Terapias alternativas en ELA:realidades y mitos

M.A. Rubio

08-06-18

III Jornada sobre ELA per a pacients, familiars i cuidadors

¿Qué se considera alternativo?

• Se define como tratamiento no principal que se usa además (complementario) o en lugar del tratamiento que tiene evidencia.

• Algunas son dietas, complementos nutricionales, cannabis, acupuntura, quelación y energía curativas...

Medicina Basada en la Evidencia y ensayos clínicos

¿ ?

Ensayos Clínicos permiten extraer información sobre intervenciones terapéuticas (y sobre las cualesdesconocemos su efecto).

Dan respuesta a preguntas muy concretasLa intervención no siempre es un nuevo fármaco:

Fármacos ya conocidos en otras enfermedades (reposicionamiento terapéutico).A veces no es buscar (al menos en primera instancia) un efecto terapéutico directo; aveces el objetivo es averiguar si es seguro o no.Otro tipo de intervenciones: método diagnóstico, entrenamiento muscular…

Calidad de la información y su impacto

Grados de recomendación

Niveles de evidencia

• 53.8% utilizan TA• En Alzheimer: 55%

• En SIDA: 40%

*También asociado con mayor nivel de estudios

Depende del país, nivel económico, educativo, y “modas”

Pueden llegar a gastar de media 4000-4500 USD

Principales motivaciones para el uso de terapias alternativas

• Terapia convencional no efectiva – no satisfacción

• Uso previo de t alternativas - tienen confianza

• Tratamiento sintomático.

• Búsqueda de tratamiento curativo – esperanza.

• Más congruente con propios valores y creencias.

• Papel activo en la enfermedad.

• Visión de terapias alternativas “como un suplemento” -NO fármaco

The effect

• Mayor acceso a información sobre TA

• Google : “ALS Treatment” 527 millones de resultados. “Cure ALS” 39.5 millones de resultados.

• Sobreuso de determinados términos “reclamo”• “Clínicamente probado”

• “Perfectamente seguro”

• Información incompleta, poco precisa y de poca calidad.

• Peligros:• Económicos

• Físicos

• Psicológicos

• Científicos

Falacias asociadas al uso de terapias alternativas

Lo NATURAL es SANO, SEGURO E INOCUO

Falacias asociadas al uso de terapias alternativas

NO TIENEN EFECTO

La ausencia de evidencia no significa ausencia de efecto.

El propio médico de entrada puede sentir rechazo a estas TA

72% No revela a médicos el uso de terapias alternativas

Miedo a reaccionesConflicto

Vergüenza

Acupuntura

• ¿En que consiste?• Inserción de agujas finas en la piel en determinados

puntos para conseguir un efecto terapéutico (analgesia).

• Técnica ancestral China aunque hay variantes más “modernas” como electroacupuntura o inyección de sustancias químicas.

• Según la medicina tradicional China; devuelve el flujo de energía (qi) que fluye por los “meridianos” del cuerpo y mejoran la enfermedad al insertarse en determinadas localizaciones (acupoints).

• ¿Fundamento en la ELA?• Hipótesis actuales; activan sustancias vasoactivas y

neuropéptidos: histamina, CGRP, neuropéptido Y, encefalina, beta endorfina, dinorfina. Manipulación de la aguja (eléctrica) potenciaría estos efectos.

• Modulación percepeción del dolor tratamiento sintomático

• Modulación sistema inmune alteración en la progresión de la enfermedad

Acupuntura• Eficacia demostrada

• Cambios en niveles de beta endorfina, patrón de fMRI en animales ELA tras acupuntura.

• Punción “placebo” funciona tan bien como la acupuntura.

• Algo de evidencia (aunque sea efecto placebo) en cuanto tratamiento del dolor y espasticidad.

• Más controvertido efecto sobre la evolución de la propia enfermedad• Estudio en ratón. No replicado.

• Ensayo clínico: 18 pacientes tratados dos veces al día durante 5 días; mejoría en la saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca.

• 2 series de casos; mejoría motora con acupuntura y uso de hierbas asiáticas y régimen detoxificador

• Perspectiva• Coste; Entre 25-200 USD por mes

• Segura (riesgos taponamiento cardíaco, neumotórax, infecciones).

