Traumatismes fermés du thorax - ile-de-france.ce-mir.fr fileprérequis Trauma thoracique Trauma...

Traumatismes fermés du thorax

Dr Antoine MONSELRéanimation Chirurgicale Polyvalente (Pr Puybasset)

Département d’Anesthésie-Réanimation (Pr Puybasset)DMU « DREAM »

Hôpital Pitié-Salpêtrière

Journée « traumatologie »11 Avril 2019

prérequis

Trauma thoracique

Trauma fermé« blunt trauma »

Trauma ouvert« penetrating trauma »

• E = ½ mV2

• polytraumatisme

• Lésions associés• balistique = fermé• Arme blanche → chirurgie +++

prérequis

« Déchoc ou SSPI »

prérequis

Hiérarchisation lésionnelle Damage control

✓ HED

✓ Plaie de rate

✓ Bassin

✓ Rupture de l’isthme aortique

✓ Fracture ouverte déplacée du fémur

prérequis

The confluence of variables and a proposed mechanism necessary for commotio cordis to

occur.

Mark S. Link Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:425-432

occur.

registre de Mineapolis200 cas

25% de survie si une RCP est entreprise

occur.

registre de Mineapolis200 cas

25% de survie si une RCP est entreprise

Trauma fermé

• Épidémiologie

• Biomécanique

• Gestion initiale (phase hospitalière)

• Lésions de premières lignes

• Lésions de secondes lignes

Trauma fermé

• Épidémiologie

• Biomécanique

Epidémiologie

• USA

– 1ère cause de décès < 40 ans

• 1/3 des admissions

• 3ème cause de mortalité traumatique

– Après choc hémorragique et TC

• Chez les décédés:

– Présents dans 50% des cas

– 25% des cas → cause directe du décès

• Sévérité

– Hémodynamique

– respiratoire

Epidémiologie

• 25-30% de mortalité

• Polytraumatisés dans 70% des cas– Membres 50%

– Crâne 40%

– Abdomen 25%

Epidémiologie

• 30% décès précoces évitables

– Délai → chirurgie +++

Kreis et al. J Trauma 1986

Epidémiologie

Trauma fermé

• Épidémiologie

• Biomécanique

Biomécanique

• E = ½ mV2

Biomécanique

• E = ½ mV2

x10 x90

Trauma fermé

• Épidémiologie

• Biomécanique

Gestion initiale patient instable

Accueil- recueil données anamnestiques

Mise en condition

✓ monitoring✓ KT✓ Collier✓ monobloc

Examen clinique

✓ Thorax face✓ Bassin face✓ FAST écho

✓ VAS✓ hématose✓ hémodynamique

30 min

ETTEcho

pulmonaire

Stratégie gestion lésionnelle

Intubation-ventilation artificielle

• Critères

• ZEEP initialement

• 6 mL/Kg

Analgésie

• Standard

– Paracétamol

– Nefopam

– Tramadol

– Morphine titrée puis PCA

– Kétamine 0.15-0.5 mg/kg → 1 mg/Kg/24h IVSE

• ALR

– Après stabilisation

Trauma fermé

• Épidémiologie

• Biomécanique

Lésions de premières lignes: 30 premières

minutes

Drainage thoracique immédiat

minutes

pneumothorax

• 20-40%

• Bilatéral: 20%

• Hypoxémie

• Choc obstructif = « tamponnade gazeuse »

• Lésion primitive– Compression alvéolaire

– Fractures costales

– Lacérations pulmonaires

– barautrauma

pneumothorax

• 20-40%

• Bilatéral: 20%

• Hypoxémie

– barautrauma

pneumothorax

• 20-40%

• Bilatéral: 20%

• Hypoxémie

– barautrauma

30-50% méconnus sur le cliché thorax de face

Increased sharpness of the diaphragmatic

contour

Bedside chest radiography

Thoracic computed tomophraphy

Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008; 28:1555–1570JJR 24 04

Radiological diagnosis of partial pneumothorax

In the absence of « comet tails », the absence of lung sliding is evocative of pneumothorax D Lichtenstein et al Intensive Care Medicine 25 : 383-388 , 1999

http://www.reapitie-univparis6.aphp.frJJR 24 04

Each of the 18 intercostal spaces has to be explored in

its anterior and lateral parts (in multiple trauma patients, the

lateral position is contra-indicated until spine fracture has been ruled out

by CT)

Examination of

both lungs

takes around 5

International Evidence-based Recommendations for Point-of-Care Lung

Utrasound Intensive Care Medicine 2012 (in press)http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr

JJR 24 04

Zhang M et al Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with

multiple trauma Critical Care 10: R 112, 2006

In 135 patients with multiple trauma, the time needed for diagnosis of pneumothorax (n=29) wassignificantly shorter with lung ultrasound compared to chest radiography (2 versus 20 minutes, p < 0.001)and the diagnostic performance was much higher.

