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5/26/2018 Transplante Renal Tecnica Curso Superior 2013- Dr. Moldes
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Curso Superior Urologia
Pediatrica
Directores
Dr. F. de Badiola
Dra. E. Ormaechea
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Trasplante RenalPeditricoTcnica Quirrgica
Dr. Juan Moldes
Curso Superior Urologia Pediatrica
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RION
Primer rgano en ser trasplantado. Tratamiento de eleccin en la IRCT.
La tcnica vari muy poco desde la introduccin
del implante en pelvis (tcnica francesa).Avances en medicina inmunosupresora.
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TRASPLANTE RENAL Cuando se usa un rin izquierdo de donante vivo, las
venas adrenales y gonadales se deben preservar a fin detener una vena renal izquierda larga para anastomosar.
En donantes vivos y cadavricos se debe tratar depreservar el tejido conectivo entre la gondadal y el urter a
fn de prevenir dao de colaterales ureterales. Se debe preservar siempre 1 cm de tejido periureteral
incluyendo la regin hiliar inferior (tringulo entre el
orgen del urter a partir de la pelvis y el polo inferiorrenal).
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TRASPLANTE RENAL La ventana entre la arteria y la vena renal en el hilio esta
repleta de colaterales y linfticos. Todos aquellos vasos de mayor tamao deben ser
preservados, especialmente los del polo inferior, ya que suseccin puede inducir necrosis del graft o ureter, con
disfuncin del graft, HTA inducida por isquemia,disrupcin del urter y fstula urinaria, etc.
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TRASPLANTE RENAL Se sugiri ligar los vasos linfticos ms grandes para evitar
linfocele. Actualmente se propone la no sobrediseccinperivascular del lecho de implante.
En donante cadavrico puede usarse un patch Carrel de aorta ocava para la anastomosis.
Inconvenientes:Arteria o venas ms largas que lo usual, especialmente del ladoderecho para la arteria e izquierdo para la vena.Kinking (trombosis o HTA).Patch extenso puede requerir retirar considerable cantidad de tejidodel receptor. Si se complica y requiere remocin y se debe retirar delreceptor, implica dejar zona extensa de defecto.Puede estar afectado por arteriosclerosis que implica sutura no segura.Se deben evitar reconstrucciones que prolonguen el tiempo deisquemia del graft.
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OBTENCIN DE ORGANO
Donante cadavrico: Tcnica abierta Obtencion de rgano de DVR:
Abierta
Laparoscpica
Robtica
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Explante Donante cadavrico
Exploracin adecuada y deteccin de anomalasanatmicas
Extraccin libre de dao preservando pedculos
vasculares Donantes suelen ser multiviscerales
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Explante multiorgnico clsico Descripto por Starzl en 1984
Equipos quirrgicos independientes (uno por cadargano)
Donante: Posicin supina con brazos en abduccin.
Sonda vesical.
Steridrape
Administracin EV de 300 UI/kg de Heparina.
Soluciones de preservacin 6 lts de 0 a 4 C. Hielo triturado Incisin xifopubiana con o sin subcostal para acceder a cavidades.
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Explante en DVR
Tcnica abierta:
Gold Standard.
DV en Decbito lateral con quiebre de mesa quirrgica conexposicin de flanco.
Incisn de 15-20 cm debajo de 12 costilla.Diseccin de RP.
Ligadura vasos renales y urter (distal).
Colocacin en Sol. Fra de preservacin.Corto tiempo de isquemia tibia.
Desventaja: Dolor. Estada prolongada.
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Explante DVR laparoscpica 4 trcares:
12 mm a nivel umbilical en lnea media clavicular.
12 mm a nivel umbilical. 5 mm entre obligo y apendice xifoides
12 mm por arriba de snfisis del pubis (posterior Pfannestiel)
Neumoperitoneo a 12 mmHg
Movilizacin de colon y desplazamiento medial.
Apertura de Gerota
Identificacin de urter y vena renal.
Ramas adrenales, gonadales y lumbares, se clipan y seccionan.