• Potencial mecanismo de acción.

Quelación• Tratamiento médico (quelantes) usado para eliminar metales pesados (se unen a estos y

facilita su eliminación).

• Administración: IV, oral, IM.

• Usado (y aprobado!). Envenenamiento/Intoxicaciones

• DMSA y EDTA plomo

• DMPS Arsénico y Mercurio

• Azul de Prusia Talio

• Como tratamiento alternativo: Autismo, enfermedad cardíaca, cáncer.

• NO base científica para ese uso alternativo peligro de muerte! (reportados casos de fallecidos por usar EDTA sódico en lugar de cálcico hipoK+).

• En ELA:

• No evidencia de toxicidad por metales pesados como causa de ELA.

• No evidencia de eficacia de los quelantes en ELA:

• Un caso reportado con niveles elevados de mercurio y otro de plomo que además no respondieron a quelantes.

• Estudio de 53 pacientes con ELA, AME y grupo control tratados con quelante (DMSA); no cambio en curso clínico, no aumento de niveles excretados de mercurio ni plomo.

Cannabis• ¿En que consiste?

• Consumo de cannabinoides

• THC = mayoría de efectos psicoactivos

• Delta9 thc (Tetrahidrocannabinol) --> Dronabinol el ingrediente más psicoactivo.

• Cannabidiol (40% resina de cannabis)

• 2 tipos de receptores: CB1 (cerebro), CB2 (periférica; sistema inmune).

• CB2R regulan el sistema inmunológico. Modulan la neurotransmisión glutamatérica indirectamente a través de NMDA.

• ¿Fundamento en la ELA?• Modelos animales; implicación sistema endocannabinoide en

fisiopatología de la enfermedad.

• Tratamiento sintomático de dolor, espasticidad, falta de apetito, depresión, sialorrea, insomnio.

• Efecto anti inflamatorio (inhibe producción de TNF y otras citoquinas).

• Efecto analgésico (a nivel periférico, espinal y supraspinal).

• Espasticidad: Aumenta producción de GABA en SNC.

• Mejora el descanso y el sueño.

• Estudios preclínicos• SOD1G93A

agonista CB2R aumenta supervivencia 56%• Tratamiento con cannabinoide sintético aumenta supervivencia de motoneuronas y

la fuerza muscular, aunque no la supervivencia del ratón. • También aumento de endocannabinoides (cannabinoides endógenos) retrasan el

inicio de la enfermedad pero no afecta supervivencia. • La ablación del receptor CB1R no afecta a la edad de inicio pero si en la

supervivencia.

• Estudios clínicos• RCT DB (27 pacientes); THC oral 5mg 2veces al día para mejoría de rampas. Bien

tolerado pero no mejoría de las rampas. Tampoco en medidas secundarias como sueño, depresión, fasciculaciones, calidad de vida.

• Dronabinol reportes de demasiado sedante y efectos psicoactivos. • Diferentes RCT demuestran eficacia en manejo de dolor.• Evidencia de mejoría en la espasticidad (y espasmos dolorosos) en EM.

Cannabis

Cannabis• Conclusión:

• Propiedades biológicas inmunomoduladoras y tiene efecto sobre excitotoxicidad que sugieren que podría ser útil para ELA.

• Evidencia de estudios en animales sugieren también que podría tener un papel en enlentecer la progresión.

• Reportes anecdóticos sugieren también mejoría a nivel de síntomas.

• 1% efectos secundarios severos

Energías curativas• Rama de las TA en el que el sanador canaliza la energía curativa con

el fin de curarle para una determinada enfermedad. • “Cataliza el propio sistema inmunológico del enfermo para que se cure así

mismo”.

• Imposición de manos versus “remota”.

• Se ha estudiado en: asma, cirugía cardíaca bypass, fatiga en pacientes con cáncer de mama, RT.

• Ningún efecto en progresión de la enfermedad o en las diferentes manifestaciones de síntomas.

• No ensayos clínicos en ELA.• Testimonios de MEJORÍA.

• Costes- 75 dólares por sesión y un total de 25.000.

• Nunca reportados efectos secundarios FÍSICOS.

