Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
1/20
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
2/20
2/ Udra%nianie dróg oddechowych
a/ Nieprzytomny poszkodowany bez zablokowanych dróg oddechowych.
- odchylenie podbródka lub zastosowanie manewru wysuni"cia %uchwy do przodu.
- rurka nosowo-gard ' owa
- u ' o%enie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej – bocznej ustalonej.
b/ Poszkodowani z niedro%no$ci# dróg oddechowych lub zagro%eni niedro%no$ci#:
- odchylenie podbródka lub zastosowanie manewru wysuni"cia %uchwy doprzodu.
- rurka nosowo-gard ' owa
- pozwól poszkodowanemu przyj#& tak# pozycj", która najlepiej zapewni dro%no$& jego dróg oddechowych, w '#cznie z pozycj# siedz#c#.
- u ' o%enie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej – bocznej ustalonej.
- je$li dotychczasowe czynno$& wdro%one $rodki oka%# si" nieskuteczne:
- zastosowanie chirurgicznej konikotomii / z lidokain#, je$li poszkodowany jestprzytomny/
3/ Oddychanie
a/ W przypadku post"puj#cej niewydolno$ci oddechowej, stwierdzonego b#d) podejrzewanego urazu klatki piersiowej, nale%y rozwa%y& wyst#pienie odmyop ' ucnowej i odbarczy& odm" poprzez nak ' ucie klatki piersiowej po stroniewyst#pienia rany ig '#/cewnikiem w rozmiarze 14-g, o d ' ugo$ci 3.25 cala w drugiejprzestrzeni mi"dzy%ebrowej w linii $rodkowo-obojczykowej.
Upewnij si", %e wprowadzaj#c ig '" nie kierujesz jej w okolice linii $rodkowosutkowej lub serca. Innym dopuszczalnym miejscem wk ' ucia jest 4 lub 5 przestrze( mi"dzy%ebrowa w linii pachowej przedniej (AAL).
b/ Wszystkie otwarte i ss#ce rany klatki piersiowej powinny by& natychmiastzabezpieczone opatrunkiem uszczelniaj#cym (okluzyjnym), chroni#c je izabezpieczaj#c przed przemieszczeniem. Nale%y obserwowa& poszkodowanego wcelu mo%liwo$ci wyst#pienia kolejnej odmy op ' ucnowej.
c/ Poszkodowani z umiarkowanym/powa%nym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI)powinni otrzyma& dodatkowy tlen, je%eli jest dost"pny, w celu utrzymania saturacjitlenem > 90%.
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
3/20
4/ Krwawienie
a/ Sprawd) poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanegokrwotoku i zabezpieczenia wszystkich )róde ' krwawienia. Je%eli nie za ' o%ono opaskiuciskowej nale%y to zrobi& w celu kontrolowania, zagra%aj#cego %yciu, krwotokuzewn"trznego. Opask" nale%y za ' o%y& 2-3 cale (5 – 7.5cm) powy%ej rany.
b/ Na krwotoki, na które nie stosuje si" opaski uciskowej lub zalecane jest zdj"cietakiej opaski /je$li przewiduje si", %e czas ewakuacji b"dzie przekracza ' dwiegodziny/ zastosuj opatrunek Combat Gauze jako czynnik hemostatyczny z wyboru.
Opatrunek ten nale%y zastosowa& z 3 minutowym bezpo$rednim uciskiem. Przedzdj"ciem opaski uciskowej z poszkodowanego, który by ' reanimowany z powoduwstrz#su hipowolemicznego upewnij si", %e jego stan ulega poprawie, np.wyczuwalne jest prawid ' owe t"tno na t"tnicach obwodowych, poszkodowany jest
przytomny, prawid ' owo reaguje – je%eli nie ma urazu czaszkowo-mózgowego. Je#lina ran$ na ko%czynie dolnej nie mo&na zastosowa' opaski uciskowej i niemo&na jej zabezpieczy' poprzez zastosowanie czynników hemostatycznych/
opatrunków, nale&y rozwa&y' natychmiastowe zastosowanie mechanicznego
bezpo#redniego ucisku przy pomocy zalecanych urz(dze%, takich jak np.
Combat Ready Clamp (CRoC).
c/ Dokonaj ponownej oceny zastosowanej uprzednio opaski uciskowej. Ods ' o( ran" izdecyduj czy opaska jest potrzebna. Je$li tak, zdejmij opask" z munduru i umie$& j# bezpo$rednio na skórze 2-3 cale (5 – 7.5cm) powy%ej rany. Je$li opaska nie jest
konieczna, nale%y zastosowa& inne techniki kontroli krwawienia.
d/ Je%eli czas i sytuacja taktyczna pozwala, nale%y sprawdzi& t"tno na odcinkudystalnym ko(czyny. Je$li jest ono wci#% obecne nale%y zacisn#& mocniej opask" lubu%y& kolejnej, zak ' adaj#c j# powy%ej pierwszej, aby wyeliminowa& t"tno.
e/ Ods ' o( okolice za ' o%enia opasek uciskowych i oznacz te miejsca niezmywalnymmarkerem w taki sposób, aby by ' o wida& godzin" za ' o%enia opaski na ran".
