Post on 03-Nov-2018
Une nouvelle approche intégrée de la prise en charge du patient apnéique
Télémédecine du patient SAS à haut risque CV. Présentation des résultats OptiSAS –
Pr Jean-Louis PEPIN
Programme d'accompagnement du patient SAS à haut risque métabolique –Pr Frédéric GAGNADOUX
Retour d'expérience du système Sleepbox pour la prise en charge intégrée –Dr Thibaut GENTINA
Le point du designer –
Philippe STARCK
Télémédecine du patient SAS à haut risque cardiovasculaire
Etude OPTISAS et perspectives
Jean-Louis Pépin
Laboratoire HP2, INSERM U 1042, Université Joseph Fourier et CHU Grenoble
Lévy, P, Kohler M, McNicholas W, Barbé F, McEvoy D, Somers VK, Lavie L and Pépin JLNat Rev Dis Primers 2015
Syndrome d’apnées obstructives du sommeilSymptômes et co-morbidités
Syndrome d’apnées obstructif du sommeil Une maladie associée à différents contextes et différents
modes de présentation
Obstructive Sleep Apnea: A Cluster Analysis
Bailly S PLoS ONE 2016;11: e0157318
18,263 participants in the French national registry of sleep apnea
Soin intégré du syndrome d’apnées du sommeil à haut risque cardio-vasculaire
Physiological sensorsat home
MultidisciplinaryWeb platformMedical chart
Access to home monitoring data
For physicians and home care providers
Compliance, leaks, residual events
Physical activity/sleep duration
Home self-measurement of blood pressure
Oximetry (daytime and nocturnal SaO2)
Questionnaires
CPAP side effects
Nouveau mode de consultation médicaleAffichage sur la plateforme médecin de la
pression artérielle et de l’actimétrie
– OPTISAS 2 –Caractéristiques des patients
N = 306 Groupe Non télésuivi n=149 Groupe Télésuivi n=157
Moy ± std ou Médiane (Q25 ; Q75) Moy ± std ou Médiane (Q25 ; Q75)
Données anthropométriques
Age, années 62 (55 ; 66) 61 (54 ; 66)
Sexe, % hommes 111 (74.5%) 115 (73.2%)
IMC, kg/m² 31.4 (28.0 ; 35.2) 32.4 (30 ; 36.5)
PAS, mmHg 80 (70 ; 85) 80 (78 ; 90)
PAD, mmHg 132 (130 ; 140) 140 (130 ; 150)
Antécédents
Hypertension artérielle, % 71 (47.7%) 71 (45.2%)
Maladie Coronaire, % 27 (18.1%) 21 (13.4%)
Insuffisance cardiaque, % 1 (0.7%) 1 (0.6%)
Trouble du rythme, % 24 (16.1%) 23 (14.6%)
Accident Vasculaire Cérébral, % 21 (14.1%) 8 (5.1%)
Artériopathie, % 64 (43.0%) 69 (51.9%)
Tabagisme, % 73 (49.0%) 92 (58.6%)
Alcool, % 17 (5.6%) 16 (5.2%)
RGO, % 28 (18.8%) 25 (15.9%)
Diabète, % 18 (12.1%) 20 (12.7%)
Dyslipidémie, % 75 (50.3%) 62 (39.5%)
Dépression, % 21 (14.1%) 25 (15.9%)
Sédentarité, % 31 (20.8%) 34 (21.7%)
Questionnaires
Epworth 9.0 (5.0 ; 14.0) 9.0 (5.0 ; 13.0)
Pichot 11.0 (4.0 ; 18.0) 10.0 (4.0 ; 18.0)
Comorbides et un peu moins symptomatiques
– OPTISAS 2 –Pression Artérielle en auto-mesure
J0 6 mois J0 6 mois
ITT Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur
