a proliferação
celular dos vasos sanguíneos e pode estar relacionado com a diminuição da
ceratinização e aumento de glicogênio no tecido epitelial gengival, reduzindo a
efetividade da barreira epitelial da gengiva. No tecido conjuntivo gengival, ele
estimula a proliferação de fibroblastos, aumentando a síntese e maturação de tecido
conjuntivo, além de exacerbar a resposta inflamatória gengival, independentemente
da quantidade de biofilme presente. A progesterona tem ação a nível vascular,
aumentando a vasodilatação e a permeabilidade vascular, resultando em edema nos
tecidos gengivais. Ela estimula a produção de prostaglandinas, importantes
18
mediadores inflamatórios, e a chegada de leucócitos polimorfonucleares no fluido
gengival, que também tem seu fluxo aumentado. E ainda interfere no processo de
reparação e manutenção tecidual ao inibir a síntese de proteínas colágenas e não-
colágenas por fibroblastos do ligamento periodontal e a proliferação de fibroblastos
gengivais. (CARRANZA et. al., 2012; PASSANEZI; BRUNETTI; SANT’ANA, 2007)
Em relação à microbiologia das doenças periodontais, os hormônios
sexuais podem alterar a microbiota do biofilme supra e subgengival, permitindo o
aumento na proporção de microrganismos anaeróbios em relação aos aeróbios,
levando a uma maior concentração de bactérias periodontopatogênicas.
(KORNMAN; LOESCHE, 1980)
A gravidez também pode causar crescimentos semelhantes a tumores na
gengiva, conhecidos como granulomas piogênicos ou granulomas gravídicos. Tais
lesões começam a ser desenvolver durante o primeiro trimestre, e a sua incidência
aumenta a partir do início do último trimestre de gravidez. Essa lesão é mais
frequente em áreas de gengivite inflamatória e de irritação recorrente, ou como um
resultado de trauma. O granuloma piogênico caracteriza-se por um aumento tecidual
de crescimento rápido, embora raramente ultrapasse 2cm de diâmetro, localizado
principalmente na superfície vestibular e interproximal da região anterior da maxila.
Possui superfície lisa ou lobulada, séssil ou pediculada, caracteristicamente
ulcerada, podendo estar coberta por exsudado amarelado. A coloração varia de
vermelho púrpura até o vermelho azulado, de acordo com a vascularização da lesão.
Tipicamente é uma lesão indolor, embora sangre facilmente quando manipulada,
devido à sua extrema vascularização. Reabsorção óssea é raramente observada em
tornos de granulomas piogênicos. (AMAR; CHUNG, 1994; NEVILLE, 2009;
PASSANEZI; BRUNETTI; SANT’ANA, 2007; STEINBERG et. al., 2013)
A etiologia do granuloma piogênico pode estar relacionada com os efeitos
gerais da progesterona e do estrogênio no sistema imunológico, como também ao
efeito da progesterona nas alterações vasculares e na inibição da colanegase,
levando ao acúmulo de colágeno no tecido conjuntivo. Em algumas situações, como
desconforto para paciente, ulcerações, interferência na mastigação e na execução
da higiene bucal, pode ser necessária a excisão cirúrgica da lesão ainda durante a
gestação. Contudo após o parto, com a normalização dos níveis hormonais, é
comum a lesão regredir espontaneamente ou sofrer uma maturação fibrosa, cuja
remoção deve ser cirúrgica. (STEINBERG, 2000).
19
2.3 – A relação entre a doença periodontal e o parto prematuro e baixo peso ao nascimento
No acompanhamento gestacional é considerado prioridade o controle de
condições que podem afetar o desenvolvimento normal da gestação, como o
nascimento prematuro e o baixo peso do bebê ao nascimento. O nascimento
prematuro (NP) refere-se ao nascimento com tempo gestacional inferior a 37
semanas. O baixo peso ao nascer (BPN) corresponde ao recém-nascido com o peso
igual ou inferior a 2,500g. Esses são os principais indicadores de morbidade e
mortalidade neonatal, representando assim um problema de saúde pública. (WHO,
1980)
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o nascimento
prematuro representa a principal causa de morte de bebês no primeiro mês de vida,
e a segunda causa de morte, em crianças com menos de cinco anos, ficando atrás
apenas da pneumonia. O estudo Born Too Soon (Nascidos Muito Cedo),
desenvolvido pela OMS, analisou o número de crianças prematuras país a país.
Dados do relatório publicado em 2012 mostram que mais de um milhão de bebês
prematuros morrem por ano. O Brasil aparece na décima posição entre os países
com maior número de bebês prematuros. (WHO, 2012)
O baixo peso ao nascer (BPN) está associado com diversos transtornos
no primeiro ano de vida, tais como alterações respiratórias, retardo no
desenvolvimento neurológico, hemorragia cerebral, que necessitam de cuidados
médicos prolongados e internação hospitalar. Já nascimento prematuro (NP) tem
consequências a longo prazo para a criança, incluindo um maior risco de problemas
respiratórios, paralisia cerebral, sequelas neurológicas, epilepsias, distúrbios
comportamentais, como déficit de atenção, dificuldade de aprendizagem e
hiperatividade, e maior incidência de transtornos crônicos de saúde do que as
crianças nascidas no tempo gestacional normal (GOMES-FILHO et. al., 2006;
HUCK; TENENBAUM; DAVIDEAU, 2011; MENDES et. al., 2014; SAIGAL; DOYLE,
2008).
O fator de risco mais importante para o nascimento prematuro é o
histórico de parto prematuro espontâneo. Outros fatores de risco incluem o
tabagismo, o uso de álcool ou drogas durante a gravidez, a desnutrição materna, a
20
hipertensão, o diabetes, desordem cardiovascular, estresses físicos e fisiológicos,
raça, a idade materna elevada ou baixa, complicações em gestações anteriores, pré-
eclâmpsia, cuidados pré-natais inadequados, baixo nível sócio- econômico e
infecções do trato geniturinário. Também é possível que ocorra uma inflamação na
unidade feto-placentária, sem que exista infecção no trato geniturinário. Assim
infecções à distância, de origens pulmonar, neurológica, gastrointestinal ou
endócrina, também são consideradas causas de nascimentos prematuros de baixo
peso. Entretanto, estes fatores de risco não são encontrados em aproximadamente
um quarto dos casos de nascimento prematuro de bebês de baixo peso, o que leva
a busca por outras causas. (CARRANZA et. al., 2012; GOLDENBERG et. al., 1998).
Tem-se conhecimento a respeito da gravidez e seu efeito sobre a doença
periodontal, no entanto evidências apontam para uma relação inversa, mostrando
que a doença periodontal, por ser uma infecção, pode contribuir como fator de risco
para o parto prematuro e o nascimento de bebês de baixo peso. Estudos
epidemiológicos na área da odontologia mostram que infecções periodontais não
afetam somente os tecidos periodontais, mas também interagem com todo o corpo
humano, podendo assim causar comprometimentos sistêmicos. Por terem
mecanismos de patogenicidade semelhantes aos das infecções à distância
causados por bactérias gram-negativas, as doenças periodontais também têm sido
consideradas um fator predisponente para partos de bebês prematuros e de baixo
peso, visto que as bactérias periodontopatogênicas induzem a produção de células
de defesa e mediadores químicos inflamatórios. (ARAÚJO et. al., 2006; GOMES-
FILHO et. al., 2006).
Offenbacher (1996), introduziu a hipótese de que a doença periodontal é
um potencial fator de risco para o nascimento prematuro. Foi realizado um estudo do
tipo caso-controle com 124 mulheres grávidas ou no pós-parto. Os casos foram
divididos em mães de recém nascidos com menos de 2.500g e/ou idade gestacional
inferior a 37 semanas, trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de
membrana. O grupo controle era composto por mães de recém nascidos com peso e
idade gestacional normais. Foram avaliados e controlados alguns dos fatores de
risco obstétricos, como o tabagismo, consumo de álcool, uso de drogas, cuidados
pré-natais, nutrição e infecções do trato geniturinário. Cada participante foi
submetida a um exame periodontal. As mães de bebês prematuros e de baixo peso
exibiam doença periodontal significativamente pior do que as mães do grupo
21
controle. Os resultados obtidos indicaram que as doenças periodontais representam
um fator de risco clinicamente significativo para nascimento prematuro e baixo peso
ao nascer.
