TERAPI CAIRAN PADA SYOK HIPOVOLEMIK

soal Pasien 32 tahun, datang post

partum, lahir diluar rumahsakit. Tidak sadar, nafas 10 x/menit, Nadi tidak teraba, Tensi tidak terukur, muka pucat Apa yang Sdr lakukan ?

soal Pasien 25 tahun, datang ke

rumahsakit akibat KLL. Tidak sadar, nafas 8 x/menit, Nadi tidak teraba, Tensi tidak terukur, muka pucat. Apa yang Sdr lakukan ?

PRINSIP Terapi keadaan yang paling

mengancam jiwa Kekurangan untuk diagnosa

definitif tidak mencegah untuk dimulainya tindakan.

Tidak diperlukan anamnesa lengkap

INGAT: Hilangnya airway akan menimbulkan

kematian lebih cepat daripada hilangnya kemampuan bernafas

Hilangnya kemampuan bernafas menimbulkan kematian lebih cepat dari hilangnya volume sirkulasi.

Hilangnya volume sirkulasi lebih cepat menimbulkan kematian daripada penambahan massa intrakranial

Initial Assessment Preparation Triage Primary survey (ABCDE) Resuscitation Secondary survey (head to toe) Resuscitation Definitive care

ABCDE A = Airway with cervical spine

control B = Breathing C = Circulation D = Disability or Neurological

status E = Exposure with temperature

control

A = Airway and C-Spine control Airway harus dinilai paling dulu Lihat tanda obstruksi jalan nafas :

adanya benda asing, fraktur facial, mandibula, tracheal/laringeal

Chin-lift, jaw thrust Hati-hati ada cervical spine

fracture

A (lanjutan): Perkirakan ada C-Spine fracture

pada setiap pasien trauma multisistim dengan penurunan kesadaran, ada jejas diatas clavicula.

Inline immobilization Cegah rotasi, fleksi, extensi

kepala.

B = Breathing Ventilasi memerlukan fungsi adekuat

dari paru, dinding dada dan diafragma.

Cedera yang mengganggu ventilasi secara akut : tension pneumothoraks, flail chest dengan contusio paru, open pneumothoraks, massive hemothoraks.

C = Circulation and hemorrhage control Diagnosa cepat untuk kehilangan

volume darah : perubahan kesadaran dan nadi.

Penurunan kesadaran karena penurunan CBF

Nadi : frekuensi dan tekanan nadi Warna kulit : muka abu-abu,

extrimitas pucat

D = neurological evaluation AVPU A = Alert V = responds to Vocal stimuli P = responds only to Painful stimuli U = Unresponsive Pemeriksaan GCS saat primary atau

secondary survey

Resusitasi Jalan Nafas Jangan hiperektensi dan rotasi kepala Bila sadar pasang nasofaringeal airway Bila tidak sadar pasang orofaringeal

airway Intubasi bila pasien tidak sadar,

gangguan airway, ada masalah ventilasi

Surgical airway: bila tidak bisa diintubasi, kontra indikasi intubasi

Resusitasi Breathing Ventilasi dengan face mask Bila telah diintubasi, ventilasi

dengan ambu bag Jet ventilasi dengan t-piece Toraks drain Chest decompression

Resusitasi Circulation Pasang jarum vena 2 buah dengan

abocath no 16 Ambil contoh darah Beri cairan Pada pasien syok beri RL atau

NaCL

Vascular akses Setiap pasien trauma dewasa pasang

jarum vena, 2 buah, nomor besar (16) Pasang di vena perifer, bila tidak bisa

pasang divena sentral Pada anak < 6 tahun, bila tidak bisa

dipasang di vena perifer intraosseous

Intraosseous sifatnya sementara.

Perdarahan Lakukan balut tekan Jangan pakai torniket Hipovolemia/syok kemungkinan

besar dari : perdarahan intraabdominal atau intratorakal, fraktur femur atau pelvis, robekan arteri atau vena, perdarahan external yang luas.

SYOK Pertama kali tentukan bahwa

pasien dalam keadaan syok Tahap kedua tentukan penyebab

syok Ingat syok pada cedera kepala,

adalah karena hipovolemik syok ditempat lain

SYOK Diagnosa syok : bila ada takikardi dan

vasokonstriksi kulit. Jadi pada pasien trauma asal pasien

diraba dingin dan ada takikardia SYOK

Jangan berdasarkan tekanan darah Bisa dari tekanan nadi ( Sist – Diast),

tekanan nadi sempit kehilangan darah yang nyata

Definisi takikardi Pada infant > 160 Anak belum sekolah >140 Anak usia sekolah-pubertas > 120 Dewasa > 100

Etiologi syok Hemorhagic syok Non hemorhagic syok : Cardiogenic syok, Tension pneumothoraks, Neurogenik syok, Septik syok.

