Post on 16-Oct-2021
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Universidad Rafael Landivar
Facultad de Humanidades
Departamento de Psicología
Uso de Técnicas Cognitivas en el tratamiento de un paciente adulto
deprimido que asiste al Instituto de Psicología “Dr. José Pacheco
Molina”.
Tesis presentada al consejo de la
Facultad de Humanidades por:
Héctor Luján Moreno
Para optar al titulo de:
Psicólogo con énfasis en el área Clínica, en el grado de:
Licenciado
Guatemala, julio de 2007
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AUTORIDADES UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
Rectora Licda. Guillermina Herrera Vicerrector General Ing. Jaime Carrera Vicerrector Académico Lic. Rolando Alvarado, SJ Vicerrector Administrativo Lic. José Alejandro Arévalo Secretario General Dr. Larry Andrade-Abularach
AUTORIDADES FACULTAD DE HUMANIDADES Decano Dr. Ricardo Lima Vicedecana Dra. Ruth Piedrasanta Secretaria Licda. Myriam Renée Cuestas Director Depto. Psicología Dr. Vinicio Toledo Director Depto. Educación Dr. Bienvenido Argueta Directora Depto. Ciencias de la Comunicación Licda. Nancy Avendaño Director Depto. Letras y Filosofía Lic. Ernesto Loukota Representantes de Catedráticos Licda. Lilly Soto Vásquez / ante Consejo de Facultad Licda. Aura Mejía Rosal Representantes de Estudiantes ante Consejo de Facultad Isabel Montes Aguilar
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ÌNDICE
Página
I. INTRODUCCIÓN 04
1.1 Depresión 10
1.2 Terapia Cognitiva de Beck 13
1.3 Adulto Intermedio 19
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 20
2.1. Objetivos 21
2.2 Definición de elementos de estudio 22
2.3 Alcances y límites 23
2.4 Aporte 24
III. MÉTODO 25
3.1. Sujetos 25
3.2. Instrumentos 25
3.3. Procedimiento 27
3.4. Tipo de investigación 28
IV. PRESENTACION DE RESULTADOS 29
4.1Matrices de análisis de depresión 29
4.2 Matrices de análisis de Técnicas Cognitivas 35
4.3 trayectoria del proceso terapéutico 40
V. DISCUSION DE RESULTADOS 41
VI. CONCLUSIONES 47
VII. RECOMENDACIONES 49
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 50
IX. ANEXOS 52
9.1 Programa de Terapia Cognitiva 53
9.2 Diarios de Campo 56
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Resumen
El objetivo de esta investigación fue determinar la eficacia del uso
de técnicas cognitivas en la disminución de los síntomas depresivos,
para lo cual se contó con la colaboración de un paciente adulto con
diagnostico depresivo que asistía a terapia individual en el Instituto de
Psicología “Dr. Pacheco Molina”.
El trabajo de investigación se llevo a cabo con un diario de
campo que sirvió para llevar un registro detallado de las sesiones y de
los cambios en los indicadores de la depresión. Estos cambios de
registraron y analizaron por medio de cuadros de matrices basados en
los criterios de depresión y en las técnicas cognitivas consideradas en el
tratamiento.
Al final se logro la aplicación del plan terapéutico y se concluyó
que las técnicas cognitivas constituyen un método eficaz para reducir
los síntomas de un paciente depresivo, a pesar de las complicaciones e
impedimentos encontrados a lo largo de la terapia individual.
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1. Introducción
Dentro de la diversidad de males que aquejan hoy en día a la
humanidad, los trastornos mentales ocupan un lugar importante en lo
que a salud se refiere. A lo largo del siglo pasado uno de estos trastornos
fue teniendo y tiene cada vez mayor incidencia a nivel mundial, este
trastorno es, según la Organización Mundial de la Salud, OMS (2005), la
depresión.
La depresión es uno de los más comunes y serios problemas de salud
mental que enfrentan las personas actualmente. Millones de personas
en el mundo sobreviven en medio de la depresión; ricos, pobres,
ciudadanos, campesinos, hombres y mujeres, tanto en países
desarrollados como en países en vías de desarrollo.
La depresión es una enfermedad tratable, al igual que la diabetes o la
hipertensión. Hay personas que creen erróneamente que la depresión
es normal en personas mayores, adolescentes, mujeres menopáusicas,
madres primerizas o en personas que padecen enfermedades crónicas.
Pero esto es un error, no importa la edad, el sexo o la situación de vida,
la depresión nunca es algo normal. Cualquier persona que experimente
síntomas depresivos debe ser diagnosticada y tratada para revertir su
condición (Rowe, 1997).
Así mismo, cabe mencionar la información proporcionada por la OMS
(2005), donde se muestra que la depresión es un problema real y tiene
un alcance a nivel mundial. Dicha organización indicó que la depresión
se convertirá en el año 2020 en la segunda causa de incapacidad en el
mundo, detrás de las enfermedades isquémicas (como infartos,
insuficiencia coronaria, accidente cerebrovascular), mientras que en el
año 2000 ocupaba el cuarto lugar y así mismo, será la segunda molestia
que robará más años de vida útil a la población.
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De acuerdo a las últimas estadísticas de la OMS, en el mundo hay 330
millones de personas con depresión, trastorno mucho más profundo y
resistente que la simple tristeza: afecta los hábitos de vida, la
convivencia social, el trabajo y hasta el sistema inmunológico.
La enfermedad está en escalada. En el 2005 fue la patología más
común entre las mujeres, superando incluso al cáncer de mama, y
debido a que no existe tratamiento preventivo, se calcula que surgen
dos millones de nuevos deprimidos cada año en el mundo.
Según Salazar (2005), citando a Ruiz (1999), a nivel centro americano,
una cuarta parte de los profesionales han sufrido una depresión y por
consiguiente no desean ocupar cargos administrativos ni que conlleven
un alto nivel de responsabilidad.
Según Herrmannsdörfer (2000), citando a Berganza y Aguilar (1992), la
depresión en adolescentes guatemaltecos se presenta en un 35% de la
población y se considera que en Guatemala, en la práctica clínica, los
casos que pueden tipificarse como “Trastornos depresivos mayores o
unipolares”, constituyen arriba del 80% de los diagnósticos en el estado
del ánimo. La depresión en Guatemala muestra ser un problema
psicológico con importancia teórica, práctica y clínica, que tiene
relevancia y merece atención.
Dentro de los enfoques existentes para tratar la depresión, hay uno que
difiere de la terapia convencional en dos aspectos importantes. Uno de
esos aspectos es la estructura formal de las sesiones, y el otro es en los
tipos de problemas en que se centra. Dicho enfoque es el que se basa
en el modelo cognitivo de A. Beck y se conoce como Terapia Cognitiva.
En contraste con las terapias tradicionales, como la terapia
psicoanalítica o la terapia centrada en el cliente, la terapia Cognitiva
tiene varias ventajas con respecto a las antes mencionadas. Entre ellas,
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cabe destacar que el terapeuta cognitivo se encuentra en continua
actividad e interactúa intencionadamente con el paciente, la terapia
se estructura según un diseño específico que requiere la participación y
colaboración del paciente, quien al principio suele estar confundido,
preocupado o distraído, es por eso que el terapeuta le ayuda a
organizar su pensamiento y su conducta. La Terapia Cognitiva se ha
destacado por ser una terapia breve ya que genera cambios palpables
en poco tiempo y eso provoca que los pacientes se sientan
prontamente beneficiados (Beck, 1976).
Los pensamientos se consideran la causa de las emociones, y no a la
inversa. Los terapeutas cognitivos invierten el orden causal empleado
habitualmente por los psicoterapeutas. La terapia consiste
esencialmente en a) identificar aquellos pensamientos irracionales que
hacen sufrir a las personas y b) identificar qué es irracional en ellos; esto
se hace mediante un trabajo de autoanálisis por parte del paciente,
que el terapeuta debe promover y supervisar. Cuando los pensamientos
irracionales (falsos o incorrectos) son detectados, se pasa a la fase de
modificación, esta fase es central en la Terapia Cognitiva y consiste en
reemplazar los viejos hábitos irracionales por otros más ajustados a la
realidad y a la lógica. Esto se hace mediante un esfuerzo para rechazar
los pensamientos distorsionados y reemplazarlos por pensamientos más
exactos y más alegres. Cabe destacar que la Terapia Cognitiva se vale
del pensamiento crítico para conseguir el cambio en sus pacientes y no
de una imposición dogmática de pensamientos predeterminados
(Feixas y Miro, 1992).
La terapia cognitiva no es un proceso "de un día para el otro". Aún
cuando un paciente ha aprendido a reconocer cuándo y dónde su
proceso de pensamiento se ha desviado, puede llevar meses de
concentrado esfuerzo el reemplazar un pensamiento inválido con uno
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más adecuado. Pero con paciencia y un buen terapeuta, la terapia
cognitiva puede ser una herramienta valiosa en la recuperación.
Para la realización de esta investigación, se eligió la Terapia Cognitiva
de Beck por su demostrada eficacia en el tratamiento de múltiples
trastornos mentales, y en especial por su conocida efectividad en el
tratamiento de la depresión. Por ello, el presente trabajo pretende
determinar si el uso de técnicas cognitivas es efectivo para reducir los
niveles de depresión en un contexto local, representado por un
paciente adulto con depresión que asiste al Instituto de Psicología “Dr.
José Pacheco Molina”.
Tanto la depresión como la terapia cognitiva, han sido, a lo largo de los
años, objeto de investigaciones en diferentes países.
De acuerdo a Schuyler y Katz, citados por Beck (2005), en un estudio
realizado en Estados Unidos algunas autoridades han estimado que al
menos un 12% de la población adulta ha presentado o presentará en el
futuro un episodio depresivo de importancia clínica suficiente como
para necesitar tratamiento. Así mismo, Katz y Friedman, citados por Beck
(2005), presentan un informe del Instituto Nacional de Salud Mental de
E.E.U.U. sobre The Deppresive Disorders (Los Trastornos Depresivos), en el
cual se manifiesta que la depresión es la causa del 75% del total de
hospitalizaciones psiquiátricas y que, a lo largo de un año dado, un 15%
de los adultos entre 18 y 74 años puede sufrir síntomas depresivos de
cierta consideración.
Desde que en Estados Unidos se publicara el primer estudio de
resultados, presentado por Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977), citados
por Beck, J (2000), la terapia cognitiva ha sido ampliamente evaluada.
En dicho trabajo se demostró la eficacia de la misma en el tratamiento
de diversos trastornos, entre los que se puede mencionar el trastorno de
ansiedad generalizada, fobias sociales, trastornos de alimentación,
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personalidad, estrés postraumático, dolor crónico, hipocondría y
trastornos depresivos recurrentes.
También en Estados Unidos, Pearsons Burns y Perloff (1992), citados por
Beck, J (2000), demostraron que la terapia cognitiva es eficaz para
tratar a pacientes que cuentan con distintos niveles de educación,
ingresos y estatus social. Así mismo, Kjell (1993), citado por Escobedo
(2005), demostró que este enfoque ha sido adaptado para ser utilizado
con personas de todas las edades, desde los preescolares hasta los
ancianos.
Tal como lo demostraron Katz y Friedman, citados por Beck (2005), el
pensamiento negativo en la depresión puede ser el resultado de fuentes
biológicas (depresión endógena), la influencia educacional de padres,
u otras fuentes. Según los investigadores antes mencionados, la persona
deprimida experimenta pensamientos negativos como más allá de su
control. El terapeuta conductual ofrece técnicas para dar al paciente
un mayor grado de control sobre el pensamiento negativo corrigiendo
"distorsiones cognitivas" o pensamientos distorsionados en un proceso
llamado reestructuración cognitiva (Beck, 2005).
Dentro de las investigaciones realizadas en Guatemala, se puede
mencionar a Corzantes (2005), quien en su estudio tuvo como objetivo
determinar el porcentaje de psicólogos clínicos que aplican la terapia
cognitiva de A. Beck dentro de su práctica clínica en la ciudad de
Guatemala. El estudio se realizó con 138 psicólogos que se encuentran
ejerciendo en la ciudad de Guatemala y que están registrados en la
Asociación de Psicología de Guatemala (APG). Para alcanzar el
objetivo se utilizó un diseño descriptivo transversal y la información se
recopiló usando un instrumento diseñado especialmente para esta
investigación. Se concluyó que el 10% de los psicólogos encuestados
hace uso de la terapia cognitiva de Beck.
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En su investigación, Guerra (2005), tuvo como objetivo establecer si la
terapia de arte era un método eficaz para disminuir el nivel de
depresión de adolescentes institucionalizados en el hogar juvenil Pura
de Ross. Para alcanzar el objetivo se realizó una investigación de tipo
experimental. Como sujetos se seleccionaron 23 adolescentes con
edades comprendidas entre los 13 y los 19 años, quienes presentaron
depresión después de habérseles aplicado el test CES-DC-M. Después
de aplicar la terapia de arte al grupo experimental se concluyó que no
existe una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos
estudiados, aunque si se notó un cambio positivo en el estado de ánimo
y los sujetos mejoraron en sus relaciones personales.
En su estudio, Escobedo (2003), tuvo como objetivo general de su
investigación, descubrir la eficacia de la terapia cognitiva en el
tratamiento de la depresión y el trastorno de pánico. Para dicha
investigación se utilizaron las escalas BDI, BAI y CGI. Los sujetos de
estudio fueron únicamente 2 individuos, lo cual hace que se cumpla
con los criterios para un diseño de estudio de caso. Dicho trabajo logro
determinar los beneficios que ofrece este abordaje basado en el
modelo cognitivo.
Las investigaciones antes mencionadas son una clara muestra de la
importancia y la magnitud del problema que significa socialmente el
trastorno depresivo. Las consecuencias que tiene el mismo en un
contexto social y en el individuo son razón suficiente para que quienes
trabajan en el campo de la salud se interesen por el tema.
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1.1 Depresión
Está claro que la depresión es un estado emocional caracterizado por el
bajo nivel de actividad, falta de motivación, pérdida del placer,
retraimiento social, baja autoestima, incapacidad para concentrarse,
alteraciones en las funciones biológicas y síntomas somáticos. Lo cual
lleva al quien lo siente, a la soledad, el retraso motor y la fatiga. No es un
estado único sino que puede variar desde el sufrimiento psíquico hasta
psicopatías graves. Puede llegar incluso a convertirse en un trastorno
psicótico donde el individuo se queda completamente incapacitado
para actuar en forma normal en su vida de relación. Las personas
deprimidas se consideran desgraciadas, frustradas, humilladas,
rechazadas o castigadas y miran el futuro sin esperanza (Rizo, 1995).
Los síntomas de la depresión se manifiestan como cefaleas, dolores
musculares, lumbago, insomnio, fatiga crónica, colon irritable, úlceras,
aislamiento, irritabilidad. A diferencia de la tristeza normal, o la del duelo
que sigue a la pérdida de un ser querido, la depresión patológica es
una tristeza sin razón aparente que la justifique, es grave y persistente.
Puede aparecer acompañada de varios síntomas concomitantes,
incluidas las perturbaciones del sueño y de la comida, la pérdida de
iniciativa, el autocastigo, el abandono, la inactividad y la incapacidad
para el placer (Rowe, 1997).
Informes de individuos deprimidos mostraron que comparten las
siguientes características (Beck, 2001):
Una consideración negativa de sí mismo: La persona deprimida
muestra una marcada tendencia a considerarse como deficiente,
inadecuada e inútil y atribuye sus experiencias desagradables a
un defecto físico, moral o mental. Tiende a rechazarse a sí misma,
ya que cree que los demás la rechazarán.
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Una consideración negativa del mundo. Se siente derrotado
socialmente. Considera al mundo como haciéndole enormes
exigencias y presentándole obstáculos que se interfieren con el
logro de los objetivos de su vida.
Una consideración negativa del futuro. Ve el futuro desde una
perspectiva negativa y le da vueltas a una serie de expectativas
negativas. El deprimido prevé que sus problemas y experiencias
comunes continuarán indefinidamente y que se le amontonarán
otros mucho peores en su vida.
Las personas que se encuentran en un estado deprimido, tienden a
deformar sus experiencias, mal interpretan acontecimientos concretos e
irrelevantes tomándolos como fracaso, privación o rechazo personal.
Exageran o generalizan excesivamente cualquier situación por más
sencilla que sea, tienden también a hacer predicciones indiscriminadas
y negativas del futuro. Todo siempre va a ir contra sí mismo, acentuando
lo negativo hasta casi excluir los hechos positivos.
Dimensiones de estudio: factores endógenos y exógenos.
Según Beck (2005), la depresión afecta a todo el ser humano, pero para
su estudio se puede examinar desde cuatro puntos de vista, distintos,
que les son comunes como parte de su misma naturaleza y que aportan
factores endógenos y exógenos como causas de depresión en los seres
humanos. Las dimensiones biológicas, psicológicas y espirituales
constituyen los factores endógenos de la depresión, mientras que la
dimensión social, establece el factor exógeno de este mal:
La dimensión biológica considera al sistema nervioso --central y
periférico-- como el asiento de psiquismo y del aporte que le hace
el sistema endocrino para su correcto funcionamiento.
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La dimensión psicológica se encuentra en el sentido de
identidad, en el inconsciente, en los vínculos con personas
significativas del pasado y del presente, en la capacidad afectiva
y emocional, en un permanente dar sentido a la vida cotidiana,
sentido que puede dar curso a profundas depresiones cuando se
altera sin control.
También se puede encontrar una dimensión espiritual, la que se
manifiesta en un ir más allá de lo meramente psíquico, cuando la
vida interior se proyecta sobre el amor o la libertad como
expresión profunda del yo interior, y que puede no responder
como se espera, provocando alteraciones depresivas.
Finalmente, hay una dimensión social, que se reconoce
constituida por la necesidad humana de vivir en conjunto con
otras personas, formando grandes conglomerados que se pueden
llamar grupos, tribus o sociedades, según sea su tamaño, y cuyo
desarrollo anormal suele ser parte del contexto de numerosos
cuadros depresivos actuales.
La dimensión social surge de esa cualidad tan repetida que dice que el
ser humano es un ser sociable por naturaleza: es decir, que se realiza
como ser total y completo sólo cuando está en compañía de otros seres
humanos constituyendo grupos en interacción con fines comunes de
supervivencia.
La depresión es, hoy en día, uno de los mayores males que afectan al
ser humano y sobretodo, es uno de los trastornos mentales que más
afectan el desenvolvimiento normal de la persona en sociedad.
En años recientes, una de las técnicas que más éxito ha encontrado en
el tratamiento de la depresión es la que se basa en el modelo cognitivo
de Beck, el cual se presenta a continuación.
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1.2 Terapia cognitiva de Beck
En 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su
interés estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental
de que en las depresiones encontraría elementos de una "hostilidad
vuelta contra sí mismo" en los pacientes depresivos tal como se seguía
de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no
confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría
psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del
psicoanálisis. Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los
pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visión de sus
problemas presentándolos como muy negativos. Esto, unido a los largos
análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanalítica
habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hizo
abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde
entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la
psicoterapia (Beck, 2000).
En 1967 publicó "La depresión", que puede considerarse su primera obra
en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la
psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los
trastornos emocionales" (1976), donde extiende su enfoque terapéutico
a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la
depresión" (1979), la que alcanza su máxima difusión y reconocimiento
en el ámbito clínico. En esta obra no sólo expone la naturaleza cognitiva
del trastorno depresivo, sino también la forma prototípica de estructurar
un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las
técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una
especie de manual de terapia cognitiva.
La cognición se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el
individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o
esperados. Los pensamientos o imágenes de los que se puede ser
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conscientes o no. En el sistema de cogniciones de las personas se
pueden diferenciar (Beck, 2000):
- Un sistema cognitivo maduro: Hace referencia al proceso de
información real. Contiene los procesos que se pueden denominar
como racionales y de resolución de problemas a base de constatación
de hipótesis o verificación.
- Un sistema cognitivo primitivo: Hace referencia a lo anteriormente
expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta organización
cognitiva sería la predominante en los trastornos psicopatológicos. Esta
forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana de los
"procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras
etapas del desarrollo cognitivo.
Distorsión Cognitiva y Pensamientos Automáticos
Los errores en el procesamiento de la información derivados de los
esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de
distorsión cognitiva. Básicamente serían errores cognitivos. Beck (2001),
identifica en la depresión no psicótica los siguientes:
INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una
determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o
cuando la evidencia es contraria.
ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído
fuera de contexto, ignorando otras características más relevantes de la
situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.
SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una
conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar
esta conclusión a situaciones no relacionadas entre sí.
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MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos
otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia
real.
PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a
atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que
exista evidencia para ello.
PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia
a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y
extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.
En resumen, el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos
de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas
implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos
automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera
hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto
último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos
comunes ( empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente),
cómo defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos
o "felices" del paciente donde se suele confirmar el reverso del Supuesto
Personal (Beck, 2001).
La terapia cognitiva es un proceso para resolución de problemas
basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y
colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las
distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata,
denominada en la terapia cognitiva, "terapia a corto plazo" consiste en
modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir
ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final,
denominada "terapia a largo plazo", consiste en modificar los supuestos
cognitivos subyacentes que harían vulnerable al sujeto.
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Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera un
plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y
los supuestos personales.
Para ello, el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como
conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide
feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan
como tarea para casa a un área problema seleccionada.
A continuación se mencionaran brevemente algunas técnicas
cognitivas (Beck, 2001):
- Programación de actividades: La prescripción de actividades
determinadas se basa en la observación clínica de que a los pacientes
depresivos les resulta difícil realizar las tareas que anteriormente les
costaba un esfuerzo relativamente pequeño. El empleo de programas
de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivación del
paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas
depresivas. Esto se realiza con un calendario semanal que se elabora en
conjunto con el terapeuta (en anexo).
- Técnicas de dominio y agrado: El terapeuta debe investigar cuales son
las razones que llevan al paciente a no realizar actividades que sean de
su agrado. También se deben de identificar actividades, que el
paciente ya no realiza pero que en algún momento de la vida fueron
agradables y se les debe de incluir en el programa de actividades
semanales. Se le deben de explicar al paciente los conceptos de
dominio y agrado, y así mismo se debe de aclarar que los conceptos
pueden ser totalmente independientes. El paciente debe interpretar el
Dominio como un paso hacia delante, aunque no haya experimentado
agrado. La programación de actividades y la evaluación de cada una
de ellas en las dimensiones de dominio y agrado proporciona datos
para identificar y corregir las distorsiones cognitivas.
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- Asignación de tareas graduadas: Primero se define el problema o se
establece el objetivo, luego se formula un proyecto y se asignan una
serie de tareas de simples a complejas. Se hace una observación
inmediata y directa de su éxito al conseguir un determinado objetivo.
Luego se procede a una eliminación de las dudas del paciente, de sus
reacciones cínicas y de la minimización de sus logros, se estimula al
paciente para que evalúe de forma realista y se hace énfasis en el
hecho de que el paciente alcanza el objetivo gracias a su propio
esfuerzo y a sus capacidades. Por último, se asignan tareas nuevas y
más complejas en colaboración con el paciente.
- Role playing y entrenamiento en asertividad: Implica la adopción de
un papel por parte del terapeuta, del paciente o de ambos y la
subsiguiente interacción social basada en el papel asignado. Se usa
para mostrarle al paciente un punto de vista alternativo o para elucidar
los factores que interfieren con la expresión adecuada de las
emociones.
- Identificar los pensamientos automáticos: Para esto se hace uso de un
cuaderno de registro, en el cual se le pide al paciente que anote todos
los acontecimientos del día y las cogniciones asociadas a ellos.
- Examinar y someter a una prueba de realidad los pensamientos
automáticos: El terapeuta no debe suponer que todos los pensamientos
pesimistas del paciente son necesariamente erróneos, debe examinar
una muestra de los pensamientos en colaboración con el paciente,
deben identificar la base o evidencia de cada pensamiento y luego
someterlo a una prueba de realidad.
- Técnicas de retribución. Esta técnica se aplica cuando el paciente
atribuye, de forma poco realista, las consecuencias negativas a una
deficiencia personal, como la falta de capacidad o esfuerzo. El
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terapeuta y el paciente revisarán los acontecimientos relevantes y
aplicaran leyes de lógica a la información disponible, con objeto de
atribuir la responsabilidad a quien verdaderamente le corresponda. Lo
importante no es liberar al paciente de toda responsabilidad, sino definir
los múltiples factores que pueden intervenir en una experiencia adversa.
A continuación se mencionan dos técnicas de retribución.
Descentramiento: El paciente se puede creer el centro de la atención
de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de
información proveniente de otros (por ejemplo, diseñando un
experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis.
Descatastrofización: El paciente puede anticipar eventos temidos sin
base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar
preguntas sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas
así como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así
la visión del paciente.
- Registro de pensamientos inadecuados: Consiste en anotar las
cogniciones y las respuestas en columnas paralelas. Esto es un modo
de comenzar a examinar, evaluar y modificar las cogniciones (cuadro
en anexo).
Para la aplicación de las técnicas antes mencionadas, se tomará en
cuenta el nivel de desarrollo psicológico de los pacientes evaluados.
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1.3 Adulto intermedio.
En función de la edad del paciente que ha sido tomado como sujeto
de investigación, a continuación se presenta una explicación teórica de
la etapa de desarrollo en la que se encuentra el sujeto.
Según lo presentado por Papalia, Wendkos y Feldman (2002), durante
la etapa de la Adultez Intermedia (40 a 65 años), en las áreas del
desarrollo físico, cognitivo y psicosocial, pueden ocurrir los siguientes
cambios:
- Desarrollo físico: Puede ocurrir cierto deterioro de las capacidades
sensoriales, la salud, el vigor y las destrezas. Las mujeres, además
de lo antes mencionado, sufren consecuencias de la
menopausia.
- Desarrollo psicosocial: El sentido de identidad continúa
desarrollándose y ocurre una tensa transformación en esta etapa.
La doble responsabilidad de cuidar a los hijos y a los padres
ancianos puede ocasionar estrés y la partida de los hijos, un gran
vacío.
- Desarrollo cognitivo: La mayoría de las capacidades mentales
básicas alcanzan el tope; la experiencia y la habilidad práctica
para la solución de los problemas son considerables. La
producción creativa puede disminuir aunque mejora en calidad.
Para algunos, el éxito profesional y el poder adquisitivo son
máximos; para otros puede ocurrir el agotamiento o un cambio
de profesión.
Es de suma importancia, tomar en cuenta el nivel de desarrollo del
paciente, tanto a nivel físico, psicosocial y cognitivo, para poder
abordar de forma adecuada cualquier tipo de trastorno mental que el
mismo padezca.
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II. Planteamiento del problema
La depresión, de acuerdo al DSM-IV-TR (American Psychiatry
Association, 2002), se define como un trastorno en el estado de ánimo,
con una duración de por lo menos 2 semanas, caracterizado por
sentimientos de tristeza, variaciones en el apetito, disminución en el
grado de actividad, pérdida de interés en actividades que antes
proporcionaban placer y alteraciones en el sueño.
En investigaciones precedentes, Berganza y Aguilar (1999), citados por
Herrmannsdörfer (2005), revelan que la depresión en adolescentes y
adultos guatemaltecos se mantiene presente, de forma variable, entre
un 35 y un 28 % de la población estudiada, lo cual refleja un índice
bastante alto de personas que padecen este trastorno.
Un estado afectivo deprimido afecta significativamente la vida del
paciente, pudiendo llegar a interferir en el trabajo, los estudios, y las
relaciones familiares y con amistades. Además, puede también llegar a
ser una causa de discapacidad general, a lo que hay que sumarle las
repercusiones económicas y sociales que esto implica.
Así mismo, la depresión también tiene consecuencias importantes sobre
la salud física del paciente, ya que pone a la persona que lo padece en
mayor riesgo de desarrollar problemas del corazón y debilitamiento de
los huesos (osteoporosis). Las personas deprimidas están en mayor riesgo
de morir no sólo por la posibilidad de cometer suicidio, sino también por
las complicaciones físicas mencionadas (OMS, 2005).
Es importante mencionar que ante la gravedad de las consecuencias
que tiene el trastorno depresivo, y con el fin de contrarrestar los
efectivos negativos que conlleva, se hace necesario llevar a cabo una
intervención terapéutica. Para tal efecto, existe una considerable
diversidad de enfoques y formas de abordaje, entre los cuales, uno de
21
los más destacados es la terapia cognitiva, tal como lo demuestran
estudios presentados por Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977).
Las técnicas cognitivas destacan por su efectividad y brevedad y a eso
se debe que hayan sido seleccionadas para la realización de la
presente investigación.
Al ser la depresión un trastorno con tanta incidencia dentro de la
sociedad, y ante el alto uso de las técnicas cognitivas como
tratamiento para dicho padecimiento, se plantea la siguiente pregunta
de investigación.
¿Cuál es la eficacia del uso de técnicas cognitivas en la disminución de
los síntomas de depresión en un adulto diagnosticado con trastorno
depresivo mayor y que asiste a terapia en el Instituto de Psicología “Dr.
José Pacheco Molina”. ?
2.1 Objetivos
General:
- Determinar la eficacia del uso de técnicas cognitivas en la
disminución de los síntomas depresivos de un paciente adulto
diagnosticado con trastorno depresivo mayor que asiste al
Instituto de Psicología “Dr. Pacheco Molina”.
Específicos:
- Establecer el diagnóstico del paciente sujeto a estudio antes de
iniciar el tratamiento.
- Aplicación de técnicas cognitivas por medio de un plan de
trabajo.
- Determinar el efecto en el paciente sujeto a estudio, después de
haber aplicado las técnicas cognitivas.
22
2.2 Definición de elementos de estudio
- Definición conceptual:
Según Beck (2000), la terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo,
que plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen
sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los
sentimientos no están determinados por las situaciones mismas, sino más
bien por el modo como las personas interpretan esas situaciones.
La depresión es como un tono afectivo de tristeza. Puede variar desde
un abatimiento ligero o sentimiento de indiferencia hasta una
desesperación en grado extremo. En el síndrome depresivo menos
grave, el paciente está inmóvil, cohibido, inhibido, infeliz, pesimista, se
desprecia a sí mismo, y experimenta una sensación de lasitud,
insuficiencia, falta de ánimo, y de desesperanza. Es incapaz de tomar
decisiones y le cuesta trabajo ejecutar actividades mentales que
habitualmente no se le dificultan. Se preocupa exageradamente por
problemas. Algunos individuos deprimidos son petulantes, quejumbrosos
y desconfiados.