Um estudo de coorte prospectivo foi realizado com 198 gestantes dividas
em um grupo exposto, com 53 mulheres com periodontite ativa, e um grupo não
exposto, com 145 mulheres sem periodontite. As gestantes do grupo exposto
optaram por não receber tratamento periodontal durante a gravidez. Após o parto
foram obtidas informações sobre o peso do recém-nascido. A frequência do baixo
peso ao nascer no grupo de mulheres com periodontite foi de 24,53%, enquanto no
grupo sem a doença periodontal foi de 13,10%. A diferença não foi estatisticamente
significante quando a associação bruta foi estimada. No entanto, ao serem
efetuados os devidos ajustes por idade, número de consultas de pré-natal, hábito de
fumar e renda houve significância estatística na associação. Os autores concluíram
que os dados obtidos sugerem que a doença periodontal é um fator de risco para
baixo peso ao nascer. (GOMES-FILHO et. al., 2009)
Um estudo de caso-controle de base hospitalar foi realizado com 340
mães no pós-parto. Grupo caso foi composto por 170 mulheres que deram à luz a
bebês com peso < 2.500g, já o grupo controle foi composto por 170 mulheres que
deram à luz a bebês com peso ≥ 2,500 g. Dados das mães foram obtidos através
dos registros hospitalares e de entrevistas pessoais. Exame periodontal completo foi
realizado no pós-parto, incluindo profundidade, nível de inserção clínica e
sangramento à sondagem em seis sítios por dente. Os dados obtidos mostraram
que as mães de bebês de baixo peso tiveram uma condição periodontal
significativamente pior do que as mães do grupo controle. Os autores concluíram
que a periodontite é um fator de risco forte, independente e clinicamente significativo
para o baixo peso ao nascer. (JACOB; NATH, 2014)
Outro estudo de caso-controle foi realizado com 296 mulheres, entre 18 e
40 anos, no pós parto para verificar se a doença periodontal está associada ao
nascimento prematuro. Os dados das gestantes e os exames periodontais foram
realizados 48h após o parto. A doença periodontal foi avaliada de acordo com duas
definições: definição 1 apresentando quatro ou mais dentes com pelo menos um
sítio de sondagem com profundidade ≥ 4 mm e nível de inserção clínico ≥ 3 mm, ou
definição 2 apresentando pelo menos um sítio de sondagem com profundidade e
nível de inserção clínico ≥ 4 mm. O grupo caso foi composto por 74 mulheres que
22
tiveram partos prematuros e o grupo controle foi composto por 222 mulheres com
partos a termo. Os dados obtidos não associaram a doença periodontal pela
definição 1 com o menor número de semanas de gestação. Porém, uma associação
significativa foi encontrada entre a doença periodontal de acordo com a definição 2 e
o nascimento prematuro. (MACEDO et. al., 2014)
Um estudo de coorte foi realizado com 119 gestantes, cadastradas em
serviços públicos de saúde de dois municípios brasileiros, para avaliar a doença
periodontal e verificar sua associação com a prevalência de nascimento prematuro e
bebês de baixo peso. Exames bucais foram realizados durante a gestação e as
pacientes foram acompanhadas até o nascimento da criança. Bolsas periodontais
foram observada em 20% das gestantes, enquanto a perda de inserção clínica maior
que 4mm foi encontrada em 23,5%. Foi verificado nascimento prematuro em 15,8%
da amostra, e bebês de baixo peso em 10,5%. Não foi encontrada associação
estatística entre a doença periodontal materna e parto prematuro e baixo peso ao
nascer. (MOIMAZ et. al., 2009)
Um estudo retrospectivo realizado com 83 gestantes assistidas em uma
Instituição de Nível Superior verificou a associação entre a condição bucal materna,
o tempo gestacional e peso dos seus filhos ao nascimento. A amostra foi dividida em
dois grupos. O grupo 1 foi composto por 59 mulheres que tiverem parto a termo e
bebês com peso normal e o grupo 2 foi composto por 24 mulheres que tiveram parto
prematuro e bebês de baixo peso. Os dados foram obtidos através dos prontuários
clínicos das gestantes e dos bebês. Foram registrados dados demográficos,
socioeconômicos, histórico gestacional e além de exames bucais completos. Como
resultados da pesquisa foi observado que a presença de cárie ativa e de bolsa
periodontal não foi associada ao parto prematuro e/ou baixo peso ao nascer.
(MIANA et. al., 2010)
O trabalho de parto é caracterizado por contrações uterinas coordenadas,
que levam à dilatação cervical e à expulsão do feto. Não se sabe a causa exata que
leva ao aumento da atividade uterina, mas certamente está relacionada às
mudanças hormonais progressivas que aumentam a excitabilidade do útero.
Inicialmente no trabalho de parto, temos o aumento da biodisponibilidade da
prostaglandina F-2α e na concentração de receptores para o hormônio oxitocina. A
oxitocina é um dos agentes mais potentes que estimulam as contrações uterinas,
sendo um hormônio secretado pela neuro-hipófise. Durante os últimos meses da
23
gestação, a musculatura uterina aumenta seus receptores de ocitocina, aumentando
assim a sua sensibilidade ao hormônio. A dilatação do colo uterino, durante o
trabalho de parto, pode causar um reflexo neurogênico que faz com que a neuro-
hipófise aumente sua secreção de ocitocina. A hipófise do feto também secreta
grandes quantidades de ocitocina. Esse hormônio também pode ser estimulado
pelos níveis elevados de prostanóides, possivelmente prostaglandina E-2. Durante o
trabalho de parto, aumentam os níveis de ácido araquidônico, no líquido amniótico.
Ele é precursor das prostaglandinas associadas aos processos reprodutivos, como a
prostaglandina E-2 e a prostaglandina F-2α. As prostaglandinas são produzidas no
útero em resposta à secreção de oxitocina. Elas têm alta capacidade de causar
contrações musculares uterinas em qualquer momento. Os níveis de PGE2 no
líquido amniótico sobem de forma constante ao longo da gravidez até um
determinado limiar crítico ser atingido para induzir o parto. Durante o trabalho de
parto, as membranas fetais liberam altas concentrações de prostaglandinas, que
podem aumentar a intensidade das contrações uterinas induzidas pela ocitocina.
(GIBBS et. al., 1992; GUYTON; HALL, 2006; SILVERTHON, 2010; WILLIAMS et. al.,
2000)
Alterações nos níveis de prostaglandinas e citocinas inflamatórias, em
resposta a infecções maternas durante a gravidez pode representar um mecanismo-
chave pelo qual a infecção é associada ao parto prematuro e ao nascimento de
bebês de baixo peso. Elevados níveis de citocinas derivadas da mãe ou do feto,
assim como TNF-α, podem aumentar a expressão de IL-6 amniocoriônica,
resultando na produção de prostanóides. Outra alternativa é que os leucócitos
polimorfonucleares e microrganismos gram-negativos produzam a enzima
fosfolipase A2, a qual hidroliza o ácido araquidônico, fundamental para a síntese de
prostanóides, sendo condições que elevam os níveis sanguíneos de
prostaglandinas. (ANDREWS et. al., 1995; NEME, 2006; WILLIAMS et. al., 2000)
Algumas teorias biológicas têm sido propostas relacionando o nascimento
prematuro e doenças periodontais. O periodonto infectado representa um
reservatório, tanto para produtos microbianos quanto mediadores inflamatórios. Foi
sugerido que prostaglandinas E-2 (PGE-2) e as citocinas como fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α), interleucina 6 (IL-6) e interleucina 1 - beta (IL-1β) produzidas
pela inflamação local dos tecidos periodontais acometidos pelas doenças
periodontais podem atingir a membrana placentária através do fluxo sanguíneo,
24
levando a uma série de eventos que desencadearia no trabalho de parto prematuro.
Em estudo de caso controle realizado com 48 voluntárias, foram analisados os
níveis de PGE-2 e IL-1β do fluido sulcular gengival para determinar se os mesmos
estavam relacionados ao resultado da gestação atual. Os resultados indicaram que
níveis de PGE-2 encontrados no fluido sulcular gengival são significativamente
maiores em mães de bebês prematuros ou de baixo peso, quando comparados ao
grupo controle, sugerindo uma relação dose-resposta para o aumento dos níveis de
PGE-2 no fluido sulcular gengival como marcador para atividade da doença
periodontal e diminuição do peso ao nascer. (OFFENBACHER et. al., 1998)
Outra hipótese é disseminação das bactérias orais, incluindo patógenos
periodontais e seus produtos, como lipopolissacarídeos, através da circulação
sanguínea, para a unidade feto-placentária, induzindo a síntese de PGE-2 e TNF-α
pelas células corioamniônicas, seguida de estimulação das contrações uterinas, com
rompimento precoce da membrana, resultando em parto prematuro. (DASAYANAKE,
1998; OFFENBACHER et. al., 2001).
Durante a resposta inflamatória, os tecidos periodontais produzem grande
quantidade de PGE-2 e citocinas pró-inflamatórias, principalmente IL-1β, IL-6, e
TNF-α, que podem ter efeitos sistêmicos. Collins et. al. (1994) realizaram um estudo
em hamsters prenhas através da inoculação de Porphyromonas gingivalis em tecido
subcutâneo. A infecção induzida causou aumento nos níveis de mediadores
inflamatórios específicos, PGE-2 e TNF-α. Os pesquisadores observaram um
retardo no crescimento fetal e embrionário, morte fetal e malformações em
associação ao aumento dos níveis de PGE-2 e TNF-α, sugerindo que a infecção por
patógenos gram-negativas podem provocar resultados adversos na gravidez.
Algumas espécies bacterianas anaeróbicas como B. ureolyticus,
Bacteróides sp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella sp., Porphyromonas sp. foram
encontradas no líquido amniótico de mulheres em trabalho de parto prematuro com
membranas (córion e âmnion) íntegras, sem infecção clínica (HILL et. al., 1998).
Algumas dessas espécies são patógenos periodontais com alto teor de virulência,
que podem migrar, por via hematogênica, da cavidade bucal para a placenta.
Campylobacter rectus, Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis e
Fusobacterium nucleatum foram detectados em amostras de líquido amniótico e de
biofilme subgengival de pacientes que deram à luz a bebês prematuros e de baixo
peso. (ERCAN et. al, 2013)
25
A bactéria F. nucleatum é uma das espécies mais comuns e também a
mais prevalente das espécies bucais associadas a resultados adversos da gravidez,
como trabalho de parto prematuro, corioamnionite, ruptura prematura de
membranas, pré-eclâmpsia, retardo do crescimento intra-uterino, aborto espontâneo,
baixo peso ao nascimento e óbito fetal. Ela tem sido detectada no fluído amniótico e
nas membranas fetais em casos de nascimento prematuro. A inoculação intravenosa
de F. nucleatum em ratas prenhas induziu resultados adversos da gravidez. Esta
bactéria foi capaz de colonizar o útero através da corrente sanguínea. A sequência
da infecção na placenta das ratas foi semelhante a que acontece na corioamniotite
em seres humanos levando ao nascimento prematuro. (HAN et. al., 2004; HAN et.
al, 2009; HAN, 2015; HILL, 1998)
Durante as primeiras 10 a 12 semanas de gestação, a placenta fica em
um estado de hipoxia fisiológica, o que facilitará o crescimento de anaeróbios.