Diagnostic performance of lung ultrasound for diagnosingpneumothorax in multiple trauma patients with thoracic

trauma

http://www.reapitie-univparis6.aphp.frJJR 2’ 04

IOT sélective ou Carlens

hémothorax

• 30-50% des trauma thoraciques

• Lésions primitives– Lésions pleurales

– Artères mammaires internes

– Artères intercostales

– Gros vaisseaux

– Rate + brèche diaphragmatique

• Choc hémorragique

• Choc obstructif possible

hémothorax

Pneumothorax-hémothorax

• Technique de drainage:

– Percutanée (4ème-5ème EIC)

– Dissection digitale

– Voies axillaire moyenne

– Drain de monod +++

Lésions de premières lignes

tamponnade

• Rare car létale

– 90% décèdent sur place

• Lésions primitives:

– Dissection aortique antérograde

– Ruptures sinus coronaire

– Rupture artère coronaire

– Contusion myocardique

– Rupture auriculaire

– Rupture ventriculaire

tamponnade

bloc Ponction sous-xyphoïdienne

tamponnade

sternotomie thoracotomie Hémi-Clamshell

tamponnade

sternotomie thoracotomie Hémi-Clamshell

Trauma fermé

• Épidémiologie

• Biomécanique

Patient stabilisé

Accueil- recueil données anamnestiques

Mise en condition

✓ monitoring✓ KT✓ Collier✓ monobloc

Examen clinique

✓ VAS✓ hématose✓ hémodynamique

30 min

ETTEcho pulmonaire

Stratégie gestion lésionnelle

Total body TDM

Contusion pulmonaire

• Alvéolites hémorragiques

• Œdème péri lésionnel

• Dans les 5 heures post trauma– Acmé à H24-48-H72

– Résolution en 7 jours

• Shunt→hypoxémie

• Surinfection

• SDRA

• Opacités en verre dépoli

– Non ou mal systématisées

– Mal limitées

– Confluentes

– « Patchy »

– Bilatérales

– Cotonneuses avec flou péri lésionnel

– Bronchogramme aérique +/-

Radiological diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire: imagerie

• Facteurs de gravité

– >20% du parenchyme

– P/F < 300

>20% → ARDS

Becher et al. J Trauma Acute Care Surg, 2012Miller et al. J Trauma, 2001Miller et al. Am Surg, 2002

Soldati G et al Chest 130 : 533-538, 2006

Coalescent B-lines issued from pleural line are representative of traumatic

ground glass areas (alveolar space partially filled with blood)

Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008; 28:1555–

1570http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr

Ultrasound diagnosis of lung

contusionComputed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire: échographie

Coalescent B-lines issued from juxta-pleural consolidations are

representative of traumatic peripheral lung hematoma

Elmali M et al, Diagn Interv Radiol 2007; 13:179–

Lobar consolidations without persisting regional blood flow are

representative of traumatic lobar hematoma

http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr

Alveolar-interstitial syndrome+

Alveolar-interstitial syndrome -

Peripheral pulmonary lesion +

Peripheral pulmonary lesion -

Soldati G et al. Chest, 2006

In 121 patients with multiple trauma, the time needed for diagnosis of lung contusion

(n= 37) was significantly shorter with lung ultrasound compared to thoracic CT (3 versus

22 minutes, p < 0.001) and the diagnostic performance was much higher than for

anterior chest radiography.

Diagnostic performance of lung ultrasound for diagnosing

lung contusion in multiple trauma patients with thoracic t

http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr

Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire: échographie

Leblanc et al. Intensive Care Med, 2014

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion pulmonaire

• N = 45

• 40 trauma thoraciques fermés

• 11 sous catécholamines

• 22 ventilés

contusion

• Oxygénation

– Bilan E-S contrôlé

– VNI (82% de succès)

– Toilette bronchique

– Analgésie• Multimodale

• ALR

• Epidurale +++ (jours de VM et pneumonies)