5/ Dost"p do%ylny (IV)
- za ' ó% wk ' ucie 18-G lub wenflon, je%eli jest to wskazane.
- Je$li wymagana jest resuscytacja i dost"p do%ylny jest niemo%liwy do wykonania,uzyskaj dost"p doszpikowy (IO).
6/ Kwas traneksamowy (TXA)
Je#li przewiduje si$, &e poszkodowany potrzebuje transfuzji du&ej ilo#ci krwi
(na przyk ) ad wyst(pi ) u niego wstrz(s hipowolemiczny, jedna lub wi$cej
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
4/20
amputacji, dr(&(ca rana klatki piersiowej, lub s( dowody rozleg ) ego
krwawienia)
- Nale&y zastosowa' 1 gram kwasu traneksamowego w 100 cc roztworu soli lub
roztworu Ringera buforowanego mleczanem, tak szybko jak jest to mo&liwe, ale
NIE pó&niej ni& 3 godziny po urazie.
- Podaj kolejny zastrzyk zawieraj(cy 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu
lub innych p ) ynów.
Uwaga: Zgodnie z dokumentem Podsekretarza Departamentu Obrony ds.
Zdrowia z dnia 4 listopada 2011r., u&ycie TXA poza stacjonarnymi placówkami
opieki zdrowotnej jest dozwolone tylko w przypadku osób bior(cych udzia ) w
Operacjach Specjalnych.
7/ Resuscytacja p ' ynowa
Sprawd) czy ranny nie dozna ' wstrz#su hipowolemicznego:
G ' ównymi wyznacznikami wstrz#su s# zaburzenia stanu psychicznego ( przywykluczeniu urazu g ' owy) i s ' abe lub nieobecne t"tno obwodowe.
a/ je$li ranny nie jest w stanie wstrz#su:
- nie ma potrzeby podania p ' ynów do%ylnie - p ' yny podawane doustnie s# dopuszczalne, je$li poszkodowany
jest
przytomny i mo%e prze ' yka&.
b/ Je$li wyst#pi ' wstrz#s:
-podaj Hextend, 500 – ml do%ylnie w bolusie
- Powtórz aplikacj" raz po 30 min, je$li wstrz#s nie ust#pi ' . - Nie podawaj wi"cej ni% 1000ml Hextendu
c/ Kontynuowanie resuscytacji p ' ynowej musi by& rozwa%one,bior#c pod uwag" wzgl"dy taktyczne i logistyczne, tak, aby nie ryzykowa& zwi"kszenia liczby poszkodowanych.
d/ Je#li poszkodowany z zaburzeniami stanu psychicznego w
zwi(zku z podejrzeniem o wyst(pienie urazu mózgowo-czaszkowego ma s ) abe
lub nieobecne t$tno obwodowe, nale&y wykona' resuscytacj$ je#li jest to
konieczne w celu podtrzymania t$tna.
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
5/20
8. Zapobieganie wych ' odzeniu (hipotermii)
a/ Zapobiegaj nara%eniu poszkodowanego na wszelkiego rodzaju niekorzystne
warunki pogodowe. Je%eli jest to mo%liwe, nie zdejmuj z rannego odzie%y ochronnej, je$li musisz j# zdj#&, u ' ó% j# w pobli%u poszkodowanego.
b/ Je$li jest to mo%liwe, zmie( mokre ubrania na suche. Po ) ó& poszkodowanego napowierzchni izolowanej mo&liwie jak najszybciej.
c/ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket zapobiegaj(cy hipotermii z zestawu
kontroli hipotermii (HPMK) na klatk$ piersiow( poszkodowanego ( nie
bezpo#rednio na skór$) oraz przykryj go ochraniaczem HRS.
d/ Je#li ochraniacz HRS nie jest dost$pny, mo&na zastosowa' zestaw koców
typu Ready Heat Blanket i Blizzard Survival Blanket.
e/ Je$li wy%ej wymienione materia ' y nie s# dost"pne, u%yj suchych koców, $piworów,pa ' atek lub innego materia ' u, co utrzyma ciep ' o i b"dzie chroni& poszkodowanegoprzed wilgoci#.
f/ Podgrzej p ) yny, które trzeba poda' poszkodowanemu drog( do&yln(.
9. Dr#%#cy uraz oka a/ Je$li mia ' miejsce, lub jest mo%liwo$& wyst#pienia dr#%#cego urazu oka:
- wykonaj szybkie polowe badanie wzroku
- przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podk ' adkiuciskowej)
- Upewnij si", %e poszkodowany, je$li by ' o to mo%liwe dowykonania, po ' kn#' tabletk" 400 mg moksyfloksacyny ze swojego zestawu bojowego
z lekami, lub w sytuacji gdy nie by ' o mo%liwo$ci podania tego leku drog# doustn#,otrzyma ' antybiotyk drog# do%yln# lub domi"$niow#.
