Post on 14-Feb-2019
Terapia chirurgica della incontinenza urinaria: quale ruolo e quali
metodiche
Marcello Lamartina
Incontinenza urinaria da urgenza
Incontinenza urinaria da sforzo
medline
TVT o TVT-O 1459 lavori 6 2017 Artificial urinary sphincter 1289 lavori 9 2017
Recidive/insuccessi
• 0.1% fino a 40% !
• Incontinenza urinaria: quanta confusione! (www.siud.it : il punto di vista)
Definizione di incontinenza urinaria
Perdita involontaria di urina in luoghi e tempi inappropriati di
grado tale da costituire un problema igienico e sociale (ICS)
Definizione di incontinenza urinaria (attuale)
Perdita involontaria di urina (ICS)
Nella donna
Classificazione della incontinenza da sforzo (Blaivas) • Tipo 0: assenza di fuga, ma collo aperto • Tipo 1: fuga, collo aperto, discesa
dell’uretra di 2 cm • Tipo 2: Fuga, collo aperto, discesa
dell’uretra oltre 2 cm • Tipo 3: Collo vescicale ed uretra aperti,
fuga anche soltanto per gravità
La terapia conservativa
Esercizi domiciliari
La sedia per l’incontinenza
La chirurgia
TIPI DI INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO (IUS)
Difetto di supporto uretrale con ipermobilità
Tipo 1-2
Deficit sfinterico con insufficienza
Tipo 3
L’attuale trattamento consiste nel posizionare “senza tensione” una benderella di materiale sintetico (Prolene) a livello del terzo medio dell’uretra
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’IPERMOBILITA’ URETRALE
Tension-free Vaginal Tape Procedure T.V.T.
• Prolene monofilamento • Approccio trans vaginale • Anestesia locale
Ulmsten (Upsala) in Italia dal 1997
Normale supporto dei legamenti pubouretrali -
DeLancey
L’AMACA SOTTOFASCIALE EMULA I LEGAMENTI PUBOURETRALI
L’amaca sottofasciale transotturatoria emula la
normale anatomia
LEGAMENTI PUBOURETRALI & SLING TRANSOTTURATORIA
LA = Elevatore dell’Ano U = Uretra V = Vagina
MINI-SLING “Take Home Message”
Le sling “tension-free” a livello medio-uretrale sono:
efficaci
facili, veloci e sicure
con alte percentuali di successo (85%-95%)
con ridotte complicanze post-operatorie
La tecnica di Ulmsten: TVT
1) Piccola incisione vaginale di circa 1 cm 2) Posizionamento della sling sotto l’uretra 3) Passaggio della sling dietro l’osso pubico 4) Fuoriuscita della sling dalla cute sovrapubica
Complicanze: fino a 10% di lesioni vescicali, molto più raramente lesioni di grossi vasi e intestino
TVT-O: sling transotturatoria 2001: per ridurre le complicanze, riduzione del transito «alla cieca» e fuoriuscita della sling, o dei suoi bracci, attraverso il forame otturatorio bilateralmente (in e out) (dolore inguinale postoperatorio) Minisling con singola incisione
• Già da molti anni vengono utilizzate sostanze che, sotto la guida di un cistoscopio, possono essere iniettate a livello trans o parauretrale (teflon, silicone, collagene) per migliorare la chiusura dell’uretra (tasso di guarigione dal 30% al 60%)
• Studi scientifici di bassa qualità, numero elevato di sostanze iniettabili biocompatibili.
TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA SFINTERICA URETRALE
ZUIDEX
• La procedura si effettua in anestesia locale e consiste nel praticare quattro iniezioni di acido ialuronico a livello dell’uretra media
Nell’uomo
Tipi di interventi disponibili • Iniezione di sostanze volumizzanti per via endoscopica (20% di
successo) • Introduzione (con guida fluoroscopica o ecografica e controllo
endoscopico) lateralmente all’uretra (collo vescicale) di due palloncini occludenti (pro-act) con volume regolabile dall’esterno con tubicini a valvola sottocutanei (perineo) (50% di successo)
• Posizionamento di sling sotto-uretrale (principio mutuato dalle donne) in modo da comprimere e fissata al pube, alla fascia addominale o nei forami otturatori (sling fisso o regolabile) (50% di successo)
• Sfintere artificiale (AMS 800): da circa 30 anni in uso, con piccole varianti: tricomponente (cuffia che avvolge uretra, pompa connettori e tubi di raccordo) gold standard (87% di successo, ma con 30% di complicanze/erosioni/malfunzionamento/infezioni)
Livelli di incontinenza
• Lieve: perdita fino a 100 g Sling fissi e proACT
• Moderata: perdita da 100 a 400 g Sling regolabili
• Grave: oltre 400 g Sfintere artificiale
Soluzioni chirurgiche nell’uomo
Costi e DRG Donna: DRG 356 DH 1.453,56 euro
ord 2.857,48 Diagnosi 625.6 incontinenza urinaria da sforzo donna Procedura 59.4 sospensione uretrale sovrapubica con sling Costo KIT intorno a 600-700 euro
Uomo: DRG 309 DH 2.084,26 euro
ord 3.346,04 Diagnosi 788.32 incontinenza da stress maschio Procedura 59.4 sospensione uretrale sovrapubica con sling Procedura 58.93 impianto di protesi sfinterica 3.346,04 Costo KIT intorno a 1000 euro
LO SFINTERE ARTIFICIALE: costi
NEUROMODULAZIONE SACRALE
Cura i disturbi cronici del basso tratto
urinario agendo su vie nervose periferiche
che controllano detrusore, pavimento
pelvico e sfinteri.
COSA CURA
Incontinenza da urgenza Sindrome Urgenza/Frequenza Ritenzione urinaria di urina non ostruttiva Dolore pelvico cronico
. . . . In pazienti che non hanno risposto a trattamenti conservativi ( farmacologici e/o riabilitativi)
NEUROMODULAZIONE SACRALE
PNE test
Procedura
ambulatoriale
Anestesia locale
Fase acuta
PACE MAKER
TELECOMANDO PAZIENTE