• Promueve el pensamiento supernatural y el concepto de pseudociencia.

• Puede desviar de tratamientos adecuados y científicamente aprobados.

Transplante fecal• ¿En que consiste?

• Heces de una persona sana y administrar a paciente (vianasogástrica o anal).

• Útil en la infección por Clostridium difficile.

• Restauración microbiota intestinal (favorece eliminación de infección) /homeostasis de flora intestinal

• ¿Fundamento en la ELA?• Hipótesis de una neurotoxina producida por un clostridium

(resistente a terapia antibiótica convencional) en personas susceptibles.

• Alteración de la microbiota fecal/intestinal en otras enfermedades neurológicas (p.ej. Alzheimer, E. Múltiple)

• Eficacia demostrada• No datos en modelos animales

• No datos reportados en humanos

• Datos anecdóticos

• “Recuperación milagrosa” en 1 caso

• Perspectiva• Estudio de la microbiota intestinal en paciente con ELA

Dietas y suplementos

• Evidencia en estudios preclínicos y clínicos de la importancia delpeso premórbido, mantenimiento de peso y la dieta.

• IMC (30-35 kg/m2): Menor riesgo de enfermedad, inicio mástardío y mayor supervivencia.

• Estudios con RM; aumento grasa subcutánea factorpronóstico en varones con ELA.

• En EEUU 50% usan suplementos a diarios

• ELA 75% usan suplementos• En un estudio pacientes con ELA y que tomaban suplementos

reportaron: Aumento de vitalidad, aumento en su actividad física ysocial y en calidad de vida (en estadíos no muy avanzados).

Deanna Protocol• Combinación de diferentes suplementos:

• Mejoran la función mitocondrial, la producción de energía y neuroprotectores.

• Estudios preclínicos:• (1 estudio en SOD1):

• Dieta standard y dieta cetogénica CON y SIN suplementos de este protocolo.

• Aumenta supervivencia y retraso en la progresión motora.

• No replicado.

• Estudios clínicos:

• Ninguno

• Reportes indiviuales de mejoría de “energía” y enlentecimiento de la progresión.

• Coste: algo más de 400$ al mes.

Ωmega-3• Ácidos grasos poliinsaturados.

• Asociado con diferentes propiedades beneficiosas para la salud:

• Reduce neurotoxicidad, neuroinflamación y activa mecanismos antiapoptóticos.

• Estudios preclínicos:

• Estudio modelo animal SOD1 ratón.

• Dieta rica en fase presintomática y fase sintomática.

• No efecto a nivel motor ni en supervivencia.

• Fase presintomática acelera la enfermedad. Aumento de determinadas

alteraciones a nivel de la glia y motoneuronas asta anterior médula.

• Estudios clínicos:

• Estudio de 5 grandes cohortes prospectivas reducción riesgo desarrollar ELA en

aquellos con dieta rica en Omega3.

• Ensayo fase II comparando (en ELA) dieta con alto contenido en carbohidratos vs

dieta rica en ácidos grasos (55% calorías omega3) mayor número de efectos

adversos en el grupo de grasas, incluyendo mayor número de muertes.

Resveratrol

• Polifenol que se encuentra en la piel de las uvas, arándanos y frambueas.

• Propiedades neuroprotectoras

• Estudios preclínicos:• Retraso en aparición de la enfermedad. • Aumento supervivencia.

• No ensayos clínicos en ELA

• Estudiado en otras enfermedades como cáncer, DM, cardiopatía…y el único consenso es que es bien tolerado.

Curcumin• Polifenol componente de la cúrcuma (especia utilizada como

colorante en la India).

• Cantidad proveniente de la cúrcuma natural es irrisoria suplementos

• Probado en diferentes patologías:• Alzheimer, Parkinson, CMT, ictus, daño medular.

• 4 (posibles) mecanismos en ELA:• Modulación de la Neuroinflamación

• Ensayo clínico con curcumina (aunque en oncología); no cambio en marcadores de inflamación en sangre periférica.

• Reducción de stress oxidativo

• Estudios en humanos muestran aumento de determinadas moléculas con efecto antioxidante con la administración de curcumina.

• Disminución de la agregación proteíca

• Disminución de la agregación de SOD1 in vitro. Pero dosis muy elevadas para poder llevarla a cabo en humanos.

• Alteración del microbioma fecal

• Demostrado que altera el miocrobioma fecal de pacientes con ELA pero no clara relación mecanística con la enfermedad y si ello supone algún tipo de ayuda.

Curcumin• Estudio preclínico

• Tres estudios (en un mismo centro, y no replicados) que muestran que los análogossintéticos de la curcumina en modelo celular de ELA: reduce la agregación proteíca, reducehiperexcitabilidad motoneurona y produce cambios a nivel mitocondrial.

• Estudios clínicos• Casos reportados

• Mejoría sustancial y mantenida en “cocktail” que contenía curcumina.

• Efecto de algún componente de este cocktail

• ALS mimic syndrome

• 1 ensayo clínico: 54 pacientes. 12 meses, doble ciego.

• Riluzol +/- Curcumin.

• No diferencias en cuanto ALSFR-R score ni a nivel de EESS.

• Menos muerte o ventilación 24hrs.

• 1 ensayo no publicado. • Curcumin + otros componentes (Brainoil). Controlado con placebo.

• 42 ALS

• Tendencia aunque no significativa a menor deterioro.

• No efectos secundarios relevantes.

Es seguro, barato y tiene 4 posibles mecanismos de acción. Dosis: 90mg /12hrsEstudio positivo en modelo celular de ELA, varios reportes de mejorías y un ensayo clínico con cierto beneficio de ELA.

Vitamina D

• Estudios preclínicos:Suplementos de Vit D en ratones con ELA resultados contradictorios

• Estudios clínicos:• Estudio retrospectivo de 74 pacientes con ELA, menor supervivencia en

aquellos con déficit de Vitamina D (<25nmol/l) comparado con aquellos con niveles normales.

• Otro estudio: ELA tenían tendencia menor niveles de Vitamina D.Recomendación. Sólo administrar (2000 UI/día) si hay déficit.

Vitaminas• A

• No diferencias entre niveles de vit A de ELA y controles.

• Estudio SOD1 reducción de supervivencia en aquellos con suplementos de Vit A

• Recomendación de estos autores: precaución

• B1 (tiamina)

• Reducción de la ratio Tiamina/Tiamina Monofosfato en el LCR de pacientes con ELA (2 estudios).

• No ensayos clínicos con suplementos de B1

• B2 (riboflavina)

• Estudio en ratón SOD1. No efecto significativo ni a nivel motor ni en términos de supervivencia.

• C

• Antioxidante

• Varios estudios NO han encontrado correlación entra la cantidad de toma de Vit C y su progresión.

• No ensayos clínicos con suplementos de Vit C

• E (tocoferol)

• Antioxidante liposoluble.

• Ratón SOD. Suplementos con Vit E retrasan la aparición de los síntomas pero no influye en la supervivencia.

• Ensayos clínicos con Vit E No Eficacia

• Reduce el riesgo de padecer ELA (estudio a partir de 5 cohortes prospectivas)

• Ojo con hipervitaimnosis E altera coagulación riesgo de sangrado

Otros complementos nutricionales

• CoQ10• Estudio preclínico: SOD1 aumenta de manera muy modesta la supervivencia.

• Estudio clínico: Fase II: 3000mg/dia CoQ10, seguro pero NO mejoría.

• L carnitina• Cofactor en la BetaOxidación de ácidos grasos

• Estudio preclínico:• Retrasa inicio enfermedad, aumenta supervivencia

• Estudios clínicos• RCT double blinded. 42 l-carnitina vs 40 placebo. Aumento supervivencia, menor progresión

por ALSFR-R y menor perdida de CVF en L Carnitina 3 g/dia. No efectos secundarios

• Debería confirmarse con Fase III.

Conclusiones

• Tanto pacientes como médicos deben mantener

una mente abierta, pero con un espíritu crítico

(razonamiento científico) respecto a las terapias

alternativas.

• Comunicación sincera para conocer cuales son las

expectativas y evitar perjuicios (económicos,

físicos o psicológicos).

III Jornada sobre ELA per a pacients, familiars i cuidadors