En la depresión más profunda existe una tensión desagradable
constante; toda experiencia se acompaña de dolor mental; el paciente
está impenetrablemente absorto en unos cuantos tópicos de naturaleza
melancólica. La actitud afectiva desalentada del paciente se proyecta
en su ambiente, el cual refleja su triste perspectiva de la vida y sin que
alguien lo quiera (Kolb, 1989).
- Definición operacional:
Las técnicas cognitivas se aplicaron en sesiones de 50 minutos de
duración, lo cual se realizó a lo largo del tratamiento de la depresión del
23
enfoque cognitivo, el cual debe de durar, aproximadamente, 15
sesiones. Algunas de las técnicas que se aplicaron se mencionan a
continuación:
- Programación de actividades
- Técnicas de dominio y agrado
- Asignación de tareas graduadas
- Role playing y entrenamiento en asertividad
- Identificar, los pensamientos automáticos
- Examinar y someter a una prueba de realidad los pensamientos
automáticos
- Técnicas de retribución
El nivel de depresión en el sujeto de estudio se determinó por medio de
la escala de depresión de Beck, la entrevista psicológica, el diario de
campo y por medio de la observación. Los indicadores que se tomaron
en cuenta son el nivel de actividad, motivación, pérdida del placer,
retraimiento social, baja autoestima, incapacidad para concentrarse,
alteraciones en las funciones biológicas y síntomas somáticos.
2.5 Alcances y límites.
Esta investigación se realizó con un paciente adulto, de sexo masculino,
guatemalteco, de 56 años de edad, que asistió a terapia para el
tratamiento de la depresión en el Instituto de Psicología “Dr. José
Pacheco Molina”.
La única limitación que se encontró a lo largo del desarrollo de esta
investigación fue la interferencia de la esposa en las tareas para realizar
en casa que se le dejaron al sujeto, las cuales eran parte esencial del
plan terapéutico. La falta de confianza en la terapia, de parte de la
24
conyugue del paciente, fue un constante obstáculo en el desarrollo de
la misma.
2.6 Aportes.
El aporte de esta investigación fue describir el uso de las técnicas
cognitivas para el tratamiento de la depresión en un paciente del
contexto local y determinar si en este contexto es una buena
herramienta para disminuir el nivel de depresión de un paciente
diagnosticado en estado depresivo. Esto se considera importante por
los antecedentes que indican que en Guatemala existe una alta
incidencia del uso de dichas técnicas para tratar la depresión, pero
también por la alta incidencia de personas que padecen trastornos
depresivos. Así mismo, el sujeto de la presente investigación se vio
beneficiado al haber modificado determinadas conductas, las cuales al
comienzo de la misma, le generaban problemas en sus relaciones
familiares, como consecuencia de esto, la familia del sujeto también fue
beneficiada.
La Técnica Cognitiva emergente, presentada en la tabla de resultados,
llamada Debate Racional, es uno más de los aportes de esta
investigación.
25
III. MÉTODO
3.1. Sujetos.
El sujeto de estudio es un adulto de 55 años de edad, padre de ocho
hijos, en edades comprendidas entre los 29 y los 9 años, los cuales
procreo en unión de hecho con una prima hermana. El sujeto asistió a
terapia individual en el instituto de Psicología “José Pacheco Molina” y
su motivo de consulta fue; “Me siento deprimido, desde hace algún
tiempo me siento demasiado triste, a veces me dan ganas de llorar”. El
sujeto era Controlador de Carnes en la Municipalidad de Guatemala,
pero actualmente se encuentra desempleado y se ocupa de un
negocio propio.
3.2. Instrumento.
Para esta investigación se utilizó un Diario de Campo, que es una
descripción de experiencias asistenciales fruto de una observación
detallada que supone una contribución singular en el campo de la
relación con el paciente (Buendía, Colas y Hernández, 1998). En este
caso el diario de campo fue una herramienta que sirvió para llevar un
registro detallado de las sesiones y de los cambios en los indicadores de
la depresión.
El instrumento utilizado para diagnosticar la depresión fue el Inventario
de Depresión de Beck o BDI-II (Beck Depression Inventory – Segunda
Edición), por sus siglas en inglés.
El Inventario de Depresión de Beck – Segunda Edición, es un instrumento
de autoinforme compuesto por 21 ítems cuya finalidad es medir la
26
severidad de la depresión en adultos y adolescentes a partir de los 13
años. Esta versión del BDI fue desarrollada para evaluar los síntomas
correspondientes a los criterios diagnósticos de los trastornos depresivos
descritos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos
Mentales – Cuarta Edición (DSM-IV) de la American Psychiatric
Association.
Para calificar el inventario de depresión de Beck se puede recurrir a la
siguiente página web: http://www.depresion.psicomag.com/test_beck
La confiabilidad de este inventario se demuestra por el coeficiente alfa
del BDI-II, que para los pacientes fue 0,92 y para los estudiantes, 0,93.
Tanto en la muestra de pacientes como en la de estudiantes, todas las
correlaciones ítem-total para los 21 ítems del BDI-II fueron
significativamente superiores al nivel de 0,5 (test unilateral), incluso
después de utilizarse un ajuste Bonferroni (alfa/21) para controlar la tasa
de error por familiaridad en cada muestra.
Tanto en la muestra de pacientes externos como en la población
general, todas las correlaciones ítem-total corregidas fueron
significativas. Para los pacientes, las correlaciones fueron desde 0,19
(agitación, que fue indicado por el 75% de los entrevistados) hasta 0,61
(Pesimismo, que fue indicado por el 60%). En los sujetos del grupo de no
pacientes, el rango de las correlaciones estuvo comprendido entre 0,25
(pensamientos o deseos suicidas) y 0,55 (desvalorización).
En cuanto a la validez convergente y discriminante, se determinó que
las correlaciones coadyuvan a los dos tipos de validez del BDI-II. Con
respecto a la validez convergente, los datos indican que el BDI-II está
positivamente correlacionado con la escala de Depresión del MMPI-II;
(adaptación de Casullo, 1999) (r = 0,58, p < 0,01) y con la escala de
Depresión de la SCL-90-R (adaptación Casullo, 1999) ( r = 0,81, p < 0,001).
27
En cuanto a la validez discriminante, la correlación entre el BDI-II y la
escala de Ansiedad de la SCL.90-R fue de 0,63 ( p < 0,001).
Además, se llevó a cabo un estudio con sujetos de población general
para analizar la correlación entre el BDI-II y la Escala de Depresión del
MMPI-II, la Escala de Malestar Psicológico de Kessler (Kessler, 1994). Los
resultados indicaron correlaciones significativas entre ellas ( p < 0,01).
3.3. Procedimiento.
- Después de seleccionar el problema de investigación, se
procedió a buscar apoyo bibliográfico.
- Se seleccionaron los instrumentos que se utilizaron en la
investigación.
- Se selecciono al sujeto en función de su diagnóstico.
- Se aplicó el Inventario de depresión de Beck para medir su nivel
de depresión.
- Se consulto al sujeto y se solicitó su colaboración para la
realización de esta investigación. Se garantizó que la información
proporcionada sería manejada confidencialmente.
- Se estableció un plan de tratamiento enfocado en el modelo
cognitivo y basado en la aplicación de determinadas técnicas
cognitivas.
- Se administró el tratamiento a lo largo el proceso terapéutico, el
cual tuvo una duración total de 26 sesiones, las cuales se
realizaron una vez por semana.
- Se paso regularmente un inventario de depresión para control del
estado de ánimo.
- Se hizo un análisis de los resultados del proceso por medio de
matrices basadas en los elementos de estudio.
- Se procedió a obtener las conclusiones y formular
recomendaciones.
28
3.4. Tipo de investigación.
Esta es una investigación cualitativa. Según Buendía, Colas y Hernández
(1998), este tipo de investigación no se refiere a una forma especifica
de recogida de datos, ni a un determinado tipo de datos, textuales o
palabras (no numéricos), sino a determinados enfoques o formas de
producción o generación de conocimientos científicos que a su vez se
fundamentan en concepciones epistemológicas mas profundas.
Tesch (1990), citado por Buendía, Colas y Hernández (1998), argumenta
que la investigación cualitativa supone la adopción de unas
determinadas concepciones filosóficas y científicas, unas formas
singulares de trabajar científicamente y formulas especificas de
recogida y análisis de datos.
29
IV. Presentación de resultados
A continuación se presentan los resultados obtenidos a lo largo de la
investigación de análisis de aplicación de técnicas cognitivas en un
paciente diagnosticado con depresión según los criterios del DSMIV. Los
resultados fueron obtenidos por medio del registro de las sesiones con el
paciente y la reconstrucción del proceso terapéutico.
El análisis se realizó a través de matrices basadas en cada uno de los
elementos de estudio de la investigación, es decir, la depresión y sus
criterios diagnósticos, y las técnicas cognitivas para el tratamiento de la
depresión. Así como también, por medio de una trayectoria del
proceso terapéutico.
4.1) Matriz de Análisis según Criterios Diagnósticos de Depresión
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Depresión
Nivel de
Actividad
El nivel de actividad mostrado por M. A. al principio de la terapia era
bastante bajo, se limitaba a ver la televisión, ir una vez por semana a
las reuniones del sindicato de trabajadores y jugar billar, lo ultimo era
su única entretención. Conforme se fueron aplicando algunas de las
técnicas cognitivas, el nivel de actividad de MA fue aumentando
poco a poco.
En la programación de actividades, por medio del
calendario, MA vio claramente que disponía de mucho
tiempo libre del cual no hacia buen uso.
Con las técnicas de dominio y agrado se le puso de nuevo
en contacto con actividades que había dejado atrás.
Con la asignación de tareas graduadas se ha logrado que
las incluya poco a poco en su calendario de actividades.
La aplicación del conjunto de técnicas lo ha llevado a
sentirse mejor. Actualmente el nivel de actividad es mucho
más alto que al principio de la terapia, con los debates hacia
sus creencias irracionales se ha logrado que asuma de nuevo
algunas de las decisiones en relación al negocio familiar, lo
cual lo hace sentirse más útil y funcional. En este momento el
nivel de actividad se traduce en ir a diario al billar, atender a
los clientes en algunos momentos, jugar billar en otros
momentos. Practicar semanalmente Karate y enseñárselo
una vez por semana a su hijo.
