Post on 27-Jan-2021
Thoraxchirurgie –Teil II
Prof. Dr. med. H. JakobDept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery
West German Heart Centre, University Hospital Essenheinz.jakob@uk-essen.de
www.whze.de
Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax
Tag Datum Thema
Mo 19.01.09 Rhythmuschirurgie
Di 20.01.09 Thoraxchirurgie - Teil I
Do 22.01.09 Thoraxchirurgie - Teil II
Fr 23.01.09 Thoraxchirurgie - Teil III
Mo 26.01.09 Endokarditis und Lungenembolie
Di 27.01.09 Herz- und Perikarderkrankungen
Do 29.01.09 Intensivmedizin in der Herzchirurgie
Fr 30.01.09 Testat
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Frage 1
Welche der folgenden Diagnosen ist eine Indikation zur ACB Operation?
1. 70%-ige isolierte, symptomatische Stenose im mittleren Anteil des RIVA
2. 50%-ige Hauptstammstenose
3. Signifikante proximale RCX Stenose sowie signifikante proximale RIVA Stenose
4. Über den RCX kollateralisierter RCA Verschluss
5. Symptomatische 3-Gefäss-KHKa) Alle Aussagen sind richtig.
b) Aussagen 1, 2, 4 und 5 sind richtig.
c) Aussagen 2 und 5 sind richtig.
d) Aussagen 2, 3 und 5 sind richtig.
e) Alle Aussagen sind falsch.
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Frage 1
Welche Aussage zur Aortenklappenstenose (AS) ist richtig?
1. Eine AS entsteht am häufigsten durch rheumatische Erkrankungen.
2. Auskultatorisch zeigt sich meist ein rauhes, bandförmiges Systolikum mit PM über der Herzbasis und Fortleitung in die Karotiden.
3. Eine AS mit einer Klappenöffnungsfläche von > 1,0 cm2 wird als hochgradig (Grad III) eingestuft.
4. Eine AS mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion sollte eher nicht mehr operiert werden.
5. Wenn eine Indikation zur ACB OP besteht, werden auch weniger hochgradig stenosierte Aortenklappen ersetzt.
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BronchialkarzinomBronchialkarzinom
29.01.2009 6
BronchialkarzinomBronchialkarzinomTodessatatistik 2005- weltweit
29.01.2009 7
BronchialkarzinomBronchialkarzinomProzentuale Anteile der jährlichen Sterbefälle für das Jahr 2004
(Schätzungen des Robert-Koch-Institutes Berlin)
Männer Frauen
Organ Häufigkeit in % Organ Häufigkeit in %
Lunge 26,8 Brustdrüse 17,8
Darm 12,5 Darm 15,3
Prostata 10,2 Lunge 9,8
Magen 6,3 Bauchspeicheldrüse 6,3
Bauchspeicheldrüse 5,3 Magen 6,2
Nieren 3,6 Eierstöcke 6,1
Harnblase 3,5 Leukämien 3,3
Mundhöhle und Rachen 3,3 Non-Hodgkin-Lymphome 2,7
Leukämien 3,2 Gebärmutter 2,7
Speiseröhre 2,9 Niere 2,6
29.01.2009 8
Krebsinzidenz und Krebsinzidenz und ––mortalitmortalitäättin der EU 2004
Annals of Oncology 16, 2005, 481
29.01.2009 9
BronchialkarzinomBronchialkarzinomEpidemiologie
29.01.2009 10
BronchialkarzinomBronchialkarzinomEpidemiologie
29.01.2009 11
BronchialkarzinomBronchialkarzinomÄtiologie
Karzinogene: v.a. Zigarrettenrauchen (verantwortlich für 85% der Bronchial-Ca)
Lungenkrebserzeugende Arbeitsstoffgruppen
� Chrom-Verbindungen
� Arsenverbindungen
� Haloether
� Quarzstaub
� Asbestarten
� Nickelmetalle
� PAH (Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe)
� Ionisierende Strahlung (Radon)
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomÄtiologie
Andere Risikofaktoren
� Lungennarben („Narbenkarzinom“)
� Tuberkulose: Kavernen-Karzinom
� HIV-Infektion
� Genetische Disposition
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomÄtiologie
29.01.2009 14
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistopathologische Klassifikation der WHO
29.01.2009 15
H.H. Hansen et al
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
29.01.2009 16
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
Plattenepithel-Ca
• Häufigster Typ in Europa
• Überlebenszeit ohne Therapie: 7 Monate
• Subtypen:
• zentraler Typ (75%): mit Neigung zur intraepithelialen Ausbreitung (Absetzungsbronchus!!!)
