Trastornos de ansiedade em crianças

Javier Mandil

¿Tratamento bem estabelecido?

Walkup, J., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher, B., Compton, S. N., Sherrill, J. T., et al. (2008)

California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (2011) http://www.cachildwelfareclearinghouse.org/program/125)

Estratégias de tratamento dirigidas a…

• Transtorno de Ansiedade por Separação

• Transtorno de Ansiedade Generalizada

• Temores Noturnos

• Fobia Social-Timidez Infantil

Crianças de 7 anos, aprox. em diante…

Pontos em comum dos transtornos

• Excitação alta em situações de risco• Expectativas catastróficas para a incerteza• Medidas evitativas e resseguro no qual a família

é acionada• Presença de transtornos de ansiedade nos

pais

Base de dados de evidência

TCC para niños ansiosos (Kendall, 1994)

Sobre o trabalho com os pais:

• Manejo Familiar de la ansiedad (Barrett, 1995)• Evidencia controversial sobre trabajo con padres (Stallard,

2010)

Utilidade do trabalho com pais quando participam da manutenção do Transtorno

Terapia Cognitiva com Crianças Ansiosas

• Psicoeducação• Detecção automática de excitação emocional• Formação em técnicas de auto-regulação• Auto-detecção, monitoramento e reestruturação de

pensamentos automáticos• Autoverbalização de afrontamento• Exposição Gradual

Ajudas-Memória

Habilidades para treinar:

• F: ¿Sentes medo? Reconhecer os sintomas físicos de ansiedade.• E: ¿Esperas que coisas ruins aconteçam? Reconhecer as auto

verbalizações assustadoras e o que preocupa a criança.• A: Ações e atitudes que ajudariam. Lidar com comportamentos e

declarações com base na resolução de problemas, que poderia ser implementado na situação estressante da criança.

• R: Resultados e reforços. Auto-avaliação de acordo com o esforço e reforço contingente.

Experimentos Comportamentais:

• S.T.I.C.`s (stickers, figuritas): “¡¡Mostrar que Posso!!”

Manejo familiar da Ansiedade

• Reforçar confrontos adaptativos• Extinguir respostas ansiosas

• Gestão de preocupações parentais• Treinamento em habilidades de comunicação e resolução

de problemas

Critérios para a Conceitualização

TCC focada na criança

TCC com crianças, pais e

significativos

•Baixa cronicidade•Menor reforço familiar•Maior motivação da criança•Maiores Recursos Cognitivos

•Alta cronicidade•Gravidade-Comorbilidade•Maior história de evasão e resseguros•Pouca motivação e oposição•Menores Recursos Cognitivos

Friedberg y Mc Clure (2010); Bunge, Mandil y Gomar (2010)

Quadro de intervenção e estratégia clínica

1-Treinamento de habilidades com o

paciente

Aliança e Contrato

• Definição amigável do vínculo

• Tipo de relação terapêutica

• Problema a enfrentar

• Meios para atingir

• Objetivos a conseguir

Auto-detecção de sinais de alerta precoce

• Construção de um "padrão de enfrentamento cognitivo”

• Treinar a criança para que detecte os primeiros sinais de ansiedade: dor de barriga, corpo tenso, inquietação…e preparar-se para enfrentar!!!

Trabalho com pensamentos disfuncionais

• Investigar pensamento balões auto-monitoramento, power-cards, desenhos animados

Pensamentos de acordo com Transtorno

Distorções típicas

• Ampliação de Perigo

• Desvalorização dos próprios recursos

• Catastrofização

Perguntas de Detetive

• ¿Qual a pior coisa que pode acontecer?

• ¿Que farias se acontecesse?• ¿Quais vias tens?

• ¿Aconteceu muitas vezes?• ¿Por que até agora não aconteceu?• ¿Se aconteceu tão poucas, poderia

acontecer muitas ou poucas?• ¿Que outras coisas podem

• acontecer?

Pensamentos Alternativos e Enfrentamento de autoverbalizações

• troca de imagens e autoverbalizações

• (6 a 10 anos)• Questionamento e

reestruturação

(11 anos em adiante)

¿Trabalhamos Juntos?

• Qual a pior coisa que pode acontecer?

• ¿Que farias se acontecesse?

• ¿Quais vias tens?

• ¿Aconteceu muitas vezes?

• ¿Por que até agora não aconteceu?

• ¿Se aconteceu tão poucas, poderia acontecer muitas ou

poucas?

