Post on 09-Jul-2020
Gestion des risques
TEM Threat Error Management
Traitement des Erreurs et des Menaces
Dominique Arickx
1 06/06/2016 Séminaire annuel de recyclage du pilote privé avion et ULM
• Le TEM en PPL
• Le TEM, outil LOSA
• Le TEM idéalement.. sauf que!
• Risque, Danger, Menace
• L’erreur
• La menace
• Le TEM, concrètement, par le modèle SHELL
• TEM en Instruction
• Conclusion
TEM - Plan
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Gestion de la menace et de l’erreur (TEM)
Identifier les menaces, les erreurs et risques associés au
cours du vol et développer une stratégie permettant de
maîtriser le risque.
- Conscience de la situation
- Prise de décision
- Coopération et leadership
- Gestion de la charge de travail
L’acquisition de ces compétences s’évalue au travers de
comportements observables dans des situations données
sur la base de critères prédéfinis ou « standards »
Le TEM , en PPL
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COMPÉTENCES
Techniques Non Techniques
Pilotage
Trajectoire
Procédures Gestion des
ressources
Conscience de la
situation
Prise de décision
Connaissances
Affirmation de soi Communication
TEM Threat and Error Management
Cf. Guide d’évaluation PPL(A) à l’intention de l’instructeur
Compétences
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Le TEM , critères Notechs (Mémento didactique FI)
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• Outils de mesure Sécurité – Formation contrôle – Simulation – Analyse – REX
• TEM – Facteurs de risques externes: les menaces – Facteurs de risques internes: les erreurs – Marges de sécurité
• Line Oriented Safety Audit – Observation transparente en vol réel – Grille de mesures – Mesure des comportements et raisonnements en approche TEM
TEM, outil de LOSA (Audit de Sécurité en ligne)
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TEM
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Concrètement, il s’agit:
• D’évaluer les menaces concernant une phase de vol: décollage, approche, atterrissage, déroutement.
• De mettre en place une stratégie pour faire face à ces menaces
• De limiter le nombre et l’importance des erreurs qui pourraient être produites en mettant en place le projet d’action le plus adéquat possible
• De limiter les erreurs et leurs conséquences en utilisant les Bonnes Pratiques de Sécurité
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• Je perçois tout
• J’analyse bien
• Je décide > j’y vais, J’y vais comment, j’y vais pas
Le TEM...idéalement
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Dans un contexte que j’évalue
Avec mes compétences du moment
Et
• Je « fais gaffe »*
*fais attention, prends garde à un contexte, une personne, quelque chose
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Le TEM, en permanence
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Sauf que..
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Je n’évalue pas toujours bien le contexte et mes compétences
et j’en fais une erreur
Je « fais pas toujours gaffe »* et fais des erreurs
*ne fais pas attention, ne prends pas garde à un contexte, une personne, quelque chose
et Sauf que..
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• Risque = Danger + Exposition
• IR = Gravité x Fréquence x Détectabilité
• Menace = Danger identifié ou non, prévu ou prévisible
• Menace x Vulnérabilité = Risque
Risque, Danger, Menace
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Danger = Piste trop courte
Risque = Probabilité de sortie de piste
Menace = Piste courte ou raccourcie
• Exemple:
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Dans toute activité humaine, 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs humaines.
TEM, les erreurs
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Mécanisme et type d’erreurs
• On – Ne voit pas (erreur de perception, illusion sensorielle)
– Ne comprend pas (erreur de raisonnement, de représentation)
– Ne sait pas (erreur de connaissance)
– Ne fait pas (oubli, hors délai)
– Fait autrement (erreur de procédure, de séquence, d’exécution)
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• Par – Routine – Distraction, Interruption – Fatigue, stress – Défaut de connaissance – Aménagement volontaire ou violation
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Perception
des éléments
Analyse
Compréhension
des
éléments
Processus dynamique
Elaboration
des différentes
stratégies
d'actions
possibles
Décision Action
Compétences : Savoirs
Savoirs faire
Savoir être
Limite de temps
Temps disponible
ou élaboration de l’intention...
Anticipation
de
l'évolution
des
éléments
Conscience de la situation
Résultat de l'action
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Le processus de décision
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Perception Projet
d’action
Action
Intention Compréhension Anticipation
Conscience de la situation
Action
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L’action en fonction de la conscience de situation
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Perception Compréhension Anticipation
80% 15% 5%
Conscience de la situation
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Origine des erreurs de décision
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Exemple de nos limites
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C’est facile de louper quelque chose que l’on ne surveille pas !