– Ostéosynthèse des fractures complexes

Antonelli et al. Intensive Care Med, 2001Vidhani et al. Resuscitation, 2002

Bulger et al. Surgery, 2004

Luchette et al. J Trauma, 1994

contusion

• Ventilation artificielle

– Protectrice

– Manœuvres de recrutement + PEEP

– Lits rotatifs

– DV alterné (6-8h)

Fink et al. Chest, 1990

Voggenreiter et al. CCM, 1999

Schreiter et al. CCM, 2004

contusion

• Ventilation artificielle

– Protectrice

– Manœuvres de recrutement + PEEP

– Lits rotatifs

– DV alterné (6-8h)

Fink et al. Chest, 1990

Voggenreiter et al. CCM, 1999

Schreiter et al. CCM, 2004

contusion

• Ventilation non conventionnelle

– Exclusion pulmonaire• Rarissime

• Bloqueurs

• Sondes sélectives

– Ventilation à poumons séparés

– HFO

– VV-ECMO

• Lobectomie → extrêmeMadershahian et al. J Card Surg, 2007

Funk et al. J Trauma, 2008Shapiro et al, Am Surg, 1992

Lacération pulmonaire

• Sévérité du trauma

• Ruptures des espaces alvéolaires

• Cavités remplies d’air et de sang

• 3-5 semaines de résolution

• Pneumatocèle +/- hématome

Radiological diagnosis of lung

laceration

Pulmonary lacerations: chest radiograph shows multifocal patchy airspace opacities in

both lungs with an air-fluid level in the midportion of the right lung (arrowhead).

Kaewlai R et al, RadioGraphics 2008;

28:1555–1570http://www.reapitie-univparis6.aphp.fr

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales

• 80% des trauma thoraciques• Multiples dans 85% des cas• 3 premières côtes:

– Plexus bracchial– Artère sous clavière– Rupture trachéo-bronchique– Rupture oesophagienne

• Côtes basses:– Rein/surrénale à droite +++– Foie droit– Rate / coupole diaphragmatique à gauche +++

• Définitions:– Volet

• > ou 3 fractures

• Consécutives

• Homolatérales

• Bi ou multifocales

• Mouvement paradoxal

– Fracas thoraciques > 5 côtes

– Fractures déplacées > 3 côtes

– Embarrures

– Fractures hyperalgiques

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales complexes

• Définitions:– Volet

• > ou 3 fractures

• Consécutives

• Homolatérales

• Bi ou multifocales

• Mouvement paradoxal

– Fracas thoraciques > 5 côtes

– Fractures déplacées > 3 côtes

– Embarrures

– Fractures hyperalgiques

contusion

5-13% des trauma thoraciques fermés

avectrauma pariétaux

• Questions récurrentes:

contusion

Patient intubé-ventilé Patient en VS hyperalgique

Ostéosynthèse ?

sevrage Éviter la ventilation

• Avec les traitements conservateurs:

– Analgésie, repos, ventilation artificielle

– Stagnation de la morbi-mortalité

– Depuis 40 ans

contusion

– Depuis 40 ans

• Les techniques ont évolué

contusion

– Depuis 40 ans

• Méta-analyses favorables

contusion

Leinicke et al.

Ostéosynthèse chirurgicale

Slobogean et al.

Mortalité (OR=0.4)Pneumonie (OR=0.4) Trachéotomie (OR=0.2)

Mortalité (OR=0.3)Pneumonie (OR=0.2)Trachéotomie (OR=0.1)Bactériémie (OR=0.4)

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusion

Leinicke et et al. Ann Surg, 2013 Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013

Fractures costales complexes

Leinicke et al.

Slobogean et al.

Jours de VM Séjour ICU Séjour hôpital

-4.0-4.8

Jours de VM Séjour ICU Séjour hôpital

contusion

Leinicke et et al. Ann Surg, 2013 Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013

Fractures costales complexes

Questions récurrentes

• Patients intubés-ventilés

– 70 patients randomisés

• Hétérogénéité

•• Slobogean: 2 RCT / 11 études incluses (n=753)• Leinicke: 2 RCT/9 études incluses (n=538)• 3 études prospectives✓Hétérogénéités des âges✓Hétérogénéités des scores de gravités✓Hétérogénéités des techniques/matériel

Tanaka et al. J Trauma, 2002

Granetzny et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2005Marasco et al. J Am Coll Surg,2013

Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013

Leinicke et et al. Ann Surg, 2013

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionLimites méthodologiques

– Depuis 40 ans

• Méta-analyses favorables

• Etudes prospectives en cours

contusion

• Multicentrique

• 15 CHU

• Technique

– STRATOS/STRACOS

• Analyse coût-efficacité

• Randomisée

• Stratifiée

– 2 ans/1 an de suivi

– 310 patients

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales: conclusions

• Traitement conservateur: toujours indiqué

– Repos

– Analgésie

– +/- ventilation invasive

• Ostéosynthèse des fractures complexes

– De rencontre ? → oui

– Si en VS et analgésie correcte → non

– Systématique ? → Études en cours EMVOLS

– Hyperalgique en VS ou patient sous VM → ?

