Post on 28-Jan-2021
Podružnica
Popunjava osiguratelj Oznaka, broj i godina evidencije štete - popunjava osiguratelj
MOLIMO VAS PAŽLJIVO PRO»ITAJTE I ISPUNITE OVAJ OBRAZAC KAKO BISMO VA© ODŠTETNI ZAHTJEVMOGLI RIJEŠITI SUKLADNO UGOVORENOJ POLICI OSIGURANJA
PRIJAVA ŠTETE I ODŠTETNI ZAHTJEV IZ OSIGURANJA AUTOMOBILSKOG KASKA
Vrsta kasko osiguranja (zaokružiti vrstu kaska)DJELOMI»NIPUNIMINI FLEKSI
Podaci o osiguraniku i ugovaratelju kasko osiguranja
Broj police kasko osiguranja
lme i prezime ili naziv osiguranika i OIB
Ime i prezime ili naziv ugovaratelja i OIB
Kontakt adresa
Kontakt telefonski broj / fax / e-mail
Podaci o voziluMarka, tip i model
Godina proizvodnje ošteÊenog vozila i registracijska oznaka
Broj šasije ošteÊenog vozila
Adresa na kojoj se nalazi vozilo za procjenu šteta
Naziv i adresa radionice koja Êe popravljati vozilo
Nakon ošteÊenja vozilo je
Vozilo se koristi za potrebe koje su oporezive Zakonom o PDV
Ime i prezime vozaËa, OIB
Adresa i kontakt telefonski broj vozaËa
Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi od i do
Registarska oznaka drugog vozila
Ime i prezime vozaËa drugog vozila
Adresa i kontakt telefon vozaËa drugog vozila
Broj police auto odgovornosti drugog vozila i naziv osiguratelja
A©-02 02.2011
POKRETNO
DA NEVozilo se koristi za osobnepotrebe
NEPOKRETNO (zaokruæiti)
(zaokruæiti)
Podaci o vozaËu koji je u trenutku prometne nezgode upravljao vozilom
U sluËaju sudara s drugim vozilom potrebno je navesti
OKRENITE !
Ime i prezime ili naziv tvrtkevlasnika drugog vozila
Podaci o (prometnoj) nezgodi
Detaljni opis (prometne) nezgode
Skica (prometne) nezgode
Opis oπteÊenja i specifikacija odπtetnog zahtjeva
Uzrok nezgode (zaokružiti ilidopisati)
Ulica, naselje i mjesto gdje sedogodila nezgoda
Datum i sat kad se dogodilanezgoda
Ime i prezime te adresa i telefonsvjedoka ili ostalih sudionikanezgode
Je li nezgoda prijavljena policiji?
SUDARS POKRETNINOM
PAD PREDMETA
SUDAR S NEKRETNINOM
OLUJA
SLIJETANJE
ŽIVOTINJA
TU»A
OSTALO
POŽAR KRAÐA
(zaokružiti)DA, ALI NIJE NAPRAVLJEN O»EVIDDA NE
Skicirati cestu, ulicu, križanje ili zavoj gdje se dogodila prometna nezgoda. Ucrtati položaje vozila u trenutku nezgode, smjerove kretanja prije nezgodekao i prometne znakove na mjestu nezgode
OZNA»ITE SUDIONIKE (reg.ozn.):
A
B
C
D
E
F
Kratko opisati ošteÊenja na vozilu iz prijavljenog πtetnog dogaaja
Priložena dokumentacija prijavi štete (zaokružiti):- polica automobilskog kaska - prometna dozvola ošteÊenog vozila - vozaËka dozvola vozaËa - zapisnik o oËevidu - zapisnik o alkotestu - ostalo(kupoprodajni ugovor, polica automobilske odgovornosti i sl.)
Suglasan sam da se odšteta po ovom odštetnom zahtjevu doznaËi na (zaokružiti):
- štednu knjižicu - tekuÊi raËun - žiro raËun - žiro raËun servisa
Broj: .............................................................................................. Otvoren kod banke: .................................................................
Za sve navode i podatke na ovom obrascu odgovaram materijalno i kazneno.
Mjesto i datum podnoπenja zahtjeva
Ime i prezime, potpis i datum potpisa ovlaštene osobe ko|a je zaprimila odštetni zahtjev
Ime i prezime, potpis i datum potpisa vozaËa koji je upravljao motornim vozilom
Ime i prezime, potpis i datum potpisa ugovaratelja ili osiguranika (za pravnu osobu s peËatom)