Clip y seccin distal del urter.
Extraccin de pieza por Pfannestiel. Arteria renal se secciona con sutura mecnica o clips.
Preservacin de rion en solucin de transporte fra
Desventajas: ??
Duracin y Riesgo de injuria
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Laparoscpica Manoasistida
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Laparoscopica Single-port
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PREPARACION DEL RIONDONANTE
Donante cadavrico: Temperatura entre 1 y 4 Clamp en urter para repararlo y mantenerlo
separado evitando lesiones inadvertidas.
Diseccin arterial y venosa cuidadosa. Ligadura de ramas que no ingresen al rion.
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PREPARACION DE VENA DONANTEVena renal izquierda:
Longitud regular una vezligadas ramas accesorias(Gonadal, lumbar y adrenal)
Se puede reconstruir con
rama gonadal pero debe serdisecada en toda su longitud apequeas ramas tributarias ocon V. Cava.
En donante cadavrico: lavena cava debe permanecercon vena renal derecha parafacilitar anastomosis.
Vena renal derecha:
Mas larga y mas delgada quela izquierda.
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PREPARACION DE ARTERIADONANTE
Preservar todas las ramas ya que son todas ramasarteriales terminales. Ligar alguna de ellas puededeterminar zonas de isquemia.
En DC es preferible conservar parche de aorta(Carrel Patch) que protege la ntima de la arteriarenal durante la anastomosis
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PREPARACION DE ARTERIADONANTE
Arterias multiples: Mas simple si se conservaparche de aorta. Anastomosis por separado si nose dispone de parche artico (aumenta ladificultad tcnica)
Dos arterias de similar tamao: Anastomosisconjunta formando un solo orificio
Dos arterias de distinto tamao: Anastomosisterminolateral de la mas pequea a la de mayorcalibre
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Transplante Renal Peditrico
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Transplante Renal Peditrico
Curso Superior Urologia Pediatrica
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Transplante Renal Peditrico
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A: Dos venas renales extendidas convena iliaca cadavrica
B: Arteria renal corta extendida con
arteria gonadal
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A: Dos arterias renales en un parche artico
B: Dos venas renales mantenidas con vena cavapara mayor longitud
Tercera arteria renal en polo inferior
( )
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PREPARACION DE URETER
Debe conservarse la irrigacin ureteral dejandointacto la grasa y adventicia ubicada en eltriangulo que se forma entre el urter, el poloinferior renal y la(s) arteria(s) renal (es).
En caso de urteres multiples: mantenerlosseperados cuando vienen de dos unidadesdistintas.
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SITIO DE IMPLANTE Tamao del donante y receptor.
Nmero, calibre y longitud de vasos del donante yreceptor. Nmero de urteres del donante. Cirugas previas del receptor.
Trasplantes previos. Trasplante bi o multivisceral. Nmero de riones a trasplantar (uno o dos en bloque).
Procedimientos previos antirreflujo. Longitud del urter del donante ??Anomalas anatmicas del graft (rion en herradura,
doble sistema completo o incompleto), etc.
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PREPARACION DE PIEL Tres lavados. Povidona iodada jabonosa una vez.
Dos limpiezas ms con povidiona iodada comn. Cobertura con steridrape.
Incisin de Gibson (palo de hockey).Inicia en
espina del pubis, corre paralela a arcada inguinaly asciende sobre el borde externo de los rectos,hasta 2 cm por arriba de la linea del ombligo.
Puede requerir extensin.
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TRASPLANTE RENAL Ligadura de vasos epigstricos y ligamento redondo en
nias. En nios traccin lateral e inferior de vasosespermticos y deferente.
Evitar acceso a cavidad abdominal.
Lesiones advertidas del peritoneo deben ser reparadas
antes de continuar diseccin. Cuidar meticulosamente la hemostasia. Recordar que
pacientes IRCT tienen disfuncin plaquetaria y tendencia
al sangrado. Es difcil controlar sangrados luego delimplante. (compartimental, hematomas, infeccin dehematomas).
