The reasonable period of the recirculation with ultrafiltration

to eliminate disinfectant on reused dialyzer!

ผู้ร่วมวิจัย

นางพรรณพนัช อิทธิพงศ์สกุล

นางวรรณชนาถ ศรีมงคล

นางสาวอัมพร ซอฐานานุศักดิ์

ศ.นพ. ชัยรัตน์ ฉายากุล

ภูมิหลัง การรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะท้ายโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่อง ไตเทียมในประเทศไทย อุปกรณ์ที่สําคัญที่ใช้ในการฟอกเลือดคือ ตัวกรองเลือด (Dialyzer) ซึ่งมีการนําตัวกรองเลือดมาใช้ซ้ํา(Reused dialyzer) โดยการล้างและอบฆ่าเชื้อตัวกรองเลือดด้วยน้ํายา 0.16% Peracetic acid ดังนั้นก่อนนํามาใช้กับผู้ป่วยจําเป็นต้องล้างน้ํายาอบฆ่าเชื้อออกให้หมด เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย วิธีการล้างน้ํายาอบฆ่าเชื้อในขั้นตอนการทํา Recirculation with ultrafiltration ใช้เวลาถึง 10 นาที จึงต้องการศึกษา เพื่อหาระยะเวลาที่เหมาะสมและคุ้มค่าในการทํา Recirculation with ultrafiltration เพื่อขจัดน้ํายาฆ่าเชื้อในตัวกรองเลือดที่นํากลับมาใช้ซ้ํา

!วัตถุประสงค์หลัก : เพื่อหาระยะเวลาที่เหมาะสมในการขจัดน้ํายาฆ่าเชื้อ 0.16% Peracetic acid ในตัวกรองเลือดที่นํากลับมาใช้ซ้ํา

วัตถุประสงค์รอง : เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของตัวกรองเลือด, จํานวนครั้งที่นํากลับมาใช้ซ้ํา , total cell volume และ grade ของตัวกรองเลือดกับผลการตรวจ strip test ที่ให้ผลลบ

วัตถุประสงค์

วิธีการศึกษา - รูปแบบการศึกษาเป็นแบบ experimental procedure ในตัวกรองเลือดที่นํากลับมาใช้ซ้ํา จํานวน 420 ตัว ชนิด High flux 3 ชนิด คือ FB210U F80S และ Elisio210HR โดยล้างน้ํายา Peracetic acid ด้าน Dialysate compartment ด้วยน้ํา RO และด้าน Blood compartment ด้วย 0.9%NSS 1,000 ml. และทําการ Recirculation with Ultrafiltration ด้วย BFR 400ml/min UF 3000ml/min UFG 500ml DFR 500 ml/min ใช้ Syringe 1 ml. ดูดน้ํายาจาก port artery ขณะทําการ Recirculation นาทีที่ 0-10 นํามา test โดยใช้ Residual peroxide strip test ทดสอบน้ํายาตกค้าง ใช้ผู้อ่านผลอย่างน้อย 2 คน โดยที่มิทราบว่าเป็นน้ํายาจากตัวกรองชนิดใด และนาทีที่เท่าใด - สถิติที่ใช้วิเคราะห์ได้แก่ : ร้อยละ minimum maximum Mean Standard deviation ANOVA Factorial ANOVA

เนื่องจากในการศึกษาครั้งนี้มีกลุ่มที่ต้องการทั้งสิ้น 4 กลุ่มโดยแบ่งตามจํานวนครั้งที่นําตัวกรองกลับมาใช้ซ้ําหรือจํานวนครั้งที่อบ คือ5 ครั้ง, 10 ครั้ง,15 ครั้งและ 19 ครั้ง และศึกษา Dialyzer3 ชนิดที่ใช้บ่อยจะได้จํานวนกลุ่มตัวอย่างกลุ่มละ 35 ตัวอย่าง รวมทั้งสิ้น 420 ตัวอย่าง ชนิดตัวกรอง

(High Flux dialyzer) จํานวนครั้งที่นํากลับมาใช้/จํานวนครั้งที่อบฆ่าเชื้อ

5 ครั้ง 10 ครั้ง 15 คร้ัง 19 ครั้ง รวม

FB210U 35 35 35 35 140

F 80 S 35 35 35 35 140

Elisio210HR 35 35 35 35 140

รวม 105 105 105 105 420

หมายเหต ุขณะทําการRecirculation with UF. Blood pump ต้องหมุนทํางานโดยต่อเนื่องและน้ํายาDialysate ต้องไหลผ่าน membrane ของตัวกรองเลือดตลอดเวลา

ขั้นตอนการศึกษา (Study Procedure)

