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TRAUMA MEDULAR
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DEFINICIN
Es la parlisis de las extremidades inferiores
Y de todo el tronco o una parte de el.
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Lesiones
Nivel seo de lesin
Corresponde a la vrtebra con mayor dao o nivel ms lesionado
ejemplo (C5-C6).
Lesin medular completa
Ausencia total de funcin motor, sensitiva y autonmica
(incluyendo esfnteres) por debajo del nivel de lesin (cuadriplejia,
diplejia, paraplejia).
- Shock medular
Ausencia de la funcin medular como consecuencia de la
interrupcin de las vas de conduccin nerviosa.
Automatismo medular
Cuando un paciente sale de shock medular, los centros medulares
que quedaron indemnes por debajo de la lesin, vuelve a funcionar
por vas reflejas sin medicin ni control cortical.
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causas
Accidentes de trnsito, cadas desde altura las lesiones de la
columna vertebral no afectan su estabilidad intrnseca, porque la
mdula espinal y las races nerviosas estn adecuadamente
protegidas.
- Las de fuerzas mayor magnitud y son aquellas con un elemento de
torsin llevan a rupturas ligamentosas y lesin o desplazamiento seo.
En estas lesiones la mdula espinal puede ser sobre estirada rasgada
o daada por choque directo con el hueso. Estas fuerzas externas son
modificadas por factores internos, tales como la fortaleza del
hueso, los ligamentos y si los msculos estn "en guardia"
anticipando el golpe.
- Los sitios ms comunes para las lesiones de fractura dislocacin
son las uniones C5-C6, C6-C7 y D12-L1. Las regiones torcicas
superior y lumbar inferior se encuentran relativamente protegidas
de lesiones.Las lesiones son las ms frecuentes de la columna
cervical (alrededor del 80%).
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Clasificacin
La paraplejia
Es una parlisis de las extremidades inferiores de todo el tronco
o una porcin de l.
Cuadripleja
Cuando se afectan tambin los brazos se utiliza el trmino . La
dislocacin fractura de la columna cervical es el resultado de una
flexin repentina o violenta o con menor frecuencia de una extensin
o de fuerzas rotativas u horizontales. La dislocacin fractura
vertebral puede derivar de un golpe directo o de lesiones de
aceleracin.
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Clasificacin de Frankel
Completa: ausencia total de la funcin motora y sensitiva por debajo
del nivel de lesin.Incompleta: preservada la sensibilidad por
debajo del nivel de la lesin, extendindose hasta sacro
S4-S5.Incompleta: motricidad no funcional preservada en la mayora
de los msculos, por debajo del nivel de lesin (escala de Daniel y
Worthinghman)
- Incompleta preservada la funcin voluntaria motora por encima de
tres siendo funcional.Completo: retorno a la normalidad motora y
sensitiva, se pueden encontrar alteraciones en los
reflejos.Recuperacin: estos individuos estn libres de sntomas
neurolgicos. Se puede presentar reflejos anormales.
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Cuadro clnico
La lesin medular en el paciente generando deficiencias
musculoesquelticas, discapacidades en el cuidado personalLa
locomocin La disposicin del cuerpo La determinacin de aptitudes y
minusvalas de independencia fsica
- La movilidad (deficiencia o reducida)Ocupacional (recortada o
adaptada) Autosuficiencia econmica Integracin social
(inhibida)Afecta pulmones, intestinos y vejiga urinaria Algunas
tienen movimientos involuntarios, como temblores o movimientos
nerviosos. (Estos movimientos son nombrados espasmos)
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Dx
Se hace por medio de radiografasSe por la prueba de pinchar con una
aguja para darse cuenta que tanta sensacin tiene la persona en todo
su cuerpo (nivel sensorial) cuales nervios y msculos estn
trabajando.Resonancia magntica
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Pruebas funcionales musculares
Contraccin muscular:
Inicia sin gravedad
Completa la mitad del arco sin gravedad
Completa arco sin gravedad
Inicia arco contra gravedad
Completa la mitad del arco contra gravedad
No hay contraccin
Vestigios: ligera contraccin
Inicia arco sin gravedad
Completa la mitad del arco.
Malo : contempla arco sin gravedad
Inicia un arco contra gravedad
Completa la mitad del arco contra gravedad
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Hallazgos motores, sensitivos y reflejos segn los niveles de
lesin medular
- Patrn de movimientoMotor (msculos
preservados)NivelCuelloFlexin, extensin,
rotacin.C1,C2,C3,C4.HombroFlexinC5,C6AduccinC5,C6AduccinC5,C6,C7,C8ExtensinC5,C6,C7,C8CodoFlexinC5,C6ExtensinC7,C8AntebrazoPronacinC6,C7SupinacinC5,C6,C7MuecaExtensinC6,C7FlexinC6,C7,D1ManoExtensin
gruesa de los dedosC6,C7,C8Flexin gruesa de los
dedosC7,C8,D1Movimiento digital finoC8,D1EspaldaExtensin.C4 a
L1
- Msculos para la respiracinD2 a D12Diafragma.C2,C3,C4Msculos
abdominalesD6 a
L1CaderaFlexinL2,L3,L4AbduccinL4,L5,S1AduccinL2,L3,L4ExtensinL4,L5,S1RotacinL4,L5,S1,S2RodillaFlexinL2,L3,L4ExtensinL4,L5,S1TobilloL4,L5,S1,S2PieL4,L5,S1,S2VejigaS2,S3,S4IntestinoRecto
y esfnter anal.S2,S3,S4Aparato reproductor. ereccinEspina
sacra.S2,S3,S4EyaculacinEspina lumbar.L1,L2,L3
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Cuarto nivel cervical
El cuadripljico con lesin del cuarto nivel cervical posee un buen
uso de los msculos esternocleidomastoideo, paraespinal cervical
superior y trapecio. Como consecuencia de la lesin esta
incapacitado para realizar una funcin voluntaria en brazos tronco y
extremidades inferiores.