10. Monitorowanie poszkodowanego
Pulsoksymetria powinna by& dost"pna, aby wesprze& monitorowaniekliniczne. Wszystkich poszkodowanych z ) agodnym/powa&nym urazem
mózgowo-czaszkowym nale&y obj(' monitorowaniem z u&yciem
pulsoksymetru. Odczyty mog# jednak by& myl#ce w sytuacji wstrz#su lubzaawansowanej hipotermii.
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
6/20
11. Sprawd) i opatrz znalezione rany.
12. Upewnij si", %e nie ma dodatkowych ran.
13. W razie potrzeby zapewnij znieczulenie
UWAGA: Nie wolno stosowa' Ketaminy, je&eli u rannego podejrzewa si$
wyst(pienie urazu dr(&(cego oka lub powa&nego urazu czaszkowo-
mózgowego - TBI (objawami tych urazów jest dr(&(cy uraz mózgu lub uraz
g ) owy, oraz zaburzona #wiadomo#').
a/ Je$li poszkodowany jest zdolny do walki: leki te powinien zastosowa& samodzielnie, tu% po odniesieniu rany.
- Mobic 15 mg raz dziennie podany doustnie
- Tylenol, 650 mg dwuwarstwowa tabletka 2 PO co 8 godz
b/ Je$li poszkodowany jest niezdolny do walki:
Uwaga: podaj#c opiaty zawsze miej pod r"k# Naloxon.
- w przeciwnym wypadku ranny nie potrzebuje wk ' u& do%ylnych i doszpikowych
- Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate ) / OTFC/,800ug
- ze wzgl"dów bezpiecze(stwa zaleca si" przyklejenielizaka plastrem do palca poszkodowanego.
- oce( stan poszkodowanego po 15 minutach
- dodaj drugiego lizaka, w drugi policzek, je$li jest tokonieczne do u$mierzenia silnego bólu.
- obserwuj czy nie wyst"puj# zaburzenia oddychania
ALBO
- Ketamina 50-100 mg - domi$#niowo
- powtarzaj dawk$ co 30 minut do 1 godziny, w razie potrzeby, w celu
ograniczenia silnego bólu, lub do momentu, w którym u poszkodowanego
wyst(pi ) oczopl(s (rytmiczne oscylacje ga ) ek)
ALBO
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
7/20
-Ketamina 50 mg podana do nosa (stosuj(c pojemnik z atomizerem do nosa -
nasal atomizer device)
- powtarzaj dawk$ co 30 minut do 1 godziny, w razie potrzeby, w celu
ograniczenia nasilaj(cego si$ bólu, lub do momentu, w którym u
poszkodowanego wyst(pi ) oczopl(s (rytmiczne oscylacje ga ) ek)
- poszkodowany z zabezpieczonym wk ' uciem do%ylnym lub doszpikowym (IV lub IO):
- siarczan morfiny, 5 mg IV / IO
- oce( stan poszkodowanego po 10 min
- powtórz dawk" po 10 minutach w celu ograniczeniasilnego bólu.
-obserwuj czy nie wyst"puj# zaburzenia oddychania
ALBO
- Ketamina 20 mg podawa' powoli przez ponad minut$ stosuj(c wk ) ucie
do&ylne lub doszpikowe
- oce% stan poszkodowanego po 5 - 10 min
- powtórz dawk$ po 5-10 minutach, w razie potrzeby, w celu ograniczeniasilnego bólu, lub do momentu, w którym u poszkodowanego wyst(pi ) oczopl(s
- Promethazine, 25 mg do%ylnie / domi"$niowo / doszpikowo co 6 godzin wprzypadku nudno$ci lub w celu osi#gni"cia zwi"kszonego efektu przeciwbólowego.
14. Unieruchomienie z ' ama( szyn# i ponowne sprawdzenie t"tna
15. Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych odniesionych na polu
walki.
a/ Poszkodowany jest w stanie przyj#& lek doustnie: - Moxifloxacin, 400mg, doustnie, raz dziennie
b/ Poszkodowany nie jest w stanie przyj#& leku doustnie
/ wstrz#s, nieprzytomny/
- Cefotetan, 2 g, podany do%ylnie /powoli podawa& przezponad 3-5 min/ lub podawany domi"$niowo co 12 godzin, albo
- Ertapenem, 1g do%ylnie/domi"$niowo, raz dziennie
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
8/20
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
9/20
17.Utrzymuj kontakt z poszkodowanym je$li to mo%liwe
- podtrzymuj na duchu i uspakajaj
- poinformuj poszkodowanego o przeprowadzonych
dzia ' aniach medycznych.
18. Resuscytacja kr#%eniowo-oddechowa (CPR)
Reanimacja na polu walki dla ofiar wybuchu lub ofiar z ranami
dr#%#cymi, u których nie ma wyczuwalnego t"tna, bez oddechu i pozosta ' ych oznak%ycia b"dzie nieskuteczna i nie powinna by& stosowana.
Jednak&e poszkodowani z urazem tu ) owia lub urazami wielo
narz(dowymi, u których nie ma wyczuwalnego t$tna i nie oddychaj( podczas
fazy taktycznej pomocy polowej powinni by' poddani obustronnemu zabiegowi
wk ) ucia ig ) y w celu wykluczenia odmy op ) ucnowej przed zaniechaniem
udzielania dalszej pomocy.