• peripherer Typ (25%): mit Invasionsneigung in Thoraxwand, Mediastinum oder Zwerchfell
• Ein Teil imponiert als PANCOAST-TUMOR: Invasion in Plexus brachialis und Halssympathikus
29.01.2009 17
Adeno-Ca
• Dritthäufigster Typ in Europa• Überleben ohne Therapie: 8 Monate • Häufigster Krebstyp der
Raucherinnen und der nichtrauchenden Bevölkerung. Oft assoziiert mit Vernarbungsprozessen (Narbenkarzinome)
• Subtypen:• Zentraler Typ: 50%• Peripherer Typ: 50%• Diffuser Typ: selten
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
29.01.2009 18
Großzelliges Ca
Überlebenszeit ohne Therapie: 4 Monate
Sonderformen:
• Hellzelliges CA
• Riesenzelliges CA (oft β-HCG Expression)
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
29.01.2009 19
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
Kleinzelliges Ca (SCLC)
• Zweithäufigster Typ in Europa
• mittlere Überlebenszeit ohne Therapie: 3-5 Monate
• Subtypen: oat-cell- und intermediärer Typ: keine Relevanz• Sinnvoll (internationale Lungenkrebskommission):
• Reine kleinzellige CA
• Klein- bis großzellige CA mit großzelliger Subpopulation
• Kombinierte CA mit Plattenepithel- oder Adeno-CA-Anteilen
29.01.2009 20
BronchialkarzinomKlinik
� Häufig kaum Frühsymptome� 5% Zufallsbefund beim Rö-Thorax
Allgemeine Symptome� Husten, Auswurf, blutiges Sputum� Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß, Fieber
Spezielle Symptome� Lähmung des N. recurrens => Heiserkeit� Lähmung N. phrenicus => Lähmung des Zwerchfells� Stones-Kragen (dicker Hals), obere Einflusstauung bei Befall der V. cava
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomKlinik
Beschwerden aufgrund von Metastasen� pathologische Frakturen , Ikterus, neurol. Symptome� CUP = Cancer with unkown primary tumor
Symptome durch Hormonproduktion des Tumors= paraneoplastische Syndrome
� v. a. beim kleinzelligen Ca� Viele Symptomkomplexe möglich, z.B. Cushing-Syndrom (Cortsiol-erhöht),
Parathormonproduktion (Hyperkalzämie mit Obstipation, HRTS, Durst ...)
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PancoastPancoast--TumorTumor
� Def.: peripheres Bronchialkarzinom der Lungenspitze, das in Pleura und Thoraxwand infiltriert und dabei typischerweise Nerven des Halssympathikus und zervikale Spinalnerven komprimiert
Klinik� Im Frühstadium meist klinisch stumm� Horner-Syndrom bei Sympathikuslähmung
(Ganglion stellatum): • Ptosis• Miosis• Enopthalmus
� Armschwellung durch Lymph-/Venenstauung� Zerstörung der 1. Rippe oder 1. BWK� Affektion des Armplexus: Armschmerzen,
Armschwellung, Parästhesien am Arm, Muskelatrophien
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomKlassifikation
Karzinoidtumor:Niedrig-maligne des neuroendokrinen Systems (früher: Bronchus-Adenom)
Subtypen:• Peripheres Karzinoid (20%)• Zentrales Karzinoid (80%)
Bildung von Serotonin: Karzinoidsyndrom: flush, Diarrhoe
Karzinome der Bronchialwanddrüsen:(brochoglanduläre Karzinome)
Gehen von den Glandulae bronchiales aus.
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomDiagnose
� Röntgen-Thorax / konventionelle Tomographie: hinter jeder Verschattung kann sich ein Tumor verbergen!!!
� CT-Thorax� PET-CT� EBUS = endobronchialer Sonographie
Biopsie mit Histologie mittels� Bronchoskopie� Mediastinoskopie (heute seltener)� Transthorakale Feinnadel-Punktion unter Rö-Kontrolle / CT-gesteuert� Evtl. Diagnostische (+ gleichzeitig therapeutische) Probethoraktotomie , offene
Lungenbiopsie oder thorakoskopische Lungenbiopsie
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomPraktisches Vorgehen bei unklarem pulmonalen Rundherd
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomRö-Thorax
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomCT-Thorax
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomBronchoskopie
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CT-gesteuerte Biopsie Transbronchiale Biopsie
BronchialkarzinomBronchialkarzinomBiopsie
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomStaging
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomStaging
29.01.2009 32
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStaging
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomMetastasen
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomTNM-System
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomTNM-System
29.01.2009 36
BronchialkarzinomBronchialkarzinomTNM-System
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomEinteilung NSCLC
29.01.2009 38
"Limited disease" "Extensive disease"
Begrenzung auf den ipsilateralen Hemithorax
Befall beider Thoraxhälften
+/- ipsilaterale supraklavikuläre Lymphknoten
+/- Pleuraerguß mit malignenZellen
+/- Atelektase +/- Vena-cava-superior-Syndrom
+/- Rekurrensparese +/- extrathorakale Metastasen
+/- Pleuraerguß ohne maligneZellen
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms
29.01.2009 39
BronchialkarzinomBronchialkarzinomMarburger Klassifizierung - Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms
29.01.2009 40
Chemotherapie
Operation Radiotherapie
Neue Wirkprinzipien
??