Infecções por Porphyromonas gingivalis podem interromper a expressão das
citocinas e aumentar a proliferação celular, enquanto suprimem a apoptose. Estas
propriedades podem eventualmente perturbar a homeostase dos tecidos
placentários. (JAMES; STONE; CHAMLEY, 2006).
Um estudo realizado a partir de tecidos fetais e placentários de mulheres
que tiveram gravidez de duração normal e trabalho de parto prematuro por
corioamnionite, que é a inflamação das membranas fetais, devido infecção
bacteriana, identificou a presença de antígenos de P. gingivalis nos tecidos
placentários, através de imunocitoquímica. Houve um aumento substancial na
intensidade de imunocoloração dos tecidos seccionados a partir de mulheres com
corioamnionite em comparação com aqueles que experimentam uma gravidez com
duração normal. Os resultados sugerem que P. gingivalis podem geralmente
colonizar tecido placentário, e que a presença do organismo podem contribuir para o
parto prematuro. (KATZ et. al., 2009)
2.4 – Tratamento da doença periodontal em gestantes e o efeito sobre o parto prematuro e o nascimento de bebês de baixo peso
O tratamento para as alterações periodontais durante o período
gestacional envolve uma abordagem preventiva adequada para identificar o estilo de
vida e os fatores de risco da gestante, orientando-a para uma mudança de
26
comportamento. As mulheres grávidas podem atingir bons padrões de saúde bucal
por meio de dieta adequada, técnica de escovação correta, profilaxia profissional,
terapia mecânica periodontal não-cirúrgica e procedimentos restauradores durante a
gestação, controlando assim o biofilme oral periodontopatogênico que foi associado
com resultados obstétricos pobres. (STEINBERG et. al., 2013; VILLA et. al., 2013)
Moreira et. al. (2014), realizaram um estudo randomizado com 109
mulheres até a 20ª semana de gestação para comparar os resultados da terapia
periodontal durante a gestação e após o parto. As gestantes foram divididas em dois
grupos: o grupo de teste com gestantes que receberam terapia periodontal durante a
gravidez (até a 24ª semana de gestação), e o grupo controle com pacientes que
receberam terapia periodontal 30 dias após o parto. Foram realizados exames
periodontais completos em todas as participantes. Os resultados do estudo
mostraram que a terapia periodontal, com controle da placa supragengival e
raspagem subgengival, reduziu significativamente a inflamação periodontal em
ambos os grupos, mostrando que a saúde gengival pode ser restabelecida
independentemente das mudanças hormonais ocorridas durante a gestação. Os
autores concluíram que o tratamento periodontal durante a gestação é seguro e
eficiente, e que as alterações hormonais durante a gestação não interferem nos
resultados do tratamento periodontal em mulheres com inflamação gengival
generalizada e destruição periodontal limitada.
Muitas mulheres atualmente não procuram ou não recebem atendimento
odontológico durante o período perinatal. Metade delas não visitam o dentista
durante a gravidez, mesmo quando percebem a necessidade de tratamento
dentário. A prevenção deve ser sempre priorizada, porém quando um problema
odontológico for diagnosticado, o tratamento deve ser realizado, pois a postergação
do atendimento para o pós-parto, além de causar um dano maior pelo
desenvolvimento da doença, ainda pode contribuir para disseminação de patógenos
no sangue. O segundo trimestre da gestação é a melhor época para o atendimento
odontológico das gestantes. Porém os casos de urgência odontológica devem ser
tratados, independente do período gestacional. (BASTIANI et. al., 2010, EBRAHIM
et. al. 2014)
Bastiani et. al. (2010) desenvolveu uma pesquisa para avaliar o
conhecimento de gestantes quanto à prevenção, consequências e tratamento de
possíveis alterações bucais desenvolvidas na gravidez. A amostra foi composta por
27
80 gestantes e os dados foram coletados através de um questionário com questões
de múltipla escolha e abertas. Os principais resultados demonstraram que uma
pequena parcela das gestantes (33%) recebeu orientação sobre como manter sua
saúde bucal. Apenas 15% recebeu orientação de médicos ginecologistas para
procurarem atendimento odontológico durante a gestação. A maioria (68,75%) das
entrevistadas acreditavam que poderiam receber o tratamento odontológico
preventivo ou curativo sem riscos para o bebê, mas apenas 40% procuraram por
atendimento odontológico. A maioria desconhecia que seus problemas bucais
poderiam ter influência sobre a saúde geral dos bebês (73,75%). Os autores
concluíram que são necessárias mais orientações sobre saúde bucal e informações
sobre a seguridade do tratamento odontológico para as gestantes, além de maior
integração entre classe médica e odontológica.
Um estudo foi realizado com 190 obstetras/ginecologistas para avaliar
seus conhecimentos e suas atitudes clínicas com relação a doenças periodontais.
Entre os entrevistados, 88% estavam cientes da natureza inflamatória e infecciosa
das doenças periodontais e 74,7% tinham conhecimento sobre seu impacto negativo
sobre os resultados da gravidez. No entanto, apenas 26,3% dos
obstetras/ginecologistas afirmaram ter feitos perguntas sobre a saúde bucal de suas
pacientes e 33,2% encaminharam mulheres grávidas rotineiramente aos seus
dentistas. Os autores concluíram que o conhecimento periodontal dos
obstetras/ginecologistas foi satisfatório. No entanto, seu comportamento clínico não
estava condizendo com esse conhecimento. (COHEN et. al., 2014)
Com o objetivo de determinar se a terapia periodontal em mulheres
grávidas com doença periodontal reduz o risco de nascimento prematuro e baixo
peso ao nascer, um estudo controlado randomizado foi realizado com 351 mulheres
grávidas. O estudo designou aleatoriamente um grupo experimental, que recebeu
tratamento periodontal antes de 28 semanas de gestação, ou a um grupo controle,
que recebeu tratamento após o parto. O histórico gestacional foi obtido através dos
prontuários médicos e entrevistas. A incidência de nascimento prematuro e baixo
peso ao nascer (NPBP) no grupo experimental foi de 1,84%, já no grupo controle foi
de 10,11%. Os autores concluíram que a terapia periodontal reduziu
significativamente as taxas de NPBP naquela população de mulheres com doença
periodontal. (LÓPEZ; GUTIERREZ; SMITH, 2002)
28
Um estudo foi realizado com 225 mulheres grávidas e com periodontite
para avaliar os efeitos do tratamento periodontal na ocorrência de resultados
adversos na gravidez. As gestantes foram dividas aleatoriamente em dois grupos: o
grupo de intervenção que recebeu tratamento periodontal não cirúrgico durante o
segundo trimestre da gestação, e o grupo controle que não foram tratadas durante a
gestação. Não foi observada nenhuma diferença nas taxas para o parto prematuro
(p=0,721), baixo peso ao nascer (p=0,198) e nascimento prematuro de baixo peso
(p=0,732). Estimativas de risco relativo foram 0,915 (95% IC, 0,561–1,493) para o
parto prematuro, 0,735 (95% IC, 0,459–1,179) para baixo peso ao nascer, e 0,927
(0,601–1,431) para prematuridade e baixo peso ao nascer no grupo de intervenção.
Os autores concluíram que o tratamento periodontal não-cirúrgico durante o
segundo semestre de gestação não reduziu o risco de parto prematuro, baixo peso
ao nascer, prematuridade e baixo peso ao nascer. (OLIVEIRA et. al., 2011)
Para investigar a relação potencial entre a periodontite materna,
nascimento prematuro e baixo peso ao nascer realizou-se um estudo com 99
grávidas com periodontite leve a moderada. As mulheres foram divididas
aleatoriamente entre um grupo controle (n= 50) e um grupo teste (n=49). As
participantes do grupo teste receberam tratamento periodontal não-cirúrgico até a
20ª – 24ª semana de gestação. As participantes do grupo controle receberam
tratamento periodontal não-cirúrgico após o parto. Não foram observadas diferenças
significativas entre os grupos controle e de teste em relação a idade gestacional e as
medidas de peso ao nascimento. Os autores concluíram que o tratamento
periodontal não-cirúrgico realizado durante a gestação não reduziu os riscos de
parto prematuro e baixo peso ao nascer. (PIRIE; LINDEN; IRWIN, 2013)
29
3- OBJETIVOS
3.1 - Objetivo geral
Avaliar a percepção da presença de alterações periodontais e identificar o
nível de conhecimento sobre a relação entre doença periodontal e gestação em
pacientes gestantes em acompanhamento pré-natal no Hospital Universitário Lauro
Wanderley, na cidade de João Pessoa/PB.
