Post on 01-Jan-2021
Trombocitopenia inducida por heparina
María Nevot BlancR4 Hospital General de Catalunya
- Paciente de 73 años.- Antecedentes de valvulopatía reumática de larga evolución +
hipertensión arterial + fibrilación auricular crónica + insuficiencia hepática + EPOC
- En tratamiento con digoxina, AAS, acenocumarol, amlodipino, bisoprolol, furosemida y tiotropio, salmeterol y fluticasona inhalados.
- Intervenido en 2015 de prostatectomía radical
Caso clínico
Se realiza recambio de válvula aórtica por prótesis mecánica
Esto supone… Elevado riesgo de trombosis, en especial en los primeros días de postoperatorio.Lo que conlleva…. Inicio de tratamiento ANTICOAGULANTE tan pronto como se reduzca riesgo de sangrado, pasadas 24-48 de la intervención
Caso clínico
Stop sintron + Inicio HBPM
INTERVENCIÓN
Stop HBPM
FIN RIESGO HEMORRAGI
A
Reinicio HBPM
PACIENTE ESTABLE
-6 días 0
Terapia puente: HBPM + acenocumarol
hasta INR = 2,5-3,5
+ 1 día
↓PLAQUETAS(15 x10³μl)
SE DEDUCE HIT
Stop HNFNecesidad de descoagular
0
20
40
60
80
100
120
Días ingreso
Plaq
ueta
s (x
103
µL)
Trombocitopeniainducida por
heparina
InicioHNF
TEPMASIVO
Trombocitopenia inducida por heparina
Heparina
Trombocitopenia inducida por heparina= PF IV
= Heparina
= Ig G
= Protrombóticas
Trombina
Monocitos
Factor tisularDaño endotelial
TrombosisActivaciónplaquetas
Diagnóstico de HIT
Interconsulta a hematología:Paciente ingresado tras recambio de válvula aórtica se solicita confirmación de sospecha de HIT y recomendación sobre pauta de tratamiento. A la espera de detección de Ac anti-complejo F4P/heparina
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE LAS 4T EN SOSPECHA DE TROMBOCITOPENIA POR HEPARINA
2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS
TROMBOPENIADescenso > 50% o nadir
20-100x109μLDescenso 30-50% o nadir
10-19x109/LDescenso < 30% o nadir <10x109/L
INICIO HEPARINA-TROMBOPENIA
5-10días o < 1día si exposición 30días previos
>10días o < 1día si exposición 30-100 días
previos
< 1día sin exposición previa
TROMBOSIS Confirmada Dudosa No
TROMBOPENIA POR OTRA CAUSA
No Dudosa Confirmada
TIH 6-8: Probabilidad alta; TIH 4-5: Probabilidad intermedia; TIH 0-3: Probabilidad baja
Hay una ALTA probabilidad de que se trate de una TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
Diagnóstico de HIT
Incidencia de trombocitopenia inducida por fármacos en pacientes hospitalizados Farm Hosp. 2013;37(1):27-34 - 29
Problema terapéuticoAmerican College of Chest Physicians: Recommendations for Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical Heart Valves
American College of Cardiology/American Heart Association: Recommendations for Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical Heart Valves
DESCOAGULAR YA!!