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Quinto nivel cervical.
Tiene buen funcionamiento en este nivel cervical, esta posibilitado
para emplear los msculos deltoides y bceps. Las lesiones en los
niveles cervicales cuarto y quinto requieren ayuda para su
incorporacin.
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Sexto nivel cervical.
En este nivel hay inervacin completa de la musculatura del hombro,
flexin del codo y extensin radial de la mueca. La extensin de la
mueca puede aprovecharse para llevar los dedos a una flexin,
pudiendo ayudar a sostener objetos
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Sptimo nivel cervical.
En este nivel se pueden utilizar los trceps y de los flexores
intrnsecos de los dedos. Se traslada con alguna facilidad de la
cama a la silla pudiendo realizar un impulso hacia arriba estando
sentado. Puede asir y soltar y realizar actividades manuales.
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Primer nivel torcico.
Hay un funcionamiento normal de las extremidades superiores con una
gran estabilizacin del trax pero sin un equilibrio completo del
tronco. Es totalmente independiente en el manejo de la silla de
ruedas y puede vestirse y alimentarse sin ayuda.
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Decimosegundo nivel torcico.
En este nivel afectado tiene buen control abdominal y de la
espalda. Puede usar ortesis para la incorporacin y la ambulacin
fisiolgica, aunque ser mayor la demanda energtica, y presenta mayor
incremento en la respiracin.Se espera que sean totalmente
independientes en las actividades de la vida diaria.
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Cuarto nivel lumbar.
En este nivel, los flexores de la cadera y los extensores de la
rodilla, estn inervados pudiendo ponerse de pie sin ortesis y
caminar sin apoyo externo. La marcha ser inestable por la debilidad
del glteo y la poca fuerza del tobillo. La marcha se har estable
con el uso de ortesis de tobillo y pie, as como con la ayuda de
muletas. Existen algunas dificultades para subir escaleras por la
debilidad del glteo.
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Perdida motora
Es raro que un individuo sobreviva a una lesin completa de los
segmentos medulares cervicales tercero o cuarto, se producen
dificultades respiratorias.
Otras funciones musculoesquelticas importantes restantes, como
la funcin muscular cervical y la capacidad para encogerse de
hombro.
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La sensibilidad
Puede determinarse a partir del diafragma de los dermatomas
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Importancia funcional del nivel de una lesin medular
Cuanto mas bajo sea el nivel de la lesin, mayor ser el grado de
fuerza muscular disponible para la rehabilitacin.
El conocimiento de los niveles crticos posibilita la prediccin
de la funcin final en ausencia de complicaciones en la persona con
lesin medular bien entrenada y motivada.
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Lesiones medulares
congnitas
Son aquellas que resultan del cierre incompleto del canal
vertebral, esto se observa en espina bifida, aunque puede ocurrir
en cualquier nivel
Reaccin psicolgica
Un individuo que a sufrido una lesin medular es independiente
por que en trminos especficos regresa a la lactancias
La terapia es de apoyo psicolgico y de apoyo social
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Disfuncin vesical
La vejiga no existe como estructura independiente sino parte de
un mecanismo reflejo sumamente complejo
Disfuncin intestinal
La inervacin para liberacin del tono del esfnter anal al igual
que para la evacuacin vesical, experimenta constipacin y defecacin
incontroladas.
- Disfuncin respiratoria
Los tres principales motores de la respiracin son el diafragma
inervado desde C2 a C4 los msculos intercostales inervados desde D6
a D12 y los msculos abdominales desde D6 a L1.
El individuo con cuadripleja tiene solamente conservacin del
diafragma.
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Disfuncin sexual
Este puede estar afectado los segmentos sacros segundo, tercero
y cuarto para la inervacin parasimptica, y en mucho menor los
segmentos D11 y L1 para la inervacin simptica
- Hipotensin ortosttica
Individuos con lesin medular, sobre todo en aquellos con
cuadripleja, es la incapacidad de tolerar la posicin erecta debido
a hipotensin ortosttica
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Complicaciones
Infeccin y formacin de clculos Ulcera isquemia Trombosis venosa
profunda (por un cambio de velocidad en el flujo sanguneo, cambios
en las paredes de los vasos)Funcin gastrointestinal (presentan un
ndice elevado de ulcera pptica).