Ta procedura jest identyczna z procedur( opisan( w ww. sekcji 3.
19. Dokumentacja przebiegu pomocy udzielonej poszkodowanym.
Dokumentuj ocen" kliniczn#, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanegow Karcie TCCC Poszkodowanego. Przeka% te informacje wraz z poszkodowanymkolejnej grupie medycznej.
PODSTAWOWY PLAN ZARZ*DZANIA DLA TAKTYCZNEJ POMOCYPOSZKODOWANYM PODCZAS EWAKUACJI
• Okre$lenie ,,Ewakuacja Taktyczna” obejmuje zarówno ewakuacj" poszkodowanego CASEVAC, jak i ewakuacj" medyczn# MEDEVAC, któreokre$lono w dokumencie Joint Publication 4-02.
1. Udro%nienie dróg oddechowych
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
10/20
a/ Poszkodowany nieprzytomny z dro%nymi drogami oddechowymi
- Uniesienie podbródka lub manewr wysuni"cia %uchwy do przodu
- za ' o%enie rurki nosowo gard ' owej
- U ' o%enie poszkodowanego w pozycji bocznej ustalonej
b/ Poszkodowany z niedro%no$ci# dróg oddechowych lub
zagro%ony niedro%no$ci# dróg oddechowych
- Uniesienie podbródka lub manewr wysuni"cia %uchwy do przodu
- za ' o%enie rurki nosowo gard ' owej
- Pozwolenie poszkodowanemu na przyj"cie dogodnej dla niego pozycji,takiej, która w najlepszy sposób zapewni dro%no$& jego drógoddechowych, w '#cznie z pozycj# siedz#c#
- U ' o%enie poszkodowanego w pozycji bocznej ustalonej
- Je$li powy%sze $rodki okaza ' y si" nieskutecznezastosuj:
- Mask" krtaniow# lub -Intubacj" dotchawicz# lub
- Chirurgiczn# konikotomi" (z lidokain# u osób przytomnych)
c/ Unieruchomienie kr"gos ' upa nie jest wymagane u osób z urazemdr#%#cym.
2. Oddychanie
a/ U poszkodowanego z post"puj#c# niewydolno$ci# oddechow# i urazem lubpodejrzeniem urazu klatki piersiowej, nale%y rozwa%y& odm" op ' ucnow#. Odbarczodm" poprzez nak ' ucie klatki piersiowej po stronie urazu ig '#/cewnikiem 14-G, od ' ugo$ci 3,25 cala w drugiej przestrzeni mi"dzy%ebrowej w linii $rodkowo-obojczykowej.
Upewnij si" czy nie wbijasz ig ' y w linii $rodkowo-sutkowej kieruj#c j# w
stron" serca. Innym dopuszczalnym miejscem wk ' ucia jest 4 lub 5 przestrze( mi"dzy%ebrowa w linii pachowej przedniej (AAL).
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
11/20
b/ Rozwa% za ' o%enie drenu klatki piersiowej, je$li nie nast"puje widoczna
poprawa i/lub przewidywany jest d ' ugi transport.
c/ Wi"kszo$& poszkodowanych pola walki nie wymaga podawania tlenu,
ale jego podanie mo%e by& korzystne w poni%szych przypadkach:
- Niski poziom saturacji na odczycie pulsoksymetru,
- Urazy uszkadzaj#ce mechanizm oddechowy,
- Poszkodowany jest nieprzytomny,
- Poszkodowany z urazem czaszkowo mózgowym [TBI] (utrzymanie
saturacji> 90%), - Poszkodowany we wstrz#sie,
- Poszkodowany znajduj#cy si" na du%ej wysoko$ci.
d/ Wszystkie otwarte i/lub ss#ce rany klatki piersiowej powinny by& natychmiast zabezpieczone opatrunkiem okluzyjnym, chroni#c je i zabezpieczaj#cprzed przemieszczeniem. Obserwuj poszkodowanego pod k#tem narastania odmyop ' ucnowej.
3.Krwawienie
a/ Sprawd) poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanychkrwawie( i zabezpiecz wszystkie ich )ród ' a. Je%eli wcze$niej nieza ' o%ono opaski uciskowej, nale%y to zrobi& teraz w celu zahamowaniazagra%aj#cego %yciu krwotoku zewn"trznego, jednak tylko w sytuacji,gdy wyst"puje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania opaski lubw celu zabezpieczenia amputacji urazowych. Opask" nale%y za ' o%y&
bezpo$rednio na skór", 2-3 cale (5 – 7.5 cm) powy%ej rany.
b/ je%eli mamy do czynienia z krwotokiem, który mo%emy ze wzgl"du na jego )ród ' o próbowa& zatrzyma& bezpo$rednim uciskiem rany, gdy zewzgl"du na jego umiejscowienie nie ma mo%liwo$ci zastosowania stazytaktycznej lub gdy usuwamy staz" zast"puj#c j# opatrunkiemuciskowym (gdy np. przewidujemy, %e czas ewakuacji przed ' u%y si" powy%ej dwóch godzin), u%ywamy Combat Gauze jako czynnikahemostatycznego z wyboru.