PASM 134.95 ± 20.14 130.06 ± 17.58 -4.89 (-7.35 ; -2.43) <0.001 135.16 ± 18.17 130.97 ± 18.42 -4.19 (-6.79 ; -1.60) 0.002 -0.78 (-3.91 ; 2.35) 0.625 -0.77 (-3.91 ; 2.36) 0.626
PADM 85.16 ± 12.57 80.74 ± 10.86 -4.42 (-6.21 ; -2.63) <0.001 85.93 ± 12.28 81.52 ± 10.90 -4.41 (-6.17 ; -2.66) <0.001 -0.41 (-2.46 ; 1.65) 0.695 -0.37 (-2.45 ; 1.70) 0.722
PASS 130.42 ± 17.33 128.63 ± 16.97 -1.79 (-4.59 ; 1.01) 0.210 130.63 ± 18.17 128.84 ± 17.67 -1.79 (-4.13 ; 0.54) 0.132 -0.12 (-3.20 ; 2.95) 0.936 -0.08 (-3.24 ; 3.08) 0.960
PADS 80.13 ± 11.35 78.19 ± 10.74 -1.94 (-3.68 ; -0.20) 0.029 80.01 ± 11.90 78.04 ± 10.78 -1.97 (-3.75 ; -0.20) 0.030 0.02 (-2.00 ; 2.05) 0.983 0.08 (-1.98 ; 2.15) 0.934
Effet traitement ajusté sur les mesures de baseline
18 agences 11 agencesDifférence 6 mois - J0
Non télésuivi (n=149) Télésuivi (n=157)
Différence 6 mois - J0
J0 6 mois J0 6 mois
PP Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur
PASM 135.75 ± 19.77 131.03 ± 17.56 -4.72 (-7.32 ; -2.11) <0.001 135.06 ± 17.74 130.12 ± 16.87 -4.94 (-7.56 ; -2.32) <0.001 0.46 (-2.80 ; 3.71) 0.783 0.46 (-2.80 ; 3.71) 0.783
PADM 85.51 ± 12.15 81.12 ± 10.71 -4.39 (-6.33 ; -2.45) <0.001 86.04 ± 12.22 81.69 ± 10.49 -4.36 (-6.23 ; -2.48) <0.001 -0.22 (-2.42 ; 1.98) 0.846 -0.26 (-2.47 ; 1.95) 0.818
PASS 130.99 ± 16.57 129.03 ± 16.13 -1.97 (-4.84 ; 0.91) 0.180 130.35 ± 17.31 128.50 ± 16.33 -1.85 (-4.26 ; 0.56) 0.132 0.10 (-3.17 ; 3.38) 0.951 0.14 (-3.21 ; 3.48) 0.936
PADS 80.54 ± 11.27 78.14 ± 10.16 -2.40 (-4.15 ; -0.65) 0.008 80.34 ± 11.90 78.24 ± 10.17 -2.10 (-3.90 ; -0.29) 0.023 -0.13 (-2.13 ; 1.87) 0.901 0.21 (-2.28 ; 1.85) 0.839
Effet traitement ajusté sur les mesures de baselineNon télésuivi (n=122) Télésuivi (n=117)
Différence 6 mois - J0 Différence 6 mois - J0 18 agences 11 agences
Amélioration de la pression artérielle du matin dans les de groupes
Pas d’effet significatif du télé suivi
– OPTISAS 2 –Objectifs secondaires
Pas d’amélioration de l’activité physique dans les 2 bras
N=306
J0 6 mois J0 6 mois
ITT Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur Moy (IC 95%) P-Valeur
Nombre de pas 5 442 ± 3 610 5 894 ± 4 560 452 (-475 ; 1 379) 0,337 5 531 ± 3 892 5 917 ± 4 021 386 (-479 ; 1 252) 0,379 -23 (-953 ; 908) 0,962 -25 (-956 ; 907) 0,959
Bilan biologique
Glycémie 1,37 ± 0,09 1,31 ± 0,87 -0,065 (-0,262 ; 0,132) 0,515 1,42 ± 0,10 1,24 ± 0,63 -0,179 (-0,365 ; 0,009) 0,062 0,074 (-0,089 ; 0,236) 0,373 0,073 (-0,089 ; 0,236) 0,375
Cholestérol total 2,11 ± 0,06 1,99 ± 0,71 -0,118 (-0,254 ; 0,019) 0,091 2,22 ± 0,06 2,04 ± 0,65 -0,178 (-0,322 ; -0,035) 0,017 0,015 (-0,155 ; 0,126) 0,837 -0,015 (-0,156 ; 0,126) 0,832
Cholestérol HDL 0,57 ± 0,01 0,58 ± 0,33 0,015 (-0,050 ; 0,080) 0,644 0,55 ± 0,01 0,56 ± 0,31 0,010 (-0,054 ; 0,074) 0,758 0,016 (-0,050 ; 0,083) 0,630 0,016 (-0,050 ; 0,083) 0,628
