Post on 14-Oct-2015
description
Tulburari de conducere
Blocuri - intarzierea sau blocarea conducerii impulsului de depolarizare la nivelul tesutului excitoconductor cardiac
Sindroame de preexcitatie - trecerea anormal de rapida a impulsului electric de la etajul atrial la cel ventricular
Blocuri
- blocuri sinoatriale
blocuri atrioventriculare
- blocuri intraventriculare
Blocurile atrioventriculare
- intarzierea sau blocarea transmiterii impulsului electric la nivelul nodulului atrioventricular sau a fasciculului Hiss
Blocurile atrioventriculare - cauze
manevre de stimulare vagala
cardiopatie ischemica infarct
leziuni degenerative
- calcificarea fasciculului Hiss
Blocurile atrioventriculare - clasificare
bloc atrioventricular de gradul 1 - conducerea este intarziata
bloc atrioventicular de gradul 2 - impulsul este blocat intermitent
- bloc atrioventricular de gradul 3 - nici un impuls nu mai este condus
Bloc atrioventricular de gradul 1
este asimptomatic
- nu are consecinte hemodinamice
Bloc atrioventicular de gradul 1
conducerea impulsului de la atrii la ventriculi este intarziata
toate impulsurile sunt conduse
- intervalul PQ este mai mare de 0, 21 secunde
Blocul atrioventicular de gradul 2
intreruperea intermitenta a conducerii atrioventriculare
- exista unde P blocate (care nu sunt urmate de un complex QRS)
Blocul atrioventricular de gradul 2
Mobitz 1
- Mobitz 2
Bloc atrioventicular de gradul 2 - Mobitz 1
intervalul PQ se alungeste progresiv, pana in momentul in care apare o unda P blocata (care nu este urmata de complex QRS)
urmatoarea unda P este transmisa si se reia ciclul
- la examenul clinic se constata absenta la intervale regulate unei batai cardiace
Bloc atrioventicular de gradul 2 Mobitz 2
intervalul PQ este constant
apar intermitent unde P blocate (care nu mai sunt urmate de niciun complex QRS)
- la examenul clinic se constata pauze intermitente in activitatea cordului
Bloc atrioventricular de gradul 2 cu conducere 2/1
din 2 stimuli atriali este condus doar unul
- frecventa ventriculara este jumatate din cea atriala
Bloc atrioventicular de gradul 2 de grad inalt
sunt blocate doua sau mai multe impulsuri atriale consecutive
daca este vorba de un ritm sinusal scade mult frecventa ventriculara
- daca este vorba de o tahiaritmie atriala este un mecanism de protectie ventriculara
Blocul atrioventicular de gradul trei
sunt blocate toate impulsurile atriale
ritmul ventricular este asigurat de un centru care se afla la nivelul nodulului atrioventricular sau mai jos
- activitatea ventriculara este complet separata fata de cea atriala
Evolutia si prognosticul blocurilor atrioventriculare
blocul atrioventricular de gradul 1 si de gradul 2 de tip Mobitz 1 sunt asimptomatice si nu evolueaza spre alte blocuri
blocul atrioventricular de gradul 2 Mobitz 2 si cele de grad inalt pot sa evolueze spre bloc complet
- blocul atrioventicular de gradul trei se asociaza cu infarctul miocardic si valvulopatiile calcificate
Blocuri majore de ramura
conducerea printr-un ram hisian este blocata
ventriculii se depolarizeaza asincron
intai se activeaza ventriculul neblocat
- apoi are loc activarea lenta, prin miocardul de lucru, a ventriculului blocat
Modificari ECG intr-un bloc de ramura
durata complexului QRS creste peste 0, 12 secunde
axul electric este deviat de partea blocului
apare o unda R ampla, larga si crestata in precordialele care privesc ventriculul cu ramura intrerupta
- diagnosticul de bloc de ramura se pune daca exista ritm sinusal sau alt ritm supraventricular
Blocul de ramura dreapta major
ritm sinusal sau alt ritm supraventricular
durata complexului QRS creste peste 0, 12 secunde
in V1 si V 2 apare aspectul caracteristic de R R sau de RsR
- in V 1 si V 2 se observa modificari secundare de faza terminala - segment ST subdenivelat si unda T negativa
Blocul major de ramura stanga
poate masca un infarct miocardic
ritm sinusal sau alt ritm supraventricular
durata complex QRS creste peste 0, 12 secunde
unda R larga, crestata sau in platou in derivatiile stangi
axul QRS deviat la stanga