Opatrunek ten nale%y zastosowa& z 3 minutowym bezpo$rednimuciskiem.
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
12/20
Przed zdj"ciem opaski z ko(czyny poszkodowanego, który by ' resystuo-wany z powodu wstrz#su hipowolemicznego upewnij si" o skuteczno$cipodj"tych czynno$ci (tzn. obecne – prawid ' owe t"tno na t"tnicachobwodowych – dobry stan umys ' owy - bez urazu czaszkowo-
mózgowego (TBI). Je#li na ran$ na ko%czynie dolnej nie mo&nazastosowa' opaski i nie mo&na jej zabezpieczy' #rodkiem
hemostatycznym/opatrunkiem, nale&y rozwa&y' natychmiastowe
zastosowanie mechanicznego bezpo#redniego ucisku przy pomocy
zalecanych urz(dze% takich jak np. Combat Ready Clamp (CRoC).
c/ Je%eli pozwoli na to czas i sytuacja taktyczna, dokonaj ponownejoceny zastosowanej opaski uciskowej. Ods ' o( ran" i zdecyduj czyopaska jest potrzebna. Je$li tak, zdejmij j# z munduru i umie$& bezpo$rednio na skórze 2-3 cale (5 - 7.5 cm) powy%ej rany.
Je$li opaska nie jest potrzebna, u%yj innych technik hamowaniakrwawienia.
d/ Je%eli pozwoli na to czas i sytuacja taktyczna, nale%y sprawdzi& t"tno
dystalne. Je$li jest ono nadal obecne nale%y zacisn#& mocniej opask" lub u%y& kolejnej tu% obok pierwszej, w celu wyeliminowania tego t"tna.
e/ Ods ' o( miejsca za ' o%enia opasek i wyra)nie oznacz je niezmywalnymmarkerem, tak aby by ' o wida& informacj" o godzinie za ' o%enia tegoopatrunku na ran".
4. Dost"p do%ylny (IV)
a/ Ponownie oce(, czy dost"p do%ylny jest niezb"dny:
- Je%eli tak, rozpocznij wk ' ucie ig '# 18G lub za ' ó% wenflon.
- Je$li wymagana jest resuscytacja i nie mo%na uzyska& dost"pu
do%ylnego, u%yj dost"pu doszpikowego (IO).
5. Kwas traneksamowy (TXA)
Je#li przewiduje si$, &e poszkodowany potrzebuje transfuzji du&ej ilo#ci krwi
(na przyk ) ad wyst(pi ) u niego wstrz(s hipowolemiczny, jedna lub wi$cej
amputacji, dr(&(ce rany klatki piersiowej lub s( dowody powa&nego
krwawienia)
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
13/20
- Nale&y zastosowa' 1 gram kwasu traneksamowego w 100 cc roztworze soli
lub roztworze Ringera mo&liwie jak najszybciej, ale NIE pó&niej ni& 3 godziny
po urazie.
- Podaj kolejny zastrzyk zawieraj(cy 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu
lub innych p ) ynów.
Uwaga: Zgodnie z dokumentem Podsekretarza Departamentu Obrony ds.
Zdrowia z dnia 4 listopada 2011r., u&ycie TXA poza stacjonarnymi placówkami
opieki zdrowotnej jest dozwolone tylko w przypadku osób bior(cych udzia ) w
Operacjach Specjalnych.
6. Uraz mózgowo-czaszkowy
a) Poszkodowani z umiarkowanym/rozleg ) ym urazem mózgowo-czaszkowym
musz( by' monitorowani pod k(tem:
1) zaburze% #wiadomo#ci
2) rozszerzania +renic
3) SBP – ci#nienie skurczowe powinno by' na poziomie >90
4) Saturacja O2 >90
5) Hipotermii
6) PCO2 – (ci#nienia parcjalnego dwutlenku w$gla we krwit$tniczej) – (je&eli mo&na wykona' kapnografi$, ten parametr nale&y
utrzyma' na poziomie 35-40 mmHg
7) Dr(&(cego urazu g ) owy (je&eli do niego dosz ) o, nale&y poda'
antybiotyki)
b) jednostronne rozszerzenie +renic, któremu towarzysz(
zaburzenia #wiadomo#ci mo&e #wiadczy' o mo&liwo#ciwyst(pienia wklinowania si$ mózgu (cerebral herniation); je&eli
zaobserwowa ) e# takie objawy, wykonaj nast$puj(ce czynno#ci w
celu obni&enia ci#nienia wewn(trzczaszkowego:
1) Podaj 250 cc 3 lub 5% hipertonicznego roztworu soli w bolusie
(hypertonic saline bolus).
2) Unie# g ) ow$ poszkodowanego o 30 stopni.
3) Doprowad+ do hiperwentylacji poszkodowanego
a) tempo oddychania 20
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
14/20
b) nale&y zastosowa' kapnografi$ w celu utrzymania ko%cowo-wydechowego
CO2 na poziomie od 30 do 35.
c) Do wywo ) ania hiperwentylacji nale&y stosowa' mo&liwie jak najwy&sze
st$&enie tlenu (FIO2).