Cholestérol LDL 1,21 ± 0,02 1,10 ± 0,44 -0,117 (-0,202 ; -0,032) 0,007 1,31 ± 0,03 1,20 ± 0,46 -0,106 (-0,196 ; -0,016) 0,021 -0,072 (-0,163 ; 0,019) 0,121 -0,072 (-0,163 ; 0,020) 0,124
Triglycérides 1,58 ± 0,07 1,58 ± 0,94 -0,007 (-0,150 ; 0,135) 0,920 1,67 ± 0,06 1,53 ± 1,04 -0,141 (-0,281 ; -0,002) 0,047 0,103 (-0,070 ; 0,277) 0,245 0,105 (-0,068 ; 0,278) 0,234
Non télésuivi (n=149) Télésuivi (n=157) Effet traitement ajusté sur les mesures de baseline
Différence 6 mois - J0 Différence 6 mois - J0 18 agences 11 agences
N=306 J0 6 mois
ITT Moy ± std Moy ± std Moy (IC 95%) P-Valeur
Bilan biologique
Glycémie 1,39 ± 1,08 1,27 ± 0,70 -0,123 (-0,259 ; 0,013) 0,076
Cholestérol total 2,17 ± 0,88 2,02 ± 0,62 -0,148 (-0,249 ; -0,048) 0,004
Cholestérol HDL 0,56 ± 0,38 0,57 ± 0,30 0,013 (-0,033 ; 0,058) 0,589
Cholestérol LDL 1,26 ± 0,56 1,15 ± 0,42 -0,111 (-0,173 ; -0,049) 0,001
Triglycérides 1,63 ± 0,95 1,55 ± 0,94 -0,076 (-0,177 ; 0,025) 0,138
Différence 6 mois - J0
– OPTISAS 2 –Observance
Stratification sur les 18 agences de PSADStratification sur 11 agences de PSAD
(regroupement d'agences)
N = 306 / en ITTNon télésuivi
n=149Télésuivi n=157
Différence Odds Ratio
Intervalle de confiance
P-valeurDifférence Odds Ratio
Intervalle de confiance
P-valeur
Observance : non télésuivi moins télésuivi 4,75 ± 2,56 5,28 ± 2,26 -0,521 -1,051 ; 0,009 0,054 -0,520 -1,049 ; 0,008 0,054
Observance au seuil de 3h 117 (78,5%) 134 (85,4%) 0,642 0,334 ; 1,233 0,183 0,629 0,327 ; 1,207 0,163
Observance au seuil de 4h 98 (65,8%) 119 (75,8%) 0,641 0,368 ; 1,116 0,116 0,636 0,365 ; 1,108 0,110
Stratification sur les 18 agences de PSADStratification sur 11 agences de PSAD
(regroupement d'agences)
N = 239 / en PPNon télésuivi
n=122Télésuivi n=117
Différence Odds Ratio
Intervalle de confiance
P-valeurDifférence / Odds Ratio
Intervalle de confiance
P-valeur
Observance : non télésuivi moins télésuivi 5,00 ± 2,56 5,43 ± 2,26 -0,435 -0,971 ; 0,100 0,111 -0,422 0,955 ; 0,110 0,119
Observance au seuil de 3h 101 (82,8%) 103 (88,0%) 0,726 0,339 ; 1,557 0,411 0,734 0,341 ; 1,580 0,429
Observance au seuil de 4h 86 (70,5%) 92 (78,6%) 0,677 0,360 ; 1,272 0,225 0,680 0,360 ; 1,283 0,234
L’observance est de 4.75h ± 2,56 dans le groupe non télésuivi versus 5.28h ± 2,26 dans le groupe
télésuivi (p=0.05)
Consortium- Export des données et
statistiques
Sport4HealthPlateforme
digitale
Patients- Initiation d’activité
physique- Suivi des résultats- Maintien de la
motivation
Associations sportives- Accueil et coaching des
patients avec maladies chroniques
- Mise à disposition d’équipements
Professionnels de santé- Prescription de
sessions de sport- Monitoring des
résultats des patients
Sport4Health : sport & objets connectés