- modificari secundare de faza terminala in majoritatea derivatilor
Sindroame de preexcitatie - sindromul Wolff-Parkinson-White
scurtarea intervalelor PR sub 0, 12 secunde
largirea complexului QRS peste 0, 12 secunde
aparitia undei delta
- modificari secundare de faza terminala
Tulburari de ritm
tulburare in secventa ciclurilor cardiace - frecventa sau regularitate
stimuli ectopici - stimuli care provin din alta regiune a cordului decat nodulul sinoatrial
stimuli ectopici activi
- stimuli ectopici pasivi
Clasificarea aritmiilor
dupa sediul focarului ectopic - atriale, jonctionale, ventriculare
dupa mecanismul aparitiei - pasive, active
dupa numarul de complexe succesive de acelasi fel - complex izolat (extrasistola)
mai multe batai succesive de acelasi tip (2 - 5) - salva de extrasistole
mai mult de 6 complexe succesive de acelasi tip (ritm de scapare sau de inlocuire)
Ectopiile pasive
curentul de depolarizare nu mai ajunge la nivelul miocardului de lucru
exista un alt focar din tesutul excitoconductor care preia functia nodulului sinoatrial - stimuli de inlocuire sau de scapare sau de evadare
- ritmul de inlocuire are o frecventa mai mica decat ritmul sinusal
Ectopiile pasive etiologie
ischemia sau scleroza nodulului sinoatrial
- bloc atrioventicular de gradul 3
Ectopiile active
exista un focar care are excitabilitate crescuta
acesta se depolarizeaza inainte sa fie depolarizat de unda provenind din nodulul sinoatrial
- ectopiile active pot sa aiba originea in orice zona a miocardului
Ectopiile active
daca pe fondul unui ritm sinusal apare o ectopie activa izolata, aceasta apare in mod caracteristic precoce fata de ritmul de baza extrasistole
- daca se instaleaza un ritm ectopic activ, acesta va avea frecventa mai mare decat a ritmului sinusal
Extrasistole
extrasistolele atriale
extrasistolele jonctionale
- extrasistole ventriculare
Cauze de aparitie a ectopiilor active
Cardiopatia ischemica, infarct miocardic acut
Hipertiroidism
Intoxicatia digitalica
- Diselectrolitemii
Efectele hemodinamice ale aritmiilor
debitul cardiac scade la frecvente foarte mari (peste 180/minut) sau foarte mici (sub 40/minut)
- in cazul unei cardiopatii organice limitele de toleranta se reduc pana la 100 respectiv 50/minut
Efectele hemodinamice ale aritmiilor
in cazul tahiaritmiilor cu frecventa ventriculara mare debitul cardiac scade prin micsorarea umplerii diastolice
- in bradiaritmii debitul cardiac scade prin scaderea frecventei
Simptomatologia aritmiilor
clasa 1 - asimptomatic sau palpitatii
clasa 2 - vertij, dispnee, durere precordiala
clasa 3 - sincopa, infarct, accident vascular
- clasa 4 - stop cardiac
Diagnosticul aritmiilor
ECG
ECG de effort
monitorizare Holter
- explorarea electrofiziologica endocavitara
Extrasistolele atriale
se produc din cauza depolarizarii premature a unui focar situat in atrii, altul decat nodulul sinoatrial
- pot fi intalnite la persoanele normale sau la cei cu hipertiroidie
Extrasistolele atriale
aparitie prematura fata de ritmul sinusal
P P`
Extrasistolele ventriculare
depolarizari premature si ectopice plecate de la nivelul unui centru aflat in miocardul excitoconductor sau de lucru ventricular
- extrasistolele ventriculare precoce care se suprapun peste unda T a complexului precedent pot determina fibrilatie ventriculara
Extrasistolele ventriculare
mono focale
polifocale - semn de gravitate
bigeminism - o bataie normala alterneaza cu o extrasistola ventriculara
- trigeminism - doua batai normale, o extrasistola ventriculara
Extrasistolele ventriculare - criterii ECG
apar prematur fata de ritmul de baza
complexului QRS are durata crescuta si morfologie diferita
modificari secundare de faza terminala
pauza postextrasistolica este compensatorie - R R`+ R`R= 2 R R
au cuplaj fix - intervalul dintre complexului QRS precedent si extrasistola ventriculara este egal
- au tendinta la sistematizare
Extrasistolele ventriculare - criterii de gravitate
clasa 1 -
Aritmii de origine sinusala
tahicardia sinusala
bradicardia sinusala
- aritmia sinusala respiratorie
Tahicardia sinusala
