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DRA GRETTEL MARTINEZ ARIAS (MR2)
DR LUIS LATINO (MR4)
TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE DIABETES GESTACIONAL
RECOMENDACIONES ADA 2014
DIABETES CARE
• El soporte científico con estudios adecuados que apoyen el hecho que el
tratamiento de la diabetes gestacional reduce las complicaciones y muerte
perinatal es relativamente reciente.
En el 2005 el estudio ACOHIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in
Pregnant Women), fue el primer estudio controlado, aleatorizado de gran
tamaño que demostró los beneficios del tratamiento de la DMG con dieta e
insulina al compararse con un grupo control, concluyendo que el tratamiento
reduce complicaciones perinatales serias, incluyendo muerte, distocia de
hombro, fracturas, lesión a nervios (1% vs 4%) así como otras complicaciones
neonatales y maternas, además de lograr una mejora en la calidad de vida
de las mujeres.
Landon MB, Spon CY, Thorn E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for
Mild Gestational Diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-1348
Esquema de utilización de Insulina
Para calcular la dosis de insulina, considerar tres elementos: peso ideal, edad
gestacional (trimestre del embarazo), cifras de glicemia. La insulina terapia se
hará con insulina NPH (componente basal) e insulina regular/cristalina
(componente prandial). Ajustar las dosis de acuerdo a respuesta. Las
proporciones ente insulina intermedia (NPH) y regular (Cristalina) son de: Primer
trimestre 70%:30%, Segundo trimestre 60%:40%, Tercer trimestre 50%:50%.
Cálculo general de los requerimientos de insulina inicial: 0.1 a 0.6 UI/Kg/día
vía SC, calculando las mayores dosis para obesas y mayor edad gestacional
Fraccionar la aplicación del total de la dosis diaria calculada en 2/3 por la
mañana y 1/3 por la tarde.
Protocolos para el abordaje de las Patologías más frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico, N0-77 MINSA , NICARAGUA
Niveles de evidencia de la American Diabetes Association (ADA) para las
recomendaciones en la práctica clínica
Niveles de evidencia
Descripción
A Datos claros procedentes de estudios controlados y aleatorizados, realizados correctamente,
con suficiente potencia y generalizables, como ensayos multicéntricos y metaanálisis que
incorporan índices de calidad en el análisis
B Datos apoyados por estudios de cohortes, metaanálisis, estudios de casos y controles
correctamente realizados
C Datos apoyados por estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo y datos de
series de casos o informes de casos
E Consenso de expertos o experiencia clínica
• OBJETIVOS DE GLUCEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS
Las metas para el control de glucemia en mujeres con Diabetes Gestacional se basan en las
recomendaciones de Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus
Concentraciones de glucosa capilar:
Preprandial 95mg/dl (5,3mmol/l) y, o bien
1-h postprandial 140mg/dl (7,8mmol/l)
2-h postprandial 120mg/dl ( 6,7 mmol/l)
• PREVENCION /RETRASO DE DESARRROLLO DE DM TIPO2
• Los pacientes con intolerancia a la glucosa , glucemia basal alterada o HbA1c
5,7-6,4% deben ser incluidos en un programa de seguimiento para conseguir
perdida de un 7% del peso corporal y aumento de actividad física.
• Puede considerarse el uso de metformina para prevención de DM tipo2 en
mujeres con antecedentes de Diabetes Gestacional. A
• En el Diabetes Prevention Program (DPP) ,para las mujeres con antecedentes de
Diabetes Gestacional , el tratamiento con metformina y las modificaciones de
estilo de vida llevaron a una reducción de riesgo de DM del 50%
EVALUACION DEL CONTROL GLUCEMICO
Monitoreo de la glucosa:
Automonitoreo y monitoreo continuo:
El automonitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo
3 o más veces al día en los pacientes con
inyecciones múltiples de insulina o
tratamiento con bomba de insulina. B
El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regímenes
insulínicos intensivos pueden ser una herramienta útil para reducir la
HbA1C en adultos seleccionados (>25 años) con diabetes tipo 1. A
Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014 , Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014
La HbA1c refleja el promedio de glucemia de varios
meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de la DM, por lo que
debería realizarse de forma rutinaria tras la evaluación inicial como el
seguimiento,
La determinación de la HbA1c está sujeta a algunas limitaciones. Puede verse
alterada en situaciones que afecten al turnover eritrocitario (hemólisis, pérdida
de sangre) y no ofrece una medida de la variabilidad glucémica y las
hipoglucemias, por lo que en pacientes con tendencia a una gran variabilidad
glucémica (DM1 o DM2 con deficiencia insulínica severa) es más adecuado
combinar los resultados de la AMGC con la determinación de la HbA1c.