– SOS thorax → discussion au « cas par cas »

– Si oui: dans les 48-72 heures…

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionFracture sternale

• 8-10% des trauma thoraciques car létale

• Mortalité associée: 25-45%

• Lésions cardiaques et des gros vaisseaux

• TDM:

– Analyse hématome rétrosternal

– Analyse hémomédiastin

– Lésions associées

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture diaphragmatique

• 2% des trauma abdominaux• 3% des trauma thoraciques• 30% de mortalité si non diagnostiqué

– Strangulation– compression

• 90% des cas → coupole gauche (postéro-latérale)– Bilatérale dans 5% des cas– Ascension coupole gauche– SNG– TDM → hernie intra-thoracique

• TDM: peu sensible pour le diaphragme• Chirurgie urgente dans tous les cas

contusion

• 2% des trauma abdominaux• 3% des trauma thoraciques• 30% de mortalité si non diagnostiqué

– Strangulation– compression

• 90% des cas → coupole gauche (postéro-latérale)– Bilatérale dans 5% des cas– Ascension coupole gauche– SNG– TDM → hernie intra-thoracique

• TDM: peu sensible pour le diaphragme• Chirurgie urgente dans tous les cas

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture de l’isthme aortique

• 80% décèdent sur place

• Lésion de décélération– Isthme = 90-98% des cas

• Radio– Élargissement médiastinal

– Effacement bouton aortique

– Déviation structures médianes

– Hématome dôme pleural

– Hémothorax gauche

contusion

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Lésion intimaleThrombus

Hématome pariétal

Flap intimalRupture sous adventicielle

Faux anévrysme

Transsection aortiqueHémomédiastin

pseudocoarctation

Traitement médicalSurveillance

Chirurgieou

endovasculaire

Chirurgieou

endovasculaire

III II

contusion

Grades 2 et 3

contusion

Grades 2 et 3

Survie 30%→60%

Amabile et al. J Vasc Surg, 2004

contusion

Goarin et al. Anesthesiology, 2000.

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionContusion myocardique

• Ventricule droit et septum +++• Lésions

– Hémorragie– Œdème– Nécrose

• Hypokinésie possible-→ sidération • Troubles de rythme• Tamponnade→ bloc (lésion initiale ?)• Lésions coronaires → rares (1% des contusions)• Valvulopathies → rarissimes (désinsertion VAo)

contusion

• Ventricule droit et septum +++• Lésions

– Hémorragie– Œdème– Nécrose

• Hypokinésie possible• Troubles de rythme• Tamponnade→ bloc (lésion initiale ?)• Lésions coronaires → rares (1% des contusions)• Valvulopathies → rarissimes

ECGETTTroponine

contusion

• Troponine <2 μg/mL <12h

– Lié a choc

– Ne signe pas une contusion

• Troponine >2 μg/mL et >36h

– Signe une contusion

– 41% de lésions coronaires dans ce groupe

– Dissection, thrombose, spasme, rupture

– Coro ou coroTDM si doute

Edouard et al. Anesthesiology, 2004.

contusion

• Troponine <2 μg/mL <12h

– Lié a choc

– Ne signe pas une contusion

• Troponine >2 μg/mL et >36h

– Signe une contusion

– 41% de lésions coronaires dans ce groupe

– Dissection, thrombose, spasme, rupture

– Coro ou coroTDM si doute

Edouard et al. Anesthesiology, 2004.