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TRASPLANTE RENAL Preparacin de vena a anastomosar ligando linfticos
(evitar ganglio de Cloquet).
Preparacin venosa de ilaca externa, interna (mayorriesgo de linfocele porque requiere mayor diseccin) ocava, con ligadura de colaterales pequeas y lumbares.
Diseccin arterial comenzando en Ilaca primitiva yascender hasta Aorta si es necesario.
Identificar Bifurcacin, Sacra Media, lumbares y
Mesentrica Inferior.
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Transplante Renal Peditrico
p g
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La vena es mas profunda por lo que se anastomosaprimero:
Clamp vascular de Satinsky
Venotoma
Anastomosis termino-lateral con Prolene 6-0/7-0 entrevena renal y vena iliaca o vena cava con doshemisurgetes
Clamp arterial.
Se secciona con bistur frio o con punch artico.Anastomosis termino-lateral con Prolene 6-0/7-0.
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Desclampeo: Primero la vena y posteriormente la arteria.
Aumentar la temperatura del rin trasplantado consolucin fisiolgica tibia.
Control de coagulacin con puntos en anastomosis.
Electrocoagulacin o Argn en superficie renal.
Sangrado hiliar: pequeas ramas en espasmo durante elfro que comienzan a sangrar luego.
Cambio en la coloracin del rin. En caso de haber
diferencias de coloracin en algn sector, se debe buscaralguna posible rama arterial perdida.
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GRAFT CON MAS DE UNA ARTERIAO VENA
Evitar reconstrucciones que prolonguen el tiempo deisquemia.
Anastomosar cada ramo por separado.
Se anastomosa primero el vaso de mayor calibre. Se han publicado anastomosis de arterias accesorias del
graft a vasos epigstricos del receptor.
Arterias menores se pueden anastomosar luego dereperfundir el graft.
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GRAFT CON MAS DE UNA ARTERIAO VENA
Arterias de 1mm o menos en polo superior pueden serligadas (pueden significar prdida del 15% de funcin delgraft, pero esto acorta el tiempo operatorio y disminuyelas complicaciones por tiempo de isquemia).
Vasos mayores a 1mm en polo inferior en lo posible debenser anastomosados, ya que pueden implicar necrosis delurter.
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Anastomosis Terminoterminal: vasos de igual calibre.
Terminolateral: vaso de calibre menor al de mayor calibre. Tcnicas microvasculares.
Buena luz.
Magnificacin ptica al menos de 4.5X. Prolene 6.0 u 7.0. con nudo externo a la ntima.
Proteger la luz para evitar sutura inadvertida de la pared
posterior.
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TRASPLANTE RENAL
En caso de vasos arteriales muy cortos o afeccinarteriosclertica extensa del donante, en la que laendarterectoma por eversin no se pueda realizar, sepuede utilizar extensin vascular con otros vasos del
donante (tronco celaco, esplnica, etc) para prolongar elvaso hasta el sitio de la anastomosis.
Las venas, al tener colaterales intraparenquimatosas, sison de menor calibre pueden ligarse, pero si con del
mismo tamao, debern reconstruirse antes del implante.
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ANASTOMOSIS VASCULAR Tiempo de clampeo.
Localizacin exacta de sitios de anastomosis segntamao del graft y del receptor, longitud de vasos y urter.
Para reducir el tiempo de clampeo vascular, algunosrealizan primero clampeo arterial y anastomosis arterial,para evitar clampeo venoso prolongado que puede causar
TVP.
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ANASTOMOSIS VENOSA Sutura con doble aguja.
Comienza en hora 6. Surget, ptos totales.
Aguja ingresa de afuera/adentro/adentro/afuera.
Se anuda afuera.
Se realiza primero la cara posterior.
Evitar toma inadvertida de la pared posterior cuando sesutura la cara anterior.
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SUTURA ARTERIAL Sutura con doble aguja.
Comienza en hora 6. Surget, ptos totales.
Aguja ingresa de afuera/adentro/adentro/afuera.
Se anuda afuera.
Evitar formacin de flaps de ntima en direccin opuestaal flujo sanguneo.