Sport4Health : sport & objets connectés
PopulationSAOS traités par PPCObèse ou en surpoids (27≤ IMC ≤ 32 kg/m²)
Intervention3 mois d’activité sportive
MéthodologieComparaison de 3 types de centres
- Centre de réhabilitation médical(Hôpital Sud)
- Salle de sport privée- Associations sportives
Objectif principal
Améliorer les habitudes de vie des patients par
augmentation de la pratique du sport
Critères principaux
Etablir un bilan de l’activitéphysique à la fin des 3 mois, calculée par les paramètresd’activité physique (nombre
de pas/jour et temps d’activité physique/semaine)
Objectifs secondaires
• Motivation des patients• Coût efficacité• Effet sur le poids et la
pression artérielle
Critères secondaires
• Questionnaires• Coût mensuel de la
prescription• Mesures mensuelles de
poids et pression artérielle à l’aide d’objets connectés
Effect of Telemedicine Education and Telemonitoring on CPAP Adherence: The Tele-
OSA Randomized Trial
Hwang D Am J Respir Crit Care Med 2017; in press
SYMPOSIUM SEFAMAccompagnement personnalisé des patients avec SAS à haut risque métabolique
F GagnadouxDépartement de PneumologieCHU d’AngersINSERM 1063
Interaction entre apnées du sommeil et troubles métaboliques
Adapté de Trzepizur, Chest 2013
La PPC modifie modestement la pression artérielle
PAS: -2,32 mmHg
PAD: -1,98 mmHg
Hu, J Clin Hypertens 2015
Figure 4: Avoidable events by baseline risk and extent of BP lowering (Lancet 2014)
La PPC ne fait pas perdre de poids !
Drager, Thorax 2015
• Pas d’impact sur la prise alimentaire
• Pas d’impact sur l’activité physique
• Diminution de la dépense énergétique nocturne ?
Shechter, ERJ 2016
Même accompagnée de télémédecine
SLEEP, Vol. 37, No. 11, 2014 1864 Telemedicine and Blood Pressure in OSA—Mendelson et al.
METHODS
Study Design
The present study was a randomized controlled trial con-
ducted between July 2009 and January 2012. There were 14
recruiting centers in France, with Grenoble as the coordi-
nating center. The trial was approved by the local ethical com-
mittee (CPP Sud Est V, 09-PROR-1); clinical trials registration
number: NCT01226641.
Patients
Patients referred to sleep clinics from general practitioners
and hospital specialists were assessed for eligibility. Patients
were diagnosed using overnight polygraphy or polysomnog-
raphy. Patients were eligible for the study if they were between
18 and 85 years old, diagnosed OSA on the diagnostic sleep
study with AHI > 15 events/h, BMI < 40 kg/m2, cardiovascular
risk SCORE > 5%,20 or being in secondary prevention with a
past history of cardiovascular disease (transient ischemic at-
tack, stroke, cerebral hemorrhage, myocardial infarction, an-
gina, coronary revascularization, arteriopathy, aortic aneurism).