3.2 - Objetivos específicos
Avaliar a percepção de pacientes gestantes quanto a presença de sinais e
sintomas de alterações periodontais, e se essas alterações se apresentam
antes ou durante a gestação;
Analisar qual a frequência e quais os meios de higiene oral realizados pelas
pacientes gestantes;
Conhecer a frequência de visita ao dentista pelas pacientes gestantes, bem
como quais as queixas das pacientes;
Conhecer se a gestante visitou o dentista durante a gestação;
Investigar se as pacientes receberam orientações profissionais sobre a
necessidade de procurar atendimento odontológico durante a gestação;
Verificar o nível de conhecimento de pacientes gestantes sobre a relação
entre alterações bucais e gestação;
30
Verificar o nível de conhecimento de pacientes gestantes sobre a relação
entre período gestacional e doença periodontal;
Avaliar o nível de conhecimento de pacientes gestantes sobre a relação entre
doença periodontal e alterações sistêmicas, incluindo o parto prematuro e o
nascimento de bebês de baixo peso.
4- METODOLOGIA
4.1 - Tipo de estudo
O presente estudo é classificado por uma pesquisa exploratória e com
uma metodologia quantitativa.
De acordo com Gil (1994), a pesquisa exploratória tem por principal
finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e ideias, buscando a
formulação de problemas ou hipóteses que serão melhor esclarecidas em pesquisas
posteriores.
Moreira e Caleffe (2006) descrevem a pesquisa com metodologia
quantitativa como aquela que explora as características e as situações a partir de
dados numéricos, fazendo uso de mensuração e estatística.
4.2 - Universo e amostra
A população do estudo, no período de coleta de dados, foi constituída por
pacientes gestantes, com faixa etária de 18 a 40 anos, em acompanhamento pré-
natal do setor de obstetrícia do Hospital Universitário Lauro Wanderlei da
Universidade Federal da Paraíba, em João Pessoa/PB.
4.3 - Instrumento de coleta de dados
O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um questionário
estruturado (APÊNDICE B) que avaliou a percepção de sinais e sintomas da doença
31
periodontal, hábitos de higiene oral e cuidados odontológicos das pacientes
gestantes, e o nível de conhecimento de pacientes gestantes quanto à relação entre
doença periodontal e gestação, além de questões relativas ao objeto de pesquisa.
4.4 - Procedimentos de coleta de dados
O presente estudo foi aprovado pela Gerência de Ensino e Pesquisa
(GEP) do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da Universidade Federal
da Paraíba (UFPB) sob o protocolo GEP nº 130/2014 (ANEXO A) e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HULW/UFPB sob parecer nº
860.517 (ANEXO B). Durante o desenvolvimento dessa pesquisa foram obedecidos
os aspectos éticos e legais da pesquisa envolvendo seres humanos, preconizados
pela Resolução Nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de
Saúde (BRASIL, 2013).
A coleta de dados foi realizada no período de 17 a 28 de novembro de
2014, na sala de espera dos ambulatórios de pré-natal de alto risco do Hospital
Universitário Lauro Wanderlei da Universidade Federal da Paraíba.
Cada participante da pesquisa recebeu explicação quanto à natureza do
estudo e sobre um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A),
solicitando sua participação voluntária e comunicando o objetivo do estudo e o
método.
Após o recebimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
devidamente assinado, os questionários (APÊNDICE B) foram preenchidos por cada
paciente gestante, estando a pesquisadora à disposição da paciente para responder
a qualquer dúvida, objetivando com isso evitar dúvidas que acarretariam o não
preenchimento de alguma questão. As questões foram lidas pela pesquisadora e
assinaladas pela paciente nos casos em que a paciente precisou de auxílio, por não
saber ler ou não conseguir interpretar o questionário, onde, nestas situações a
pesquisadora apenas esclarecia a pergunta com um vocabulário mais acessível,
sem induzir nenhuma resposta à paciente gestante.
Em seguida, os questionários foram guardados sem identificação da
paciente que o respondeu, de forma a garantir a privacidade, o anonimato e a
confidencialidade das informações prestadas, bem como o não constrangimento dos
mesmos.
32
4.5 - Análise dos dados
Os dados coletados nesta pesquisa passaram por uma análise estatística
descritiva com apresentação de frequências, porcentagens e medidas de tendência
central (média e mediana), a fim de caracterizar a amostra utilizada. Para a
tabulação e as análises estatísticas dos dados foi utilizado o programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences), versão 18.
Também foram realizadas análises não-paramétricas, como o Qui-
quadrado, que verifica a diferença significativa entre as variáveis, ou seja, trabalha
com a ideia das categorizações dos dados. E também análise Odds Ratio (OR),
comumente usada para medidas de associação entre variáveis nominais. (DANCEY;
REIDY, 2013)
33
5- RESULTADOS:
5.1 – Dados da amostra
A amostra desta pesquisa foi representada por 100 pacientes gestantes,
na faixa etária de 18 a 40 anos, em acompanhamento pré-natal do setor de
obstetrícia do Hospital Universitário Lauro Wanderlei da Universidade Federal da
Paraíba, em João Pessoa/PB, onde cada gestante respondeu a um questionário. A
pesquisa foi desenvolvida durante o período de 17 a 28 de novembro de 2014.
Como dados de caracterização da amostra, foram analisados fatores
considerados de risco associados ao período gestacional. Entre as pacientes
participantes, apenas 6,1% apresentaram diabetes mellitus, ou seja, não houve
distribuição razoavelmente equitativa dos sujeitos amostrais quanto a presença de
diabetes. O percentual das pacientes gestantes não-fumantes foi de 96%, e
fumantes de 4%. Dentre as pacientes não-fumantes, 11,2% se declararam ex-
fumantes. A amostra em sua maioria foi composta por gestantes que não fizeram
consumo de álcool ou droga, representando 98%, e que não apresentaram
problemas de saúde durante o período gestacional representando 56%. Todos estes
dados podem ser melhor visualizados na tabela abaixo:
34
Tabe
la 1.
Distri
buiçã
o de
frequ
ência
e
perce
ntual
dos
dado
s que
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teriza
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amos
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5.2 – Dados da pesquisa
Diabetes mellitus Frequência Percentual (%)
Gestantes com diabetes 6 6,1%
Gestantes sem diabetes 92 93,9%
Total 98 100
Fumantes Frequência Percentual (%)
Gestantes fumantes 4 4%
Gestantes não fumantes 95 96%
Total 99 100
Ex-fumantes Frequência Percentual (%)
Gestantes ex-fumantes 11 11,2%
Gestantes não ex-fumantes 87 88,8%
Total 98 100
Drogas ou Álcool Frequência Percentual (%)
Gestantes que consomem drogas ou álcool 2 2%
Gestantes que não consumem drogas ou
álcool
97 98%
Total 99 100
Problemas de saúde Frequência Percentual (%)
Gestantes que apresentaram problemas de
saúde
44 44%
Gestantes que não apresentaram
problemas de saúde
56 56%
Total 100 100
35
Com o objetivo de avaliar nas pacientes gestantes a percepção de sinais
e sintomas de alterações periodontais, foi calculada uma frequência a partir do
questionamento se a paciente já percebeu alguma alteração na gengiva. Pôde-se
observar que 51% da amostra não percebeu nenhuma mudança na gengiva,
enquanto 49% já percebeu alteração na gengiva, como representada na figura, a
seguir:
Figura 1: Frequência da percepção de alterações na gengiva das gestantes:
Entre as pacientes que apresentaram uma percepção de alteração na
gengiva, as mudanças mais observadas foram: “sangramento gengival durante a
escovação” com 35%, seguida de “sangramento gengival espontâneo” com 22% e
“mudanças na cor da gengiva” com 15%. Os percentuais das demais alterações
podem ser observadas na figura abaixo:
Figura 2. Alterações na gengiva percebidas pelas gestantes:
49% 51%
Percepção das gestantes
Percepção dealteração nagengiva
Não percepçãode alteração nagengiva
36
Fazendo uma relação entre a percepção de alterações na gengiva com o
momento em que tais alterações foram percebidas, ou seja, ao perguntar se as
alterações percebidas na gengiva foram antes ou durante a gestação, verificou-se
que 38,3% das pacientes perceberam alterações antes do período gestacional,
enquanto que 61,7% perceberam alterações durante do período gestacional.
No que consiste ao objetivo deste estudo sobre os cuidados bucais das
participantes, foram observadas as frequências dos itens referentes a média da
escovação dos dentes por dia, o uso do fio dental e o hábito de fazer bochecho.
Primeiramente, no que concerne a média da escovação dos dentes por dia verificou-
se a opção “escovo três vezes ao dia” com uma frequência de 53%, seguida de
“escovo duas vezes ao dia” com 22%; “escovo mais de três vezes ao dia” com 18%;
“escovo uma vez ao dia” com 6%, e “não escovo os dentes todos os dias” com 1%
de frequência.
No entanto, para verificar se as frequências observadas realmente
diferiram estatisticamente de forma significativa entre si, utilizou-se a análise
estatística do Qui-quadrado. Esta análise é um teste não-paramétrico, que trabalha
com a ideia das categorizações dos dados, ou seja, encontra o menor valor e atribui
uma determinada posição (DANCEY; REIDY, 2013). Dessa forma, pôde-se observar
que a frequência de escovação dos dentes apresentou uma diferença
estatisticamente significativa entre as questões do item. O valor do ᵡ²(4) = 82,70;
35%
22%
15%
12%
8% 6%
2%
Alterações na gengiva percebidas pelas gestantes
Sangramento gengivaldurante a escovação
Sangramento gengivalespontâneo
Mudança de cor da gengiva
Dor na gengiva
Aumento do tamanho dagengiva
Mudança de posição dagengiva
Outros
37
p<0,01. Desta maneira, pode-se concluir que o nível de cuidados preventivos bucais
é diferente entre si.