ลักษณะประชากร ลักษณะของประชากรที่ทําการศึกษาวิจัย เป็นตัวกรองเลือด

ที่ใช้ในหน่วยไตเทียมกัลยาณิวัฒนา โรงพยาบาลศิริราชได้แก่ FB210U F80S และ Elisio 210 HR เป็นตัวกรองเลือดที่นํากลับมาใช้ซ้ํา ครั้งที่ 5, 10, 15 และ19 ตามลําดับ มีTotal Cell Volume > 80 % และมี Grade ของตัวกรองเลือดระดับ 1-4 มีการอบฆ่าเชื้อด้วยน้ํายา 0.16% Peracetic acid ก่อนจะนําไปใช้กับผู้ป่วยต้องมีการล้างตัวกรองเลือดด้วย 0.9%NSS 1000 ml แล้วจึงนําไปทํา Recirculation with Ultrafiltration ต่อ เพื่อขจัดน้ํายาอบฆ่าเชื้อจนหมด ( ผล Strip test Negative ) ดังแสดงในตารางที ่1

Case record form

วิธีวัดผลลัพธ์ ผลลัพธ์หลัก ( Primary Outcome)

ระยะเวลาการขจัดน้ํายาอบฆ่าเชื้อที่อ่านผลได้ Negative ผลลัพธ์รอง ( Secondary Outcomes )

ความสัมพันธ์ระหว่างชนิด, ขนาดของตัวกรองเลือด, จํานวนที่นํากลับมาใช้ซ้ํา, Total cell volume และ grade กับเวลาที่อ่านได้ผลลบ

ผลการศึกษา พบว่าระยะเวลาที่เหมาะสมในการขจัดน้ํายาฆ่าเชื้อ 0.16% Peracetic acid ในตัวกรองเลือดที่นํากลับมาใช้ซ้ํา คือ นาทีที่ 5 ในตัวกรองเลือดทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นการนําตัวกรองเลือดกลับมาใช้ซํ้าครั้งที่เท่าไหร่ Total cell volume และ grade เท่าไหร่ ซึ่งสามารถนํามาปรับเปลี่ยนเป็นมาตรฐานในการปฏิบัติการล้างตัวกรองเลือดที่นํากลับมาใช้ซ้ําแทนมาตรฐานเดิม ที่ใช้เวลานานถึง 10 นาที จากการวิจัยนี้ ทําให้สามารถประหยัดเวลา และแรงงานของบุคลากร ประหยัดทรัพยากรได้แก่ น้ํา RO. น้ํายา Hemo A Hemo B ทําให้ต้นทุนของหน่วยงานลดลงได้ถึง 122,428.80 บาท ต่อปี

จํานวนครั้งของการ Reuse ไม่มีผลต่อระยะเวลาที่ตรวจแล้วได้ผลลบ ไม่ว่าจะเป็นตัวกรองชนิดใด จากการวิจัยพบว่าตัวกรองเลือดชนิด FB 210U ใช้เวลาน้อยที่สุด รองลงมาด้วย Elisio210HR และ F80S ใช้เวลามากที่สุด ดังตารางที ่1

ตารางที่ 1 จำนวนครั้งที่ Reused กับระยะเวลาที่อานผล Negative ในตัวกรองเลือดแตละชนิด?

จำนวน

ครั้งที่

Reused?

FB 210U ? F 80S? Elisio 210 HR ?

P-value?min? max ? Mean ± SD ?

min? max ? Mean ± SD ?

min? max ? Mean ± SD ?

(นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)?

Reused? 2 ? 4 ? 2.54 ± 0.611 ? 2 ? 5 ? 3.63 ± 0.65 ? 2 ? 4 ? 2.83 ± 0.62 ? < 0.001 ?

5 ? (n=18)? (n=2)? (n=35)? n=1 ? n=2 ? n=35 ? n=10 ? n=4 ? n=35 ?  ?

Reused? 1 ? 3 ? 2.29 ± 0.52 ? 3 ? 5 ? 3.51 ± 0.61 ? 2 ? 4 ? 2.60 ± 0.65 ? < 0.001 ?

10 ? (n=1)? (n=11)? (n=35)? n=19 ? n=2 ? n=35 ? n=17 ? n=3 ? n=35 ?  ?

Reused? 1 ? 4 ? 2.29 ± 0.57 ? 3 ? 5 ? 3.63 ± 0.60 ? 2 ? 4 ? 2.91 ± 0.66 ? < 0.001 ?

15 ? (n=1)? (n=1)? (n=35)? n=15 ? n=2 ? n=35 ? n=9 ? n=6 ? n=35 ?  ?

Reused? 2 ? 4 ? 2.43 ± 0.56 ? 3 ? 5 ? 3.66 ± 0.54 ? 2 ? 5 ? 2.94 ± 0.68 ? < 0.001 ?

