Post on 17-Apr-2015
Terapia de Contrapulsação
Choque Cardiogênico
© Datascope Corp. 2001
A Terapia de ContrapulsaçãoA Terapia de Contrapulsação
• Introduzida na prática clínica no final dos anos 60.
• O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda.
• A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros
tratamentos clínicos e cirúrgicos.
• O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o
ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao
miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.
• Introduzida na prática clínica no final dos anos 60.
• O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda.
• A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros
tratamentos clínicos e cirúrgicos.
• O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o
ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao
miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.
Efeitos primários da terapia de contrapulsaçãoEfeitos primários da terapia de contrapulsação
Consumo
de O2
OfertaOferta DemandaDemanda
BIA Inflado
BIA Desinflado
=
• Aumento da perfusão coronária
Sístole: BIA Desinflado
• Diminuição do esforço cardíaco
• Diminuição do consumo de oxigênio
pelo miocárdio
• Aumento no débito cardíaco
Diástole: BIA Inflado
A = Um ciclo cardíaco completoB = Pressão diastólica final sem assistênciaC = Pressão sistólica sem assistênciaD = Aumento diastólicoE = Pressão diastólica aórtica final reduzidaF = Pressão sistólica reduzida
Aumento da perfusão Aumento da perfusão da artéria coronáriada artéria coronária
mmmmHgHg
CC DD
AA
BB
EE
FF
Redução da demanda de ORedução da demanda de O22
pelo miocárdiopelo miocárdio
120120
100100
8080
BB
Avaliação da sincronização
Pressão do VE
Sistólico
Diastólico final
VentrículoEsquerdo
Volume
Esforço de ejeção
Tensão na parede
Fluxo Sanguíneo Fluxocoronário
DébitocardíacoFluxosanguíneo
renal
Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373
Efeitos fisiológicos da terapia de contrapulsação
Cardíaco
pós-carga
Pré-carga
PressãoAórtica
Sistólica
Diastólica
Gerenciamento de choque cardiogênico comavaliação de prognóstico para intervenção precoce
Gerenciamento de choque cardiogênico comavaliação de prognóstico para intervenção precoce
“A Chave para um bom resultado é umacesso organizado com um diagnósticorápido e iniciação imediata de terapiapara manter a pressão sanguínea e orendimento cardíaco.”
“A Chave para um bom resultado é umacesso organizado com um diagnósticorápido e iniciação imediata de terapiapara manter a pressão sanguínea e orendimento cardíaco.”
Hollenberg, et al, Cardiogenic Shock: July 99, Annals of Internal Medicine
IncidênciaIncidência
• Choque cardiogênico apresenta complicações em
7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio
• O choque cardiogênio é a causa principal de óbito em pacientes hospitalizados com infarto agudo do
miocárdio [IAM]
• As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%
• Choque cardiogênico apresenta complicações em
7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio
• O choque cardiogênio é a causa principal de óbito em pacientes hospitalizados com infarto agudo do
miocárdio [IAM]
• As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%
DefiniçõesDefinições
Um estado de perfusão inadequada do
tecido devido a disfunção cardíaca, mais
comunmente causada por infarto agudo do
miocárdio.
Choque Cardiogênico Quadro clínico / hemodinâmicoChoque Cardiogênico Quadro clínico / hemodinâmico
• PS Sistólico < 90mmHg para >1 hora que não respondem
a administração de fluidos
• Sinais de hipoperfusão:- Índice cardíaco < 2.2L/min/m2
- PCAP(m) > 18mmHg
• Sinais periféricos:- alteração sensorial- produção de urina < 30ml/h- resfriamento corporal
• PS Sistólico < 90mmHg para >1 hora que não respondem
a administração de fluidos
• Sinais de hipoperfusão:- Índice cardíaco < 2.2L/min/m2
- PCAP(m) > 18mmHg
• Sinais periféricos:- alteração sensorial- produção de urina < 30ml/h- resfriamento corporal
Disfunção do VE
VasoconstriçãoRetensão de Na & H2O
Tonus SimpáticoSRA
Oclusão Coronária
Isquemia
Massa Contrátil
Pressão Arterial
Fluxo Coronário
Isquemia
Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]
Gerenciamento de choque cardiogênico comavaliação de prognóstico para intervenção precoce
A terapia efetiva para o choque cardiogênico é a de
incluir a estratégia preventiva. Esta estratégia requer a
identificação de pacientes com alto risco para
desenvolvimento de choque assim como a seleção de
pacientes candidatos a procedimentos de intervenção
agressivos.
Barry et al, Cardiogenic Shock: Therapy and Prevention Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]
Predictores do choque cardiogênico após terapiacom trombolíticos no infarto agudo do miocárdioPredictores do choque cardiogênico após terapiacom trombolíticos no infarto agudo do miocárdio
Foco:
Desenvolver um modelo como preditor da
ocorrência
do choque cardiogênico entre pacientes com IAM
que recebem terapia com trombolíticos.
