Post on 05-Apr-2015
…über den Umgang mit Demenzkranken…
19.10.2013 G.Psota
FACHTAGUNG DEMENZ
EISENSTADT
Aggression & Agitation – physisch und verbal
Halluzinationen
Wahnvorstellungen
Verkennungen
Umherwandern
Schlafstörungen
Problem-Symptome bei Patienten mit Demenz
Neue Terminologie, alte Phänomenologie
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
Definition: Ein Begriff zur Beschreibung heterogener
psycholog. Reaktionen, psychiatr. Symptome und Verhaltensstörungen bei Demenz-patienten unabhängig von der zugrunde-liegenden Ätiologie
IPA, 1996
Prävalenz BPSD
- -27Apathie
427724Aggress./Agitat.
245314Antriebsstörung
73314Halluzinationen
155619Wahn
154424Depressionen
678032Klinisch signif.
829061Präval.insges.
Gemeinde % Pflegeheim %
PH+Priv. %
Lyketsos 2000 Brodaty 2001 Ballard 2001
Demenz & PH Aufnahme…( Riedel-Heller S et al.Psychiatr.Praxis 2010)
Demenzerkrankungen spielen zentrale Rolle Verhaltens- und psychische Symptome ganz
besonders starker Prädiktor Genauso wie prämorbide Beziehungsmuster Leipziger Langzeitstudie mit n = 1027
(Neuroepidemiology 2008)
BPSD in der Primärversorgung…(Wettstein , Ch Med.Forum 2004)
774 PatientInnen, 56 % PH, 12 % allein Altersdurchschnitt 81 a
179 PrimärversorgerInnen
Agitation 60,5 % Angst 40 % Repetitives Fragen 29,8 % Halluzinationen 15,5 % Physische Aggression 15 %
DEMENZ - SYMPTOME
1. Kognitive SymptomeAmnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie
2. ADL 3. BPSD
Psychopathologische S.• Depression,Apathie
• Wahn
• Verkennungen
• Halluzinationen
• Angst/Panik
• Schlafstörungen
Verhaltensstörungen
• Aggression, Agitation
• Feindseligkeit
• Vergröberung
• Distanzlosigkeit
• …
Symptombereiche des typischen DAT-Verlaufes
Verhalten
Kognitive Funktion
Motorik
Stimmung
Funktionelle Autonomie
Ver
sch
lech
teru
ng
Zeit
Gauthier et al, 1996
Feststellung des Demenzschweregrades
Global Detoriation Scale (GDS) nach Reisberg
• Stadium 1: klinisch subjektiv und objektiv 0 Defizit
• Stadium 2: subjektives Defizit ja, objektiv nein
• Stadium 3: eindeutig erkennbare Defizite
• Stadium4: Schwierigkeiten beim Reisen, Finanzgebahrung, vermindertes Wissen über aktuelle Ereignisse, ...
• Stadium 5: kommt alleine nicht mehr zurecht, Desorientierung zu Zeit und Ort, Alltagsfähigkeiten schwer
beeinträchtigt, ...
• Stadium 6: massive Desorientierung, Inkontinenz, BPSD
• Stadium 7: Sprachverlust, gen. und fok. neurolog. Symptome
Neuropsychiatrische Symptome und Pflegestress
Reizbarkeit 76%
Wahn 72%
Dysphorie / Depression 70%
Apathie / Teilnahmslosigkeit 69%
Agitiertheit / Aggression 68%
Halluzination 59%
motorisches Verhalten 35%
* Kaufer DI et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 210 - .
Agitation
agi|tiert = erregt, unruhig Synonyme: unruhig; bewegt, fahrig, flatterig,
hektisch, lebhaft, nervös, quecksilbrig, rastlos, ruhelos, zerfahren;
(gehoben) regsam, unstet; (bildungssprachlich) agil; (umgangssprachlich) immer auf dem Sprung,
kribbelig, quirlig, zappelig; (norddeutsch umgangssprachlich) hibbelig;
(landschaftlich) fickerig, wuselig;
(Medizin) hyperaktiv, hyperkinetisch) http://www.duden.de/rechtschreibung/
Agitation/Agitiertheit
Agitiertheit (vom lateinischen Wort agere = handeln, treiben, führen, forttreiben, etwas tun)
Motorische Unruhe und Gefühl des Getrieben- oder Gehetztseins
zielloses Umherwandern, Nesteln, Räumen, Umhergreifen, ständiges Sichausziehen und Zittern
Agitation eher im Sinne von politischer Werbung oder Hetze
http://www.pflegewiki.de/wiki/Agitiertheit:
Pschyrembel® Psychatrie, Klinische Psychologie, Psychotherapie, Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, Berlin 2009 Der kleine Duden - Fremdwörter, Bibliographisches Institut & F. A. Brockhaus AG, Mannheim 2004
Definition von Cohen-Mansfield
Agitation wird definiert als ‚unangebrachte verbale, vokale oder motorische Aktivitäten, welche von einem aussenstehenden Beobachter nicht als von Bedürfnissen oder aus der Verwirrung des Individuums direkt resultierend beurteilt wird’ (Cohen-Mansfield & Billig, 1986)
Agitation resultiert aus einem Zusammenspiel von Bewohnenden-, Pflegenden- und Umweltfaktoren (Cohen-Mansfield, 2001).