UWAGI:
- nie doprowadzaj do hiperwentylacji poszkodowanego, je&eli nie wyst$puj(
objawy wskazuj(ce na mo&liwo#' wyst(pienia wklinowania si$ mózgu.
- Poszkodowanych mo&na hiperwentylowa' tlenem stosuj(c technik$, w której
u&ywana jest maska z workiem i zaworem.
7. Resuscytacja p ' ynowa
Ponownie oce( poszkodowanego pod k#tem zagro%enia wstrz#semhipowolemicznym (zaburzenia $wiadomo$ci przy wykluczeniu urazów g ' owy i/lubzmiany w t"tnie). Je&eli mo&esz monitorowa' ci#nienie krwi, parametr ci#nieniaskurczowego nale&y utrzyma' na poziomie 80-90 mmHg.
a/ je$li poszkodowany nie jest we wstrz#sie:
- nie ma potrzeby podawania p ' ynów do%ylnie
- p ' yny podawane doustnie s# dopuszczalne, je$li poszkodowany jest przytomny imo%e prze ' yka&.
b/ Je#li poszkodowany dozna ) wstrz(su i nie dysponujesz preparatami
krwiopochodnymi (blood products):
-Hextend 500 – ml w bolusie /podawany do%ylnie
- Powtórz aplikacj" po 30 min je$li wstrz#s nie ust#pi ' .
- Kontynuuj resuscytacj$ Hextendem lub roztworem krystaloidów wmiar$ potrzeby, w celu utrzymania po&(danego ci#nienia krwi lub
uzyskania poprawy klinicznej.
c/ Je#li poszkodowany jest pod wp ) ywem wstrz(su i dysponujesz
PRBC – koncentratem krwinek czerwonych, po otrzymaniu zgody
dowódcy lub w ramach specjalnego protoko ) u ds. post$powania na
polu walki
-Reanimuj poszkodowanego stosuj(c 2 jednostki osocza i
nast$pnie koncentrat krwinek czerwonych (PRBC) w stosunku 1 :
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
15/20
1. Je&eli leczenie komponentami krwi nie jest mo&liwe,
przeprowad+ transfuzj$ #wie&ej pe ) nej krwi.
Kontynuowa' resuscytacj$ w celu utrzymania po&(danego
poziomu ci#nienia krwi lub uzyskania poprawy klinicznej.
d/ Je#li poszkodowany ze zmienionym stanem psychicznym
wynikaj(cym z mo&liwo#ci wyst(pienia urazu czaszkowo-
mózgowego ma s ) abe lub niewyczuwalne t$tno na t$tnicy
obwodowej, prowadzi' resuscytacj$ p ) ynow( do uzyskania
wyczuwalnego t$tna na t$tnicy promieniowej.
Je&eli jest mo&liwo#' monitorowania ci#nienia krwi, nale&y
utrzyma' ci#nie-
nie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mm Hg.
8. Zapobieganie wych ) odzeniu (hipotermii)
a/ Zapobiegaj nara%eniu poszkodowanego na wszelkiego rodzajuniekorzystne warunki pogodowe. Je%eli jest to mo%liwe, nie zdejmuj z rannegoodzie%y ochronnej, je$li musisz j# zdj#&, u ' ó% j# w pobli%u poszkodowanego.
b/ Je$li jest to mo%liwe, zmie( mokre ubrania na suche. Po ) ó&
poszkodowanego na powierzchni izolowanej mo&liwie jak najszybciej.
c/ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket wchodz(cy w sk ) ad
zestawu do zapobiegania wych ) odzeniu – HPMK - na klatk$ piersiow(
poszkodowanego (nie bezpo- #rednio na skór$) oraz przykryj
go ochraniaczem HRS – heat reflective shell.
d/ Je#li HRS nie jest dost$pny, mo&na zastosowa' zestaw koców
typu Ready Heat Blanket i Blizzard Survival Blanket.
e/ Je$li wy%ej wymienione materia ' y nie s# dost"pne, u%yjsuchych koców, $piworów, pa ' atek lub innego materia ' u, co utrzyma ciep ' o i b"dziechroni& poszkodowanego przed wilgoci#.
f/ U&yj przeno#nego podgrzewacza p ) ynów, w którym
mo&na podgrza' wszystkie p ) yny podawane do&ylnie, w tym komponenty krwi.
g) chro( poszkodowanego przed dzia ' aniem wiatru, je%eli drzwi pomieszczenia, wktórym si" znajduje musz# by& otwarte.
9. Dr#%#cy uraz oka
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
16/20
a/ Je$li mia ' miejsce lub jest mo%liwo$& wyst#pienia dr#%#cego urazu oka:
- wykonaj szybkie polowe badanie wzroku
- przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podk ' adki
uciskowej) - Upewnij si", %e poszkodowany, je$li by ' o to mo%liwe,
po ) kn() tabletk$ 400 mg moksyfloksacyny ze swojego zestawu bojowego z
lekami, lub w sytuacji gdy nie by ) o mo&liwo#ci podania tego leku drog(
doustn(, otrzyma ) antybiotyk drog( do&yln( lub domi$#niow(.