A partir das frequências dos cuidados bucais quanto ao uso do fio dental,
observou-se que 63% das participantes fazem o uso do fio dental como forma de
higiene bucal. Em relação ao hábito de fazer bochecho, constatou-se que 65% das
participantes não faziam o uso desse meio químico de higiene.
Ao fazer uma análise estatística da relação entre a frequência de
escovação diária das pacientes que assinalaram “escovo três vezes ao dia” com as
pacientes que afirmaram já ter percebido alguma alteração na gengiva, foi
observado que 47,9% das pacientes que escovam os dentes três vezes ao dia
perceberam alteração na gengiva.
A fim de verificar a força de associação entre essas duas variáveis foi
utilizada análise Odds Ratio (OR), também conhecida como análise de risco. OR é
tida como uma grande ferramenta para quantificar a força de associação entre duas
variáveis dicotômicas. A partir disso, verificou-se que as gestantes que escovavam
os dentes três vezes ao dia, apresentaram 1,29 (95% IC 0,53 – 3,09) chances de
terem percebido alteração na gengiva, o que indica uma associação significativa
entre as duas variáveis.
Fazendo também a relação entre as gestantes que indicaram fazer uso do
fio dental como meio de higiene oral e as gestantes que tiveram a percepção de
alteração na gengiva, constatou-se que 50,8% das gestantes que usavam o fio
dental perceberam alterações na gengiva. Após ser verificada a associação do uso
do fio dental com a percepção de alteração na gengiva, constatou-se que as
gestantes que utilizam o fio dental como método de higiene bucal, apresentaram
1,21 (95% IC 0,53 – 2,74) chances de terem percebido alteração na gengiva.
Novamente, verificou-se uma associação significativa entre as duas variáveis.
Com a avaliação da frequência de ida ao dentista informada pelas
pacientes, observou-se uma maior frequência de ida ao dentista na alternativa “de 6
meses até 1 ano” com 35%, seguido de 29% com “menos de 6 meses”; 16% com
“só quando tenho dor”, 13% com “mais de 1 ano até 2 anos”; 5% com “mais de 2
anos”; e 2% “não lembro”. Utilizou-se também o teste do Qui-quadrado, com o
objetivo de avaliar as diferenças entre as frequências, o valor encontrado foi de ᵡ²(5)
= 51,200; p<0,01. Podendo presumir a partir de tal valor, que existe uma real
diferença estatística entre as frequências de ida ao dentista.
38
No que se refere às queixas das gestantes em relação às visitas ao
dentista, observou-se que as três queixas mais frequentes foram: “dentes com cárie”
41%; “dor de dente” 38% e “problemas na gengiva” 11%. Notou-se que as queixas
menos frequentes foram: “dificuldade na mastigação” 8%, seguida de “problemas em
outras áreas da boca” 2%. As porcentagens podem ser melhor observadas na figura
abaixo:
Figura 3. Queixas das pacientes quando visitam o dentista:
Por meio de uma avaliação estatística da relação entre frequência de
escovação dos dentes ao dia com a frequência de visitas ao dentista, verificou-se
que as gestantes que escovavam os dentes três vezes ao dia apresentaram uma
porcentagem de visita ao dentista de 40,8% no item “6 meses até 1 ano”, seguido de
35,2% no item “menos de 6 meses”; “mais de 1 ano até 2 anos” 12,7%; “só quando
tenho dor” 7% e “mais de 2 anos” 4,3%. As porcentagens podem ser melhor
observadas na tabela abaixo:
Tabela 2. Relação das gestantes que escovavam os dentes 3 vezes ao dia com a frequência de ida
ao dentista:
41%
38%
11%
8%
2%
Queixas das pacientes quando visitam o dentista
Dentes com cárie
Dor de dente
Problemas na gengiva
Dificuldade na mastigação
Problemas em outrasáreas da boca
39
Quanto ao questionamento se as pacientes gestantes visitaram o dentista
durante a gestação, verificou-se que 37,4% das participantes da pesquisa visitaram
o dentista durante a gestação, enquanto que 62,6% não visitaram o dentista durante
o período gestacional. As frequências podem ser observadas na figura abaixo:
Figura 4. Frequência das participantes que visitaram o dentista durante a gestação:
No item que questiona se a paciente gestante recebeu orientação da
equipe de profissionais do pré-natal para procurar por atendimento odontológico
durante a gestação, 84% das gestantes indicaram não ter recebido orientação
profissional, seguido de 16% das gestantes que obtiveram orientação profissional
durante o período gestacional. Os resultados podem ser melhor observados na
figura abaixo:
37,4%
62,6%
Visitas ao dentista
Gestantes quevisitaram odentista durante agestação
Gestantes quenão visitaram odentista durante agestação
Escovação de dentes 3 vezes ao dia Percentual (%)
Menos de 6 meses 35,2%
De 6 meses até um ano
Mais de um ano até 2 anos
Mais de 2 anos
Só quando tenho dor
40,8%
12,7%
4,3%
7%
Total 100
40
Figura 5. Frequência das pacientes que receberam orientação profissional para procurar tratamento
odontológico durante o período gestacional:
Foram associados os resultados da visita ao dentista durante a gestação
com a orientação profissional para procurar atendimento odontológico durante a
gestação. Constatou-se que entre as pacientes que visitaram o dentista durante o
período gestacional, 35,1% delas foram orientadas pela equipe profissional,
enquanto que 64,9% das pacientes que visitaram o dentista durante o período
gestacional não receberam orientação profissional para fazê-la.
Através do teste Odds Ratio foi possível avaliar as razões de chances das
pacientes que visitaram o dentista durante a gestação terem recebido orientação da
equipe multiprofissional do pré-natal para procurar atendimento odontológico, em
comparação as chances de as pacientes visitarem o dentista sem terem recebido
essa orientação. Foi observado 10,65 (95% IC 2,78 - 40,17) vezes de as pacientes
terem procurado um dentista, devido orientação da equipe multiprofissional. Tais
resultados mostram uma associação extremamente significativa entre as variáveis.
Ao verificar por meio de estatísticas descritivas o nível de conhecimento
das pacientes gestantes sobre o aparecimento de problemas na boca devido à
gestação, 50,5% estabeleceram uma relação positiva, enquanto que 49,5% não
estabeleceram nenhuma relação. Quanto ao nível de conhecimento das pacientes
gestantes sobre o relacionamento de problemas na gengiva com a gestação,
contatou-se que 38% das gestantes conhecem a relação de associação de
16%
84%
Orientação profissional para procurar atendimento odontológico durante a
gestação
Recebeuorientação daequipe profissional
Não recebeuorientação daequipe profissional
41
problemas na gengiva ao período gestacional. No entanto, 62% das pacientes não
relacionaram problemas na gengiva com o período de gestação.
Em uma análise estatística de associação entre as pacientes que
relacionaram problemas na boca com a gestação e as pacientes que relacionaram
problemas na gengiva com a gestação, observou-se que 60% das gestantes
relacionaram problemas na boca aos problemas na gengiva, ambos em decorrência
da gestação. Enquanto que 40% das gestantes que relacionaram problemas na
boca com a gestação, não estabeleceram nenhuma relação desses problemas com
problemas na gengiva. Aplicando-se o teste Odds Ratio (OR) a estes dados,
constatou-se que as pacientes que relacionaram problemas na boca à gestação
apresentaram 7,68 (95% IC 2,98 – 19,78) possibilidades de associarem problemas
na boca com problemas na gengiva. Diante dos resultados observa-se que há uma
associação significativa entre as duas variáveis.
Para avaliar o nível de conhecimento das pacientes gestantes sobre a
relação entre doença periodontal e alterações sistêmicas, foi encontrado um
percentual com 61,5% das pacientes que indicaram ter conhecimento que
problemas na gengiva podem desencadear problemas em outras partes do
organismo, enquanto que 38,5% não têm conhecimento que problemas na gengiva
atingem outras partes do organismo.
Entre as pacientes que indicaram ter conhecimento que problemas nas
gengivas podem desencadear outros sintomas em diferentes partes do organismo,
foi verificado que a “doenças no coração” obteve um percentual de 27,5%, seguida
de “parto prematuro” de 23,5%; “nascimento de bebês de baixo peso” de 20,1%;
“outros” 13,6%; “diabetes mellitus” 8,5%; e “pneumonia em UTI” 6,8%. Os resultados
são observados na figura abaixo:
42
Figura 6. Percentual do conhecimento da relação de doença periodontal com alterações sistêmicas:
Comparando os dados das pacientes que relacionaram problemas na
gengiva com a gestação, o qual foi representado por uma frequência de 38% da
amostra, e as pacientes que relacionaram problemas na gengiva com o parto
prematuro e o nascimento de bebês de baixo peso, observou-se que 7,9% das
gestantes relacionaram problemas na gengiva ao parto prematuro e ao nascimento
de bebês de baixo, conjuntamente. Enquanto que 2,6% estabeleceram uma relação
com o parto prematuro, e também apenas 2,6% das gestantes relacionaram
problemas na gengiva com o nascimento de bebês de baixo peso.
27,5%
23,5% 20,1%
13,6%
8,5%
6,8%
Percentual de alterações sistêmicas
Doença no coração
Parto prematuro
Nascimento de bebêsde baixo peso
Outros
Diabetes mellitus
Pneumonia na UTI
43
6- DISCUSSÃO
As doenças periodontais são alterações inflamatórias na gengiva e
destrutivas nos tecidos de inserção do dente como resposta à agressão bacteriana.