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Tratamiento
Evaluacin del paciente conocer el nivel seo y el nivel neurolgico
de lesin.Conocer la estabilidad de la columna vertebral, funcin
ventilatoria,`presencia de dolor, piel, tono muscular
Corticosteroides ( edema de la medula lesionada)
- En caso de fractura cervical inmovilizacin En caso de columna
dorsal inmovilizacin en decbito dorsal para la aplicacin de
ortosis.En caso de una fractura toracolumbar aplicacin de una
varilla de Harrington.Cuando la parlisis completa a durado uno o
mas de dos das no existe ninguna recuperacin util.
- Ciruga se considera cuando no hay compromiso neurolgico
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Protocolo de tratamiento en rehabilitacin
Los objetivos de la rehabilitacin son:Valorar estado inicial y
evolucinPrevenir complicacionesRecuperar, optimizar o aumentar
funcionalidadFormulacin de ayudas, frulas, aditamentos, ortesis,
silla de ruedas.Integrar la familia en el proceso de
rehabilitacin.
- Independencia en el manejo de su vejiga y su intestinoLa
deteccin de habilidades, destrezas.Lograr el desarrollo de terapia
fsica, terapia ocupacional, psicolgica, y trabajo social.
- Una vez determinado el nivel de la fractura, es realinear el
canal vertebral. Esto permite aliviar la presin sobre la mdula, las
races y los vasos, evitando el empeoramiento de la lesin
medular.
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Rehabilitacin depende el grado de severidad
Hidroterapia
Fisioterapia
Cisnecisterapia
Masoterapia
- Nivel de la lesinPosible deterioroPotencial de rehabilitacinC2
- C3Generalmente mortal debido a la incapacidad para
respirarTotalmente dependiente para todos los cuidadosC4Tetraplejia
y dificultad para respirar.Dependiente para todos los cuidados;
generalmente necesita un respirador.C-5Tetraplejia con cierta
funcionalidad en el hombro y el codo.Puede ser capaz de alimentarse
por s mismo utilizando dispositivos de asistencia; generalmente
puede respirar sin respirador, pero puede necesitar otro tipo de
soporte respiratorio.C6Tetraplejia con funcionalidad en el hombro y
el codo y cierta funcionalidad en la mueca.Puede ser capaz de
empujar una silla de ruedas en interiores y sobre pavimentos lisos;
puede ser capaz de ayudar en la alimentacin y el aseo y vestirse
por s mismo; dependiente de otros para trasladarse.C7Tetraplejia
con funcionalidad en el hombro, el codo y la mueca y cierta
funcionalidad en la mano.Puede ser capaz de empujar una silla de
ruedas en el exterior, trasladarse por s mismo y conducir un coche
especialmente adaptado; puede ser capaz de colaborar en los
programas de intestino y vejiga.C8Tetraplejia con funcionalidad
normal del brazo; debilidad de la mano.Puede ser capaz de empujar
una silla de ruedas en el exterior, trasladarse por s mismo y
conducir un coche especialmente adaptado; puede ser capaz de
colaborar en los programas de intestino y vejiga.
- T1 - T6Paraplejia con prdida de funcionalidad por debajo de la
mitad del pecho; control total de los brazos.Independiente con
autocuidados en una silla de ruedas; capaz de trabajar a jornada
completa.T6 - T12Paraplejia con prdida de funcionalidad por debajo
de la cintura; buen control del torso.Buen equilibrio al estar
sentado; gran capacidad para manejar una silla de ruedas y realizar
actividades deportivas.L1 - L5Paraplejia con niveles variables de
afectacin de los msculos de las piernas.Puede ser capaz de caminar
distancias cortas con aparatos ortopdicos y dispositivos de
asistencia.
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Necesidad del paciente:
Necesidad del paciente:
Habilidades de autocuidadoHabilidades de movilidad. Alimentarse,
arreglarse, baarse, vestirse, asearse y mantener relaciones
sexuales.Caminar, desplazarse e impulsar por s mismo una silla de
ruedas
- Cuidados respiratoriosHabilidades de comunicacin.Cuidados del
respirador, en caso de que sea necesario; terapias y ejercicios
respiratorios para mejorar la funcin pulmonar.Hablar, escribir y
aprender mtodos de comunicacin alternativos.
- Control del dolor y la espasticidad muscular (aumento del tono
de los msculos).Asesora psicolgicaMedicamentos y mtodos
alternativos para controlar el dolor y la
espasticidad.Identificacin de problemas y soluciones en cuestiones
de pensamiento, de comportamiento y emocionales.
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Cinesiterapia
Es el medio de curacin por movimiento.
Tipos de movilizaciones:
activas: el paciente la realiza.pasiva: es el fisioterapeuta el que
mueve el miembro.Libre: el paciente hace ejercicios el slo, pero
hay que ensearle.
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Modalidades
Relajada Forzada
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Bibliografa
Galia Constanza Fonseca Manual de medicina de rehabilitacin, Ed
manual moderno, ao 2002.Kottle Lehmann Medicina fsica y
Rehabilitacin Ed Panamericana, ao 1993