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Cours Annuel de Perfectionnement en Traumatologie 3 – 5 Octobre 2014 • Nantes, France
TRAUMATOLOGIE DE LA CEINTURE PELVIENNE
PRISE EN CHARGE DES LESIONS INSTABLES
DECHOCAGE, BILAN LESIONNEL, CONDUITE PRATIQUE
Jean-François GONZALEZHopital d’Instruction des Armées SAINTE-ANNE, TOULON
Cours annuel, Nantes, 4 octobre 2014
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LESIONS INSTABLES ?
INSTABILITEHEMODYNAMIQUE
PAS < 90 mmHgAbsence de réponse au remplissage
INSTABILITE MECANIQUE
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LE TRAUMATISME DU BASSIN …
• Fréquence:
- USA: 10% des patients admis en trauma center
- France: 24% des patients SMUR et Réa
• Gravité: mortalité élevée
- 8 – 20% sur trauma fermé
- jusqu’à 50% sur trauma ouvert
- + choc hémorragique: 42% (Mucha et al, Welch.surg clin North Am 1988)
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MORTALITE DES TRAUMATISMES DU BASSIN
• Lésions intrinsèques:- carrefour artério-veineux- DC bassin hémorragique = 33% vs 16%- 1ere cause de mort évitable
• Lésions associées:- retrouvées dans 97% des cas (membres > thorax > crâne)
- corrélation fracture bassin / lésions associées
- élément prédictif de sévérité du traumaHornez E et al. Management of exsanguinating pelvic trauma. J Visc Surg 2011
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ANATOMIEAbsence de stabilité inhérente, mais stabilité
ligamentaire
Intrinsèques
Extrinsèques
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ANATOMIERapports anatomiques expliquent la gravité
clinique de ces lésions
Artères (10-15%)Plexus veineux (80-90%)Surfaces osseuses fracturées
65% des patients avec une fracture instable ont une lésion vasculaire
AGOLINI et al., J Trauma 1997
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• Compression latérale
• Compression antéro-postérieure
• Cisaillement vertical
MECANISMES LESIONNELS
ET
CLASSIFICATION
Pennal GF et al, CORR, 1980.
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• Compression latérale
• Lacération du tractus génito -
urinaire
• Hémorragie faible
MECANISMES LESIONNELS
Rotation interne
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MECANISMES LESIONNELS
• Compression antéro post
• Lésions viscérales
• Hémorragie sévère
Rotation externe
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MECANISMES LESIONNELS
• Cisaillement vertical
• Instabilité postérieure complète
• Hémorragie sévère
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CONSEQUENCES
• Instabilité horizontale rotatoire = stabilité partielle
– Rotation externe (respect formations postérieures)– Rotation interne (respect plancher pelvien)
• Instabilité verticale = instabilité complète
– Affirmée si ascension > 10mm– Rupture formation postérieures
ET Rupture plancher pelvien
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CLASSIFICATIONRUPTURE DE L’ANNEAU PELVIEN
PENNAL et TILE 1980Selon le mécanisme
TILE modifiée AO 1995
A: fracture stable :parcellaire ou rupture anneau pelvien en 1 seul point
B: fracture à instabilité rotatoire
C: fracture à instabilité verticale
B: fracture à instabilité rotatoire
C: fracture à instabilité verticale
= FIXATION
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TILE B
Formations postérieures partiellement intactes
OPEN BOOK
Rotation externe
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TILE B
Rupture incomplète arc postérieur
Respect du plancher pelvien
Rotation interne
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Tile C
• Instabilité majeure
Rupture formations postérieures
Rupture plancher pelvien
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STABILISATION OSSEUSE A LA PHASE AIGUE
Réduction et fixation Stade B et C:
Diminution de la mortalité
1
Volume Pelvien
Pression retropéritonéale
Tamponade
2
Affrontement des berges osseuses
Facilite l’hémostase
3
Immobilisation
Interruption du caillot
consommation des facteurs
Tile et al, Clin Orthop Rel Res 1980
Burgess et al, J Trauma 1990
Agolini et al, J Trauma 1997
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STABILISATION OSSEUSE A LA PHASE AIGUE
MOYENS:
– Pantalon anti choc
– Compression circonférentielle externe
– Réduction ouverte et fixation interne
– Réduction fermée et fixation percutanée
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PANTALON ANTI-CHOC• Usage marginalisé
• Difficultés mise en place
• Complications (Dickinson et al, Cochrane Database Syst Rev 2000)
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COMPRESSION CIRCONFERENTIEL EXTERNE• Ceinture pelvienne ou draps plié• Facilité et rapidité de mise en place
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• TECHNIQUE
COMPRESSION CIRCONFERENTIEL EXTERNE
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EFFICACITÉ ?