I. PHYSIOLOGY

TOTAL BODY FLUID 60% BW

INTRACELLULARFLUID (ICF)

INTRACELLULARFLUID (ICF)

EXTRACELLULARFLUID (ECF) 20% BW

TRANSCELLULAR FLUID

TRANSCELLULAR FLUID

40 % BW

INTRAVASCULARFLUID

INTRAVASCULARFLUID

INTERSTITIIL FLUID

INTERSTITIIL FLUID

5 % BW

15 % BW

1-3 % BW

ATLS classification of hemorrhagic shock

Class I Class II Clas III Class IVBlood loss (ml)Blood loss (% of BV)Heart rateSBPPulse pressureCapillary refill testResp rateUrine outputMental status

Fluid replacement

Up to 750Up to 15%<100NormalNormal or Normal 14-20>30Slightly anxiousCrystalloid

750-100015-30%>100NormalDecreasedPositive20-3020-30Mildly anxious

Crystalloid

1500-200020-40%>120DecreasedDecreasedPositive 30-405-25Anxious and confusedCrystalloid and blood

>2000>40%>140DecreasedDecreasedPositive<35NegligibleConfused andlethargicCrystalloid and blood

Supine hypo tension deficit > 30%

Orthostatic hypotension blood vol deficit 20%

Young healthy person, 20% deficit postural tachycardia only

Geriatrics, Cardiovascular reserve orthostatic hypo tension despite normovolemi

Tilt test Compare arterial blood pressure value between supine and sitting position

Asses intravascular volume

Laboratory Test in ShockTest normal

valueSuspect hypovolemia

Limitation

BUN mg% 8- 20 > 20 Renal func

Cr mg% 0,5 - 1,2 > 1,2 Variable Cr prodct , renal func

BUN/Cr < 20 >20 idem

Na urine meq/l > 30 <20 Renal funct

Osm urine mosm/l

<800 >400 Renal funct

Lactic acidosis mmol/l

< 2 > 3 Late sign

Bic nat meq/l

22 - 26 > 26

Terapi syok hipovolemik Pada dewasa : beri 2-3 liter Rl atau

NaCl 0,9% evaluasi Anak : 20 cc/kg , diulang dua kali, bila

tidak ada respons beri darah. Darah tipe spesifik, bila tidak ada

pack-red cell O. Syok hipovolemik jangan diterapi

dengan vasopressor, steroid atau bikarbonat.

Jenis2 cairan untuk mengisi volume I.vaskuler

Jenis Na Cl K Ca Mg Lact/Acetat

lain2

NaCl0.9% 154 154 - - - - -Ring Lakt 138 112 4 5 - Lakt/28 -Expafusin 138 125 4 3 Lakt/20 HES/40000

Haes st 6% ,10%

154 154 - - - - HES/200000

Hemacel 145 145 5,1 6,25 - - Polygeline

Gelafundin 142 80 - 1,4 - - Gelatin/35000

Dextran L 130 108 4 2,7 - Lakt/28 Dextran40

NaCl 3% 500 500 - - - - -

Efek Volume infus 1 l cairan pada kompartemen tubuh (70 kg)

LarutanRLExpafusinAlbumin 5%HaemaccelGelafundinPlasmafusinDextran 40Dextran 70Haes steril 6%Haes steril 10

Vol.plasma20010001000700

100010001600130010001450

Vol. Interstitial800

300

-260-130

-450

Vol. Intrasel

-340-170

Crystalloid Colloid

Advantages - Inexpensive- Promotes urinary flow- Fluid of choice for initial resuscitation of trauma/hemorrhage- Expands intravascular volume- Restores 3rd spaces losses

-More sustained intravascular-Volume increase (1/3 still intravascular at 24 hrs)- Maintain or increase plasma oncotic pressure-Requires smaller volume for equal effects-Less peripheral oedem (more fluids remains intravascular)-May lower intracranial pressure

Disadvantages

- Dilutes colloid osmotic pressure- Promotes peripheral oedem- Higher incidence of pulmpnary oedem- Requires large volume- Effects are transient

-Expensive-May produce coagulopathy (dextrans and hetastarch)-With capillary leaks may potentiate fluid loss to the interstitium-Impairs subsequent crossmatching of blood (dextran)-Dilutes clotting factors and platelet-Decrease platelet adhesiveness (absorption onto platelet membrane reseptor)-Potential blocking of renal tubules and reticuloendothelial cells in the liver-Possible anaphylactoid reaction with dextran

CRYSTALLOID VS COLLOID

BLOOD TRANSFUSION:GENERAL CONSIDERATION:

1 UNIT PACKED RED CELL INCREASE Hb

LEVEL UP TO 1 gr% AND HEMATOCRIT

UP TO 2 - 3% (ADULT) TRANSFUSE PRC 10 ml/kgBW INCREASE

Hb LEVEL 3 gr% MONITOR VITAL SIGNS AND DIURESIS

(1ml/kgBW/hr)

Fluid Challenge Protocol

Baseline observations

during infusion

after infusion

after 10-min wait

CVP

< 6

6- 10> 10

> 4

< 22 - 4

> 2< 2

PCWP

<12

12 - 16> 16

> 7

< 33 -7

> 3< 3

Volume challenge(mL/10min)

200

10050Stop

Continue infusionWait 10-min

Stop challengeRepeat challenge

Pressure(mmHg)

Brian T, Andrews, Neuerosurgical Intensive Care, 1993.

Kunci Ingat urutan ABCD Berikan oksigen pada semua kasus

trauma. Beri infus cairan hangat (simpan

cairan di lemari tertutup dengan lampu 25 watt)

Darah, plasma, cairan yang mengandung glukosa jangan dipanaskan dalam microwave.

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA