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TOXOCAROSE OCULAIRE
DU d’imagerie rétinienne et traitements maculaires 2002
Dr C. Lemaître-LabilloyPitié-Salpétrière Paris
Epidémiologie
• Syndrome de larva migrans : impasse parasitaire chez l ’homme de larves de nématodes digestifs d’autres espèces.
• Nématodes de la famille des Ascaridés
Epidémiologie
• La plus fréquente : Toxocara canis ou catis
• Plus rarement :– Ascaris suum (porc)– Ascaris equorum (équidés)– Ascaris vitulorum (bovidés)
• Cosmopolite
Cycle
• Hôtes habituels : chiens, chats, renards
• Vers de 6 à 8 cm de long présents dans le tube digestif
• Production d’œufs éliminés dans les selles (chiots +++)
Cycle
• Température idéale : 15 à 25°C, humidité
• Embryonnation dans le milieu extérieur en 2 à 4 semaines pour devenir contaminants pendant plusieurs mois
• Contamination de l’hôte naturel par ingestion
Infestation humaine
• Par ingestion d’œufs embryonnés
• Circonstances :– Terre +++ : jardins publics en milieu urbain– Mains sales– Aliments non lavés, gibier peu cuit– Eau souillée
Infestation humaine
• Migration des larves dans la veine porte puis dans les veines pulmonaires et dissémination dans les tissus
• Granulomes à éosinophiles autour de la larve et réaction inflammatoire antigénique
• Enfants plus exposés car géophagie et contact avec jeunes chiens
Clinique : polymorphisme
• 4 formes cliniques :
– Syndrome de larva migrans viscérale (LMV)– Syndrome de larva migrans oculaire ou
neurologique– Toxocarose masquée (« covert ») : céphalées,
douleurs abdominales, toux– Asymptomatique (migration larvaire)
Signes cliniques
• Généraux :– Asthénie– Syndrome infectieux inconstant
• Digestifs :– Douleurs abdominales ++ parfois pseudochir– Nausées et vomissements plus rares
• Hépatomégalie ± splénomégalie et Adp
Signes cliniques
• Pulmonaires :
– Sd Löffler : toux, fébricules, infiltrats pulmonaires
– Pseudo asthme– Crachats riches en éosinophiles, cristaux de
Charcot-Leyden
Signes cliniques
• Neurologiques :– céphalées, syndrome méningé– crises convulsives
• Cutanés de type allergique : – urticaire, rash– prurit, angioedème
• Rôle probable de l’allergie (hypersensibilité de type III)
Signes ophtalmologiques
• 3 grands cadres :
– Endophtalmie aigüe : « wipe out » syndrome
– Granulome périphérique
– Granulome postérieur
Signes ophtalmologiques
• Autres formes possibles :
– DUSN : Diffuse unilatéral subacute rétinitis– granulome papillaire– rarement pars planite
• Diagnostic différentiel avec rétinoblastome chez les enfants +++
Signes ophtalmologiques
– Enfants le plus souvent mais adultes possibles– Atteinte unilatérale très souvent– Quelques cas bilatéraux décrits
– Baisse d ’acuité visuelle souvent importante– Œil rouge– Inflammation de la chambre antérieure
Fond d’oeil
• Hyalite +++ (parfois NV si endophtalmie)
• Granulome périphérique ou en pars plana : masse blanche surrélevée > 1 DP
• Granulome du pôle postérieur : masse centrale, parfois nématodes visibles, scotome
Toxocarose périphérique simple
Toxocarose périphérique compliquée de tractions
Toxocarose périphérique
Toxocarose : granulome papillaire
Fond d’oeil
• Papillite : granulome du NO ou inflammation chronique
• Migration de la larve : décollements séreux rétiniens ou cicatrices choroïdiennes
• Tractions vitréennes entre papille et granulome
• DR tractionnel ± rhegmatogène
Imagerie
• Echographie B :
– Masse hyperéchogène : granulome +++– Hyalite dense– Tractions vitréennes tendues du granulome au
pôle postérieur– Décollement de rétine
Imagerie
• UBM : aspect pseudokystique ou granulome de la pars plana
• Scanner ou IRM : recherche de calcifications (rétinoblastome ++)
Diagnostic
• Parasitologie des selles toujours négative
• VS et CRP élevées si forme viscérale
• Hyperéosinophilie sanguine variable
• Elévation des IgE totales
• Elévation des IgE spécifiques (immunoblot)
Diagnostic sérologique
• Test ELISA sérique dirigé contre les Ag larvaires TES (Toxocara Excrétants-Sécrétants de T. canis). ∃ faux négatifs !
• Western Blot, immunoélectrophorèse : laboratoires spécialisés
• PCA : test ELISA et Western Blot dans l ’humeur aqueuse
• Vitré : ELISA et WB
Traitement
• Antihelminthiques : systématiques si hyperéosinophilie et sérologie positive même faiblement :
– ± actif sur larves mobiles– allergie ou réaction inflammatoire secondaire à
relargage antigénique possibles– couverture CT systématique
Traitement antiparasitaire
• Albendazole : Zentel® 400mg : 2 cp/jour pendant 3 à 5 jours
• Tiabendazole : Mintézol® 500mg : 3cp X2/j pendant 3 à 5 jours
• Diéthylcarbamazine : Notézine
Efficacité du Tt antihelminthique
• Amélioration du syndrome clinique général mais pas d’efficacité sur les signes oculaires
• Biologiquement :– Augmentation de l ’hyperéosinophilie dans les
jours qui suivent le traitement antiparasitaire– Diminution des titres sérologiques et de
l’hyperéosinophilie après 1 mois
• Parfois fluctuations des titres sérologiques et des PNe.
Traitement
• Corticothérapie :• obligatoire, par voie générale• dès le premier jour • très efficace, à fortes doses :
– bolus Solumédrol 500 mg pdt 3 jours – puis relais oral à 1 mg/kg/jour lentement
dégressif .
Traitement
• Destruction de la larve : sous CT
– Photocoagulation– Cryothérapie si périphérique : 60 à 90 sdes– Ablation chirurgicale seule possible si à
l’intérieur des arcades temporales– Larve finit par mourir spontanément mais après
avoir généré de graves dommages rétiniens
Traitement chirurgical
• à la phase aigüe : à discuter si larve située au pôle postérieur ;
• des complications:– Vitrectomie– DPV et pelage de la hyaloïde postérieure +++– Dissection des tractions vitréorétinennes– Rétinotomie et ablation de la larve si au pôle
postérieur
Prévention
• Hygiène domestique
• Amélioration des conditions socio-économiques (eau)
• Lavage des légumes de potager
Pronostic
• Réservé surtout si :
– Endophtalmie aigüe (lésions inflammatoires)– Granulome du pôle postérieur (scotome
définitif)– Décollement de rétine (stade avancé)
• Parfois excellent (découverte systématique)
Prévention
• Vermifugation des chiens adultes (2/an) et des chiots (tous les mois jusqu’à 6 mois) systématique (recontamination possible)
• Respect des règles d’hygiène par propriétaires de chiens (jardins publics, bacs à sable, campings, plages et rives) et entretien des municipalités
Conclusion
• Signes cliniques oculaires évocateurs +/-larva migrans viscérale
+Hyperéosinophilie
+• Contexte épidémiologique
favorable (enfant, géophagie, chiots)=
TOXOCAROSE