?
BronchialkarzinomBronchialkarzinomMultimodale Therapie
29.01.2009 41
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des SCLC
29.01.2009 42
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des NSCLC
Modifiziert nach
29.01.2009 43
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des NSCLC
29.01.2009 44
• Maligner Pleuraerguß
• Hämoperikard
• N. recurrens-, N. phrenicus-Parese
• Horner-Syndrom
• Obere Einflußstauung
• Oesophagusinfiltration
• Fern-, kontralaterale Metastasen
• Infiltration Carina, A. pulmonalis
• Überschreitung der Lungengrenzen
• Pancoast-Tumor
BronchialkarzinomBronchialkarzinomChirurgische Therapie - Inoperabilität
29.01.2009 45
BronchialkarzinomBronchialkarzinomOperabilität ???
29.01.2009 46
BronchialkarzinomBronchialkarzinomChirurgische Therapie
29.01.2009 47
BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion
29.01.2009 48
BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion
29.01.2009 49
BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion
29.01.2009 50
BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion
29.01.2009 51
BronchialkarzinomBronchialkarzinomBifurkationsresektion
29.01.2009 52
BronchialkarzinomBronchialkarzinomÜberlebensraten NSCLC
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BronchialkarzinomBronchialkarzinomÜberlebensraten SCLC
� Limited disease• 16 bis 22 Monate mittleres Überleben
� Extensive disease • 10 Monate mittleres Überleben
Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):324S-339S.
29.01.2009 54
Fallbeispiel Fallbeispiel –– üüberarbeiten + TEDberarbeiten + TEDAnamnese
66 Jahre, weiblich, 175 cm, 76 kgzugewiesen durch eine radiologische Praxis
EKG: SR 94, LT, normale Zeitwerte
Routinelabor zeigt keine Auffälligkeiten
Anamnese:• Leistungsminderung• unklare Gewichtsabnahme von 17 kg seit August 2007• keine Schmerzen, keine Luftnot, kein Nachtschweiss, kein Fieber
• Nikotinanamnese: 1 Schachtel Zigaretten/die seit 45 Jahren = 45 PY
Vorerkrankungen: D. m. seit 1990 (medikamentös eingestellt)
Voroperationen: Hysterektomie 1977, CHE 1983
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Auswärtige Vorbefunde:� subklinische Hyperthyreose
• bei einer Struma multinodosa II°mit einem SD Volumen von 31 ml
� Labor in Haus: TSH 0,15 mU/l [0,3-3,0]fT4 15,2 pmol/l [11,5-22,7]
ErklErkläärt dies die Gewichtsabnahme?rt dies die Gewichtsabnahme?
FallbeispielFallbeispielAnamnese
Verdachtsdiagnose/Arbeitshypothese/DD?
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Welche weiteren Untersuchungen würden Sie anordnen?
FallbeispielFallbeispiel
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Transthorakale Echokardiographie:
LV: normal gross, gute systolische Funktion (EF 55%), diastolische Dysfunktion I°
AK: morphologisch und funktionell unauffällig
MK: MI 0-I°, pysiologischer Klappenschluss, morphologisch unauffällig
RA: nicht erweitert, über TI 0-I°abgeschätzter sPAP
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Tumormarker:CA 19-9: 23 U/ml [
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FallbeispielFallbeispielRöntgen Thorax
Abschlussbeurteilung:
fragliche Rundherde bds. basal (DD: Metastasen, Summationseffekt)
29.01.2009 60
FallbeispielFallbeispielCT Thorax
29.01.2009 61
Beurteilung:
1. V.a. kleines peripheres BC im Mittellappen mit hilärer Metastase
2. Mediastinale und rechts hiläre Lymphknoten-metastasen
3. V.a. kontralaterale pulmonale Metastasen
4. Nebennieren-metastasen bds.
FallbeispielFallbeispielCT Abdomen
29.01.2009 62
FallbeispielFallbeispielSchädel MRT
Kein Nachweis zerebraler Metastasierung
Vorschau
� Thema der nächsten Vorlesung: Thoraxchirurgie –Teil III
� Ted-basierte interaktive Vorlesung
� Live-Video-Konferenz in den OP