Hacer alguna reparación del hogar o del billar (reparar o fabricar
algún mueble) cuando lo considere necesario o posible.
Así mismo MA ha asumido el compromiso de elevar su actividad social
aunque sea en un mínimo grado, se comprometió a buscar una vez
por semana a uno de sus buenos amigos, lo que de momento, ha
cumplido.
30
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Depresión
Motivación
Al empezar la terapia, el nivel de motivación era
bastante bajo, sentía que todo lo que hacia era
criticado o descalificado ya fuera por su conviviente o
por sus hijos, el miedo a la burla lo desmotivaba a
emprender nuevas actividades.
Por medio de la técnica de dominio y agrado se
logro que MA encontrara una buena
motivación para fortalecer la relación con el
menor de sus hijos.
Con la técnica de despersonalización se ha
logrado que entienda cuales son las actitudes
debe cambiar para mejorar las relaciones con
sus hijos.
Por medio de los debates racionales se logro
que se volviera a sentir motivado con su
negocio y se logró que se viera a si mismo como
un empresario con cierto grado de éxito. Así
mismo se hizo énfasis en los logros conseguidos
a lo largo de su vida, tanto personal como
familiar.
El hecho de no tener trabajo, había
desmotivado considerablemente a MA. Por
medio de la técnica de retribución se logro que
el paciente se diera cuenta que el hecho de no
tener trabajo no tiene absolutamente nada que
ver con sus capacidades personales.
Hoy en día MA tiene nuevas motivaciones en relación a
su futuro próximo, como montarle un negocio a su
esposa y hacerle notables mejorías al billar, pintarlo,
comprar mas mesas y equipo, mejorar los servicios, etc.
También se siente motivado por seguir ayudando a que
sus hijos terminen sus estudios y así puedan superarse. A
lo largo de la terapia, se ha hecho énfasis en el éxito
que significa haber criado a ocho hijos y haber sido
capaz de darles a todos un buen nivel de educación
(debate racional). Uno de los cambios más marcados es
que ha mostrado una renovada motivación por mejorar
la relación con su esposa, hace grandes esfuerzos por
no pelear y por no provocarla.
31
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Depresión
Perdida del
placer
Al comienzo de la terapia, MA manifestaba
que difícilmente sentía placer al realizar
actividades que en un pasado, no tan lejano,
fueron muy placenteras para él.
Sin embargo, por medio de la técnica
de Dominio y Agrado, se ha conseguido
que MA se de la oportunidad de nuevo
de volver a realizar actividades que
antes disfrutó mucho y que ya no hacía.
Los resultados han sido satisfactorios y
han mejorado el sentir del paciente en
relación a su capacidad para
experimentar placer.
Por medio de la programación de actividades
graduadas, se consiguió que MA volviera a
realizar actividades que había dejado, y esto
lo ha llevado a divertirse bastante con varios
grupos de amigos que tiene.
32
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Depresión
Retraimiento
social
Al principio de la terapia, la actividad social
de MA se limitaba a jugar billar con algunos
grupos de amigos durante la semana.
Por medio de la asignación de tareas
graduadas se ha logrado que vuelva a
tener contacto con algunas personas
que aprecia de manera especial y que
casi ya no frecuentaba. Ahora se ha
comprometido a visitar a uno de esos
cuatro amigos, que menciono en
terapia, al menos una vez por semana.
Así mismo, el hecho de que vuelva a
asumir responsabilidades dentro del
negocio ha provocado que esté en
mayor contacto con la gente que
llega al mismo.
La técnica cognitiva de actividades
de Dominio y agrado ha hecho que
vuelva a realizar actividades que
durante alguna época de su vida le
agradaron mucho y que hacia mucho
tiempo que no llevaba a cabo. Estas
mismas actividades lo han puesto en
contacto con personas, tanto de su
familia como amigos, lo cual lo
ayudado a no estar tan aislado como
solía estar. El mismo hecho de disfrutar
de estas actividades, sirve como
reforzador para fomentar la búsqueda
de actividades sociales.
33
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Depresión
Estado de
ánimo
Al comienzo de la terapia, el estado de ánimo
de MA era bastante bajo, calificado como
depresivo, por medio del Test de Depresión de
Beck.
Por medio del aumento de la actividad
del paciente, se ha conseguido que el
estado de ánimo haya mejorado
considerablemente.
Así mismo, por medio del debate
racional se ha conseguido que note
cualidades en él, lo cual levanta su
ánimo.
A través de una prueba de realidad, se ha
logrado que tome conciencia de la cantidad
de personas que lo ven como una persona
con conocimientos, de buen juicio y buen
sentido común, esto se traduce en una
inyección de ánimo para la persona.
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Depresión
Incapacidad
para
concentrarse
El paciente reporta tener problemas de
concentración, aunque nunca los manifestó
en terapia. En la actualidad el paciente
mantiene esa opinión.
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Depresión
Fatiga
Al inicio de la terapia, MA manifestó padecer
de cansancio, al punto que a veces no salía
en todo el día. Esta sensación de
agotamiento, actualmente no es motivo de
preocupación, MA tiene todos los días algo
que hacer y su actividad es tanto física como
mental, lo cual demuestra que en este
momento, no padece de fatiga.
34
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Depresión
Sueño
El sueño de MA no ha sufrido mayores
cambios, aunque si ha tenido algunos sueños
específicos que hacen referencia directa a su
situación actual y a lo largo de su vida. Sueños,
en los que se representa de manera simbólica,
sus problemas con Norma y las consecuencias
que estos han tenido a lo largo de su vida.
35
4.2) Matriz De Análisis De Aplicación De Técnicas Cognitivas.
En esta matriz de análisis se presenta una técnica emergente que no
estaba presente en la teoría, la aplicación de la misma esta presente en
los diarios de campo. Esta técnica, es el debate racional, el cual puede
definirse como, el uso de argumentos basados en la racionalidad para
debatir las ideas irracionales que mantienen algunas de las conductas
del paciente.
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Programación
de
actividades
(Calendario
semanal)
La programación de actividades fue difícil
de aplicar debido a que el paciente no
pudo conservar su calendario, ya que según
él mismo refiere: “Mi esposa todo me lo
tira”(diario de campo No. 5). Debido a esto,
fue necesario conservar una copia en
terapia y hacer uso del mismo, sólo como un
recordatorio. Esta modalidad presentó
inconvenientes debido a que se corre el
riesgo de que la actividad no se incorpore a
la conducta del sujeto y por consiguiente se
extinga en el momento en que ya no siga
yendo a terapia.
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Técnicas de
dominio y
agrado
Esta técnica se ha aplicado con éxito. Por
medio de la misma, se ha logrado que el
paciente vuelva a realizar actividades que
hace mucho disfrutó y que ya no hacía. No
fue posible que el paciente llevara a sesión
una lista de las actividades, sin embargo,
realiza las tareas de forma mental y al darle
seguimiento en la terapia, se logro que la
técnica tuviera un efecto positivo en el
paciente.
36
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Asignación
de tareas
graduadas
La asignación de tareas graduadas se ha
aplicado con buenos resultados. Por medio
de la misma se ha logrado que el paciente
aumente su actividad física. Con esta técnica
se repite la misma problemática que con las
dos anteriores, el paciente no la he hecho por
escrito, pero le ha dado seguimiento a los
lineamientos de la actividad y ha sido
bastante efectiva.
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Role playing
El Rol playing se intento de realizar, sin
embargo el paciente no se involucro en la
técnica, afirmo que no se sentía cómodo y
ante los intentos de realizarla, respondió
evitando la realización de la técnica.
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Identificación
de
pensamientos
automáticos
Esta técnica fue llevada a cabo con buenos
resultados. El paciente entendió el principio
de identificación de pensamientos
automáticos, y aunque nunca lo realizo por
escrito por su propia cuenta, en la terapia
demostró que lo aplicaba mentalmente en
muchas ocasiones. Esto ayuda al paciente a
controlar ciertos pensamientos que pueden
provocarle angustia, ansiedad o
decaimiento.
37
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Examinar y
someter a
una prueba
de realidad
Esta técnica se aplicó con bastante éxito. En
varias ocasiones se le pidió al paciente que
hiciera algunas predicciones sobre cosas que
el pensaba que le iban a salir mal o de las
cuales tenia la idea que no tendrían buen
resultado, dichas predicciones, fueron escritas
en sesión y a la semana siguiente, se analizo
como resultaron las actividades predichas por
el paciente. Los resultados demostraron que
las predicciones del paciente era erróneas,
casi todas las veces. Esto, propició que MA se
diera cuenta que su negativismo en relación a
muchas cosas, era infundado. Por medio de
esto, se ha logrado que el paciente deje de
ser tan negativo en cuanto a las cosas que
están por pasarle.
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Técnicas de
retribución
La técnica de retribución ha tenido bastante
eficacia. A lo largo de las sesiones se ha
utilizado con regularidad y por medio de la
misma se ha conseguido que MA no siga
adjudicando a sus características personales o
conductuales las cosas negativas que le
suceden a él o a su familia.
38
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Registro de
pensamientos
inadecuados
Esta técnica, a pesar de que es una de las
primeras que deben de aplicarse, fue
posible de llevar a cabo, únicamente en
sesión, ya que según el paciente “no puedo
guardar ni llevar papeles porque rápido me
los tira Norma”.
Esta limitante provocó que no fuera posible
instaurar en la conducta del paciente, esta
forma de autoanalizar la propia conducta.
Por lo tanto, la efectividad de la técnica se
ve limitada a su realización dentro del marco
de la terapia. Dicho factor, limita
enormemente la aplicación de esta técnica,
cuyo efecto es esencial en el marco de la
terapia cognitiva.
Elemento
de
estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnicas
Cognitivas
Despersonalización
Esta técnica ha tenido buenos
resultados en la terapia. Por medio de la
misma se ha logrado que MA sea capaz
de ver las cosas desde la perspectiva de
los demás, se ha dado cuenta de que
hay veces que sus actitudes son
justificación suficiente como para que
las cosas salgan mal, ha sido capaz de
notar actitudes o comportamientos
propios que afectan el desarrollo de sus
relaciones en general, pero sobretodo
de sus relaciones familiares.