CORRELACION ENTRE VALORES HBA1C Y GLUCEMIA MEDIA
HbA1c (%) Glucemia media (mg/dl)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
basada en los resultados del estudio International A1C-Derived Average Glucose (ADAG)
Pautas generales de tratamiento farmacológico:
Tratamiento de la diabetes tipo 1:
Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con multiples inyecciones
de insulina (3 a 4/día) o infusión continua de insulina .A
En los pacientes con diabetes tipo1 se deben considerar la posibilidad de hacer
detección de otras enfermedades autoinmunes( tiroides, def de vita b12,
celiacos) según corresponda. A
Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014 , Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014
• Tratamiento de la Diabetes tipo 2:
• Si no existe contraindicación y es tolerada, la metformina , es el tratamiento
de elección inicial para el tratamiento de diabetes tipo 2. A
• Debido a la naturaleza progresiva de la Diabetes tipo 2 , la terapia con
insulina es la terapia final para muchos de estos pacientes. B
Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014 , Diabetes Care vol.37 supl 1, january 2014
Tratamiento medico nutricional:
Recomendaciones generales:
Las personas con prediabetes o diabetes
deben recibir TMN individualizado
preferentemente indicado por un nutricionista ,
con el fin de lograr los objetivos terapéuticos.
A
Balance calórico: sobrepeso y obesidad
Perdida de peso
Actividad física
Modificación de hábitos
Standards of medical care in Diabetes. ADA 2014 , Diabetes Care
vol.37 supl 1, january 2014
• Cuidado pre-concepcional:
Antes de intentar la concepción, los niveles de HbA1C deben estar lo más cercanos
posible a lo normal (<7%). B
A partir de la pubertad, todas las mujeres diabéticas en edad fértil deben recibir
asesoramiento preconcepción en las visitas de rutinaria para el control de la diabetes. C
Las mujeres con diabetes que están planeando un embarazo deben ser evaluadas y, si
está indicado, tratar la diabetes, la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y las ECV. B
Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes de la concepción, ya que
los fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden
estar contraindicados o no se recomiendan durante el embarazo, incluyendo las estatinas,
los I-ECA, los ARA II y la mayoría de los tratamientos no insulínicos. E
COMPLICACIONES:
Trabajo de parto pretérmino
La incidencia de parto pretérmino en pacientes con
diabetes y embarazo es de 23 %. Se ha observado
que el nivel de hemoglobina glicada en el primer trimestre es un fuerte
predictor para parto pretermino; cuando su valor es de 7.7% o mayor , la
incidencia de esta complicación aumenta a 40%
• Complicaciones Microvasculares:
• En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la retinopatía diabética, sobre
todo en aquellas con un pobre control glucémico. Las mujeres embarazadas con
diabetes pregestacional deben ser sometidas a valoración oftalmológica para
detectar retinopatía diabética.
• El pronostico perinatal en pacientes con nefropatía diabética indica un retardo de
crecimiento intrauterino de 15% , parto pretermino de 25% , perdida de bienestar
fetal de 30% , preeclampsia de 40-60% , SDR de 23% , problemas del desarrollo
de 3% y doble riesgo de muerte neonatal y fetal en comparación con
embarazadas sin nefropatía.(E-III)
National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Diabetes in pregnancy. Management of diabetes an its
complications from conception to the postnatal period. NICE Clinical guideline 63
Lebovitz HE. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. Fourth edition. Alexandria: American Diabetes Association; 2004.
• Hasta 70% de las pacientes que desarrollan diabetes gestacional
evoluciona a diabetes tipo 2 en un lapso de seis a 10 años.(E-I)
• Se deberá reclasificar a todas las pacientes que cursaron con
diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa a partir de la sexta
semana posparto o al final de la lactancia,(6-12 semanas) con una
prueba de tolerancia a la glucosa y criterios diagnósticos de no
embarazo. E
• Si el resultado es normal, continuar con cribado cada 3 años . B
Kim C, Newton K, Knopp P. Gestational diabetes and the incidence of type 2diabetes. A systematic review.
Diabetes Care 2002;25(10):1862- 1868