Monitorowanie poszkodowanego
W razie potrzeby rozpocznij pulsoksymetri$ oraz inne
czynno#ci z zastosowaniem urz(dze% elektronicznych maj(ce na celu
monitorowaniem parametrów &yciowych. Wszyscy poszkodowani z
umiarkowanym/powa&nym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni
podlega' obserwacji z zastosowaniem pulsoksymetru.
11. Sprawd+ i opatrz znalezione rany, je&eli ta czynno#' nie
by ) a wykonana wcze#niej.
12. Upewnij si$, &e nie ma dodatkowych ran.
13. W razie potrzeby zapewnij znieczulenie
UWAGA: Nie wolno stosowa' Ketaminy je&eli u rannego podejrzewa si$
wyst(pienie urazu dr(&(cego oka lub powa&nego urazu czaszkowo-
mózgowego (objawami tych urazów jest dr(&(ca rana mózgu lub rana g ) owy,
oraz zaburzona #wiadomo#').
a/ Je#li poszkodowany jest zdolny do walki: Leki te
powinien zastosowa' samodzielnie, tu& po odniesieniu rany.
- Mobic 15 mg raz dziennie podany doustnie - PO
- Tylenol, 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2 PO co 8 godz
b/ Je#li poszkodowany jest niezdolny do walki:
Uwaga: podaj(c opiaty zawsze miej pod r$k( Naloxon.
- w przeciwnym wypadku ranny nie potrzebuje wk ) u'
do&ylnych i doszpikowych
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
17/20
- Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate)
/OTFC/,800ug podany dopoliczkowo
- ze wzgl$dów bezpiecze%stwa zaleca si$ przyklejenie
lizaka plastrem do palca poszkodowanego.
- oce% stan poszkodowanego po 15 minutach
- dodaj drugiego lizaka, w drugi policzek, je#li jest to
konieczne do u#mierzenia silnego bólu.
- obserwuj czy nie ma zaburze% oddychania
ALBO
- Ketamina 50-100 mg – podawana domi$#niowo - IM
- powtarzaj dawk$ co 30 minut do 1 godziny, w razie potrzeby, w celu
ograniczenia nasilaj(cego si$ bólu, lub do momentu, w którym u
poszkodowanego wyst(pi ) oczopl(s (rytmiczne oscylacje ga ) ek)
ALBO
-Ketamina 50 mg podana do nosa (stosuj(c pojemnik z atomizerem do nosa)
- powtarzaj dawk$ co 30 minut do 1 godziny, w razie potrzeby, w celu
ograniczenia nasilaj(cego si$ bólu, lub do momentu, w którym u
poszkodowanego wyst(pi ) oczopl(s (rytmiczne oscylacje ga ) ek)
- ranny z zabezpieczonym wk ) uciem do&ylnym lub doszpikowym (IV lub IO):
- siarczan morfiny, 5 mg IV / IO
- oce( stan poszkodowanego po 10 min
- powtórz dawk" po 10 minutach w celu ograniczenianasilaj#cego si" bólu.
-obserwuj czy nie wyst"puj# zaburzenia oddychania
ALBO
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
18/20
- Ketamina 20 mg podawa' powoli przez ponad minut$ stosuj(c wk ) ucie
do&ylne lub doszpikowe
- oce% stan poszkodowanego po 5 - 10 min
- powtórz dawk$ po 5-10 minutach, w razie potrzeby, w celu ograniczenianasilaj(cego si$ bólu, lub do momentu, w którym u poszkodowanego wyst(pi )
oczopl(s
- ca ) y czas obserwuj poszkodowanego pod k(tem zaburze% oddychania i
nadmiernego pobudzenia
- Promethazine, 25 mg do%ylnie / domi"$niowo /doszpikowo co 6 godzin w razie potrzeby w przypadku nudno$ci lub w celuosi#gni"cia zwi"kszonego efektu przeciwbólowego.
13. Ponownie oce( z ' amania i sprawd) t"tna.
14. Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych
a/ Je%eli poszkodowany jest w stanie przyj#& lek doustnie:
- Moksyfloksacyna, 400mg, doustnie, raz dziennie
b/ Je%eli poszkodowany nie jest w stanie przyj#& lekudoustnie
/ wstrz#s, nieprzytomny/
- Cefotetan, 2 g do%ylnie /powoli podawa& ponad 3-5 min/lub domi"$niowo co 12 godzin albo
- Ertapenem, 1g do%ylnie/domi"$niowo raz dziennie
16.Oparzenia
a/ Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których dosz ' o w pomieszczeniach
zamkni"tych, mog# by& powi#zane z uszkodzeniem dróg oddechowych. Zalecana jest wnikliwa obserwacja stanu dróg oddechowych i saturacji tlenu u takichpacjentów, oraz rozwa%enie wczesnego zabiegu chirurgicznego w celu udro%nieniadróg oddechowych lub desaturacji tlenu.