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionPlaies du coeur

• Urgences chirurgicales absolues

• Tamponnade

• Bloc direct

– Contrôle par sonde Folley

– Suture simple

– Pas de CEC

• 80% de survie si vivant au bloc

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture péricardique

• Décélération

• Asymptomatique

• Luxation cardiaque

– Choc réfractaire

• Bloc

– Suture

– Plastie

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture trachéo-bronchique

• Décélération violente– Rare (1-2%) car létale sur le lieu de l’accident (rupture

trachéale+++)

• 2 points fixes : larynx / trachée• Compression « à glotte fermée »• Lésions:

– Fracture transversale totale ou partielle– Déchirure longitudinale de la membraneuse

• Sièges:– Péricarinaire : 50%– Médiastinale: 30%– Cervicale : 20%

• Signes:– Emphysème cervico-médiastinal + pneumothorax– Non reconnus dans 30-40% des cas

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture trachéo-bronchique

• Déchirure membraneuse– Traitement médical

• Chirurgie– Cervicotomie– Thoracotomie– Ventilation dans le champ– Lambeau / suture / résection anatomique

parenchymateuse

• Alternative non chirurgicale– Si < 2cm

• Risque de sténose

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionRupture oesophagienne

• Rares• Portion cervicale

– Fracture-dislocation rachis cervical C6-C7

• Retard diagnostique– Pneumomédiastin postérieur– Pneumothorax – Sensibilité médiocre du TDM

• Sepsis sévère– Épanchement pleural purulent– TOGD

• Chirurgie conservatrice

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionConclusion

• Infrastructure

• Pronostic vital immédiat

• Importance de l’échographie de première ligne :

– Pleuro-pulmonaire

– Cardiaque

• Stratégie lésionnelle

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionTrauma balistique thoracique

• Orifice d’entrée (clinique)

• Orifice de sortie (clinique)

• Trajectoire (organes traversés)

– cavitation permanente → attrition → dilacération

– cavitation temporaire → dépend de l’élasticité

– onde sonique

contusion

ASYMPTOMATIQUESTABLE

A DISTANCE D’UN ORGANE VITAL=

PAS D’EXTRACTION

contusion

STERNOTOMIE THORACOTOMIE

CLAMSHELL

contusion

instable

contusion

instable

STERNOTOMIE THORACOTOMIE CLAMSHELL

prérequis

• N = 45

• 40 trauma thoraciques fermés

• 11 sous catécholamines

• 22 ventilés

Epidémiologie

contusion

III II

contusion

• Patients intubés-ventilés– Fractures multiples– Bénéfices d’une ostéosynthèse sur le sevrage ?

Tanaka et al. J Trauma,

Granetzny et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2005

Slobogean et al. J Am Coll Surg, 2013

Marasco et al. J Am Coll Surg,2013

• Patients en ventilation spontanée– Fractures multiples– Hyperalgiques– Bénéfices d’une ostéosynthèse ?

Questions récurrentes

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionFractures costales

• Indications d’ostéosynthèse exceptionnelles

– Thoracotomie de passage

– Volets antérieurs ou instables ou hyperalgiques ?

• Analgésie

– ALR si non ventilés

D Lichtenstein Critical Care Medicine 33 : 1231 , 2006

An incomplete pneumothorax is detected by lung ultrasound as the « lung point »

JJR 24 04 2014

Ultrasound diagnosis of partial pneumothorax

Three dimensional CT reconstruction shows a displaced inferior scapular fracture

(arrowhead), associated with right clavicular fracture (short arrow). Sagittal CT image

shows associated pulmonary contusion (arrow).

Sangster GP et al, Emerg Radiol 2007,

Radiological diagnosis of lung contusionMultiple rib fractures + diffuse

increase in

density of the right lung + soft tissue

incomplete pneumothorax

Increased density involving both upper

lobes with peripheral distribution on the

left, without air-bronchograms.

Mirvis SE et al, Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, 25: 156-179,

Computed Tomography diagnosis of lung laceration

Elmali M et al, Diagn Interv Radiol 2007;

• Sévérité du trauma

• Ruptures des espaces alvéolaires

• Cavités remplies d’air et de sang

• 3-5 semaines de résolution

• Pneumatocèle +/- hématome

contusion

Computed Tomography diagnosis of lung contusionMéta-analyses: conclusions

• Mortalité et morbidité

– avec l’âge (>45 ans)

– avec le nombre de fractures (>4)

• La stabilisation chirurgicale des volets

– la mortalité

– la morbidité

– la durée de VM

– la durée séjour en réa

– la durée de séjour à l’hôpital

• La stabilisation chirurgicale des volets

– résultat fonctionnel et esthétique à moyen terme

– le coût social

contusion

Pulmonary laceration with large centrally located cavitations, some of them with

air–fluid level and surrounding pulmonary contusions (arrowheads).

Sangster GP et al, Emerg Radiol 2007,

Computed Tomography diagnosis of lung

laceration

contusion

• Versus TDM

contusion

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