Non-inclusion criteria were the following: central sleep apnea
syndrome, cardiovascular score < 5%,20 cardiac failure, his-
tory of hypercapnic chronic respiratory failure, incapacitated
patients, and pregnancy in accordance with article L 1121-6 of
the French public health code, or patients taking part in another
clinical trial. All patients provided written informed consent to
participate in the study.
Standard Care (SC)
Patients assigned to standard care were evaluated at baseline,
fit
t
ed wi th a nasal ma sk and gi ven an aut ot itrat ing machine. Pa-
tients were contacted after 2 days to ask about adherence, side
effects, and any problems encountered with the machine. After
4 weeks of treatment, patients met with their sleep specialist
and information was transferred from their machines (adher-
ence, mask leak, residual respiratory events). After 4 months
of treatment, data were downloaded from the machine, and pa-
tients saw their sleep specialist and were re-evaluated.
Telemedicine
Patients assigned to telemedicine were oriented to CPAP,
fit
t
ed with a nasal mask, and given an autotitrating machine.
Patients received a smartphone with an application designed
to transmit clinical information. The patients transmitted self-
measured morning and evening BP (3-day measurements),
CPAP adherence, and subjective sleepiness weekly through a
questionnaire-based application. Quality of life questionnaires
were transmitted monthly. Patients received daily pictograms
with diet and physical-activity related messages on their smart-
phones (Figure 1). Patients were contacted after 2 days to ask
about adherence, side effects, and any problems encountered
with the machine. After 4 weeks of treatment, patients met with
their sleep specialist and information was reviewed. After 4
months of treatment, patients consulted their sleep specialist
and were re-evaluated. Both groups were asked to continue on
their normal medication regimen.
Outcomes
The primary outcome for the trial was self-measured BP.
Secondary outcomes were CPAP adherence, sleepiness, phys-
ical activity, quality of life, and cardiovascular risk SCORE.
Blood Pressure Measurements
Clinic BP was measured at baseline and 4 months in the
lying position by mercury sphygmomanometer on 2 occasions
(2 consecutive days), with 3 measurements spaced by 1 min on
each occasion, according to European guidelines on hyperten-
sion.21 Offic
e
hypertension was define d as a mean (average of 3
measurements at each of the 2 office sessions) office SBP > 140
mm Hg and/or a mean offic
e
DBP > 90 mm Hg.21
Participants were trained to use the automated sphygmoma-
nometer, and they were instructed to take 3 measures in the
morning (between awakening and breakfast) and 3 measures
in the evening (between dinner and bedtime) after 5 minutes
sitting at rest and with 1-min intervals between measurements.
Self-measured home BP monitoring was performed on 3 con-
secutive days using a validated fully automated electronic de-
vice (Omron 705CP; Omron Corp., Tokyo, Japan). Target BPs
for home readings were based on the then current UK NICE
guidelines for hypertension and diabetes, adjusted down by
10/5 mm Hg in accordance with the recommendations of the
British Hypertension Society (home readings tend to be lower
than office readings). Target values were 135/85 mm Hg for
patients without diabetes and 125/80 mm Hg for patients with
diabetes.22,23
Assessment of Sleepiness
Subjective sleepiness was assessed using the Epworth Sleep-
iness Score.24
Dyspnea and Fatigue Questionnaires
Levels of fatigue over the past 6 months were measured
using the 11-item Chalder Fatigue Scale,25 which consists of 4
Figure 1—Design of telemedicine intervention.
Mendelson, Sleep 2014
Le programme APPAM
• Ateliers hebdomadaires
• Activité physique / diététique
Manger mieux et bougez plus..