A gestação, por sua vez, é um período fisiológico com mudanças metabólicas e
hormonais que têm repercussão em todo o organismo da mulher. Há uma relação
entre gestação e doença periodontal, que se dá pelas alterações metabólicas e
hormonais da gestante, capazes de potencializar o processo inflamatório das
doenças periodontais, tornando assim a gestação um fator de risco para a
intensificação de processos inflamatórios na gengiva. (AMAR; CHUNG, 1994;
FIGUERO et. al., 2010; LAINE, 2002; PASSANEZI; BRUNETTI; SANT’ANA, 2007)
A partir dos conhecimentos mais atuais da Medicina Periodontal, foram
formuladas hipóteses de que os mediadores inflamatórios e bactérias liberadas pela
doença periodontal na corrente sanguínea podem exercer uma influência sobre
outras áreas do organismo. Nesta visão da medicina periodontal em que a doença
periodontal é definida como uma infecção dos tecidos periodontais, há também o
relacionamento bidirecional em que a doença periodontal pode gerar repercussões
na gestação, com possibilidade de interferir no parto prematuro e no nascimento de
bebês de baixo peso. (DASAYANAKE, 1998; GOLDENBERG et. al., 1998;
OFFENBACHER, 1998; WILLIAMS et. al., 2000; WILLIAMS; OFFENBACHER, 2000)
O diabetes mellitus e o tabagismo são fatores de risco comuns tanto para
doença periodontal como para o parto prematuro e o nascimento de bebês de baixo
peso. Estas variáveis clínicas foram discretamente observadas na amostra deste
estudo, de forma que 6,1% das gestantes apresentaram diabetes mellitus e 4%
afirmaram serem fumantes.
Sobre a percepção de pacientes gestantes quanto a presença de sinais e
sintomas de alterações periodontais, 51% da amostra referiu não ter percebido
nenhuma mudança na gengiva, enquanto 49% afirmou já ter percebido alguma
alteração na gengiva. Mesmo não sendo a maior porcentagem, o número de
gestantes que apresentaram percepção de alterações periodontais deve ser
considerado auto dentro da amostra. Das alterações periodontais percebidas pelas
gestantes, a maior frequência apresentada foi o sangramento gengival durante a
escovação com 35%, seguido de sangramento gengival espontâneo com 22%. Esse
resultado é semelhante ao encontrado por Monteiro et. al. (2012), no qual a
44
alteração periodontal mais referida pelas pacientes foi o sangramento gengival
(38,6%).
O sangramento gengival é o sinal clínico mais prevalente na gengivite e
também o mais facilmente visualizado. Ele ocorre devido ao aumento da
vascularização tecidual. A intensidade e a facilidade de provocar o sangramento vai
depender do grau da inflamação. (CARRANZA et. al., 2012)
Outro sinal clínico importante percebido pelas gestantes foi a mudança de
cor da gengiva com uma frequência de 15%. No estado de saúde periodontal, a
gengiva apresenta coloração rosa pálida. Durante a inflamação crônica, com a
proliferação vascular, a gengiva ganha uma coloração avermelhada. Já quando os
vasos sanguíneos se tornam obstruídos e congestionados e o fluxo sanguíneo fica
lento, temos uma diminuição da quantidade de oxigênio e consequentemente uma
alteração na coloração gengival para uma tonalidade mais azulada. (CARRANZA et.
al., 2012; LINDHE; KARRING; LANG, 2010)
Com relação ao momento da percepção das alterações gengivais, 61,7%
das gestantes perceberam as alterações durante o período gestacional. Durante a
gestação, ocorrem diversas modificações fisiológicas que contribuem para esse
resultado. Podemos observar um aumento da vascularização periférica dos tecidos
moles da cavidade oral. Os níveis aumentados de hormônios sexuais ajudam a
deprimir a resposta imunológica, dificultam os mecanismos de defesa locais, e
diminuem a proteção natural da gengiva, o que está fortemente relacionado ao
encontro de um maior número de casos de gengivite durante a gestação.
(MONTEIRO et. al., 2012; STEINBERG et. al., 2013)
O biofilme dentário é constituído de comunidades complexas de espécies
bacterianas embebidas por uma matriz polimérica autoproduzida, que fornece
proteção e favorece o desenvolvimento das bactérias. Esse biofilme bacteriano
representa o fator etiológico primário para o desenvolvimento das doenças
periodontais. Portanto, a manutenção da saúde periodontal vai depender não
somente da resposta imunológica do paciente, mas principalmente do controle do
biofilme dentário através dos cuidados diários com a higiene bucal. (LINDHE;
KARRING; LANG, 2010)
Com relação aos hábitos diários de higiene oral, a escovação dentária é
realizada três vezes ao dia por 53% das pacientes e 63% da amostra usa o fio
dental. Esses valores remetem à bons hábitos de higiene oral, pois temos a
45
associação da escovação dentária com a limpeza interdental, realizado com o
auxílio do fio dental. No entanto, para que seja alcançada uma higiene oral ideal,
esses meios mecânicos de limpeza devem ser utilizados através de uma técnica
adequada, com frequência e duração suficientes.
Apenas 35% das gestantes que participaram dessa pesquisa possuem o
hábito de fazer bochecho. Levando-se em consideração que o biofilme dentário
consiste em uma barreira física e metabólica, o agente químico utilizado durante o
bochecho só tem capacidade de atuar depois que houver a desorganização
mecânica do biofilme. Portanto o meio químico é considerado coadjuvante na
manutenção da saúde periodontal, e deve ser indicado para melhorar os
procedimentos mecânicos de controle do biofilme. (LINDHE; KARRING; LANG,
2010)
Apesar dos hábitos das participantes serem considerados satisfatórios, no
que se refere ao meio e a frequência de higiene oral, 49% das gestantes afirmaram
ter percebido alterações gengivais. Especificamente entre as pacientes que
afirmaram escovar os dentes três vezes ao dia, 47,9% perceberam problemas na
gengiva. A análise de risco entre as variáveis escovação três vezes ao dia e
percepção de alteração gengival, mostrou que as pacientes que escovam os dentes
três vezes ao dia têm 1,29 (95% IC 0,53 – 3,09) chances de terem percebido
alteração na gengiva.
Esses dados não eram esperados, pois se de fato as pacientes responderam
verdadeiramente ao quesito sobre a sua frequência de escovação dentária, elas não
deveriam perceber processos inflamatórios na gengiva. Segundo Bjertness (1991), o
bom controle do biofilme depende do meio, frequência e método ou técnica de
higiene oral, de forma que a prevenção e o tratamento da doença periodontal estão
mais associados à qualidade que a frequência de higienização. Então,
provavelmente o que está deficiente é a técnica de escovação.
Neste momento destaca-se a importância do cirurgião dentista,
profissional responsável por informar os pacientes sobre todos os aspectos da
higiene oral. O dentista deve orientar sobre os meios, frequência e técnica de
escovação, indicando os meios de higienização com uma escova de tamanho
compatível com a arcada dentária, de fácil manipulação, com cerdas arredondadas e
macias, mostrar o uso de recursos de higienização interproximal, bem como orientar
a frequência e a técnica de escovação. Existem diversas técnicas de escovação
46
como as Técnicas de Bass e Stillman, em que a escova inclinada em 45º próximo da
área cervical do dente permite acesso ao sulco gengival. Não é possível eleger um
único método que atenda às necessidades de todos os pacientes, mas a técnica de
escovação ideal deve permitir a maior remoção possível de biofilme, sem lesionar os
tecidos. (CARRANZA et. al., 2012; LINDHE; KARRING; LANG, 2010)
Ainda sobre os cuidados odontológicos preventivos, quando se
questionou a frequência de visita ao dentista, 35% das gestantes informaram visitar
o dentista entre 6 meses a 1 ano, e 29% em menos de 6 meses. Este último
resultado foi bem próximo ao encontrado por Monteiro et. al. (2012) em que 30,6%
da amostra retornava ao consultório odontológico a cada seis meses.
A consulta de retorno ao dentista, para sessões preventivas e de controle,
tem sido apontada como uma das etapas mais importantes do tratamento
odontológico. O objetivo principal é a manutenção da saúde do paciente,
identificando e tratando o mais rápido possível qualquer desequilíbrio relacionado ao
meio bucal. Embora diferentes estudos na literatura tenham sugerido um intervalo de
tempo ideal de retorno ao dentista, não é possível afirmar que o intervalo semestral
seja indicado para todos os pacientes. (BEIRNE et. al., 2007; MULLALLY; LINDEN,
1994). Atualmente é preconizada a realização de uma avaliação minuciosa dos
aspectos bucais e individuais de cada paciente para que então seja determinado um
intervalo de retorno personalizado. Steinberg et. al. (2013) preconizam que as
mulheres grávidas devem ser aconselhadas a continuar normalmente com suas
consultas odontológicas de rotina, e também serem orientadas para agendar uma
consulta de urgência o mais rapidamente possível em caso de problemas de saúde
bucal.
Entre as queixas mais citadas pelas pacientes gestantes quando visitam o
dentista encontramos uma frequência de 41% de “dentes com cárie” e 38% de “dor
de dente”. Foi possível verificar que as gestantes com problemas gengivais
geralmente não procuram atendimento odontológico por esse motivo, pois apenas
11% da amostra foi ao dentista para avaliar tal queixa, enquanto 49% das pacientes
afirmaram já ter percebido alteração gengival.
