Anticoagulación y Anestesia Neuroaxial

Alex H. Castro

Residente Anestesiología

Universidad del Valle

Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial

• Tema controversial

• Enf. Cardiovasculares Antitromboticos

• Manipular o retirar un catéter = Riesgo

OBJETIVO

•Conocer el riesgo de Hematoma•Manejo de Cateteres y anticoagulantes•Val. mín Coagulación para Técnicas Neuroaxiales.•Estrategia aplicable a nuevos anticoagulantes•Medicamentos herbales

• Escasa evidencia

• Solo reportes de casos y

opiniones de expertos

• No estudios ramdomizados

Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial

• Buscar Hx o Sx de sangrado

• Labs de rutina NO siempre detectan alt. de coagulación

• Si la anticoagulación no puede ser interrumpida: Cambiar de técnica anestésica

Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial

Hematoma Espinal o Epidural

• Evento raro

• Etiologia: 1. Idiopático

2. Rel. Alt. Coagulación

3. Malformaciones Vasculares

Factores de Riesgo

Riesgo de Hematoma Espinal Epidural

• Riesgo absoluto: DESCONOCIDO

• Estudios recientes sugieren aumento en la

incidencia

Cual es la incidencia de Hematoma Epidural o Espinal en anestesia regional en pacientes que reciben anticoagulación?

• 1/150.000 - 1/220.000

• 1/100.000 - 1/150.000

• 1/ 3.100 - 1/ 40.800

Respuesta

1/ 3.100 Hematoma Epidural

1/ 40.800 Hematoma Espinal

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society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

68% Recibieron anticoagulantes

20% Plt o disfunción

Vandermeulen E. Regional anesthesia and anticoagulation. Best practice & Research clinical

anaesthesiology. 2010;24:121-131.

•Cateter epidural

•Técnica combinada

peridural - raquideo

•Mujeres ancianas

MAYOR RIESGO

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•Cateter raquídeo.

•En región caudal

•Población pediátrica

•Población obstétrica

MENOR RIESGO

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HBPM pre vs post Qx

HBPM 12h preQx NO el riesgo de TEV

TROMBOPROFILAXIS

Strebel N,. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with

low-molecularweight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002;162:1451–1456.

• Monitorizar en busca de sx de hematoma espinal

• Monitoria a intervalos regulares hasta regresión del bloqueo sensorial de al menos 2 dermatomas o retorno de la función motora

• La vigilancia x 24hrs post-retiro del catéter.

• Retorno lento o ausente del bloqueo

• Dolor de espalda

• Retención Urinaria

• Retorno del Bloqueo motor o sensitivo luego de regresión completa

Sx Alarma

• Medidas diagnosticas y terapéuticas agresivas

• RNM urgente

• TAC si RMN no disponible

Sospecha Clínica

Sospecha Clínica

•Hematoma espinal = URGENCIA Nqx

•Se deben evitar retrasos en el

diagnóstico y tratamiento

•TTO: Laminectomia descompresiva

<6-12horas post aparición del 1er

síntoma de compresión medular

Hematoma Espinal

Hematoma Espinal (Pronóstico)

Hematoma Espinal (Pronóstico)

Sistema de Coagulación

Niveles de Evidencia

AnticoagulantesInh. Factor Xa

HBPM

Fondaparinux

Rivaroxaban

Apixaban

Danaparoid

Inh. Fibrina

Dabigatran

Hirudinas

Argatroban

Inh. Global de la Coagulacion:

Warfarina

Heparina

Inhibidores del Factor Xa

• Profilactica: 5000u c/12h SEGURA

• Intervalo minimo: 4h ultima dosis-insersión/retiro. (Clase IIb, Nivel C)

• Reinicio 1 hora post retiro: (Clase IIb, Nivel C)

• >5 dias induce Plt (HIT): Trombocitopenia inducida por Heparina. (Clase I, Nivel B)

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HEPARINA NO FRACCIONADA

• Inhibe la formación del Factor Xa (Clase I, Nivel A)

• Vida ½ de Eliminación 4 – 6h (Clase I, Nivel A)

• Aclaramiento creatinina < 30ml/min= 2x Vida ½ Eliminación

• Profilactica: Esperar 12 hr colocar/retirar cateter: (Clase IIa, Nivel C).