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Se poser à Bruxelles au lieu de Francfort... A la fin d'un vol (destination: Francfort, venant de Detroit), alors que l'avion est à
1 minute de l'atterrissage, le Commandant de Bord, prend conscience que la piste
en face de lui n'est pas celle de Francfort.
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Conscience de la situation
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Deux pistes...
« C’est bien la droite, parce que je vois la gauche »
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TEM: le pilote
• Les facteurs «pilote» – Peuvent être à l’origine d’erreurs – Les reconnaitre et les gérer
• Exemples
– En manque d’expérience récente – En sur-confiance – Départ précipité, préparation insuffisante – Vouloir y aller (biais de décision) – Stress, Fatigue, Charge de travail – Désaccord, conflit…
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Les reconnaitre – Se connaitre – Se reconnaitre, se l’exprimer « Comment suis-je? » – Et s’apporter une réponse
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TEM: la gestion des erreurs
L’erreur est anticipée par: ‒ la perception des particularités ‒ la vigilance et l’attention ‒ la gestion des priorités ‒ l’organisation des tâches ‒ BPS: briefing, pointeur, se parler
L’erreur du pilote doit être récupérée: ‒ Par le système (refus, alarme) ‒ Par les Bonnes Pratiques
• le contrôle de l’action • la check list • la gestion de l’interruption de tâche • la communication sécurisée (ATC) • Le lever de doute et le NOGO
L’important est la réponse du pilote à l’erreur et sa récupération 29
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TEM: les menaces
• Exemples – Performances
• Avion lourd • Piste courte
– Météo - Environnement • Dégradation de la visibilité • Piste mouillée signalée glissante • Plafond s’abaissant • Givrage • Autres trafics • Risque aviaire
– Technique • Panne d’un système
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TEM: La gestion des menaces
Identifier • Auto briefing (se les dire) • Passer en revue les domaines
Météo Espace aérien - Trafics – Contrôle - Relief NOTAMS - Terrains Particularités Avion - état machine - perfos Carburant - autonomie Erreur des autres
Gérer • Anticiper les menaces prévisibles • Reconnaitre les menaces non prévisibles • Répondre à ces deux types de menaces • Contenir les conséquences de ces menaces
L’important est la réponse du pilote à la menace
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TEM: l’UAS
• En fonction de la réponse du pilote à la menace et à l’erreur: ‒ pas de conséquence (menace gérée; erreur récupérée) ‒ une autre erreur (la non récupération de l’erreur) ‒ une situation non désirée (UAS)
UAS = état de l’avion non conforme à ce qu’il devrait être
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Mais comment identifier les menaces, de la façon la plus exhaustive possible?
Le TEM, concrètement
Appuyons nous sur le modèle SHELL
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TEM, le modèle SHELL
Dans ce modèle, une bonne
concordance entre les cubes
(interfaces) est tout aussi
importante que les
caractéristiques des cubes
eux-mêmes. Une inadéquation
peut être source d'erreur
humaine.
S = Software ou documentation
(procédures, symboles, logiciels …)
H = Hardware ou Matériel
E = Environnement
L = Liveware ou Etre humain avec
Li = intérieur le pilote
Le = extérieur
intervenants extérieurs 34 06/06/2016 Séminaire annuel de recyclage du pilote privé avion et ULM
Li = L « intérieur » = le pilote
TEM, le modèle SHELL
Nous regarderons le pilote (Li) en terme d’erreurs et de son « état » ( Stress, fatigue) pouvant favoriser la production d’erreurs.
SHE et Le = L « extérieur » = « monde des menaces »
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• S = Software : Une procédure mal conçue ou trop complexe. Une documentation pas claire. Dans les glass cockpits, un logiciel contenant des pièges ou trop complexe, etc.
• H = Hardware : L’avion en lui même. Par exemple un frein de parc qui ne tient pas bien ou des freins peu efficaces . Un système en panne ex : VOR ou horizon artificiel
• E = Environnement : Mauvais temps, trafic important, relief, nuit proche, etc.
• Le = tous sauf le pilote. Les passagers, le management du club, le contrôleur aérien, le mécanicien, etc.
Exemple de menaces
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• Pourquoi « Le » peut devenir menace?
• Vos passagers par exemple peuvent devenir une menace parce qu’ils installent une pression pour partir malgré le mauvais temps car vous les conduisez à un mariage.