Relacionando os dados de informações do número de escovação diárias
e a frequência de visitas ao dentista, verificou-se que entre as gestantes que
escovam os dentes três vezes ao dia, 35,2% delas visitam o dentista
semestralmente, seguidas de 40,8% que visitam o dentista anualmente. Dessa
47
forma temos aproximadamente 76% do total da amostra realizando uma boa
frequência de escovação e visitando o dentista em até um ano, e mesmo assim 49%
do número total de gestantes informaram já ter percebido alterações gengivais.
Esses dados são indicativos de que provavelmente existem falhas no
desenvolvimento do papel do dentista, durante a consulta odontológica. O mesmo
deve orientar e motivar seus pacientes quanto aos meios, frequência e técnica de
uma boa higiene oral, evitando o desenvolvimento de problemas bucais. Além de
diagnosticar e tratar os problemas já instalados, mesmo quando eles não forem a
queixa principal do paciente, incluindo-se aí as alterações gengivais, citadas pelas
pacientes deste estudo.
No que se refere a visita ao dentista durante a gestação, somente 37,4%
das pacientes visitaram o dentista durante a gestação. Esse resultado está em
concordância com o encontrado por Bastiani et. al. (2010), em que apenas 40% das
gestantes procuraram o dentista durante o período gestacional, mesmo
reconhecendo a importância e a necessidade de atendimento odontológico.
O tratamento odontológico pode ser seguro e eficaz em qualquer
momento durante a gravidez, desde que sejam tomados os devidos cuidados. No
entanto, é preferível que ele seja realizado durante o segundo trimestre, período
compreendido entre o quarto e o sexto mês gestacional, pois por volta do quarto
mês a maior parte da organogênese está completa, além de ser mais confortável
para a paciente, porque as náuseas e as questões posturais são menos
frequentemente um problema. Devemos evitar intervenções odontológicas no
primeiro trimestre, visto que trata-se de um período mais crítico e delicado, no qual
tanto órgãos como sistemas do bebê estão sendo organizados. O terceiro trimestre
também exige cautela, pelo desconforto à mãe e eventual risco de antecipar o
processo de parto e o nascimento do bebê. (EBRAHIM et. al., 2014; PASSANEZI;
BRUNETTI; SANT’ANA, 2007; STEINBERG et. al., 2013).
A importância da atenção à saúde bucal da gestante é citada por muitos
profissionais de saúde, sendo que muitas vezes essa valorização não é percebida
na prática. Sabe-se que o médico obstetra/ginecologista, peça chave da equipe
multiprofissional do pré-natal, é geralmente o primeiro profissional a ter contato com
a gestante, portanto, ele deve ser capaz de oferecer informações básicas sobre
saúde bucal para sua paciente. (ARAÚJO et. al., 2009; FERREIRA et. al., 2009).
48
Um dado importante desta pesquisa foi que apenas 16% das pacientes
afirmaram ter recebido orientação da equipe multiprofissional do pré-natal para
procurar o dentista durante a gestação. Este resultado foi semelhante ao encontrado
por Bastiani et. al. (2010), em que somente 15% das gestantes confirmaram ter
recebido orientação profissional para ir ao dentista. Isso demonstra que não há uma
preocupação por parte da equipe de profissionais do pré-natal quanto à saúde bucal
da paciente gestante, ou mesmo uma falta de informação quanto à relação entre
doença periodontal e gestação.
Orientar a gestante a fazer uma consulta odontológica durante a fase
inicial da gravidez deve ser encorajado para melhorar a prevenção, diagnóstico e
tratamento de doenças bucais, evitando-se encaminhar a paciente somente quando
a mesma apresenta alguma queixa. O médico ainda pode incluir na sua anamnese
questões referentes à saúde bucal e fazer uma inspeção visual da cavidade oral da
gestante. (ARAÚJO et. al., 2009; FERREIRA et. al., 2009).
Cohen et. al. (2014) em estudo com obstetras/ginecologistas constatou
que apenas 26,3% desses profissionais afirmaram ter feitos perguntas sobre a
saúde bucal de suas pacientes, porém 88% estavam cientes da natureza
inflamatória e infecciosa das doenças periodontais e 74,7% tinham conhecimento
sobre seu impacto negativo sobre os resultados da gravidez. É importante enfatizar
que o trabalho supracitado foi desenvolvido com médicos, e o presente estudo foi
realizado com as próprias gestantes. Dessa forma, muitas vezes os médicos têm
conhecimento sobre como proceder com relação à saúde bucal, mas não colocam
em prática durante as consultas, e em decorrência disso as gestantes não são
beneficiadas com tais orientações, como constatado neste estudo.
Com a análise estatística da força de associação entre a visita ao dentista
durante a gestação e o recebimento de orientação da equipe de profissionais do pré-
natal foi encontrada uma associação extremamente significativa entre essas
variáveis. Verificou-se 10,65 (95% IC 2,78 – 40,17) chances das pacientes terem
procurado um dentista, devido orientação de algum profissional da equipe do pré-
natal. Esse resultado confirma o quanto as mulheres grávidas, quando devidamente
orientadas, são receptivas a novas informações e dispostas a incorporar novos
hábitos que possam ter consequências positivas para a sua saúde, e para a saúde
de seus bebês.
49
No questionamento para avaliar o conhecimento das gestantes sobre a
relação entre problemas na boca e o período gestacional, 50,5% das participantes
mostraram ter este conhecimento. Contudo, apesar das alterações periodontais,
principalmente a gengivite, serem frequentemente associados a gestação, somente
38% das pacientes gestantes afirmaram ter conhecimento dessa relação.
Ao avaliar estatisticamente o nível de associação entre as pacientes que
relacionaram problemas na boca à gestação e as pacientes que relacionaram
problemas na gengiva à gestação foi encontrada uma associação significativa. As
pacientes que relacionam problemas na boca à gestação apresentaram 7,68 (95%
IC 2,98 – 19,78) possibilidades de associarem problemas na boca com problemas
na gengiva. Esse resultado é indicativo que pacientes que possuem conhecimento
sobre alterações bucais na gestação também associam esses problemas a gengiva.
Muitas gestantes acreditam que a gestação torna seus dentes mais fracos
e susceptíveis ao desenvolvimento de cáries. Contudo, a literatura não sustenta a
hipótese de que a maior incidência da cárie dentária está diretamente ligada ao
período gestacional. A diminuição da capacidade estomacal, que leva a gestante a
diminuir a quantidade e aumentar a frequência de ingestão de alimentos, o
acréscimo de carboidratos a dieta e o aumento da acidez na cavidade oral, ligados
ao descuido com a saúde bucal, podem explicar o aumento do risco de cárie durante
a gestação. (BASTIANI et. al., 2010; EBRAHIM et. al., 2014)
Por outro lado, há muitos anos se tem conhecimento da ligação entre
inflamação gengival e o período gestacional. Os hormônios sexuais femininos
regulam e influenciam a função tecidual de diversos órgãos do corpo humano.
Diversos autores confirmam que as manifestações periodontais durante a gestação
ocorrem devido ao acúmulo de biofilme dentário e são intensificadas pela ação
hormonal, principalmente do estrogênio e da progesterona. (BASTIANI, et. al. 2010;
CARRANZA et. al. 2012; LAINE, 2002; LINDHE; KARRING; LANG, 2010;
PASSANEZI; BRUNETTI; SANT’ANA, 2007; STEINBERG et. al., 2013)
Na população estudada, 61,9% das gestantes afirmaram ter
conhecimento de que a doença periodontal pode desencadear problemas em outras
partes do organismo. A opção “doenças no coração” com 27,5% se mostrou mais
prevalente do que “parto prematuro” com 23,5% e “nascimento de bebês de baixo
peso” com 20,1%, resultados adversos relacionados a gravidez. Podemos justificar
esse resultado pelo fato de que as doenças cardiovasculares afetam milhões de
50
indivíduos no Brasil, sendo apontada pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) do
IBGE, em 2013, como a maior causa de morte nessa população. Portanto,
informações referentes a essas patologias e seus fatores de risco, incluindo a
doença periodontal, são mais difundidas na mídia e consequentemente mais
acessíveis a população em geral. Se uma ação informativa sobre a relação
bidirecional entre doença periodontal e gestação fosse instituída, provavelmente a
população de pacientes gestantes mostraria mais conhecimento sobre esta relação.
Ao fazer uma associação estatística entre o número de pacientes que
tinham conhecimento sobre a relação entre doença periodontal e gestação, e que
também estabeleceram uma relação simultânea do parto prematuro e nascimento de
bebês de baixo peso como problemas decorrentes de alterações periodontais, foram
encontradas apenas cinco gestantes que demonstraram este conhecimento. Ou
seja, das 38 pacientes que relacionaram problemas na gengiva com gestação,
apenas 13,1% das gestantes relacionaram problemas na gengiva ao parto
prematuro e ao nascimento de bebês de baixo. Esse dado mostra que o nível de
conhecimento a respeito do impacto das doenças periodontais sobre os resultados
da gestação avaliado foi baixo entre as pacientes da amostra, apesar da literatura já
ter mostrado plausibilidade biológica, e discutido amplamente esta associação.
(COLLINS et. al., 1994; DASAYANAKE, 1998; OFFENBACHER, 1996;
OFFENBACHER et. al., 1998; OFFENBACHER et. al., 2001; WILLIAMS et. al.,
2000)
A partir das informações deste estudo, devem ser desenvolvidas ações de
promoção da saúde e programas educativos, visando à prevenção de doenças
bucais nas gestantes. Levando-se em consideração a ocorrência de diversas
mudanças fisiológicas durante o período gestacional, que podem prejudicar a saúde
bucal da gestante, é de extrema relevância que elas tenham acesso a informações
que ajudem na melhoria da sua condição bucal durante o período gestacional, que
podem influenciar positivamente no desenvolvimento da gestação.