COMPRESSION CIRCONFERENTIEL EXTERNE
Recommandée aux USA par l’Eastern Association for Trauma
Croce et al, J Am Coll Surg 2007
• Etude rétrospective comparative
• 186 patients inclus répartis en 2 groupes
- n = 93: fixation externe percutanée
- n = 93: ceinture de contention (CCE)
• Résultats:- besoins transfusionnels à 24 et 48h gpe CCE
- besoins transfusionnels post embolisation gpe CCE
- mortalité globale gpe CCE (NS)
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• Limites
COMPRESSION CIRCONFERENTIEL EXTERNE
Déplacement
Tile Cefficacité temporaire
Lésion par compression
REEVALUATION DE L’INDICATION PAR CHIR ORTHO
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OSTEOSYNTHESE INTERNE
• Réduction optimale Stable (limitation des déplacements 2aire)
• Invasif, bloc opératoire
• Majoration saignement
• Durée
• Retard à l’angiographie
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La chirurgie = seule variable d’ajustement !
First HIT Second HIT
Lésions
Patient:Terrain
AgeATCD etc…
« SECOND HIT »L’AGRESSION CHIRURGICALE
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DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDIC• Déchocage• Gestes de chirurgie vitale (hémostase,
décompression ….) hiérarchisation des gestes• 1er temps: stabilisation des fractures instables
– des os longs, ouvertes ou fermées – du bassin
• 2ème temps: réanimation• 3ème temps: ostéosynthèse idéale
STRATEGIE SEQUENTIELLEGiannoudis PV et Pape HC. Damage controlorthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury, 2004.
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OSTEOSYNTHESE INTERNE
• Vissage percutanée:– possible si patient stable– Lésion postérieure– Seule ou associée– Radio ou TDM guidé
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CLAMP PELVIENVéritable fixation externe postérieure
Avantages:- mise en place rapide (< 15
min)
- possible en SAUV ou en salle d’angiographie
- Seul efficace Tile CInconvénients:
- procédure invasive
- disponibilité spécialistes
- transfert bloc opératoire préférable
- contre-indiqué si fracture comminutives
il ili
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CLAMP PELVIEN
• TECHNIQUE6 cm en avant EIPS
15 mn
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CLAMP PELVIEN
• TECHNIQUE
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CLAMP PELVIEN
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CLAMP PELVIEN
• PRUDENCE !
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FIXATEUR EXTERNE
Avantages:- intervention de courte durée
- traitement provisoire ou définitif
- assure l’hémostase
Inconvénients:- procédure invasive
- disponibilité spécialistes
- transfert bloc opératoire
- retard à l’angiographie
- déplacement secondaire
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FIXATEUR EXTERNE
• TECHNIQUE: aile iliaque
Préserver accès abdomen !
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FIXATEUR EXTERNE
• TECHNIQUE: Toit du cotyle
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FIXATEUR EXTERNE
OPEN BOOK : indication idéale
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FIXATION EXTERNELimite mécanique
Réduction « parfaite »
Déplacement secondaire<= Tile C
Ostéosynthèse secondaire
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INDICATIONS
• Ceinture pelvienne => pré-hospitalier=> SAUV
• Tile B: fermeture antérieure (fixateur externe)
• Tile C: fermeture postérieure 1° (clamp pelvien – vissage percutanée)
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PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES DU BASSIN
REDUCTION FRACTURE / STABILISATION OSSEUSE
EXSANGUINATION
Embolisation
(quand?)
(patients?)
Chirurgie
(quand?)
(comment?)