b/ Oszacuj ca ' kowit# powierzchni" cia ' a /TBSA/ dotkni"t# oparzeniami zaokr#glaj#c do 10 % stosuj#c Regu '" Dziewi#tek
c/ Opatrz poparzone powierzchnie suchym, ja ' owym opatrunkiem. W przypadku rozleg ' ych oparze( ( ponad 20%), nale%y rozwa%y&
umieszczenie poszkodowanego w ochraniaczu /HRS/ Heat-Reflective Shell lub kocutypu /BSB/ Blizzard Survival Blanket, które znajduj# si" w zestawie do
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
19/20
przeciwdzia ' ania hipotermii, w celu unikni"cia hipotermii i zas ' oni"cia oparzonychpowierzchni cia ' a.
d/ Resuscytacja p ' ynowa /uzupe ' nianie p ' ynów/ (USAISRzgodnie z Regu '# Dziesi#tek)
- Je$li oparzenia s# wi"ksze ni% 20% ca ' kowitej powierzchni
cia ' a, uzupe ' nianie p ' ynów nale%y rozpocz#& niezw ' oczniepo uzyskaniu dost"pu do%ylnego lub doszpikowego. Resuscytacj" nale%y rozpocz#& od podania mleczanu Ringera, roztworu soli fizjologicznej lub Hextendu. W
przypadku u%ycia Hextendu, nie nale%y poda& wi"cej ni% 1000 ml leku, a nast"pniemo%emy w miar" potrzeby uzupe ' ni& poziom p ' ynów mleczanem Ringera i sol# fizjologiczn#.
-Wst"pna obj"to$& p ' ynu podawanego do%ylnie lubdoszpikowo jest obliczana jako procent powierzchni oparzenia (%TBSA) X 10cc/godz
dla doros ' ych wa%#cych w przedziale od 40-80 kg
- Na ka%de 10 kg POWY*EJ 80 kg, nale%y zwi"kszy& wst"pny przep ' yw-
o 100 ml/godz
-Je$li wyst"puje równie% wstrz#s hipowolemiczny, standardresuscytacji p ' ynowej stosowany w takim przypadku ma priorytet nad tymstosowanym wy '#cznie przy oparzeniach. Nale%y podawa& p ' yny do%ylnie lubdoszpikowo wg wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 5.
e/ W celu znieczulenia bólu powodowanego przez oparzenia
mo%na zastosowa& $rodki przeciwbólowe zgodnie z Wytycznymi TCCCwymienionymi w sekcji 11.
f/ Terapia antybiotykowa w leczeniu przedszpitalnym nie jest
zasadnicza dla samych oparze(, ale antybiotyki powinny by& podane wg WytycznychTCCC wymienionych w sekcji 13, aby zapobiec infekcjom ran dr#%#cych.
g/ Wszystkie zabiegi medyczne z zakresu TCCC mog# by& wykonywane
na lub przez poparzon# skór" poszkodowanego.
h/ Poparzony poszkodowany jest szczególnie zagro%ony hipotermi#. W tej faziepomocy dodatkowy nacisk powinien by& po ' o%ony na zastosowanie czynno$cichroni#cych przed wych ' odzeniem i ogrzanie p ' ynów podawanych do%ylnie.
16. Spodnie przeciwwstrz#sowe (PASG) mog# by& wykorzystanedo ustabilizowania z ' ama( miednicy i kontrolowania krwawienia do brzucha i
8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf
20/20
miednicy. Zastosowanie i utrzymywanie ich na poszkodowanym powinno by& dok ' adnie monitorowane. Ww. spodnie s# niewskazane dla poszkodowanych zurazem klatki piersiowej i urazem czaszkowo-mozgowym.
17. Resuscytacja kr#%eniowo-oddechowa(CPR) podczas fazytaktycznej ewakuacji poszkodowanego (TACEVAC)
a) poszkodowani z urazem tu ) owia lub urazami wielo-
narz(dowymi, u których nie ma wyczuwalnego t$tna
i nie oddychaj( podczas TACEVAC powinni by' poddani
obustronnemu zabiegowi wk ) ucia ig ) y w celu wykluczenia
odmy
op ) ucnowej przed zaniechaniem udzielania dalszej
pomocy.
Niniejsza procedura jest identyczna z procedur( opisan(
w ww. sekcji
b) Resuscytacja kr(&eniowo-oddechowa mo&e by' wykonywana w
tej fazie pomocy medycznej, o ile poszkodowany nie odniós )
#miertelnych ran, jego stan wskazuje na mo&liwo#' wykonaniazabiegu, oraz zostanie on przewieziony do punktu zabezpieczenia
medycznego w krótkim czasie. Resuscytacja kr(&eniowo-
oddechowa nie powinna by' wykonywana kosztem misji lub
zaniechania czynno#ci ratuj(cych &ycie innych poszkodowanych.
19. Dokumentacja przebiegu pomocy udzielnej poszkodowanym.
Dokumentuj ocen" kliniczn#, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanegow Karcie TCCC Poszkodowanego. Przeka% te informacje wraz z poszkodowanymkolejnej grupie medycznej.