• Le management du club vous facture 2h de vol par jour d’absence, même si la météo vous empêche de ramener l’avion.
• Le contrôleur aérien, bien que faisant parfaitement son travail, vous interrompt par son message radio dans une tache de routine (Erreurs dues aux routines interrompues)
La menace « Le » Live extérieure
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• Li = L « intérieur » représente le pilote
• Nous le regardons en termes d’erreurs ou d’actes dangereux
• En amont, nous nous intéressons à son état (fatigue, stress, comportement) qui favorise la production d’erreurs ou d’actes dangereux (facteurs humains)
• La qualité des interfaces entre Li (le pilote) et SHELe peut également être source de contre performance, souvent par manque de conscience de la situation déficiente
La menace « Li »: Le pilote
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Une succession de problèmes mineurs (risques faibles) peut altérer la sécurité du vol
Identifier les menaces mineures et apporter des solutions
La succession de petites menaces non gérées
« Un vol habituel
• Les NOTAMs sont lus rapidement
• L’ ATIS de l’arrivée est écouté tardivement
• L’instruction du contrôle inhabituelle
• Je ressens du stress
• Je fais une arrivée haute
→ ... et l’atterrissage est trop long! »
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Maîtriser et
contrôler le risque
Evaluer
la menace
Identifier
la menace
Elaborer un Projet d'action
TEM
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• Comment gérer ? Une méthode simple:
• Avant votre vol, le décollage, l’approche, mais aussi en cas d’incident, de nécessité de reconfiguration du vol ( météo, déroutement, etc.):
• En vous appuyant sur SHELe : Identifiez et évaluez les menaces auxquelles vous devez faire face. Menaces et code couleur:
Rouge = forte / Orange = moyenne / Verte = faible
• Introduisez dans votre plan d’action une stratégie pour faire face à ces menaces (Défenses)
• Li : Qualifiez votre état de pilote (Stress, fatigue, expérience, etc.) Rouge = mauvais / Orange = moyen / Vert = bon
TEM: « M » pour Management
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Résultats
Au sol : 5 verts = départ
1 ou 2 oranges = départ possible en prenant des marges supplémentaires dans les autres domaines (Plus de carburant, vol seulement si très beau temps avec horizon artificiel en panne, etc.)
1 seul rouge (même si 4 verts)
ou 3 oranges et plus
= vol annulé 42
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En vol :
• 5 = Continuation du vol selon plan initial
• 1 ou 2 = Adaptation tactique du plan de vol mais la destination finale est conservée
• 1 seul (même si 4 ) ou 3 et plus = Atterrir dès que possible » Déroutement, si nécessaire atterrissage en campagne
Résultats
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Si tu TEM, à ton prochain vol, avant de partir :
• S = La doc, mon dossier de vol, etc.?
• H = L’avion? Quoi de spécial ?
• E = La météo ? La nuit ? Le relief ? etc.
• Le = Mes passagers ?
• Li = Et moi ? Comment je suis?
Bilan = 5 ! Bon vol !
Sinon, tu connais la règle!
et toi, tu TEM ?
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Si oui, avant d’atterrir :
• S = Ma doc est prête pour l’arrivée, etc.?
• H = L’avion? Un petit scanning : tout est OK ?
• E = La météo ? La nuit ? Le relief ? Le trafic ?
• Le = Mes passagers ? Nerveux ? Le contrôleur, calme, stressé ?
• Li = Et moi ? Comment je suis ? Bon, j’ai juste identifié du vent fort avec rafales. Je fais face comment ? Quelle vitesse en approche ? Si je remets les gaz….
Bilan = 4 1 -> « On y va, avec ma vitesse majorée et si j’ai un doute: remise de gaz. J’essaie 2 fois et si je n’y arrive pas je déroute sur XXXX. Là bas, c’est OK »
et en vol, tu TEM toujours ?
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Au cours du vol, par défaut d’anticipation
Menace Li (stress, attitude, tunnelisation)
TEM, et quand la menace interne Li survient
On peut ne plus percevoir la réalité:
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un évènement:
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Y’a bien quelque chose qui n’allait pas!