19 ? (n=21)? (n=1)? (n=35)? n=13 ? n=1 ? n=35 ? n=8 ? n=1 ? n=35 ?  ?

 ? P = 0.171 n = 140 ? P = 0.760 n = 140 ? P = 0.120 n=140 ?

P = 0.551 (Factorial ANOVA)?

Total cell volume ไม่มีผลต่อระยะเวลาที่ตรวจแล้วได้ผลลบ ไม่ว่าจะเป็นตัวกรองชนิดใดใด จากการวิจัยพบว่าตัวกรองเลือดชนิด FB 210U ใช้เวลาน้อยที่สุด รองลงมาด้วย Elisio210HR และ F80S ใช้เวลามากที่สุด ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 Total cell volume กับระยะเวลาที่อานผล Negativa ในตัวกรองเลือดแตละชนิด?

Total

cell

volume

(%)?

FB 210U ? F 80S? Elisio 210 HR ?

P-value?min? max ?

Mean ± SD ?

min? max ?

Mean ± SD ?

min? max ?

Mean ± SD ?(นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)?

80 - 85 ? 2 ? 3 ? 2.33 ± 0.50 ? 3 ? 4 ? 3.50 ± 0.55 ? 3 ? 4 ? 3.17 ± 0.41 ? < 0.001 ?

 ? (n=8)? (n=4)? (n=12)? n=3 ? n=3 ? n=6 ? n=5 ? n=1 ? n=6 ?  ?

85 - 90 ? 2 ? 3 ? 2.25 ± 0.44 ? 3 ? 5 ? 4.25 ± 0.96 ? 2 ? 5 ? 2.94 ± 0.66 ? < 0.001 ?

 ? n=30 ? n=10 ? n=40 ? n=1 ? n=2 ? n=4 ? n=3 ? n=1 ? n=17 ?  ?

90 - 95 ? 1 ? 4 ? 2.41 ± 0.62 ? 2 ? 4 ? 3.62 ± 0.65 ? 2 ? 4 ? 2.95 ± 0.74 ? < 0.001 ?

 ? n=2 ? n=3 ? n=73 ? n=1 ? n=9 ? n=13 ? n=12 ? n=10 ? n=41 ?  ?

95 - 100 ? 2 ? 4 ? 2.67 ± 0.62 ? 3 ? 5 ? 3.59 ± 0.58 ? 2 ? 4 ? 2.70 ± 0.61 ? < 0.001 ?

 ? n=6 ? n=1 ? n=15 ? n=53 ? n=5 ? n=117 ? n=29 ? n=6 ? n=76 ?  ?

 ? n = 140 ? n = 140 ? n = 140 ?

P = 0.745 (Factorial ANOVA)?

Grade ของตัวกรองเลือด ไม่มีผลต่อระยะเวลาที่ตรวจแล้วได้ผลลบ ไม่ว่าจะเป็นตัวกรองชนิดใดใด จากการวิจัยพบว่าตัวกรองเลือดชนิด FB 210U ใช้เวลาน้อยที่สุด รองลงมาด้วย Elisio210HR และ F80S ใช้เวลามากที่สุด ดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 Grade กับระยะเวลาที่อานผล Negativa ในตัวกรองเลือดแตละชนิด?

Grade?

FB 210U ? F 80S? Elisio 210 HR ?

P-value?min? max ? Mean ±

SD ?

min? max ? Mean ± SD ?

min? max ? Mean ± SD ?

(นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)? (นาที)?

1 ? 2 ? 4 ? 2.35 ± 0.59 ? 3 ? 5 ? 3.51 ± 0.54 ? 2 ? 4 ? 2.69 ± 0.67 ? < 0.001 ?

 ? n=14 ? (n=1)? n=20 ? n=30 ? n=1 ? n=59 ? n=22 ? n=6 ? n=52 ?  ?

2 ? 1 ? 4 ? 2.41 ± 0.60 ? 2 ? 5 ? 3.67 ± 0.65 ? 2 ? 4 ? 2.85 ± 0.64 ? < 0.001 ?

 ? n=2 ? n=3 ? n=85 ? n=1 ? n=5 ? n=63 ? n=17 ? n=8 ? n=59 ?  ?

3 ? 2 ? 3 ? 2.33 ± 0.48 ? 3 ? 5 ? 3.76 ± 0.57 ? 2 ? 5 ? 3.00 ± 0.67 ? < 0.001 ?

 ? n=22 ? n=11 ? n=33 ? n=5 ? n=1 ? n=17 ? n=5 ? n=1 ? n=28 ?  ?