(aus S Oppikofer, H R Schelling: 2008 Pflegeinterventionen bei Agitation und schwerer Demenz - Schweiz)
Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
vier Hauptfaktoren (a) aggressives Verhalten (schlagen, beissen,
stossen etc.) (b) physisch nicht-aggressives Verhalten
(herumgehen, generelle Unruhe etc.) (c) verbal agitiertes Verhalten (sich beschweren,
konstant nach Aufmerksamkeit suchen, Negativismus, wiederholtes Fragen)
(d) Verstecken und Horten
Die vier Faktoren des CMAI nach Rabinowitz et al. (2005)
Pittsburgh Agitation Scale (PAS)
Die PAS (Rosen et al., 1994) quantifiziert den Schweregrad agitierten Verhaltens.
Sie besteht aus vier Verhaltensgruppen: (1) abnormale stimmliche Äusserungen (2) motorische Agitiertheit (3) Aggressivität und (4) Widerstand gegen Pflege
nach Cummings et al., Neurology, 1994
12 DOMÄNEN
• Wahnvorstellungen
• Halluzinationen
• Agitation / Aggression
• Depression / Dysphorie
• Angst
• gehobene Stimmung / Euphorie
• Apathie / Gleichgültigkeit
• Enthemmung
• Reizbarkeit / Labilität
• motorische Auffälligkeiten
• nächtliches Verhalten
• Appetit / Essverhalten
Belastung des Betreuerskeine (0) - extreme (5)
NPI-Gesamtscore = Summe Domänenscores
max. 144 Punkte = schwere Psychopathologie
Domänen-Score = Häufigkeit x Schweregrad
Häufigkeit: Gelegentlich 1 Pkt. – sehr häufig (4) Schweregrad: Leicht (1)– Schwer (3)
NPI - Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen
AD FTD LBD VD
Häufigkeit ca. 60 -70 % ca. 2- 5 % ca. 20 % ca. 15 %
Verlauf
kognitive Störungen vor
Verhaltensstörungen
Verhalten, dann spät Kognition
ALZ & EPSinnerhalb einem
jahr
stufenförmig progredient,
Schlüssel-Symptome
Vergesslichkeit, später BPSD
Wesensveränderung
Fluktuation, Halluzination
neurologische Ausfälle
Schlüssel-Medikation
Antidementiva (ACHEI,
Memantine)+ BPSD-Med
Antidepressiva+BPSD-Med ACHEI
cave: EPS
Insultprophyl., Antidementiva + Antidepressiva
…aus der deutschen Leitlinie Demenz S 3 Leitlinie
Die Therapie von Demenzerkrankungen (persönliche Anmerkung : besser Demenzkranken ) umfasst pharmakologische und psychosoziale Interventionen für Betroffene und Angehörige im Kontext eines Gesamtbehandlungsplans… und ist individualisiert zu gestalten…
Leitlinie S 3 Demenz
Agitation: Agitiertes Verhalten und Aggressivität Unruhe mit erhöhter Anspannung und
gesteigerte Psychomotorik Häufig tritt verstärkte Reizbarkeit mit z.T.
konfrontativen Verhaltensweisen verbaler und körperlicher Art gegenüber anderen auf
Wer sind die Caregiver von DemenzpatientInnen?
Ehefrauen ( über 50 %) Töchter, Schwiegertöchter
Ehegatten Söhne, Schwiegersöhne, Enkel Andere Familienangehörige Seltenst FreundInnen
Umso mehr bleibt die Botschaft
Die Behandlung eines demenzerkrankten Menschen erfordert immerauch eine Mitbehandlung des Partners und der Familie,
Psychoedukativ/ Psychotherapeutisch/Psychosoziale Therapien können sekundärprophylaktisch wirken,
um chronischen Stress, verbunden mit kognitivem Leistungsverlust und
Depressionen, bei pflegenden Angehörigen zu reduzieren
Vor allem dann, wenn sie individuell adaptiert sind…
Fortsetzung S3
Agitation : Risperidon & evtl. Aripiprazol Psychose detto Alle anderen Atypika 0 Evidenz ! Schlaf : Melatonin s.e. Bei Agitation Hinweise für Carbamazepin,
Valproat nicht empfohlen …
S3 finally…
Im Vergleich schneiden die Bewertungen div. Psychosozialer Therapien, Settinggestaltungen, CG Unterstützungs und Edukationsangebote wie Snoozelen, Musiktherapie, Ergotherapie, Aktivierungsth., CG Support, …
ZIEMLICH GUT AB
Systematic Review of Psychological Approaches to theManagement of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie Studien Wissenschaftl.Evidenz
Klinische Empfehlung
Kommentar
Reminiscence Th. 5 3x2b2x4
D
Validation Th. 3 1x 2b 1x4,1x5
D
Reality Orientation Th. 11 2x2b1x3b,7x4,1x5
D
Cognitiv Stimulation Th.