• Objets connectés– Poids / semaine
– PA / mois
– Activité physique
– Rapports d’observance PPC
Premiers résultats à 6 mois
• 68 patients traités par PPC depuis au moins 1 mois et inclus dans le programme APPAM vs 72 patients contrôles traités par PPC hors APPAM dans un des centres participants à la cohorte sommeil des Pays de la Loire
APPAM Contrôles
F, % 38,2 47,2
Age, années 58,3 (10,1) 59,1 (12,8)
IMC, kg/m2 35,4 (5,4) 34,1 (5,5)
IAH 44,1 (22,7) 38,9 (19,0)
HTA, % 55,8 55,2
Diabète, % 16,2 18,0
Observance PPC, h/nuit
5,6 (2,7) 5,1 (3,0)
Impact pondéral et métabolique
APPAM (n=68) Contrôles (n=72)
MO M6 p M0 M6 p
Poids, kg 99,7 (17,0)
96,1 (17,3)
<0,0001 93,1(19,3)
94,4 (18,3)
0,00019
IMC, kg/m2 35,4(5,4)
34,1 (5,5)
<0,0001 33,6(6,5)
34,3 (6,4)
0,00019
Tour de taille, cm 116,9 (11,6)
113,4 (12,0)
<0,0001 111,9 (13,4)
110,5 (14,0)
NS
Cholesterol total ,mmol/L
5,37 (1,0)
5,21(1,1)
NS 5,17 (1,4)
5,03 (1,03)
NS
HDLc, mmol/L 1,41 (0,5)
1,61 (0,8)
0,09 1,24 (0,35)
1,34 (0,46)
NS
LDLc, mmol/L 3,46(1,2)
3,34(1,3)
NS 3,08 (1,3)
2,98(1,1)
NS
Triglycérides, mmol/L 2,02 (1,4)
1,69 (0,9)
0,03 1,71 (0,9)
1,66(0,79)
NS
Intérêts et limites d’une telle approche
• Les plus:
– Prise en charge globale intégrée à celle des apnées
– Une équipe pluridisciplinaire / un seul interlocuteur
• Les limites potentielles
– Maintien des acquis à long terme ?
– Qui prend en charge ?
– Mobilise du personnel formé
– Lourdeur du dispositif technique: PPC + plateforme de télétransmission des données…
SEFAM Connec
t
Modem Module WiFi
SEFAM Analyze
Patient Professionnel De Santé
S Box : Architecture digitale générale
Objets connectés
Récupération des données :
✓ Par Bluetooth
✓ Par cable USB
✓ Carte SD
Professionnel de Santé
Dream Star Analyse
En quoi ces outils peuvent-ils changer notre pratique clinique ?
✓ S’adapter à l’hétérogénéité des patients
Symptômes et phénotypes Co morbidités Mode de vie à risque
PATIENT
En quoi ces outils peuvent-ils changer notre pratique clinique ?
✓Etablir un plan personnalisé de soins du patient SAOS✓Déterminer et hiérarchiser des objectifs communs :
1er Correction du SAOSOptimisation de sa surveillance
2ème Prise en charge des co-morbiditésSélectionner les sujetsRôle des objets connectés
46
Indicateur de la tension artérielle du patient
nombre d'évènements (apnées ou hypopnées) / heurenombre d'heures de traitement pour la nuit passée
nombre de pas effectués dans la journée
nombre d'heures de sommeil
Indicateur si fuites au masque
Indicateur du poids du patient
Indicateur du rythme cardiaque du patient
47
L'application propose un questionnaire au
patient, permettant d'évaluer la qualité de
son sommeil ainsi que les conséquences
de l’insomnie sur le quotidien (degré de
somnolence, de fatigue...).
49
L’évolution de la qualité du sommeil du
patient.
Sefam Access permet un suivi quotidien de
l'évolution des tous les différents
paramètres de santé.