Techniques du Lasik

Jean-Jacques SaragoussiParis

DIU Chirurgie Réfractive 2010

Définition du Lasik

� Laser in situ keratomileusis� Photoablation du stroma

Sous la couche de Bowman� Sous la couche de Bowman

� Volet cornéen

� Modalités de cicatrisation cornéenne

� Chirurgie bilatérale

La technique du Lasik

� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions

Indications du Lasik

� Objectif de correction compatible avec les contraintes � techniques � de protocole� de protocole

� Amétropies sphérocylindriques � Limites imposées par la pachymétrie et la

kératométrie� Absence de contre-indication� Information, consentement, devis

Principales contre-indications du Lasik

� Limites anatomiques� Pour la correction réfractive

� Pachymétrie, kératométrie, pupille, stroma postérieur� Pour la réalisation du volet� Pour la réalisation du volet

� Anatomie palpébrale et orbitaire� Kératocône

� Formes frustes et suspectes (difficultés du diagnostic)� Défauts de l’adhérence épithéliale� Sécheresse symptomatique compliquée� Pathologie du segment postérieur� Relative : glaucome� Temporaire: grossesse

La technique du Lasik

� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions

Préparer le protocole

� Définir l’objectif réfractif binoculaire

� Moyens

� Contrôle de la géométrie du volet cornéenDiamètre, charnière� Diamètre, charnière

� Choix des paramètres de la photoablation� Objectifs

� Assurer sécurité et efficacité opératoires� Précision réfractive� Stabilité réfractive et prévention de l’ectasie� Qualité de vision

Préparer le protocole objectifs réfractifs

� Définir un objectif de correction pour chaque œil :

� Correction préopératoire (sur ou sous-correction, œil dominant; œil dominé; monovision)

� Réfraction objective et subjective� Age (stabilité de la réfraction, accommodation)� Vision binoculaire (anisométropie, phories, tropies)

� Paramétrer la formule de correction pour le laser utilisé (correctif)

Préparer le protocole :sécurité et efficacité opératoires

� Contrôler la géométrie du volet

� DiamètreDiamètre� Épaisseur� Charnière� Centrage

� Optimiser les paramètres de photoablation

Paramètres de la photoablation

� Préserver la qualité de vision

� Zone de traitement large � supérieure au diamètre pupillaire scotopique

� Limiter les modifications d’asphéricitéInduire moins aberrations (HORMS) � Induire moins aberrations (HORMS)

� Contrôler les effets biomécaniques

� Économie tissulaire : profondeur de photoablation limitée en fonction de l’épaisseur du volet et de la pachymétrie (prévention de l ’ectasie)

Compromis entre deux contraintes contradictoires

Contrôler les effets biomécaniquesPrévenir l’ectasie cornéenne

� Économie tissulaire et volets fins � 90-120 µm� Technique « Sub-Bowman Keratomileusis »

Respect des contre-indications� Respect des contre-indications� Kératocône suspect � pachymétrie<500µm,� lit stromal postérieur <250 µm

� Pas de retouche sans avoir éliminé une ectasie

La technique du Lasik

� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions

Environnement et plateau technique

� Avant� Salle du laser (température, hygrométrie)� Personnel formé et qualifié� Maintenance et contrôles systématiques � Maintenance et contrôles systématiques

� Pendant� Asepsie et antisepsie des paupières

� Après� Nettoyage et stérilisation du matériel

� (Privilégier l’usage unique)� Traçabilité� Départ des patients, Continuité des soins

La technique du Lasik

� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires� La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions

Soins péri opératoires

� Préopératoires� Antisepsie des paupières :Povidone iodée (Bétadine 5%)� Anesthésie topique : Oxybuprocaïne unidose (peu toxique

pour l’épithélium)Per opératoire� Per opératoire� Solution d’irrigation BSS pour lavage et l’humidification

épithéliale� Postopératoire

� Antalgique (information sur la douleur)� Collyre antibiotique� Gel sans conservateur

� Protection oculaire (lunettes ou coques)

Anneau de succion et exposition cornéenne

� Ouverture palpébrale� étroite

� Conformation orbitaire� Arcade saillante� enophtalmie

Préparation du volet avec microkératomecontrôle du tonus (succion)

Soulèvement et manipulations du volet :respect de l’épithélium

Laser Femtoseconde, préparation du volet

Vidéo découpe Laser

Vidéo soulèvement volet

Photoablation du stroma : centrage et focalisation

Photoablation du stroma

Repose du voletadhérence

Repose du voletadhérence

Fin d’opération

� Contrôle du volet� Lunettes de protection� Repos� Retour accompagné� Consignes

� Soins postopératoires� Précautions

� Numéro d’urgence� Premier RV

La technique du Lasik

� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions

La retouche de Lasik

� Qui ?� Erreur réfractive gênante� Régression réfractive gênante� Pachymétrie suffisante� Pachymétrie suffisante� Absence de baisse d’acuité corrigée� Absence de signe d’ectasie cornéenne

� Quand ?� Après stabilisation réfractive (3è-4è mois)� Avant cicatrisation épithéliale du volet (12è mois)

� Comment ?� Soulever le volet

Retouche de Lasik : comment ?