ritm sinusal accelerat - frecventa 100 -150/minut
criterii de ritm sinusal
segmentul S T poate fi usor subdenivelat
- insuficienta cardiaca, stimulare simpatica, hipertiroidism
Bradicardia sinusala
frecventa mai mica de 60/minut
ischemia nodulului sinoatrial, cresterea tonusului vagal, sportivi de performanta
intervalul PR tinde spre limita superioara a normalului sau o depaseste
- orice factor tahicardizant creste cu usurinta frecventa cardiaca la normal
Tahicardiile paroxistice
tahicardiile care prezinta debut si sfarsit brusc
dureaza cateva secunde zile
- cauze - cardiopatie ischemica, infarct miocardic, dezechilibre electrolitice, stimularea adrenergica, supradozaj digitalic
Tahicardia paroxistica supraventriculara - criterii de diagnostic
frecventa intre 140 - 220/minut
ritm regulat
de obicei transmitere atrioventriculara 1/1
de obicei complexului QRS semana cu cele ale ritmului sinusal
- linie izoelectrica pastrata
Tahicardia paroxistica supraventriculara
debut brusc
palpitatii rapide si regulate
dispnee
lipotimie
- sindrom anxios
Flutterul atrial
tahiaritmie cu ritm in general regulat
- apare pe cord patologic - cardiopatie ischemica, infarct miocardic, valvulopatie, embolism pulmonar, supradozaj digitalic sau consum de alcool, cafea, tutun, stress
Flutterul atrial - manifestari clinice
- palpitatii- vertij- anxietate- astenie- lipotimie- sincopa- dispnee- dureri anginoase
Flutterul atrial - diagnostic ECG
absenta undelor P sinusale
prezenta undelor F, care inlocuiesc undele P
undele F sunt regulate, frecventa intre 250 - 300/minut
undele F au forma in dinti de fierastrau
dispare linia izoelectrica
se instaleaza un bloc atrioventricular de gradul 2 cu transmitere 2/1, 3/1 sau 4/1
- raportul de conducere poate fi constant sau variabil
Flutterul atrial
poate fi paroxistic sau cronic
tratament de electie - electro conversie
- manevrele vagale permit diferentierea flutterului de fibrilatia atriala - in flutter creste brusc gradul de blocare - permite vizualizarea undelor F de flutter
Fibrilatia atriala
cea mai frecventa aritmie dupa extrasistole
depolarizare fragmentata si anarhica a miocardului atrial
frecventa foarte mare - 400 - 600 / minut
- din punct de vedere hemodinamic se pierde pompa atriala
Fibrilatia atriala
paroxistica - poate sa apara si pe cord normal - stress, cafea, alcool
- cronica - persista mai mult de o saptamana - cardiopatie ischemica, stenoza mitrala, miocardite cronice
Fibrilatia atriala
frecventa ventriculara la pacientul netratat este cuprinsa intre 100 - 180/minut
clinic - palpitatie neregulata, care poate precipita criza de angina pectorala
- favorizeaza formarea de trombi in cavitatile atriale
Fibrilatia atriala tratament
conversie electrica - daca cardiopatia nu este avansata
asigurarea unei frecvente ventriculare convenabile
- tratament anticoagulant
Fibrilatia atriala - diagnostic ECG
absenta undelor P sinusale
prezenta undelor f de fibrilatie
frecventa atriala intre 400 - 600 / minut
undele f sunt neregulate
apare un bloc atrioventicular de gradul 2 functional, de grad inalt, cu transmitere variabila, care face ca QRS sa survina complet neregulat
- linia izoelectrica dispare
Flutterul ventricular si fibrilatia ventriculara
cele mai grave tulburari ale ritmului cardiac
depolarizarea anarhica si permanenta a miocardului ventricular
- necesita tratament de urgenta - nu sunt compatibile cu viata
Flutterul ventricular si fibrilatia ventriculara
cardiopatia ischemica, infarctul miocardic
intoxicatia digitalica
Electrocutare
Hipotermie
- hipopotasemie, hiperpotasemie
Flutterul ventricular - diagnostic ECG
unde de activare ventriculara de amplitudine mare
aspect sinusoidal
nu se vad complexele QRS
frecventa intre 180 - 250 / minut
- nu se observa activarea atriilor
Fibrilatia ventriculara - diagnostic ECG
ondulatii haotice ale traseului cu amplitudine, morfologie si durata variabile
- frecventa intre 150 - 250 / minut
Tratament
electroconversie
- masuri de resuscitare cardiorespiratorie
****************************************************************************************