Abordaje terapéutico
Inhibidores de la trombina
Inhibidores del factor Xa
Argatroban
Bivalirudina
Danaparoid
Fondaparinux
Y los anticoagulantes orales
NACO’s: No indicados en pacientes con válvula mecánica
Acenocumarol/Warfarina: Empeoramiento de la trombosis
Anticoagulantes no orales
Abordaje terapéutico
EL uso de warfarina/acenocumarol debe retrasarse hasta que se haya resuelto el cuadro agudo de HIT (hasta que el recuento plaquetario
recobre niveles normales plaquetas > 150 x10³ μl )
Abordaje terapéuticoQue dicen las guías…
HIT: Argatroban, Danaparoid o
lepirudina
HIT + IR: Argatroban
HIT + intervención cardíaca urg:
Bivalirudina
Fondaparinux y NACOS´s posible opción terapéutica, pero se requieren mas estudios
CHEST Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia. ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINE 2012
Inhibidores de la trombina Inhibidores del Factor XaArgatroban Bivalirudina Danaparoid Fondaparinux
Vía de administración
IV IV IV SC
Vida media 40-50min 25min 24h 17-20h
Eliminación Hepatobiliar20% Renal
80% Enzimática Renal
Renal* Ajustar en IR
Indicación HIT SI NOSI
(medicaciónextranjera)
NO
Efecto sobre INR +++ ++ 0 0
Capacidad crear Ac
- -5-10% reacción
cruzada con HIT Ac
Ac anti-fondaparinux-PF4,
(sin relevancia en HIT)
Antídotodisponible
No No No No
Abordaje terapéutico
Fichas técnicas
Inhibidores de la trombina Inhibidores del Factor XaArgatroban Bivalirudina Danaparoid Fondaparinux
Posología 2mcg/kg/min (Ajustar según TTPA)
0,15-0,2 mg/kg/h
• Sin trombosis: 10UI/Kg/12h SC• Con trombosis: bolus 2500UI iv +400UI/h 4h+ 300UI/h 4h+ 150UI/h
<50kg: 5mg/24h50-100kg: 7.5mg/24h>100kg: 10mg/24h
Monitorización TTPA Nivel Anti-Xa
Presentación Arganova®250mg/2,5ml VIAL
Angiox®250mg VIAL
Orgaran®750UI VIAL
Arixtra®7,5mg/0,6ml JER10mg/0,8ml JER
Pauta* 201,6mg en 24h = 1vial
336mg en 24h=1vial
7700UI = 10,3 viales 7,5mg/24h
Coste /Día 245,45€ 442,62€ 507€ 22,34€
Abordaje terapéutico
*Paciente 70kg con trombosis
Argatroban requiere
Acceso IV
Seguimiento intensivo
Controles frecuentes de niveles
Reajustes de dosis regulares.
Argatroban en infusión continua a dosis de 2mcg/kg/min y control del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para reajustar dosis.
Caso clínico
TTPA = 1,5 a 3,0 veces el valor basal inicial, pero sin exceder los 100 segundos
TTPA normal 32-45s
¿Como se pauta el argatroban? ¿Me han dicho que inicia dosis a 2mcg/kg/min?¿Cómo he de seguir?¿Dónde está el protocolo que me ha dicho el hematólogo?
No precisa bolus inicial y se administra en infusión continua a dosis de 2mcg/kg/min. PERO!!!! En pacientes con:- Disfunción hepática (Bilirubina total>1,5mg/dl)- Insuficiencia cardiaca- Anasarca- Post-intervención quirúrgica cardiaca La dosis recomendada de inicio es 0,5-1,2mcg/kg/min !!!
Caso clínico
250mg/2,5mL
250mL SF 0,9% o Glucosa 5%1mg/mL
0
50
100
150
200
Caso clínico
Las recomendaciones de las guías son no iniciar Tratamiento Anticoagulante Oral hasta recuperar recuento de plaquetas > 150 x10³ μl
Neumonía asociada a la ventilación
La administración conjunta de Arganova y anticoagulantes orales cumarínicosproduce un efecto aditivo sobre el INR- Administración conjunta 5 días- Mantener durante 2 días un INR:
- 4 (Determinación del TP por el test de Quick)- 2-3 (Determinación del TP por el método de Owren)
- Repetir INR a las 4-6 horas de la suspensión de argatroban
Caso clínico
0,5mcg/kg/min= 50mg/día
Abordaje terapéuticoRecomendaciones del Comité de ETEV en pacientes con sospecha/diagnostico de TIH
ARGATROBAN
- Postoperatorio de cirugía cardiaca (recambio de vávula
y anuloplastia)
- Pacientes graves/inestables con alto riesgo hemorrágico
- Pacientes con insuficiencia renal
- Pacientes estables con BAJO riesgo de sangrado
- Pacientes sin insuficiencia renal
- Pacientes con antecedentes de TIH o
con TIH agudo pendiente de una
intervención cardiaca percutánea
(cateterismo, angioplastia etc)
FONDAPARINUX
BIVALIRUDINA
María NevotR4 Hospital General de Catalunya