• Terapeutica: Esperar 24 hr colocar cateter/retirar cateter: (Clase IIa, Nivel C).

• Reiniciar HBPM: A las 4 hrs (Clase IIa, Nivel C).

HEPARINAS DE BAJO PESO

DANAPAROID

•Inhibe antitrombina del factor Xa•Prevención y tto de TEV y TEP enHIT•Vida ½ Eliminacion: 25 Hrs•Eliminacion renal•Usada c/12 horas•[ ]plasmáticos no medibles = Tecnicas Neuroaxiales NO seguras.(Clase I,Nivel C).

FONDAPARINUX

•Inhibe Factor Xa selectivamente.•Vida ½ eliminación 18-21 Hrs (Clase I, Nivel A)•Eliminación renal•NO usar cuando aclaramiento de creatinina <30ml/min•Retiro de catéter 36h post ultima dosis, y reiniciar en 12hrs •Se puede usar en HIT (Grado 2C)

Singelyn FJ, et al. The safety and efficacy of extended thromboprophylaxis with fondaparinux after major

orthopedic surgery of the lower limb with or without a neuraxial or deep peripheral nerve catheter: the

EXPERT Study. Anesth Analg 2007;105:1540–1547.

Rivaroxaban

•Oral•6-8h POP 10mg/dia•Mas eficaz que enoxaparina•Vida ½ eliminación 7 -11 h•Poco alterado x función renal•Eliminación renal y hepática•Altera PT (Todavia no se recomienda)•No puede ser inhibido•Esperar 22-26h para retirar cateter (Clase IIa, Nivel C)•Reiniciar 4 – 6h (Clase IIb, Nivel C) •Punción traumatica: dosis siguiente en 24hrs

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Inhibidores de la Trombina

HIRUDINAS: Bivariludin, Desirudin y Lepirudin

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•IV•Anticoagulantes potentes•Inhibición irreversible a sitio activo de la Trombina y Fibrinógeno.•Usadas en HIT•Vida ½ 1.5 – 2 hrs•Monitoria: PTTa•Inmunogenicas x ser prot. No Humanas•Esperar 8-10 Hrs colocar cateter (Clase I, Nivel C)•Reiniciar 2 -4Hr (Clase IIa, Nivel C)

ARGATROBAN

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•Inhibidor de Trombina (Reversible)•Usado en HIT y en Falla Renal•Monitoria: PTTa•Vida ½ 35 – 45 min•Eliminación Hepática: PTTa normal 2-4hr de susp. Infusión•Colocar cateter 4 hrs post ultima dosis•HIT agudo es una contraindicación para anestesia regional.

DABIGATRAN

•Oral•Vida ½ 12-17hrs•No tiene antagonista•Dosis: 75 – 110 mg c/12hrs•Monitoria PTTa•Retiro catéter 4 hrs antes de iniciar Fco ó 36hrs de ultima dosis, reiniciar en 12 horas.(Clase III, Nivel C)

Eriksson B, Dahl O, et al., Group ftR-MS. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the

prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J

Thromb Haemost 2007; 5:2178–2185.

ANTAGONISTAS DE VITAMINA K

Horlocker TT, Wedel DJ, Schlichting JL. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant

therapy. Anesth Analg 1994; 79:89–93.

•CONTRAINDICACION ABSOLUTA•Acenocumarol•Phenprocoumon•Warfarina•TTO: Vit K, Plasma fresco congelado, complejo Protrombina-Proconvertina-Fc Stuart- Factor B antihemofilico (PPSB)•Suspender Fco•PT al 50% e INR <1.4•Terapia puente con HBPM o Heparina

Antiplaquetarios

ASA

Gibbs NM, Weightman WM, Thackray NM, et al. The effects of recent aspirin ingestion on

platelet function in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15:55–59.