Foco:
Desenvolver um modelo como preditor da
ocorrência
do choque cardiogênico entre pacientes com IAM
que recebem terapia com trombolíticos.
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
MétodosMétodos
População estudada: GUSTO I N=37,764
Choque Cardiogênico N= 1,889
[desenvolveram choque após admissão]
Validação
GUSTO III N= 15,058 Choque cardiogênico N= 643
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Desenvolvimento do ChoqueDesenvolvimento do Choque
0
10
20
3040
50
60
70
39.6%
63.2%
Prazo de 6 horas Prazo de 24 horas
%
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Base independente de preditores nodesenvolvimento de choque cardiogênico:Base independente de preditores nodesenvolvimento de choque cardiogênico:
Wald X2 valor-p
Idade 285.14 < 0.001
P/S Sistólica 279.55 < 0.001
Batimentos cardíacos 225.28 < 0.001
Classe Killip 161.35 < 0.001
II vs. I
III vs. I
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Fatores preditoresFatores preditores• Idade • Bat. cardíacos
• P/S sistólico • P/S diastólico
• Peso • Classe Killip
• Terapia com trombolíticos • Local do IM
• Outros
- IM prévio
- Cirurgia de revascularização coronária prévia
- Sem angioplastia prévia
- Sexo feminino
- Hipertensão
- Localização regional
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Pontuação dos preditores de choque cardiogênicoPontuação dos preditores de choque cardiogênico
130 10%
142 20%
149 30%
155 40%
160 50%
Pontuação total Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar : ExemploProbabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar : ExemploPaciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado
com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III
Pontos PontosIdade = 37 HR = 17P/S sistólico = 39 P/S distólico = 5Peso = 17 Classe Killip III = 17Localização do IM = 8 Tratamento = 5Outros [3+5+2] = 10
Paciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado
com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III
Pontos PontosIdade = 37 HR = 17P/S sistólico = 39 P/S distólico = 5Peso = 17 Classe Killip III = 17Localização do IM = 8 Tratamento = 5Outros [3+5+2] = 10
Total = 155 pontos 40% probabilidade de choque
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Predictores do choque cardiogênico após terapia
com trombolíticos no infarto agudo do miocárdio Predictores do choque cardiogênico após terapia
com trombolíticos no infarto agudo do miocárdio
Conclusão:
Com o desenvolvimento de um sistema simples de
pontuação, baseado primáriamente na idade do
paciente e descobertas clinicas na apresentação, é
possivel estimar com precisão o risco de choque.
Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43
Intervenção precoce em IAM complicados por choque cardiogênico
Disfunção do VE
Vasoconstrição com retensão deNa & H2O
Tonus SimpáticoSRA
Oclusão coronária
Isquemia
Massa contrátil
Pressão arterial
Fluxo coronário
Isquemia
Inotrópos
Revascularização
Terapia comBIA
Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]
Revascularização precoce no IAM complicado por choque cardiogênico - Shock TrialRevascularização precoce no IAM complicado por choque cardiogênico - Shock Trial
Infarto agudo do miocárdio
Choque
< 36 Horas
Randomização
< 12 Horas
Revascularizaçãode emergência
n = 152
Estabilização médica inicial
n = 150
Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
Shock TrialShock TrialCaracterísticas dos pacientes
RE AMI valor -p
Idade [anos] 65.5 66.2 .524Hipertensão 49% 43.5% .354Diabetes 34.2% 27.9% .260IM prévio 29.6% 35.3% .326IM anterior 63.6% 57.4 .289IM a Rand ,6horas 25% 23.7% .790Pre-Rand c/ a menor PS 66.4 69.8 .130PCAP(m) 24.2 24.3 .921Indice cardíaco 1.8 1.7 1.000
Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
Shock TrialShock Trial
REAMI
0
20
40
60
80
30-Dias 6-meses
Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
Per
cent
ual
46.756 50.3
63.1
p= 0.11 p= 0.027
Mortalidade geral
Shock Trial - ConclusãoShock Trial - Conclusão
A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em
pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico.
ACC/AHA Guidelines - Recomendação:
A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico,
tem como recomendação a classe I*.
Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de
mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência.
A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em
pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico.
ACC/AHA Guidelines - Recomendação:
A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico,
tem como recomendação a classe I*.
Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de
mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência.
*ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030
Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634
A sobrevida do choque cardiogênico e o uso da terapia de contrapulsação
A sobrevida do choque cardiogênico e o uso da terapia de contrapulsação
Em hospitais sem estrutura para revascularização,
devem dispor de terapia de contrapulsação e
trombolíticos esta recomendação é associada com a
redução de mortalidade conforme demonstrado em
vários estudos.