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AUTRES MOYENS DE LUTTE CONTRE LE SAIGNEMENT
• Embolisation
• Packing pelvien
• Ballonet intra-abdominal
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EMBOLISATION
• Efficace sur les saignements artériels
• TDM thoraco-abdomino-pelvien préalable
• Embolisation sélective ou hypersélective +++
• Embolisation tronculaire si saignement diffus, choc
• durée:- opérateur dépendant
- moyenne = 150 minutes
SUR FRACTURE STABILISEE !
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EMBOLISATION• 100 angiographies consécutives
• 80 embolisations
• Efficacité:– contrôle du saignement dans 95%
• Sécurité:– taux de complications faible (6%)
– complications ischémiques
– dépendant de la technique
Velmahos GC et al, J Trauma 2002
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EMBOLISATION
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PACKING PELVIEN(pré peritonéal)
• But : Augmenter le contenu du bassin • Courte laparotomie• Pas d’ouverture du péritoine• Packing espace pré-sacré et latéro-vésical• Au bloc ou en SAUV• Durée 20 min
Inconvénients:- Risque infectieux
- Syndrome du compartiment
- dépacking à 48 – 72h
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PACKING PELVIEN(pré peritonéal)
• TECHNIQUE
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PACKING PELVIEN
•661 patients inclus entre 2000 et 2004
• n = 18 packing pré-péritonéal
• Résultats:- PAS (p=0.002)
- taux de survie = 72%
- 1 décès sur 18 par exsanguination
- Packing = procédure d’urgence pour stabilisation HD avant embolisation
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PACKING PELVIEN
• Denver , USA
• étude rétrospective
• n=40 patients instables
• Résultats:
- besoins transfusionnels
- nbre embolisations
- mortalité précoce (NS)
- survie = 75%
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BALLONNET INTRA-AORTIQUE
• Clampage endovasculaire de l’aorte en situation de choc hémorragique non contrôlé.
• Etude de faisabilité• Efficacité à démontrer• Tolérance
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DECHOCAGE• Organisation “militaire” = stratégie et discipline !
– Identification des intervenants– Fiche de poste– Préparation– Équipe pluridisciplinaire
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FICHES DE TACHE
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DECHOCAGE
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BILAN LESIONNEL•Pendant mise en condition
du patient
•Autorisation du“Trauma Leader”
•Examen clinique: – Inspection– Mobilisation des ailes iliaques– Lésions périphériques– plaies
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BILAN LESIONNEL
• Sources d’hémorragie
– Externe: Plaies
– Interne: PoumonOs longsAbdomenRetropéritoine
Rx thorax
Examen clinique
FAST Echo
Rx bassin
<= 1ère cause de décès évitable
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BILAN LESIONNEL• Analyse radiologique: diagnostic +
• Recherche des signes radiologiques d’instabilité:
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BILAN LESIONNEL
• Exigeons une radiographie interpétable !
TDM sans CCE
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BILAN LESIONNEL
• TDM injecté: Possible si patient stable !
– Diagnostic lésionnel
– Diagnostic de gravité (saignement)
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ALGORITHME DECHOCAGE
RP + Rx Bassin + Échographie FASTRéanimation initiale
Stabilité hémodynamique ?
Hémostasede sauvetage
PAS < 65 mmHgSaignement objectivé
65 < PAS < 90 mmHg
PAS > 90 mmHg
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ALGORITHME
• Différentes versions
• Eléments clefs:– Instabilité hémodynamique– Données de la « Fast Echo »
Giannoudis PV et Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury, 2004.
Discussion multidisciplinaire sur stratégie globale de prise en charge
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RECOMMANDATION EUROPEENNE
MISE AU POINT FRANCAISE
ALGORITHME
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ALGORITHME• EX: HIA SAINTE ANNE
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CONCLUSION 1
• Ceinture de contention en préHospitalieret en SAUV
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CONCLUSION 2Relais précoce par
fixation externe ou clamp pelvienFracture instables
Tile B Tile C
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CONCLUSION 3
• Transfert vers un centre embolisateur
• Intégration du packing pré-péritonéal dans les algorithmes traditionnels
• Prise en charge multi-disciplinaire
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CONCLUSION
REFERMER ANNEAU PELVIEN=
URGENCE
=> SAUVER LA VIE
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