Também deve ser enfatizada a necessidade de um atendimento
odontológico para diagnóstico precoce e tratamento das alterações bucais já
instaladas. Nesse contexto, ressalta-se a necessidade de médicos e cirurgiões-
dentistas bem informados, e comprometidos com a saúde bucal das gestantes
inseridos nos programas de pré-natal. É fundamental, portanto, enfatizar a
necessidade de uma ação integrada multiprofissional para o benefício da saúde de
51
pacientes gestantes. Sendo, porém, imprescindível, a realização de outras
pesquisas que possam confirmar as observações destacadas neste estudo.
7- CONCLUSÕES:
Seguindo a metodologia, e buscando responder ao que foi proposto com
os objetivos deste estudo pôde ser concluído que:
Apesar de não ser o maior percentual da amostra, foi elevado o número de
pacientes gestantes que apresentaram percepção de sinais e sintomas de
alterações periodontais. E entre essas pacientes, a maioria afirmou ter
observado as alterações durante o período gestacional.
Quanto aos hábitos de higiene bucal, a maioria das gestantes afirmou
escovar os dentes três vezes ao dia, usar fio dental, e não costumam fazer
bochecho com agentes químicos.
A maioria das gestantes informou visitar o dentista de seis meses até um ano.
As queixas mais citadas pelas pacientes foram dentes com cárie, dor de
dente e problemas na gengiva.
A maior parcela das participantes não visitou o dentista para tratamento
odontológico durante a gestação.
Grande parte das gestantes não recebeu orientação profissional sobre a
necessidade de procurar atendimento odontológico durante a gestação.
A maioria das pacientes gestantes mostrou ter conhecimento sobre o
aparecimento de problemas na boca devido à gestação.
A relação entre período gestacional e doença periodontal não foi conhecida
pela maioria das pacientes gestantes.
O maior número de pacientes gestantes indicou ter conhecimento que
problemas periodontais podem desencadear problemas em outras partes do
organismo, sendo problemas no coração a alteração sistêmica mais citada.
52
O nível de conhecimento das pacientes gestantes sobre o impacto das
doenças periodontais sobre o parto prematuro e o nascimento de bebês de
baixo foi considerado baixo.
Neste estudo foi possível perceber a necessidade da inserção da Odontologia
dentro de uma ação integrada multiprofissional como programa de promoção
de saúde em pacientes gestantes.
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APÊNDICES E ANEXOS
Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título: Avaliação da percepção de alterações periodontais em gestantes e do conhecimento sobre a sua relação com a gestação. Pesquisador responsável: Profa. Michelline Cavalcanti Toscano de Brito. Prezada Senhora,
Esta pesquisa é sobre alterações periodontais e gestantes e está sendo desenvolvida pela aluna Ariadne Estffany Máximo da Silva, graduanda do curso de odontologia da Universidade Federal da Paraíba, sob a orientação da Profa. Michelline Cavalcanti Toscano de Brito, professora do Departamento de Odontologia Restauradora da UFPB.
O objetivo da pesquisa é avaliar a percepção da presença de alterações periodontais em pacientes gestantes, e identificar o nível de conhecimento sobre a relação entre doença periodontal e gestação, assim como hábitos de higiene oral e cuidados bucais de pacientes gestantes em acompanhamento pré-natal no Hospital Universitário Lauro Wanderlei na cidade de João Pessoa/PB. Com o presente estudo, pretende-se buscar dados para o desenvolvimento de trabalhos futuros da área de odontologia em pacientes gestantes, contribuindo assim para uma abordagem multidisciplinar para a promoção de saúde nestas pacientes.
Solicitamos a sua colaboração para responder um questionário com questões objetivas, como também sua autorização para apresentar os resultados deste estudo em eventos da área de saúde e publicar em revista científica. Será garantida a privacidade dos dados e informações fornecidas, que se manterão em caráter confidencial Por ocasião da publicação dos resultados, seu nome será mantido em sigilo. Informamos que essa pesquisa não oferece riscos, previsíveis, para a sua saúde.
Esclarecemos que sua participação na pesquisa é voluntária. Caso decida não participar da pesquisa, ou resolver a qualquer momento desistir de participar, não sofrerá nenhum dano e/ou prejuízo. Caso necessite de mais informações, contate a Profa. Michelline Cavalcanti Toscano de Brito, pelo telefone (83) 9996-1220, e-mail: michellineperio@gmail.com ou Comitê de Ética em Pesquisa do HULW. Endereço: Hospital
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Universitário Lauro Wanderley - 4º andar, f. (83) 3216 7964, e-mail: comitedeetica@hulw.ufpb.br
Diante do exposto, declaro que fui devidamente esclarecida e dou o meu consentimento para participar da pesquisa e autorizo a publicação dos resultados desde que seja preservada a minha integridade e anonimato. Estou ciente que receberei uma cópia desse documento.
João Pessoa, ___/___/2014 __________________________________ Assinatura do Participante da Pesquisa __________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável
Apêndice B – Questionário utilizado para coleta de dados.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA
DADOS DA GESTANTE 1. Quantos anos você tem? ( ) anos 2. Você está com quantos meses de gestação? Entre 1 e 3 meses ( ) Entre 4 e 6 meses ( ) Entre 7 e 9 meses ( ) 3. Esta é a sua primeira gestação? Sim ( ) Não ( ) Caso tenha respondido “não”, responda às questões 4, 5 e 6. 4. Quantas gestações você já teve? ( ) 5. Quantos filhos você tem? ( ) 6. Você já teve algum aborto? Sim ( ) Quantos? _______ Não ( ) 7. Você tem diabetes mellitus? Sim ( ) Não ( ) 8. Você é fumante? Sim ( ) Quantos cigarros por dia? _______ Não ( ) 9. Você é ex-fumante? Sim ( ) Parou a quanto tempo? _______ Não ( ) 10. Você faz uso de drogas ou álcool? Sim ( ) Qual? _______________ Não ( ) 11. Você tem ou teve algum problema de saúde durante esta gestação? Sim ( ) Qual? ____________________ Não ( )
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QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DA GESTANTE 1. Você já percebeu alguma alteração na sua gengiva? Sim ( ) Não ( ) Caso tenha respondido “sim”, responda às questões 2 e 3, e depois a questão 4. Caso tenha respondido “não”, responda à questão 4. 2. Assinale as alterações da gengiva que você percebeu: Mudança de cor da gengiva ( ) Sangramento gengival espontâneo ( ) Sangramento gengival durante a escovação e/ou uso do fio dental ( ) Aumento do tamanho da gengiva ou “inchaço na gengiva” ( ) Mudança de posição da gengiva ( ) Dor na gengiva ( ) Outro ( ) _________________________________________ 3. As alterações que você percebeu na gengiva foram em que momento? Antes da gestação ( ) Durante a gestação ( ) 4. Em relação aos dentes, você percebeu se eles estão moles? Sim ( ) Não ( ) Caso tenha respondido “sim”, responda à questão 5. 5. Você percebeu os dentes moles em que momento? Antes da gestação ( ) Durante a gestação ( ) 6. Quantas vezes, em média, você escova os dentes por dia? Não escovo os dentes todos os dias ( ) Escovo 1 vez ao dia ( ) Escovo 2 vezes ao dia ( ) Escovo 3 vezes ao dia ( ) Escovo mais 3 vezes ao dia ( ) 7. Você usa fio dental? Sim ( ) Não ( ) 8. Você tem o hábito de fazer bochecho com alguma solução? Sim ( ) Qual? ________________ Não ( ) 9. Com que frequência você vai ao dentista? Menos de 6 meses ( ) De 6 meses até 1 ano ( ) Mais de 1 ano até 2 anos ( ) Mais de 2 anos ( ) Só quando tenho dor ( ) Não lembro ( ) Nunca fui ao dentista ( ) Caso tenha respondido “Nunca fui ao dentista”, responda à questão 12.
60
10. Qual ou quais as suas queixas quando vai ao dentista? Dor de dente ( ) Dentes com cárie ( ) Dificuldade na mastigação ( ) Problemas na gengiva ( ) Problemas em outras áreas da boca ( ) Qual área? ____________________ 11. Você visitou o dentista durante esta gestação? Sim ( ) Não ( ) 12.Você recebeu orientações da equipe de profissionais do pré-natal para procurar atendimento odontológico durante esta gestação? Sim ( ) Quem? ____________________ Não ( ) 13. Você acha que problemas na boca podem aparecer devido à gestação? Sim ( ) Não ( ) 14. Você acha que problemas na gengiva têm relação com gestação? Sim ( ) Não ( ) 15. Qual ou quais os problemas podem ocorrer na gengiva durante a gestação? Mudança de cor da gengiva ( ) Mudança de posição da gengiva ( ) Aumento de volume ou “inchaço” na gengiva ( ) Dor na gengiva ( ) Nenhum problema ( ) Outro ( ) _________________________________________
16. Em sua opinião, pessoas que têm problemas na gengiva podem desenvolver problemas em outras partes do organismo? Sim ( ) Não ( ) Se “Sim”, Quais? Pneumonia em UTI ( ) Diabetes mellitus ( ) Doenças no coração ( ) Parto prematuro ( ) Nascimento de bebês de baixo peso ( ) Outro ( ) _________________________________________
Agradecemos a sua participação na pesquisa!
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Anexo A- Aprovação do projeto de pesquisa pela Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP) do HULW/UFPB
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Anexo B – Aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HULW/UFPB.
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