Resuldados de mortalidadeem perspectivaResuldados de mortalidadeem perspectiva
TT & BIATT
GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICSI & III
[30-Dias] [1 Ano] [Intra-hospitalar] [Intra-hospitalar] [6 Meses]
0
20
40
60
80
45%
59%
33%
68%
47%
63%
49%
69%
34%
43%
Observacional Randomizado
p= 0.59
p<0.001p<0.007p= 0.02p= 0.001
Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III
Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III
GUSTO I & GUSTO III N= 56,080
Países > 1000 pacientes N= 48,536Australia, Belgica, Canada, França, Alemanha, Holanda, Nova Zelândia, UK, EUA
Choque cardiogênico [7%] N= 3,396
BIA [26%]N= 877
S/ BIA [74%]N= 2,496
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.
0
10
20
30
40
50
60
BIA
S/ BIA
Per
cent
ual
45%
59%
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.
Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III
Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III
Mortalidade a 30 dias
Uso de BIA vs. Sobrevivência em choque cardiogênico
0
10
20
30
40
NZ UK Alem Holand Aus Can Belg Fr EUA
BIA
%
40
50
60
70
80
Mo
rta
lida
de
a 3
0 d
ias
%
% BIA Mortalidade a 30 d
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.
Conclusão:
O aumento no uso de BIA pode ser associado
com uma melhora de sobrevida no choque
cardiogênico pós IAM.
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.
Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:Resultados dos estudos Gusto I & III
Impacto na terapia de trombolíticos e contrapulsação com BIA em choque cardiogênico:
• Estudos retrospectivos sugerem uma menor taxa de mortalidade intra-hospitalar
• Hipoteses examinadas prospectivamente em registros multi-centricos de IAM apresentaram complicações por choque cardiogênico
Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9
Registro - Shock Trial
Choque cardiogênico N= 856
S/ TTS/ BIAN= 285
SomenteBIA
N= 279
Somente TT
N= 132
TT &BIA
N= 160
Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9
Registro - Shock Trial
0
20
40
60
80
TT & BIA
TT
Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9
63%
47%
p <0.007
%
Registro - Shock Trial
Mortalidade a 30 dias
A terapia inicial com BIA e trombolíticos,
devem ser consideradas como apropriadas
para hospitais sem estrutura para
revascularização, se seguido de transferência
imediata a centros de cuidado terciários.
Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9
Registro - Shock Trial
Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
• Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por
choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica
[receberam tromboliticos < 12 hrs]
• Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por
choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica
[receberam tromboliticos < 12 hrs]
Kovack, PJ, et al; Kovack, PJ, et al; J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458 1997; 29:1454-1458
46 Pacientes
27 receberam BIA 19 não receberam BIA
Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
0
5
10
15
20
25
TT & BIA[N= 27]TT [N= 19]
Postos desaúde
30-Dias 1 Ano
No.
S
obre
vive
ntes 93%
37%
67%
32%
67%
32%
Kovack, PJ, et al; Kovack, PJ, et al; J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458 1997; 29:1454-1458
p 0.0002
p 0.019 p 0.019
Sobrevida
Conclusão:
A sobrevida é aumentada, assim como a
transferência para revascularização é facilitada
quando pacientes com IAM com complicações de
choque cardiogênico admitidos em postos de saúde
ou hospitais comunitários recebem terapia com
trombolíticos e BIA.
Kovack, PJ, et al; Kovack, PJ, et al; J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458 1997; 29:1454-1458
Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico
Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênicoTrombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico
Pacientes com IAM • sintomas com < 12 horas
• Elevação da ST• Hipotensão ou deficiência cardíaca
Randomização N= 57
TrombolíticosN= 27
Trombolíticos + BIAN= 30
Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênicoTrombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico
Características básicas
TT TT & BIA valor-p N= 27 N=30
Idade [anos] 67 68 0.41
Diabetes 11% 30% 0.08
IM prévio 19% 40% 0.08
IM Anterior 56% 77% 0.09
Classe Killip III/IV 48% 60% 0.37
Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênicoTrombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico
Resultados clínicos
0
2
4
6
8
10
12
LíticosLíticos & BIA
33%27%
43%34%
Mortalidade a 30 dias
Mortalidade a 6 meses
p 0.30*
p 0.23*
* Ajustado para diferenças de base na classe Killip, local do IM e diabetes
Núm
ero
de ó
bito
s
Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
Conclusão:O estudo foi interrompido prematuramente devido a dificuldade na randomização de pacientes críticos
Com um número limitado de pacientes inscritos, os autores concluiram que o uso conjunto de BIA e trombolíticos foi associado com:
• Baixo número de complicações vasculares e hemorrágicas• Redução na mortalidade consistente com estudos observacionais utilizando BIA no IAM
Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999
Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico
Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórticoRecomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico
Classe I:Choque cardiogênico não revertido rapidamente com terapia farmacológica como medida estabilizadora para angiografia e revascularização primária
Classe IIa:Sinais de instabilidade hemodinâmica, função do VE pobre ou isquemia persistente em pacientes com grandes areas do miocárdio em risco.
ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030
Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórticoRecomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico
“Em todas as estratégias de gerenciamento do
choque cardiogênico nas quais a contrapulsação é
utilizada atualmente, esta terapia atua como um
estabilizador ou ponte para facilitar a angiografia
diagnóstica e revascularização.”
ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428