4 ? 2 ? 3 ? 2.50 ± 0.71 ? 3 ? 3 ? 3.00 ± 0.00 ? 3 ? 3 ? 3.00 ± 0.00 ? ≠0.816

เนื่องจาก? ? n=1 ? n=1 ? n=20 ? n=1 ? n=3 ? n=1 ? n=1 ? n=1 ? n=1 ?

 ? P = 0.895 ? P = 0.216 ? p = 0.241 ?

P = 0.082 (Factorial ANOVA)?

แผนภูมิ แสดงร้อยละของตัวกรองเลือดแต่ละชนิดกับระยะเวลาที่อ่านผลได้ Negative

สรุปผลการวิจัย - ระยะเวลาที่สามารถขจัดน้ํายาอบฆ่าเชื้อ Peracetic acid ได้หมด ในตัวกรองเลือด ทุกชนิดคือ นาทีที่ 5 ของการทํา Recirculation with ultrafiltration ไม่ว่าจะเป็นการนํากลับมาใช้ซ้ําครั้งที่เท่าไหร่ Total cell volume และ grade เท่าไหร่ - จากผลการวิจัย พบว่า ตัวกรองเลือดชนิด FB210U ใช้เวลาน้อยที่สุด รองลงมาคือ Elislo 210 HR และ F80S ใช้เวลานานที่สุด ซึ่งอาจจะเกี่ยวข้องกับชนิดและคุณสมบัติของ Membrane ค่า Kuf Surface area เป็นต้น - ปัจจุบัน หน่วยไตเทียมทุกหน่วยในประเทศไทย ทําการ Recirculation with ultrafiltration ด้วยระยะเวลา 10 นาที ดังนั้นผลการวิจัยนี้ยืนยันได้ว่า นาทีที่ 5 สามารถขจัดน้ํายาออกได้หมด และนําตัวกรองเลือด กลับมาใช้กับผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัยเหมือนเดิม สามารถใช้เป็นมาตรฐานใหม่ ในการเตรียมตัวกรองเลือด แทนมาตรฐานเดิมซ่ึงใช้เวลานาน 10 นาที - ข้อเสนอแนะ ถ้ามีการใช้ตัวกรองเลือดที่แตกต่างจากการวิจัยนี้ ควรทําการเก็บตัวอย่างเพื่อดูผลเปรียบเทียบต่อไป

งบประมาณที่ประหยัดได ้1. น้ํา R.O. ในการทํา Recirculation with ultrafiltration ใช้อัตรา 500 ml ต่อนาที (ราคา R.O. โดยประมาณ 1000 ml = 1 บาท 5 นาที คือ 500 ml x 5 = 2,500 ml = 2.5 บาท ใน1 ปี ของศูนย์ไตเทียมกัลยาณิวัฒนา ทํา Hemodialysis จํานวน 18,720 ครั้ง ดังนั้น ต้นทุนของน้ํา R.O. = 2.5 x 18,720 = 46,800 บาท 2. น้ํายา Hemo A 5000 ml ราคา 121 บาท ใช้ได้ 4 ชั่วโมง 5 นาที ใช้น้ํายา = 104 ml. คิดเป็นเงิน 2.52 บาท ใน 1 ปี จะประหยัดเงินได ้= 47,174.40 บาท 3. น้ํายา Hemo B. 5000 ml. ราคา 73 บาท ใช้ได้ 4 ชั่วโมง 5 นาที ใช้น้ํายา = 104 ml. คิดเป็นเงิน 1.52 บาท ใน 1 ปี จะประหยัดเงินได ้= 28,454.40 บาท

รวม 1 ปี สามารถประหยัดงบประมาณลงได้ = 122,428.80 บาท

หมายเหต ุ ในการทํา Recirculation with ultrafiltration ต้องใช้น้ํา R.O. ผสมกับน้ํายาHemo A, Hemo B เป็น Dialysate Fluid

การขยายผลงานวิจัย

1. ใช้ในหน่วยงานของตนเอง 2. ขยายผลไปยังหน่วยงานไตเทียม ภายในโรงพยาบาลศิริราช ได้แก่ หอผู้ป่วยกัลยาณิวัฒนา 4 หอผู้ป่วยไตเทียม สง่า นิลวรางกูล หอผู้ป่วยไตเทียม เจ้าฟ้า 6 3. ดําเนินการประชุม ปรับแก้ไข Work Instruction ของ ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช เรื่อง แนวทางการปฏิบัติการเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือด ก่อนการฟอกเลือด 4. เผยแพร่ ในงานประชุมวิชาการโรคไต ของสมาคมพยาบาลโรคไตแห่งประเทศไทย เพื่อนําไปปรับเปลี่ยนแก้ไขแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยฟอกเลือด เพื่อใช้เป็นแนวทางการปฏิบัติงานของพยาบาลไตเทียมทั่วประเทศ