• ¿Que outras coisas podem

• acontecer?

Treinamento de relaxamento

• aprendemos a ficar suaves como bonecos de pano.

• Ganhamos um campeonato de respiração profunda e balões inflados.

Auto-reforço

• As crianças ansiosas apresentam um sistema de crenças hiper-crítico e exigente

• São treinados para que se auto reforcem por cada pequeno esforço e cada passo

Recompensar o Processo mais do que a realização

2-Trabalho com a família e a escola

Contando com a equipe de co-terapeutas

• Trabalhando com as crenças dos pais sobre habilidades de enfrentamento e conseqüências médico-psicológicas de sintomas de ansiedade

• Se trabalham fatores reforçantes das condutas de fuga.

A equipe em ação

• Se concilia um regime de contingências: reforços diretos e simbólico acordo com o progresso na hierarquia da exposição

• Se trabalham diferenças entre atitudes:

-Compreensivas-Validantes

-Superprotetoras-Indulgentes

Cooperando com o ambiente escolar

• Passagem do viés atribucional culpabilizante a uma perspectiva cooperativa.

• Reuniões entre a escola e os pais para acordar estratégias conjuntas.

3-Exposição Graduada

Psicoeducar: prevenção e resseguro versus exposição graduada

A exposição graduada como um jogo (1)

• Utilização de narrativas motivantes.

• Transformar o obstáculo em desafio.

• Realização de uma hierarquia graduada junto ao paciente e sua família.

A exposição graduada como um jogo (2)

• A Escada do Valente: metáfora do avanço e do crescimento

• Outras metáforas “esportivas”: treinamento em “karatê mental”, “decatlo contra os medos”.

Fim do Tratamento

consolidar conquistas, promover autonomia

• seguimento: nas entrevistas espaçadas se monitoram avanços e se previnem recaídas.

• empowerment: na finalização do tratamento se estendem certificados que atestam as conquistas.

Caso Clínico-Julián: o problema

•Julián (6) teme realizar atividades adequadas evolutivamente e separar-se dos pais•Manifiesta dores estomacais e temores de que aos pais ocorra uma desgraça•O problema começa 3 meses antes da consulta, pouco depois de presenciar uma briga violenta do pai com um familiar•Se mostra motivado para participar de um treinamento em valentia.

Caso Clínico-Julián: o tratamento

•Desenhar juntos as imagens que o amedrontam em balões de pensamento.•Aprender a reconhecer sinais de medo e a aparição de balões de pensamento que o amedrontam•Desenhar juntos imagens mais otimistas e realistas que o tranquilizem•Praticar em casa estes balões de pensamento e respirar profundo•Realizar exposição gradual, subindo degraus na escada do valente.

Caso Clínico-Mati: o problema

•Mati (9) tem medo de realizar diversas atividades de maneira autônoma: dormir, ir no banheiro, brincar sozinho no quarto.•Teme a presença de aliens, ladrões e monstros.•O problema está em dois anos de evolução, nos quais a mãe, a avó e a tia concordaram com seus pedidos de evasão e resseguro.•Não quer participar do treinamento. Se sente acostumado com o problema.

Caso Clínico-Mati: o tratamento

•Se psicoeduca a mãe e a avó a respeito das características da ansiedade e seus determinantes.•Se treina a mãe na prática de respiração profunda e imaginação para que modele Mati.•Se fomentam acordos entre mãe e avó. Se modela a comunicação assertiva de normas dirigidas à criança.•Se treina a aplicação de reforços nos pequenos atos de valentia e a extinção de pedidos de resseguro.

conclusões

• Ansiedade de separação, ansiedade generalizada e fobia social em crianças são circuitos comuns de comportamento de evitação e de resseguro, cognições catastróficas, déficits nas habilidades de auto-regulação

• Tratamentos validados: TCC para crianças ansiosas (Kendall, 1994), Gestão de Família de Ansiedade (Barrett, 1995)

• Ênfase na intervenção com a criança ou com o contexto de acordo com a conceituação de caso

• Realização de tratamento combinado = maior manutenção

conclusões 2

• Aspectos a trabalhar com a criança: psicoeducação, auto-detecção e automonitoramento, reestruturação e autoverbalizações de afrontamento, exposição gradual, auto-reforço

• Família e Escola: Psicoeducação, modelado, programação de contingências, exposição gradual

Muito obrigado

ETCI

cognitivainfanto@gmail.com