39
Elemento
de estudio
Indicadores
Análisis de resultados
Técnica
emergente
Debate
racional
Por medio de los debates racionales se logro
que MA se volviera a sentir motivado con su
negocio y se logró que se viera a si mismo
como un empresario con cierto grado de
éxito, esto hizo que MA asumiera de nuevo
algunas de las decisiones en relación al
negocio familiar, lo cual lo hace sentirse más
útil y funcional. Así mismo se hizo énfasis en los
logros conseguidos a lo largo de su vida,
tanto personal como familiar.
40
41
V. Discusión de resultados
La presente investigación analiza la eficacia de la aplicación de las
técnicas cognitivas en la disminución de los síntomas de depresión en
un paciente adulto diagnosticado con trastorno depresivo mayor.
En relación a los criterios de Diagnostico de Depresión, es necesario
indicar que de acuerdo al DSM-IV-TR (American Psychiatry Association,
2002), la depresión se define como un trastorno en el estado de ánimo,
con una duración de por lo menos 2 semanas, caracterizado por
sentimientos de tristeza, variaciones en el apetito, disminución en el
grado de actividad, pérdida de interés en actividades que antes
proporcionaban placer y alteraciones en el sueño.
Así mismo, con respecto a los criterios de diagnóstico de depresión, la
teoría enseña que la depresión es un estado emocional caracterizado
por el bajo nivel de actividad, falta de motivación, pérdida del placer,
el retraimiento social, un bajo estado de ánimo, incapacidad para
concentrarse, alteraciones en las funciones biológicas, tales como el
sueño, lo cual lleva a quien lo siente, a la soledad y la fatiga (Rizo, 1995).
En cuanto a la descripción de la evidencia, las tres herramientas
utilizadas para describir la evidencia de la investigación son las
siguientes:
1) Matriz de análisis según criterios de depresión
Esta matriz se baso en los criterios usados para diagnosticar la depresión,
los cuales fueron analizados uno por uno, según varió su manifestación a
lo largo del proceso terapéutico y en función de la aplicación de las
técnicas cognitivas. En la mayor parte de los criterios se manifestó una
clara mejoría en el paciente, sin embargo hubo dos criterios que no
demostraron un cambio significativo, estos fueron, el sueño y la
incapacidad para concentrarse.
42
2) Matriz de análisis de aplicación de técnicas cognitivas.
En esta matriz se analizó la forma en que cada una de las técnicas
cognitivas fue aplicada durante el proceso y se evidenciaron los
obstáculos encontrados durante la aplicación de las mismas. La tabla
refleja que algunas técnicas fueron efectivas en un alto grado y otras lo
fueron en menor grado debido a los impedimentos encontrados
durante su aplicación y a la resistencia del mismo paciente ante
algunas de las técnicas utilizadas.
3) Trayectoria del proceso terapéutico.
Por medio de esta herramienta se muestra como a lo largo del proceso
el paciente paso por diferentes etapas, al principio se mostró muy
afectado por su situación, conforme se empezó a aplicar el tratamiento
fue mostrando mejorías en su estado de ánimo, pero ante
acontecimientos adversos demostró que su estado de animo bajaba y
por último, ante el seguimiento de la aplicación de las técnicas
cognitivas se mostró una clara mejoría del estado de ánimo general del
paciente.
Al inicio de la terapia, M.A. presentó depresión severa, según se
comprobó por medio del Test de Depresión de Beck, así mismo, fue
posible constatar, durante la intervención y observación clínica, que los
síntomas del diagnóstico se manifestaron a lo largo de las primeras
sesiones.
En el curso del proceso terapéutico, el paciente demostró una mejoría
en sus síntomas depresivos. Esto esta evidenciado, tanto en la matriz de
análisis de criterios de depresión, como en la matriz de análisis de
aplicación de técnicas cognitivas y por ultimo en la trayectoria del
proceso terapéutico. Para comprobarlo, fue medido con el inventario
de control del estado de ánimo de Beck, el cual se aplicó con
43
regularidad a lo largo del proceso terapéutico y demostró la mejoría del
paciente a medida que se avanzaba en el desarrollo del tratamiento.
Conforme las Técnicas Cognitivas se fueron poniendo en práctica, los
síntomas depresivos disminuyeron considerablemente, y aunque hubo
un par de recaídas en el transcurso de la terapia, fue posible enfocarse
de nuevo en las actividades establecidas dentro del plan terapéutico y
con eso desviar la atención de los factores precipitantes que
provocaron las recaídas.
Según un estudio de resultados, presentado por Rush, Beck, Kovacs y
Hollon (1987), la terapia cognitiva, al ser ampliamente evaluada, ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de diversos trastornos, entre
los que cabe destacar los trastornos depresivos. En el caso de M.A.,
aunque actualmente los síntomas depresivos no han desaparecido por
completo, se ha demostrado una disminución considerable en la
manifestación de los mismos, así como una clara mejoría en su estado
de ánimo. Todo esto confirma lo expuesto en la teoría, en relación a la
eficacia de la terapia cognitiva como tratamiento aplicado con el fin
de disminuir la manifestación de los síntomas depresivos de un paciente
adulto diagnosticado con un trastorno depresivo mayor.
En cuanto a la aplicación de las Técnicas, la Terapia Cognitiva indica
que una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera un
plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y
los supuestos personales. Para ello, el terapeuta se vale tanto de
técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas
en las sesiones, se pide retroalimentación de su entendimiento, se
ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa en un área
problemática, seleccionada con anterioridad (Beck, 2001).
44
En cuanto a la descripción de la evidencia de la aplicación de las
técnicas cognitivas, las herramientas utilizadas para hacer el análisis de
dicha aplicación fueron las siguientes:
1) Matriz de análisis de aplicación de técnicas cognitivas.
Según el análisis de resultados realizado en esta matriz, se demuestra
que a pesar de que el paciente no siguió algunos de los lineamientos
que las técnicas requieren, fue posible aplicar con éxito la mayor parte
de las mismas. El mayor problema enfrentado, fue lo relacionado con
trabajo por escrito, en ninguna de las técnicas que lo requerían fue
posible lograr que M. A. cumpliera con el trabajo escrito. En todos los
casos, fue necesario adaptar la técnica, a una forma de aplicación
oral, lo cual limitó el trabajo al espacio de la clínica.
2) Trayectoria del proceso terapéutico.
Por medio de esta herramienta, fue posible evidenciar que el efecto de
la aplicación de las técnicas cognitivas tuvo un resultado positivo en el
estado de ánimo del paciente y así mismo en su tipo de vida, ya que sus
actividades se acrecentaron considerablemente y se consiguió
modificar en cierta forma algunas de sus relaciones sociales de modo
significativo.
Como conclusión, se puede afirmar que a lo largo del proceso
terapéutico descrito en la presente investigación, se han aplicado en la
medida de las posibilidades, las técnicas cognitivas descritas en la
matriz de análisis de aplicación de dichas técnicas. En el proceso fue
necesario modificar algunas de las formas de aplicación y en otros
casos fue necesario obviar algunas técnicas ya que las circunstancias
de vida del paciente no permitían su adecuada puesta en práctica.
Más en detalle, cabe mencionar, que por ejemplo, en la programación
de actividades, mas específicamente en la realización y seguimiento
del calendario, fue necesario trabajarlo y guardarlo exclusivamente en
sesión puesto que para el paciente fue imposible conservar el
45
calendario. Este mismo problema se repitió con otras técnicas, como el
registro de pensamientos automáticos, la asignación de tareas
graduadas (por medio del calendario) y el registro de pensamientos
inadecuados.
En cuanto a la técnica de Rol playing, no fue posible de realizar ya que
el paciente mostró una fuerte resistencia cuando se intento llevar a
cabo, esquivo la interacción y cambio de tema de forma recurrente. La
mala relación entre el paciente y su esposa fue un factor difícil de
sobrellevar, ese no era el motivo de consulta del paciente, sin embargo
si fue motivo de atención clínica, y dicha relación fue un factor
importante en cuanto a los obstáculos encontrados a la hora de poner
en práctica las técnicas cognitivas.
Uno de los aspectos más importantes de la terapia cognitiva en el
manejo de la depresión son las tareas para realizar en casa, lo cual no
fue posible de realizar con M. A. debido a su mala relación marital y a la
desacreditación del proceso terapéutico por parte de su pareja, ella
interfirió indirectamente en la dinámica y desarrollo del proceso
terapéutico.
Tal como lo indica la teoría de Beck (2001), la terapia cognitiva es un
proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de
aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta,
debe aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas
disfuncionales. En relación a esto, es importante hacer notar que en la
puesta en práctica de las técnicas, se encontraron dificultades con las
tareas para realizar en casa, tal como se explicó con anterioridad.
Debido a esto se concluye que, si bien el paciente fue capaz de
descubrir las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales, no esta
comprobado que haya conseguido modificar las mismas, ya que
algunas de las técnicas han tenido éxito en su aplicación con la
salvedad de que han sido puestas en practica únicamente en sesión.
46
Por lo tanto, no se ha logrado que la aplicación se haga por cuenta
propia del paciente y sin la intervención del terapeuta, lo cual deja en
duda la interiorización de algunas de las técnicas, en la cognición del
paciente.
47
VI. Conclusiones
1. Según los datos recabados a lo largo del proceso terapéutico, y por
medio de las tres herramientas utilizadas para describir la evidencia,
se puede concluir, a pesar de los obstáculos e impedimentos que
surgieron durante el desarrollo del proceso, que la aplicación de las
técnicas cognitivas es eficaz para conseguir una significativa
disminución de los síntomas de un trastorno depresivo mayor.
También cabe mencionar que en el presente caso, los únicos
indicadores en los que no hubo un efecto positivo fue en el sueño y
la incapacidad para concentrarse.
2. Por medio de las evaluaciones realizadas a lo largo del proceso
terapéutico y de las pruebas aplicadas al sujeto, se llegó a la
conclusión de que el paciente padece de un trastorno depresivo
mayor.
3. Así mismo, se concluye que el mayor impedimento para la
implementación del plan terapéutico, fue la propia situación de vida
y entorno social del sujeto de estudio, ya que esto limitaba su
disposición a involucrarse en el tratamiento de una forma casi
estrictamente oral. Cabe destacar que muchas de las técnicas
cognitivas implementadas requieren de un trabajo escrito.
4. También es destacable, que no fue posible la implementación de
algunas de las técnicas, como role playing por ejemplo, ya que el
paciente mostró una fuerte resistencia a la hora de ponerla en
práctica.