•1 dosis única: Inactivación IRREVERSIBLE de ciclooxigenasa•Afecta la plaqueta de por vida (7-10 dias)•Dosis 60 -300mg inhibe Tx A2 (agregación plt y vasoconstrictor)•Dosis >300mg inhibe producción de prostaciclina y TxA2•Bajas dosis NO asociada a Hematoma espinal si conteo pltnormal. (Clase IIa, Nivel C)•Solo suspender para NQx el dia antes (Clase IIa,Nivel C)•ASA + HBPM= Aumenta riesgo de sangrado

TIENOPIRIDINAS

Sharis PJ, Cannon CP, Loscalzo J. The antiplatelet effects of ticlopidine and clopidogrel. Ann

Intern Med 1998; 129:394–405.

•Clopidogrel•Ticlopidina•Prasugrel•Inhiben la adenosin difosfato (ADP) •Induce agregación plaquetaria.•Efecto no antagonizado

TICLOPIDINA

•Vida ½ eliminación 30 - 50 hrs en 1 dosis•Hasta 96 horas >14 dias de ingesta•Efecto en Plt hasta 10 dias•Esperar 10 dias de ultima dosis para colocar cateter. (Clase IIa, Nivel C)

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CLOPIDOGREL

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•Vida ½ eliminación 120 hrs

•Met. Activo: Vida ½ eliminación 8 hrs

•Efecto en plt hasta 7 dias

•Esperar 7 dias para colocar cateter.

(Clase IIa, Nivel C)

PRASUGREL

Angiolillo DJ. Advances in antiplatele therapy: agents in clinical development. Am J Cardiol 2009; 103:40A–51

Lilly E. Efient – summary of product characteristics [cited 2009 13-04-2009];

Available from www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-PI-en.pdf; 2009.

•Previene formación de eventos aterotromboticos•Indicado en SCA, angina inestable, IAMCEST, IAMSEST que van a intervención percutánea.•Suspender 7 dias antes de Cirugia

TICAGRENOL (Brillanta)

Gurbel PA, et al. Randomized Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet

Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Randomized

Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet Effects of Ticagrelor Versus

Clopidogrel in Patients With Stable Cornonary Disease: the ONSET/OFFSET Study.Circulation 2009;

120:2577–2585.

•Inhibe la activación plaquetaria•Rápido inicio de accion (<2h)•Corta Duración (48-72 h)•Indicado en SCA.•Suspender 5 dias antes de Cirugia(Clase III, Nivel C)

AINES

Tendencia al sangrado y Anticoagulantes

ANTAGONISTAS GLICOPROTEINA IIb/IIIa

Lilly E. Efient – summary of product characteristics [cited 2009 13-04-2009]; Available from

www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-PI-en.pdf; 2009.

•Eptifibatide

•Tirofiban

•Abciximab

•Inh. agregación plaquetaria mas efectivos

•Efecto reversible 8, 24,48 hrs

ABCIXIMAB

Gogarten W. The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:545–550.

•Profunda trombocitopenia 1-24hrs post admón•Monitoria PTTa•Efecto reversible hasta 2 semanas•NO mide la función plaquetaria•Excluir trombocitopenia antes de punción.•Transfundir plt si sangrado masivo aunque el fco las puede inhibir•Contraindicado. (Clase III, Nivel C)•Para retirar cateter esperar 48 Hrs, y excluir trombocitopenia.

TIROFIBAN Y EPTIFIBATIDE

Gogarten W. The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:545–550.

•La agregación plt estara en 50-80% a las 4 hrs•Suspender fco 4 horas antes de llevar a Cirugia•Usados en SCA con anticoagulantes y en cirugiacardiaca de emergencia•Contraindicado. (Clase III, Nivel C).•Esperar 8 – 10 hrs para retirar cateter

Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial

• Tiempo entre suspensión del fco y el bloqueo: 2 vidas medias de eliminación de la droga.

Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial

Rosencher N, Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major

orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007 Nov; 62(11): 1154–1160.

Terapia Puente

Terapia Puente

Terapia Herbal

Terapia Herbal

CONCLUSIONES

1. Riesgo de Hematoma Epidural/Espinal 1: 3.100/ 1: 40.800

2. Sospeche y trate rapidamente el hematoma (<6-12h)

3. Anticoagulantes nuevos esperar mínimo 2 vidas ½ para

realizar técnicas neuroaxiales

4. Retirar un cateter tiene igual o mayor riesgo que su

inserción.

5. Paraclínicos normales NO descartan alt. De Coagulación.