Se realiza primero la cara posterior.
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Punch Arterial
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SITUACIONES INUSUALES Coartaciones de aorta, estenosis severas o arteriosclerosis
marcada? Considerar uso de arteria renal nativa o esplnica.
Rin en herradura: puede dividirse en dos grafts (vasculaturaanmala es la regla, con ms de un vaso arterial y venoso), aligual que la ectopa renal cruzada. Tambin puedenimplantarse en bloque en arteria aorta y VCI.
Vena renal del donante vivo retroartica. Donante cadavrico de corta edad (en bloque).
En trasplante multivisceral, se trasplanta el rgano msimportante primero. Luego de estabilidad hemodinmica, setrasplanta el rion.
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DESCLAMPEO Y REPERFUSION TA del receptor: 120mmHg.
PVC 10-14cm H2O.
Algunos autores infunden manitol y furosemida, ademsde corregir el EAB acorde al ltimo gas arterial previo adesclampeo para prevenir el sndrome de reperfusin.
En caso de receptores pequeos y graft grandes, elsndrome de reperfusin est representado por isquemiatransitoria de MMII.
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REVISION DEL LECHO La presencia de algn sangrado es la regla. Persiste hasta
que se ingurgitan totalmente las anastomosis. Luego
cesan. Puntos de refuerzo a las anastmosis (de ser necesario).
Surgicel o espumas de N-Butil cianocrilato.
El rin debe mostrarse de consistencia firme y buencolor de perfusin en los primeros 2 minutos, que escuando inicia la formacin de orina (DVR).
Con rin blando, el 1 diagnstico diferencial es elkinking arterial, y el 2, la trombosis.
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RECONSTRUCCION URINARIA Llenado vesical por SV.
Algunos autores instilan intravesical 10ml/lt de povidonayodada o 80mg/lt de gentamina o 500mg/lt de amikacinapara optimizar esterilidad vesical.
Usar la menor longitud posible de urter para prevenir
lesiones isqumicas. El rin debe estar en su posicin definitiva antes de
seccionar el urter.
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URETER Anastomosis uretero vesical
con creacin deneocistostomia extravesicalcon tnel ureteralextravesical (Tenica de Lich-
Gregoir).
Tnel intravesical
(Leadbetter-Politano)requiere mayor longitud delurter y lleva con mayorfrecuencia a la hematuria.
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Si hay dos urteres: pueden ser insertadosindividualmente o unidos y luego anastomosados a la
vejiga. Urter daado, corto o desvascularizado: anastomosis con
urter nativo ipsilateral
Cateter doble J: La literatura recomienda su uso rutinario,aunque en mas del 90% de los pacientes son innecesarios.
Se retiran de dos a 4 semanas posterior al trasplante.
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TIPO DE RECONSTRUCCION Depende de :
1.Posicin del graft.
2.Largo y nmero de urteres.
3.Condicin de la vejiga del receptor (capacidad ycontinencia).
4.Cirugas previas antirreflujo.5.Tcnicas? Politano-Leadbetter y Lych-Gregoir
COMPLICACIONES
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COMPLICACIONESQUIRURGICAS
PARED: Infecciosas y no infecciosas (dehiscencias, eventraciones).
VASCULARES:
1.Arteriales: Trombosis 0.2-3.5%.
Kinking
Rechazo agudo o hiperagudo
NTA Trombofilias
DBT
Pseudoaneurisma.
Ruptura arteria renal trasplantada (tcnica, infeccin fngica) Estenosis (1-23%)
2.Venosas (trombosis)
3.Linfticas (linfocele).
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TROMBOSIS ARTERIAL
POP inmediato. Dolor en FID.
Deterioro de la funcin renal.
Oligoanuria.Angio TC o angiografa.
Reoperacin inmediata.
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TROMBOSIS VENOSA Inusual (0.3-3%). Ms frecuente que la arterial.
Largo de la vena renal es factor predisponente (algunoscentros la reducen sistemticamente).
Tcnica, nmero y calibre de venas.
Trombofilias.
Nefropata.
Dolor severo e incluso ruptura del graft.
Doppler: ausencia de flujo venoso, onda arterial reversa,plateau diastlico.
Trombectoma y retrasplante.
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TRASPLANTE PEDIATRICO ENBLOQUE
Donante peditricopequeo
Ambos riones juntos
Con Aorta y VCI
Rines menores a 8 cm ?
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Estenosis pieloureteral del dador( no reconocida)
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Caso
ARM (rectovesical fistula)
Left renal aegenesia
Right VUR (grade V) Cronic renal failure
Right ureterostomy
Cronic constipation
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IN HIBA 02-2009: 1Intervention
Fecal stoma (Macedo)
Urinary stoma (distal right ureter)
04-2010: 3Intervention Vesical augmentation (sigmoidcystoplasty)
Ureteral Re-implantation (proximal end)
04-2012: Kidney Transplant (Live donor)
Technical features
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Donor`s rigth kidney; 2
arteries
Proximal division of the
inferior renal artery
Capo Volta implant
Technical features
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Arterial back table anastomosis(2)
VVA in the Cava Vein
AAA in the right Primitive IlliacArtery
Lych - Gregoire ureteralreimplantation (JJ catheter)
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Immediate PO Doppler: low flow of the upper pole
1 month PO: Abdominal pain + fever;
CT: Upper pole necrosis; cutaneous-urinary fistula +Hidrometrocolpos (Wnderlich Syndrome)
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Resolution: Percutaneous & laminar drainage +
septumplasty
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3 Months PO 02-07: Double pig tail catheterextraction
07-07: 3 days of abdominal pain +fever; Pyocolpos US: Left hemivaginas colection (169cc)
Vaginal septum opening
23-07: Abdominal pain anduroperitoneum: 1 Percutaneous drainage (x2); 1500 ml 2 48hs; Urinary system reconstruction (JJ
insertion+ Nephrostomy + upper polenecrosectomy)
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CT Scan
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10-2012: UTI 14 days of IV antibiotics (Imipenem)
6-11: New episode of uroperitoneum + RF Cardiac arrest in OR
Percutaneous drainage x 2
CVC + Hemodialisis
20-11: New urinary system reconstruction Necrosis of the transplanted uereter & pelvis; Upper segment fistula
Latero-lateral pielouereteral anastomosis with native ureter
Double pigtail catheter Abdominal drainaje
03-2013: Removal of the double pigtail catheter
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7-nov
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Ecografa 05-07: Rin trasplantado. Disminucion espesor cortical
en el polo superior con ausencia de flujo a dicho nivel.
DAP de 10 mm y aumento de espesor de la pared de lapelvis renal.
03-2013: Rion transplantado dismorfico conadelgazamiento del polo superior. Conserva sudiferenciacion corticomedular, sin dilatacion de lascavidades excretoras.
- El sistema calicilar inferior muestra paredes engrosadas.No se visualiza el ureter.- EL rion mide 122 mm de longitud.
Transplant
Upper pole necrosis
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2nd. Uroperitoneum1st Uroperitoneum
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RRG (3a.)DISPLASIA RENALREFLUJO VESICOURETERAL
CASO
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ANTECEDENTES
2 aos Diagnstico IRCT secuandaria a VUP RD Displsico. R.I Doble sistema, RVU GV bilateral (20 cm H2O)
2 ao vesicostoma 01/11Dilisis peritoneal (Altern HD por peritonitis) 09/11 Cierre de vesicostoma
12/11 Pielonefritis aguda (internacin) Diuresis residual 500 ml/d PTH 446 pg/ml
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EVOLUCIN Creatinina 8.14 UREA 169
01/12 Re vesicostoma Episodios de ITU post vesicostoma 12/12 Tx renal DVR (to) + nefroureterectoma
derecha + ureterocistoplastiaAlta al 7 da U/Cr 23/0,55 16 das post tx
Dolor abdominal de 48 horas Eco urinoma Drenaje percutneo Alta a las 24 hs
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Evolucin
48 horas post drenaje Nuevo cuadro de dolor abdominal + F Ecografa: coleccin heterognea de 64x30x47 Recambio de drenaje percutneo + extraccin de CDP
10 das PO drenaje Nefroureterectoma izq + ureterocistoplastia+ Ostoma
urinario + drenaje de coleccin + JJ
Dos recolocaciones de drenaje Tto atb 14d (meropenem) Alta a los 28 das
Disminucin de calibre a 30mm de unin U-V
F d t t h i
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Fuga de contraste haciacavidad
01/2013
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01/2013
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Evolucin
02/13 Nueva ITU (ciprofloxacina 14 das) 2 meses PO (ureterectoma + ostoma) Se retira sonda de ostoma
Comienza con CIL Nuevo episodio F Eco: rion 114mm; AP14mm; URV 9mm
Foley por ostoma Episodio transitorio de alteracin de FR 04/13 Extraccin de JJ
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Actualmente
CIL c/3-4 hs Sonda nocturna abierta Escasa diuresis por uretra 06/13 Nuevo episodio de pielonefritis(amikacina)
EUC Capacidad 193 ml Presin 60
U 45 CR 0,69 PTH 120
05/2013
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Curso Superior Urologia Pediatrica
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Muchas Gracias..
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8 aValvulas Uretra posterior IRC
Caso
A t d t
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Antecedentes DPN VUP , Nacido de 37 sem
Hipoplasia pulmonar, agenesia del cuadrado delmentn
Reseccin de VUP al nacer.
Pileostomias Bilaterales por persistencia dedilataciones pieloureterales a los 2 aos + ITU
Cr pre pielostoma: 2.2 dl/mg post 1,6 dl/mg
EVOLUCION
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EVOLUCION Controles nefrolgicos.
Talla baja ITU a repeticin, con episodios convulsivos febriles.
Luego de las pielostomas: Mejora RD sin dilatacionesy pequeo.
Diuresis por RI 3000ml, mnimo por RD.
Orquidopexia izquierda.
CVUD
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CVUD28-2-2011 RVU bilateral de
alto grado derechoy bajo gradoizquierdo, con
presin intravesicalde 55 cm, de aguaacostado y uncapacidad vesical
de 40 cc.
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EVOLUCION
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EVOLUCION PESO 19.5 TALLA 110 cm
carbonato de ca 12 ml c/12 hrs ( des ymerienda)calcitriol 1/2 caps en dias alternos.
Myrcera 200 aplicarla 1 vez por mes.Bicarbonato:8ml c/8hrs, Hierro,acido folico
HTO 38 % PH 7,35 -47-BIC 25 Na 134 K 3,4 CL 94
EVOLUCION
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EVOLUCION Transplante renal cadaverico 7-12-11
Nefrectomia derecha ampliacin vesical con ureternativo ,talla vesical
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EVOLUCION
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EVOLUCION Infecciones urinarias a repeticin
Ampliacin vesical ??
Cistovideourodinamia
28-2-2012
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28 2 2012
Reflujo vesicoureteral bilateral de alto gradoderecho y de bajo grado izquierdo, con una presionintravesical de 55 cm de agua acostado, a unacapacidad de 40 cc
Contraste Nefrostomia
14-3-2012
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14 3 2012
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Planteo realizar ampliacion vesical con ureter nativo peroaparentaba insuficiente
Evolucion
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Evolucion Persistencia de infecciones urinarias
Enterococco Ceft/Amika/Vancomicina Sonda vesical abierta
Retiro cateter doble J (20-3-2012)
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Evolucion
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Nefrectomia izquierda Laparo
Ostoma urinario continente con ureter izq.Cohen.
Ampliacion vesical c/sigmoides
Tunel antireflujo ureter transplantadointravesical. Gregoire.
Talla vesical
Evolucion
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Fiebre
Urocultivo presencia de PseudomonaTratado con Ceftazidima
Orina Candida albicans - Fluconazol
Afebril mejoria estado general
Creatinina 0.54 NUS 27