4 1x 1b2x2b, 1x4
B cognitiv S.QoL
Other Dementia –Specific Th.
2 2x4 C
Systematic Review of Psychological Approaches to theManagement of Neuropsychiatric Symptoms of DementiaLivingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie Studien Wissenschaftl.Evidenz
Klinische Empfehlung
Kommentar
Visually complex enviroments(grid pattern)
8 7x4,1x5 C obscure the exit
Mirrors 2 1x4,1x5 D
Signposting 3 3x4 D
Staff education in managing behavioral problems
9 1x1b2x2b,6x4
B
Special care dementia unit
9 4x3,5x4 D disruptive behaviormedication
Systematic Review of Psychological Approaches to theManagement of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Therapie Studien Wissenschaftl.Evidenz
Klinische Empfehlung
Kommentar
Non-Dementia-Specific Th.
24(18 KBT)
1x1b4x2b,4x4,15x5
B Teri et al. 1994/97depression
Psychological Interventions With Caregivers
19 4x1b9x2b,5x4,1x5
A depressioninstitutionalization
Music Th. 24 5x2b12x4,7x5
B Agitation sleep
Snoezelen Th.Multisensory Stimulation
2 2x4 B disruptive behavior
Systematic Review of Psychological Approaches to theManagement of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021
Zusammenfassung
Verhaltensmodifizierende Therapie (KBT) B
Kognitive Therapie/Training B
Psychoedukation und Begleitung der pflegenden Angehörigen A
Fortbildung und Training für professionelle Betreuer B
Musiktherapie, Snoezelen, „sensory stimulation“ B
Einige „ Highlights“ aus der deutschen Leitlinie Demenz 2009
BPSD global : leicht positive Effekte Donepezil & Galanthamin bei AD leicht- mittel, detto Memantine bei AD moderat bis schwer
Antidepressiva v.a. bei depressiver Symptomatik wirksam, TCA nicht verwenden
Angst Sy. : 0 med. Evidenz !!
Galantamin reduziert ständiges Wiederholen von Fragen und Erzählungen bei Alzheimerpatienten Ergebnisse der neuen VISTA-Studie
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
Studiendesign VISTA-Studie (2007)
Untersuchung der klinischen Wirkung einer 32-wöchigen Behandlung mit Galantamin (16-24 mg/Tag) auf verschiedene Verhaltensparameter bei 130 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz
Beurteilung des Behandlungserfolges vom Patienten/Betreuer und Arzt
Aufzeichnung aller Beurteilungsgespräche auf Video, um Behandlungserfolg besser bewerten zu können
VISTA (Video-Imaging Synthesis of Treating Alzheimer´s disease): 1. placebokontrollierte Studie dieser Art!
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
Ergebnisse VISTA-Studie (2007)
Signifikante Reduktion verbaler Wiederholungen bei Alzheimerpatienten
Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Reduktion verbalerWiederholungen (%)
PlaceboGalantamin
- 58%
- 24%
MEMANTINE & BPSD , Gauthier et al.2006 N =1826 PL=867 V=959 MMSE unter 20
Signifikante Verbesserungen Agitation Aggression Apathie Appetit Wahn
Based on NPI
ALGORHYTHMUS BPSD- THERAPIE
ANTIDEMENTIVA
PSYCHOSOZIALE THERAPIEN
ANTIDEPRESSIVA
ANTIPSYCHOTIKA ( DOSIS ! & DAUER !)
Benzos
ANTIDEMENTIVA versusPSYCHOSOZIALE THERAPIEN ?
Antidementiva sind antiregressiv Gute antidementive Therapie macht
psychosoziale Therapien erst möglich Detto umgekehrt Kein „ entweder/oder“ !! Sondern sowohl als auch Alles andere ist Rationierung
Erweitertes Achsenmodell(nach Kalousek & Psota)
1) Psychisches - Somatisches Zustandsbild
2) Wohnen
3) Tagesstruktur/Inhalt
4) Angehörige
5) Professionelle Helfer
6) Ethische & rechtliche Aspekte
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEITund EINE WUNDERVOLLE TAGUNG !