VIDEO

La technique du Lasik

� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions

Complications chirurgicales

� Découpe du volet

� Microkératome� Laser Femtoseconde

� Photoablation

� Difficultés de fixation� Asservissement du faisceau� Rassurer, encourager� Fixation et focalisation

Complications chirurgicales

� Découpe du volet� Incomplet� Scalp (microkératome)� Scalp (microkératome)� Libre sans charnière (microkératome)� Boutonnière ou Buttonhole (microkératome)� Décentrement� Déchirure

Complications chirurgicales

� La photoablation est-elle possible ?� Dans le même temps ou lors d’une reprise� Analyser la qualité du volet � Exposition du stroma� Exposition du stroma

� Faut-il des soins spécifiques ?� Lentille de contact à visée thérapeutique� Suture du volet

� La chirurgie du 2è œil est-elle raisonnable ?� Délai immédiat ou retardé (gravité)� Technique identique ou différente (causes)

Complications chirurgicales

� Décentrement de l’anneau et découpe impossible� Succion trop lente et

glissement du globeglissement du globe� Pseudo succion � Arrêt de l’opération si besoin� Choisir autre technique� Recentrage du volet avec le

laser Femtoseconde

Complications chirurgicales

� Décentrement du volet

� Visible avant la découpe avec le laser Femtoseconde

� Succion progressive et glissement du globe (MK)

� Découpe possible si faible décentrement de l’anneau

� Photo-ablation possible si zone d’exposition du stroma > 5mm au centre

Complications chirurgicales

� Blocage du microkératome� Contrôle de fonctionnement� Contrôle du rail de l’anneau� Contrôle du rail de l’anneau� Contrôle position de l’anneau

et du blépharostat� Lever l’obstacle si possible

Complications chirurgicales

� Découpe incomplète au microkératome

� Lâchage de succion� Lâchage de succion� Panne ou blocage

� Reprise après délai� Paramètres du volet à

modifier (épaisseur)

Complications chirurgicales

� Découpe incomplète avec le laser Femtoseconde

� Panne Reprise rapide� Reprise rapide

� Paramètres inchangés

� Obstacle optique� Cicatrice� Lentille d’aplanation

défectueuse

� Section mécanique

Complications chirurgicales

� Lâchage de succion pendant la découpe

� Risques sévères avec un Risques sévères avec un microkératome à lame

� Aucune conséquence avec un laser Femtoseconde

Complications chirurgicales

� Saignement sur le lit stromal cornéen (MK)

� Découpe trop large ou décentréedécentrée

� Gêne à la photoablation� Sous-corrections et

astigmatisme induit� Attendre hémostase

spontanée� Prévention: choix de

l’anneau de succion du MK

Complications chirurgicales

� Volet libre sans charnière (MK)� Photoablation possible� Bien positionner le volet� Bien positionner le volet� Lentille ou suture si besoin� Prévention: choix de

l’anneau

Complications chirurgicales

� Boutonnière ou buttonhole (MK)

� Ne pas soulever le volet� Ne pas soulever le volet� Bien le replacer s’il a été

soulevé� Pas de photoablation� Lentille de contact� Prévention: choix de

l’anneau de succion

La technique du Lasik

� Indications et contre-indications� Préparer le protocole� Contrôles du plateau technique� Contrôles du plateau technique� Technique : temps opératoires � La retouche: qui, quand, comment ?� Complications chirurgicales� Conclusions

Conclusions

� Lasik : � 90 % des indications de la chirurgie réfractive

� Information des patientsInformation des patients� délai de réflexion et consentement

� Assurer efficacité et sécurité de résultat� Formation (théorique, pratique, accompagnement)� Se préparer à faire face aux difficultés

� anatomie, matériel, patients (stressés et exigeants)� Connaissance du mécanisme des complications� prévention (indications, protocole et technique) � gestion adaptée à chaque cas