5. Los resultados obtenidos por medio de las matrices de análisis y la
trayectoria del proceso terapéutico, demuestran que la aplicación
de las técnicas cognitivas tuvo un efecto positivo en el estado
48
general del paciente, y esto se demuestra por medio del inventario
para el control del estado de ánimo de Beck, el cual refleja una
considerable disminución de los síntomas depresivos del paciente,
conforme se fue dando la aplicación de las técnicas cognitivas.
6. Es importante mencionar que durante el proceso de aplicación de
las técnicas presentadas en el marco teórico de la presente
investigación, emergió una técnica que no fue presentada en la
teoría pero que sin embargo fue utilizada con frecuencia a lo largo
de la aplicación de las demás técnicas. Este indicador emergente
es el debate racional, el cual se refiere a todas las veces que se hizo
uso de la racionalidad para conseguir que, por medio de un debate,
el paciente llegara a un insight.
7. También es relevante destacar que a lo largo del desarrollo del
proceso terapéutico se logró modificar considerablemente la
dinámica familiar. Se modificó la relación con los hijos del sujeto, sin
embargo, no la relación con la esposa del mismo. Por medio de la
técnica de dominio y agrado, se consiguió que el paciente volviera
a involucrarse en actividades que en el pasado compartió con sus
hijos y que había dejado desde hacia algún tiempo, y así mismo, por
medio del debate racional y de la despersonalización se logró
hacerle notar que muchas veces son sus actitudes las que propician
una mala relación en la familia. Al revelarle esto, el paciente tuvo la
iniciativa de modificar algunas de sus actitudes, como su conducta
indiferente hacia algunos de los miembros de su familia.
49
VII. Recomendaciones
Se recomienda la utilización de técnicas cognitivas para el
tratamiento de pacientes diagnosticados con trastorno depresivo
mayor.
Es recomendable sustentar el diagnóstico de trastorno depresivo
mayor con diferentes pruebas y evaluaciones para asegurarse de
que éste sea el apropiado.
En el caso de que la aplicación de las técnicas se vea afectada
por las relaciones familiares del paciente diagnosticado con
trastorno depresivo mayor, se recomienda procurar involucrar a la
familia para aumentar las posibilidades de éxito del tratamiento.
Se recomienda que por medio de un análisis de las características
de personalidad del paciente diagnosticado con trastorno
depresivo mayor, se seleccionen únicamente las técnicas que se
ajustan a las mismas.
Por último, también se recomienda evaluar periódicamente el
estado de ánimo del paciente diagnosticado con trastorno
depresivo mayor durante el desarrollo del proceso terapéutico.
50
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS.
Beck. A. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical
aspects. New York: Hoeber.
Beck. A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New
York: International Universities Press. New York: Basic Books.
Beck. A., Rush. A. J.; Shaw F. and Emery G. (1979). Cognitive therapy of
depression. Guilford Press, New York. (Traducción: D.D.B. 1983).
Beck. A. y Shaw B. F. (1985). Enfoques cognitivos de la depresión
(edición original: 1981). En: Ellis A. y Grieger R.: Manual de terapia
racional-emotiva. España: Paídos.
Beck. A. and Emery G. (1985). Anxiety disorders and phobias: a
cognitive perspective, New York: Basic Books.
Beck. J. (2000). Terapia cognitiva, Conceptos básicos y profundización.
Mexico: Gedisa Editorial.
Bowlby J. (1997) La pérdida afectiva, tristeza y depresión. España.
Paidos.
Buendía, Colas y Hernández, (1998). Métodos de investigación en
psicopedagogía. España: Editorial Paidos.
Ellis A. (1999). Una Terapia breve, más profunda y duradera. Enfoque
teorico de la terapia emotivo-conductual. España: Editorial Paidos.
51
Escobedo C. (2003). Eficacia clínica de la terapia cognitiva en el
tratamiento de depresión y trastorno de pánico. Tesis inédita Universidad
Rafael Landívar. Guatemala.
Feixas G. y Miró M. (1992) Aproximaciones a la psicoterapia. Una
introducción a los tratamientos psicológicos. Barcelona: Paidós.
Garcia J. (2004). Eficacia del tratamiento cognitivo de la depresión en
pacientes adultos, de edades comprendidas entre los 25 y 35 años. Tesis
inédita Universidad Rafael Landívar. Guatemala.
Herrmannsdörfer M. (2000). Trastornos en el estado de ánimo: Depresión
Unipolares adolescentes Guatemaltecos. Tesis inédita, Universidad del
Valle de Guatemala.
Papalia, Wendkos y Feldman (2002). Desarrollo Humano. (8 ed).
Colombia: McGraw-Hill Interamericana, S.A.
Quinto S.K.E. (2005). El modelo cognitivo II. Psicoterapia cognitiva.
Manual de Terapia Cognitiva. (2 ed.) Guatemala, (Sin editorial).
Riso W. (1990). Depresión. Colombia: Ediciones Graficas Ltda.
52
IX.ANEXOS
53
9.1 Programa de Terapia Cognitiva
1. Datos Generales
Lugar: Instituto de Psicología “Dr. José Pacheco Molina”.
Fecha: Del mes de junio al mes de noviembre.
Año: 2,006.
Descripción: Este programa de Terapia Cognitiva esta basado en el
Manual de Terapia Cognitiva del Dr. Emilio Quinto y por consiguiente en
los principios de la Terapia Cognitiva de Beck. El programa se elaboró
con el fin de disminuir el nivel de depresión de adultos con diagnostico
depresivo que asisten a terapia individual en dicho Instituto.
El programa consiste en poner en práctica dentro de la dinámica de la
terapia, una serie de técnicas cognitivas, cuya efectividad ha sido
demostrada en estudios anteriores. Las sesiones se realizaron de manera
individual, y las técnicas se adaptaran a las características de cada
paciente y de acuerdo a sus posibilidades de cumplir con lo solicitado.
Las fuentes consultadas para la realización de este programa de terapia
Cognitiva fueron Beck (2000), Quinto (2005) y Ellis (1999).
Todas las sesiones se realizaron de forma estructurada, por supuesto en
base al modelo cognitivo. La formulación de la terapia consiste en
preparar una agenda para la sesión con el paciente; normalmente esto
54
se hará al principio de cada sesión. Los asuntos que queden pendientes
al final de una sesión se incluyen en la agenda siguiente. Los objetivos
concretos se formulan explícitamente al comienzo de la sesión: se
seleccionan los problemas a tratar y una o varias técnicas para
resolverlos. Ya que la Terapia Cognitiva es de tiempo limitado, el
terapeuta debe utilizar con gran cuidado el tiempo de que se dispone
en cada sesión. La elaboración de la agenda ayuda al terapeuta y al
paciente a distribuir el tiempo de un modo racional.
Durante todas las sesiones se respetara el tiempo asignado a la misma
(50 minutos aprox.) y la estructura establecida para su realización.
2. Objetivos
Objetivo General
Disminuir el nivel de depresión en los pacientes y disminuir los
síntomas que los pacientes padecen.
Objetivos Específicos
Preparar al paciente para la terapia cognitiva.
Formular un plan de terapia para cada sesión.
Establecer la agenda al comienzo de la sesión.
Formular y comprobar hipótesis concretas.
Elicitar feedback del paciente.
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Resúmenes intercalados
Utilizar técnicas auxiliares.
Las técnicas que se utilizaran con los pacientes serán escogidas según
las necesidades y capacidades específicas de cada uno de los sujetos.
Las mismas han sido descritas con detalle en el inciso dos del primer
capitulo del presente trabajo.
56
9.2 Diarios de campo
Diario de Campo 1
Nombre del paciente:__M. Á. C.____________________
Descripción de la sesión: Fecha:17/08/2006
Hora: 8h06
Terapeuta: Que tal M. Á. como le va?
M A: Pues ahí más o menos, con los clavos de siempre, peleando con la
Norma que sigue igual.
T: Disculpe M.A., tratemos de dejar de lado, por ahora los problemas
con Norma, mas adelante si nos da tiempo hablamos de ella. Yo quería
preguntarle, como le fue con la tarea? Pudo guardar el calendario y
cumplirlo?
MA.: No, no se puede con ella, todo me lo tira, pero si he seguido
algunas de las cosas que hablamos de lo que tenia que hacer.
T: Que cosas de las que escribimos cumplió?
MA: Pues le dedique tiempo al billar, fabrique un como mueble para
poner los tacos, no así como los que venden pero si funciona bien, se
pueden poner los tacos para que no les pase nada.
T: En serio? Que bueno! Y como lo hizo?
MA: Con unas tablas viejas que tenia ahí, no esta tan buena la madera
pues pero ni modo, todavía aguanta y lo que pasa es que se friegan
los tacos cuando los ponen donde sea.
T: A pues que útil haber hecho el mueble, además me imagino que
esencial que los tacos Essen en buen estado.
MA: Aa de ley! Tienen que estar bien rectos y con las gomas buenas,
las puntas bien engomadas.
T: Era realmente necesario el mueble entonces?
MA: Pues ya ve, la Norma de todos modos alegando, que porque use
esas tablas, que hubiera comprado unas nuevas, que asi no va durar,
pero lo dice porque sabe que no hay para comprar unas tablas
nuevas!
T: Bueno pero al margen de lo que ella diga, esta claro que el mueble
es bastante útil y necesario. No le de tanta importancia al comentario
de ella.
MA: Si hasta diciendo que lo iba a romper estaba.
T: Pero ha llegado a hacer algo así?
MA: Aaaa no! Eso no lo haría! Sabe que no la dejo, es mas con lo que
dice!
T: Pues no hay que darle tanta importancia a esos comentarios que
haga. Pero MA. Perdón que cambie de tema pero ya estamos casi
sobre la hora, se recuerda lo que hablamos de actividades de dominio
y agrado cuando hicimos el calendario?
MA. Si, me acuerdo un poco.
T: Pues para el próximo día quisiera que traiga un listado de diez
actividades de dominio y agrado que usted haya dejado de hacer por
57
cualquier motivo que sea. Aunque no lo pudiera traer escrito necesito
que lo traiga en mente, pero en serio MA, tiene que comprometerse a
traerlo.
MA: Bueno lo voy a traer.
T: Bueno, así quedamos entonces, porque ya estamos sobre la hora, me
trae eso la próxima semana entonces.
MA: Muy bien doctor.
T: Nos vemos entonces, cuídese mucho.
MA. Hasta luego doctor, nos vemos.
Hora: 8h54
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Diario de campo 2
Nombre del paciente:__M. A. C.____________________
Descripción de la sesión: Fecha:24/08/2006
Hora: 8h01
Terapeuta: Que tal M. A. como paso esta semana?
M. A: Bien, más o menos, lo rutinario, pero el otro día tuve un sueño muy
extraño, que le quisiera contar, me gustaría saber que significa.
T: Pues cuénteme, aunque tratemos de no usar todo el tiempo para
eso, porque también tenemos que ver lo de las actividades de dominio
y agrado que me tenia que traer, las trajo por cierto?
MA.: Si, aunque no escritas, pero si pensé en varias cosas que he
dejado de hacer.
T: Empezamos con el sueño?
MA: Pues fíjese que el otro día me paso algo bien raro, porque
comenzó estando medio dormido, o sea, ya me iba a dormir, estaba
ya casi dormido cuando Norma me hablo, me dijo algo, luego no
recordé de que fue que me hablo, pero si me acuerdo que a partir de
ahí empecé como a soñar, aunque siento como que no hubiera
estado tan dormido. Pero me recordé de cuando era patojo y me iba
con unos amigos a cazar en los caminos viejos de Mixto, era igualito
que como en esa época, hasta era como que iba con ellos y de
repente me encontré un cruce de 3 caminos, y cada uno tenia un
letrero en la entrada, uno decía vida, infierno y el otro decía
incertidumbre. Deplano que yo elegí el que decía vida, pero en la
mera entrada del camino algo paso, como que me hubiera caído y
me fui en el camino que decía incertidumbre, y ahí me pasaron cosas
buenas y cuando iba caminando me encontré a Norma, se lo cuento
casi solo lo principal, pero la Norma estaba en unas como arenas
movedizas y me pedía ayuda, entonces la saque de ahí y estuvimos
juntos, pasamos juntos un buen tiempo y luego nos dormimos.
T: Juntos también?
MA: Si, si, pero de repente siento como un latigazo bien fuerte y me
doy cuenta que ahí esta Norma y que fue ella la que me pego el
latigazo, pero ella esta toda rara, como que tuviera garras y cola y
trata de seguirme dando, hasta que en un descuido me logro escapar
y al irme caigo en un como desierto y no tenia nada, seguí caminando
hasta que encontré otra vez los tres caminos, pero ahora decían,
silencio, vacío y sueños, y yo me quede frente al cruce dudando cual
de los tres tomar, y en lo que estaba ahí, el monstruo me agarro por
detrás y me llevo de regreso a un como “ring” a pelear, pero yo ya
estoy muy herido y entonces otros monstruos la agraden a ella y
aunque ella esta como feliz, de repente empieza a sangrar y yo
tambien estoy sangrando, y cuando me doy cuenta yo también me
vuelvo monstruo y lo mas raro es que me doy cuenta que la sangre de
59
ella me quita lo de monstruo, al lavarme con la sangre de ella se me va
quitando lo monstruo.
T: La apariencia de monstruo?.
MA: Si pues, con la sangre de ella se me quita, y luego ya no me
afecta y tengo alas y así logro regresar al cruce de 3 caminos,
entonces elijo el de sueño, pero cada camino tiene un listado en la
entrada y en el camino de los sueños encontré mi nombre, pero yo solo
tenia derecho a un solo sueño y tomo ese camino y entonces se
cumple mi sueño.
T: Y cual era su sueño?
MA: No de eso ya no me acuerdo, solo que se cumplió! Hasta ahí me
acuerdo.
T: Bueno pues esta muy interesante el sueño, me imagino que si se
auerda tan bien, es porque penso bastante en lo que puede significar
o no?
MA: Pues si, es bastante claro, pienso yo, de lo que me ha pasado y lo
que pasa siempre.
T: Pues creo que es importante hacer notar que el sueño termina bien.
MA: Si aunque no me acuerdo exactamente como.
T: MA. Disculpe pero estamos sobre la hora y no hemos visto nada de la
tarea, me dijo que no pudo hacerla por escrito, pero lo tiene en
mente? Se auerda que tipo de actividades tenia que enlistar?
MA. Si, las que me gustan y que ya no hago.
T: Pues si, es mas o menos eso, actividades de dominio y agrado se
llaman. Tenia que pensar en diez actividades.
MA: Pues no tengo tantas, pero las principales seria volver a practicar
artes marciales, porque eso me sirvió mucho.
T: Si eso me parece buena idea, alguna otra?
MA: Pues también me gustaría volver a enseñarle a Donato, una época
le estuve enseñando, eso me gustaba bastante, lo que me friega es el
cigarro.
T: Pues por lo tarde que es, vamos a tener que dejarlo ahí, pero
necesito que en su calendario, aun si no lo tiene usted, quiero que
incluya esas actividades y empiece a hacerlas desde ya.
MA. Bueno pues voy a tratar.
T: No MA tiene que hacerlas, se tiene que comprometer a hacerlas,
elija un dia para cada cosa y lo tiene que hacer, que dia va practicar
usted solo?
MA: Eso podría ser los viernes que tengo tiempo.
T: Pues los viernes entonces, y con Donato cuando?
MA: Eso seria lunes o martes.
T: Bueno elijamos martes, y quedemos claros que eso es un
compromiso, tiene que llevarlo a cabo en los días que estamos
diciendo, bueno MA, tenemos que terminar que nos pasamos bastante
del tiempo.
MA: Bueno doctor, nos vemos entonces.
T: Hasta la otra semana entonces, cuídese.
MA: Nos vemos doctor!
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Diario de campo 3
Nombre del paciente:__M. Á. C. ____________________
Descripción de la sesión: Fecha:31/08/2006
Hora: 8h10
Terapeuta: Que tal M. A. como paso esta semana?
Miguel Ángel: Pues bien, mas o menos, ahí normal. Aunque tuve un
problema con mi hija, la mayor, siempre anda brava conmigo.
T: quiero que me cuente que paso, pero primero veamos lo de la tarea,
yo justamente le iba pedir que me contara un problema que hubiera
tenido. Vemos lo que tenia que hacer y luego me cuenta.
MA: Va ta bueno.
T: Pues que me cuenta de las actividades que habíamos quedado que
iba a hacer durante esta semana que paso?
MA: Lo del karate? De volver a practicar?
T: Si y también lo de practicar con Donato, un día ud solo y un día con
el habíamos dicho.
MA: Si, pues la verdad que bien, lo pude hacer las dos veces, con el fue
poco tiempo, pero le gusta bastante y lo hice un día que yo sabia que
no estaba la Norma así no chinga.
T: Aaa eso estuvo bueno, y ud solo también lo hizo?
MA: Si eso igual cuando ella no esta, eso en el billar temprano, me
gusto practicar otra vez, hacia ya ratos que no hacia nada.
T: Como se sintió MA?
MA: Pues bien, pero me friega el cigarro, me canse bastante, ya no
aguanto como antes.
T: Y con Donato?
MA: (Risas) Creo que tengo que practicar mas yo solo primero.
T: (Risas) Y pensándolo ahora, valió la pena?
MA: Si creo que si, me dio gusto.
T: Pues eso es lo mas importante, creo que si le dio gusto, tendría
sentido seguirlo haciendo, o no?
MA: Pues si verdad.
T: La idea es esa, que lo siga haciendo, y que lo siga incluyendo en su
calendario semanal sin falta.
MA: Bueno, esta bien.
T: Y ahora cuénteme lo del problema que me dijo que me iba a
contar?
MA: Aaa si pues, con mi patoja, la mayor, es que aquea siempre anda
con la idea de que yo no muy quiero a su guira, pero no es eso, si no
que a mi nunca me han gustado mucho los chavitos, y ella quisiera que
yo le diera mucha importancia y cuando no lo hago se pone como la
chingada y me alega cualquier cosa.
T: Y que paso el otro día?
61
MA: Pues eso cabal, que ella se enojo porque la nena me fue a decir
feliz cumpleaños y yo lo hice mucho caso.
T: Bueno, pues hagamos algo, piense en un su buen amigo, alguien que
usted considere que es pensante, con buen juicio y buenas intenciones,
una buena persona, digamos.
MA: Mmm, seria, Maco, que lo conozco desde hace mucho.
T: Va, pues imaginémonos que Maco es el del problema, y el se acerca
a usted en busca de consejo para saber que hacer con ese problema.
Que consejo le daría usted? Como cree que seria mejor que el
actuara?
MA: Mmm, ala gran, no se, eso esta fregado (risas)
T: No, usted no piense en su hija y en su nieta, es Maco el del problema,
y le pasa con su propia hija, digamos que usted a ellas ni las conoce.
Que piensa usted que seria útil de hacer para el? Como podría el
mejorar o impedir que esa situación se repita?
MA: Pues, creo que le diría, que…
Que aunque no tenga ganas o aunque este de malas, pues que sea
amable con la nena y que le de importancia.
T: Pues eso esta bastante bien como solución.
MA: Y talvez también que le lleve regalos de vez en cuando, aunque
no juegue con ella, pero que le lleve regalos o dulces o algo para la
nena.
T: Si eso me parece muy bien, esas son cosas que sin duda le
agradarían a la mama y probablemente le harian cambiar de parecer
acerca de lo que piensa de los sentimientos de Maco hacia la nena,
no cree?
MA: Mmm, si, puede ser que funcione.
T: Pues ya ve que esa es una buena solución que se le ocurrió a usted
mismo, y yo estoy seguro que su hija no va sentirse igual si ve que usted
hace esas cosas o cambia de actitud hacia la niña.
MA: Si eso deplano, creo que si se sentiría mejor.
T: Pues entonces habrá que intentarlo o no?
MA: Si, voy a tratar de hacerlo, es una buena idea.
T: Una buena idea suya para intentar arreglar eso, y aun suponiendo
que no funcionara, al menos lo esta intentando, usted esta haciendo
un esfuerzo p llevarse mejor con ella, y eso es difícil que no lo note.
MA: Si verdad, lo voy a hacer.
T: Bueno MA, ya estamos sobre la hora, hasta nos pasamos un poco,
tiene que seguir con lo de las actividades del calendario, que eso no se
le pase.
MA: Muy bien doctor.
T: Nos vemos la otra semana entonces, hay se cuída.
MA: Nos vemos doctor!
Hora: 9h05