– « Je disais, c’est trop vite, c’est trop haut »
– « On était préoccupé par l’avion qui était devant »
– « Ouais, ouais! »
– « Et moi, j’ai rien vu non plus »
– « Je disais, ça va vite, ça va vite.. »
06/06/2016 Séminaire annuel de recyclage du pilote privé avion et ULM
Cause de nombreux évènements et accidents
Retour des entretiens d’analyses des évènements: – « ça me semblait bien bizarre » – « je ne voulais pas redemander » – « je n’ai pas osé » – « j’avais bien un doute mais... » – « pour gagner du temps »
Erreurs du novice et de l’expert • Novice: Ne sait pas qu’il ne sait pas • Expert: délaisse, routine, je m’en sortirai toujours
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Le doute
Osez le doute, exprimez le et levez le...
... on est tellement mieux après!
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• Avant le départ ?
• Avant de décoller ?
• Avant d’atterrir ?
• En cas de vol dégradé ?
et toi, l’Instructeur, tes élèves, les pilotes, ils TEM?
Les membres de ton école ou de ton club, ils pratiquent le TEM ?
Au fait, toi aussi ?
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Former TEM
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TEM en instruction
La Conscience de la situation (systèmes, environnement, temps dispo
L’identification et l’expression des menaces du jour
La gestion des menaces du jour
La prise de décision
Des priorités, du temps et des ressources
Des interruptions
Des menaces non prévues
Du lever de doute
L’analyse par l’approche TEM par le stagiaire donne un débriefing très efficace
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Montrer, Instruire, Observer, Mesurer:
et par les mises en situation, la gestion:
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Analyser TEM un évènement
protection facteurs personnels menaces erreur
parking propre parking pollué
vent de sable
cache pitot en place vigilance en défaut manquant non constaté
prévol extérieure pressé flamme peu visible oubli de l’enlever
interrompu se laisser interrompre
enlevé trop tôt
check list retardé interrompu par ATC oubli de l’item
météo se dégradant caches non comptés
vérification badin au décollage vent de travers défaut d’attention
concerné par discussion discussion dans
l’avion
briefing non effectué
trafic dans l’axe faible accélération non ressentie
CRM gestion des priorités stress relief mauvaise gestion des priorités
Incompréhension (CS)
airmanship - back to basic défaut d’entrainement obstacles limite en ressources
pilotage de base
UAS = Perte de contrôle en vol par pitot obstrué
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Etre en forme, être conscient de ses limites
Détecter tout élément signifiant et y répondre
Etre à la traque de toute erreur possible et y répondre
Rendre possible la détection d’erreur
Avoir le doute permanent raisonnable et le lever
Garder le bon sens et le retour possible au basique
Se remettre en cause
Partager ses erreurs et ses doutes aide à la future décision
Un pilote qui TEM est un pilote sûr
Conclusion
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• Ce n’est pas la modestie, c’est se connaitre
• Elle s’oppose à l’orgueil et n’empêche pas la fierté
• C’est la prise de conscience de ce que l’on sait, ce que l’on peut
• Elle fait considérer l’erreur possible
• Elle fait appliquer les bonnes pratiques de sécurité
• Elle nous rend prêt à toute éventualité
• Elle nous fait maintenir le doute raisonnable
• Elle nous fait se remettre en question
• Elle nous fait garder des marges et des ressources
• Enfin elle nous fait accepter et partager nos erreurs et nos doutes
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Eloge de l’humilité
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Tu viens voler avec moi ?
Il faut
maîtriser les
risques
Evaluer
les risques
Identifier
les risques
Il faut
contrôler les
risques
Elaborer
un Projet
d'action
D’accord, mais tu seras prudent?
Bien sûr, je TEM!
Un dimanche matin..
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Quelques références
« Livret de progression élève LPE
« Mémento didactique programme de formation CBT » ENAC FFA FFA
« Guide d’évaluation PPL(A) »
« Manuel du pilote d’avion » - Ed Cépaduès
« Guide Facteurs humains pour l’instructeur » - SIA
« Performance Humaine et ses limites » - Jeremy Pratt - Ed. Cépaduès
« Briefings » Dédale Europe IFSA
« A la recherche du maillon faible » - F. Renouard J-G Charrier - Ewenn Ed.
« Threat and Errors Detectives » - Wayne Rosenkrans - www.flightesafety.org
« Les écarts routiniers » Bulletin de Sécurité DSAC
Mentalpilote
et merci à Marc Labrucherie
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Pour gérer les risques
Pour voler en sécurité
Parce qu’on aime voler
Bons TEM à tous
Bons vols à tous
Pourquoi aimer le TEM ?
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Merci
Dominique Arickx
domarickx@wanadoo.fr
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